Weight loss is recommended for overweight or obese patients with type 2 diabetes on the basis of short-term studies, but long-term effects on cardiovascular disease remain unknown. We examined whether an intensive lifestyle intervention for weight loss would decrease cardiovascular morbidity and mortality among such patients.

Background

 Lifestyle interventions produce short-term improvements in glycemia and cardiovascular disease (CVD) risk factors in individuals with type 2 diabetes mellitus, but no long-term data are available. We examined the effects of lifestyle intervention on changes in weight, fitness, and CVD risk factors during a 4-year study. 

Methods

 The Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) trial is a multicenter randomized clinical trial comparing the effects of an intensive lifestyle intervention (ILI) and diabetes support and education (DSE; the control group) on the incidence of major CVD events in 5145 overweight or obese individuals (59.5% female; mean age, 58.7 years) with type 2 diabetes mellitus. More than 93% of participants provided outcomes data at each annual assessment. 

Results

 Averaged across 4 years, ILI participants had a greater percentage of weight loss than DSE participants (−6.15% vs −0.88%;P < .001) and greater improvements in treadmill fitness (12.74% vs 1.96%;P < .001), hemoglobin A_1clevel (−0.36% vs −0.09%;P < .001), systolic (−5.33 vs −2.97 mm Hg;P < .001) and diastolic (−2.92 vs −2.48 mm Hg;P = .01) blood pressure, and levels of high-density lipoprotein cholesterol (3.67 vs 1.97 mg/dL;P < .001) and triglycerides (−25.56 vs −19.75 mg/dL;P < .001). Reductions in low-density lipoprotein cholesterol levels were greater in DSE than ILI participants (−11.27 vs −12.84 mg/dL;P = .009) owing to greater use of medications to lower lipid levels in the DSE group. At 4 years, ILI participants maintained greater improvements than DSE participants in weight, fitness, hemoglobin A_1clevels, systolic blood pressure, and high-density lipoprotein cholesterol levels. 

Conclusions

 Intensive lifestyle intervention can produce sustained weight loss and improvements in fitness, glycemic control, and CVD risk factors in individuals with type 2 diabetes. Whether these differences in risk factors translate to reduction in CVD events will ultimately be addressed by the Look AHEAD trial. 

Trial Registration

 clinicaltrials.gov Identifier:NCT00017953

Many studies have shown that hyperinsulinemia and/or insulin resistance are related to various metabolic and physiological disorders including hypertension, dyslipidemia, and non-insulin-dependent diabetes mellitus. This syndrome has been termed Syndrome X. An important limitation of previous studies has been that they all have been cross sectional, and thus the presence of insulin resistance could be a consequence of the underlying metabolic disorders rather than its cause. We examined the relationship of fasting insulin concentration (as an indicator of insulin resistance) to the incidence of multiple metabolic abnormalities in the 8-yr follow-up of the cohort enrolled in the San Antonio Heart Study, a population-based study of diabetes and cardiovascular disease in Mexican Americans and non-Hispanic whites. In univariate analyses, fasting insulin was related to the incidence of the following conditions: hypertension, decreased high-density lipoprotein cholesterol concentration, increased triglyceride concentration, and non-insulin-dependent diabetes mellitus. Hyperinsulinemia was not related to increased low-density lipoprotein or total cholesterol concentration. In multivariate analyses, after adjustment for obesity and body fat distribution, fasting insulin continued to be significantly related to the incidence of decreased high-density lipoprotein cholesterol and increased triglyceride concentrations and to the incidence of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Baseline insulin concentrations were higher in subjects who subsequently developed multiple metabolic disorders. These results were not attributable to differences in baseline obesity and were similar in Mexican Americans and non-Hispanic whites. These results support the existence of a metabolic syndrome and the relationship of that syndrome to multiple metabolic disorders by showing that elevations of insulin concentration precede the development of numerous metabolic disorders.

Although type II diabetes is associated with both microvascular and macrovascular complications, duration of diabetes and severity of glycemia are strongly associated only with the former. Since prediabetic individuals are hyperinsulinemia, and since hyperinsulinemia may be a cardiovascular risk factor, we hypothesized that prediabetic individuals might have an atherogenic pattern of risk factors even before the onset of clinical diabetes, thereby explaining the relative lack of an association of macrovascular complications with either glycemic severity or disease duration. We documented the cardiovascular risk factor status of 614 initially nondiabetic Mexican Americans who later participated in an 8-year follow-up of the San Antonio Heart Study, a population-based study of diabetes and cardiovascular disease. Individuals who were nondiabetic at the time of baseline examination, but who subsequently developed type II diabetes (ie, confirmed prediabetic subjects, n = 43), had higher levels of total and low-density lipoprotein cholesterol, triglyceride, fasting glucose and insulin, 2-hour glucose, body mass index, and blood pressure, and lower levels of high-density lipoprotein cholesterol than subjects who remained nondiabetic (n = 571). Most of these differences persisted after adjustment for obesity and/or level of glycemia, but were abolished after adjustment for fasting insulin concentration. When subjects with impaired glucose tolerance at baseline (n = 106) were eliminated, the more atherogenic pattern of cardiovascular risk factors was still evident (and statistically significant) among initially normoglycemic prediabetic subjects. These results indicate that prediabetic subjects have an atherogenic pattern of risk factors (possibly caused by obesity, hyperglycemia, and especially hyperinsulinemia), which may be present for many years and may contribute to the risk of macrovascular disease as much as the duration of clinical diabetes itself.

Background-The Look AHEAD Study found no significant reduction in cardiovascular disease (CVD) incidence among adults with diabetes enrolled in an intensive weight loss intervention (ILI) compared to those randomized to diabetes support and education (DSE).We examined whether CVD incidence in Look AHEAD varied by weight or fitness change.Methods-Among overweight or obese adults people aged 45-76 with type 2 diabetes in the Look AHEAD study, this observational analysis examined the association of magnitude of weight loss (N=4834) and fitness change (N=4406) over the first year with CVD incidence over a median 10.2 years of follow-up.The primary outcome was a composite of CVD death, myocardial infarction, stroke, or angina hospitalization; the secondary outcome included the same indices plus coronary-artery bypass grafting, carotid endartectomy, percutaneous coronary intervention, hospitalization for congestive heart failure, peripheral vascular disease, or total mortality.Analyses adjusted for baseline differences in weight or fitness, demographics and CVD risk factors.Findings-In analyses of the full cohort combining ILI and DSE, persons who lost > 10% body weight in the first year had 21% lower risk of the primary outcome (HR=0.79,95% CI, 0.64 to 0.98) and a 24% reduced risk of the secondary outcome (HR=0.76,95% CI, 0.63 to 0.91) relative to those with stable weight/weight gain.Achieving a > 2 MET fitness change was associated with a significant reduction in the secondary outcome (HR=0.77,95% CI, 0.61 -0.96) but not the primary outcome (HR=0.78,0.60 -1.03).In analyses treating the DSE as the referent group, ILI participants with > 10% weight losses had a 20% lower risk of the primary outcome (HR=0.80(95% CI, 0.65 -0.99) and a 21% reduced risk of the secondary outcome (0.79 (95% CI, 0.66 -0.95); fitness change was not significantly associated with either outcome.Interpretation-This secondary analysis of Look AHEAD suggests an association between the magnitude of intentional weight loss and CVD incidence.

Background Elders undergo approximately 40% of more than 1 million major abdominal operations annually. Yet evidence about recovery to preoperative levels of functional independence is limited. This study details course and predictors of functional recovery after elective major abdominal operations in the elderly. Study design This was a prospective cohort of 372 consecutive patients, 60 years old or more, enrolled from surgeons in private practice and two university-affiliated hospitals, assessed preoperatively and postoperatively at 1, 3, and 6 weeks, 3 and 6 months, using self-report and performance-based measures (Activities of Daily Living [ADL], Instrumental Activities of Daily Living [IADL], Medical Outcomes Study Short Form-36 Physical Component and Mental Component Scales [PCS, MCS], Geriatric Depression Scale [GDS], Folstein Mini-Mental State Exam [MMSE], timed walk, functional reach, hand grip strength). Results Mean age was 69 ± 6 years with 56% men, 47% nonHispanic Caucasian, and 42% Mexican American; hospital distribution was 49% private, 51% university-affiliated. Maximum functional declines (95% CI) occurred 1 week postoperatively: ADL, 2.8 points (2.4 to 3.2); IADL, 7.6 points (7 to 8.3); SF-36 PCS, 6.5 points (5.4 to 7.6); Mini-Mental State Exam, 0.5 points (0.2 to 0.7); timed walk, 6.8 seconds (5.2 to 8.4); functional reach, 1.7 inches (1.2 to 2.2); grip strength, 2 kilograms (1.3 to 2.7) (p < 0.001 for all). SF-36 mental component scale and Geriatric Depression Scale scores did not worsen. Mean recovery times were: Mini-Mental State Exam, 3 weeks; timed walk, 6 weeks; ADL, SF-36 PCS, and functional reach, 3 months; and IADL, 6 months. Mean grip strength did not return to preoperative status by 6 months. The incidence of persistent disability at 6 months, compared with preoperative status, was: ADL, 9%; IADL, 19%; PCS, 16%; mental component scale, 17%; timed walk, 39%; functional reach, 58%; and grip strength, 52%. Potentially modifiable independent predictors of ADL and IADL recovery were preoperative physical conditioning and depression plus serious postoperative complications. Conclusions The clinical course of functional recovery varied across different measures. Protracted disability at 6 months after operation was substantial. Several potentially modifiable factors consistently predicted recovery.

We have examined the relationship between artificially sweetened beverage (ASB) consumption and long-term weight gain in the San Antonio Heart Study. From 1979 to 1988, height, weight, and ASB consumption were measured among 5,158 adult residents of San Antonio, Texas. Seven to eight years later, 3,682 participants (74% of survivors) were re-examined. Outcome measures were incidence of overweight/obesity (OW/OB(inc)) and obesity (OB(inc)) (BMI > or = 25 and > or = 30 kg/m(2), respectively), and BMI change by follow-up (DeltaBMI, kg/m(2)). A significant positive dose-response relationship emerged between baseline ASB consumption and all outcome measures, adjusted for baseline BMI and demographic/behavioral characteristics. Consuming >21 ASBs/week (vs. none) was associated with almost-doubled risk of OW/OB (odds ratio (OR) = 1.93, P = 0.007) among 1,250 baseline normal-weight (NW) individuals, and doubled risk of obesity (OR = 2.03, P = 0.0005) among 2,571 individuals with baseline BMIs <30 kg/m(2). Compared with nonusers (+1.01 kg/m(2)), DeltaBMIs were significantly higher for ASB quartiles 2-4: +1.46 (P = 0.003), +1.50 (P = 0.002), and +1.78 kg/m(2) (P < 0.0001), respectively. Overall, adjusted DeltaBMIs were 47% greater among artificial sweetener (AS) users than nonusers (+1.48 kg/m(2) vs. +1.01 kg/m(2), respectively, P < 0.0001). In separate analyses--stratified by gender; ethnicity; baseline weight category, dieting, or diabetes status; or exercise-change category--DeltaBMIs were consistently greater among AS users. These differences, though not significant among exercise increasers, or those with baseline diabetes or BMI >30 kg/m(2) (P = 0.069), were significant in all 13 remaining strata. These findings raise the question whether AS use might be fueling--rather than fighting--our escalating obesity epidemic.

Few data exist on predictors of non-insulin-dependent (type II) diabetes mellitus. We examined body mass index (BMI), ratio of subscapular-to-triceps skin fold (centrality index), and fasting glucose and insulin concentrations as predictors of decompensation to type II diabetes in Mexican Americans, a population at high risk for this disorder. Twenty-eight of 474 initially nondiabetic Mexican Americans developed type II diabetes after 8 yr of follow-up. Converters to diabetes were older and had higher BMIs, centrality indices, and fasting glucose and insulin concentrations than nonconverters. Subjects in the highest quartile of the insulin distribution had 6.6 times the risk of developing type II diabetes as subjects in the remaining three quartiles combined (95% confidence interval [CI] = 3.14–13.7). In multivariate analysis, fasting glucose (odds ratio [OR] = 5.80, 95% CI = 2.57–13.1) and insulin (OR = 3.12, 95% CI = 1.36–7.14) remained significantly related to conversion to diabetes. However, BMI and centrality index, which were significantly related to conversion in the univariate analysis, were no longer significant in the multivariate analysis once glucose and insulin concentrations were taken into consideration, suggesting that the effect of these variables may be mediated by insulin resistance. Nearly half of the incident cases developed in a subset of the population who were simultaneously in the highest quartile of both fasting insulin and glucose concentrations (population-attributable risk 44.2%). Our results support the insulin resistance/pancreatic exhaustion theory of type II diabetes.

Journal Article EFFECTS OF ACCULTURATION AND SOCIOECONOMIC STATUS ON OBESITY AND DIABETES IN MEXICAN AMERICANS: THE SAN ANTONIO HEART STUDY Get access HELEN P. HAZUDA, HELEN P. HAZUDA 1Division of Clinical Epidemiology, Department of Medicine, University of Texas Health Science CenterSan Antonio, San Antonio, TX Search for other works by this author on: Oxford Academic PubMed Google Scholar STEVEN M. HAFFNER, STEVEN M. HAFFNER 1Division of Clinical Epidemiology, Department of Medicine, University of Texas Health Science CenterSan Antonio, San Antonio, TX Search for other works by this author on: Oxford Academic PubMed Google Scholar MICHAEL P. STERN, MICHAEL P. STERN 1Division of Clinical Epidemiology, Department of Medicine, University of Texas Health Science CenterSan Antonio, San Antonio, TX Search for other works by this author on: Oxford Academic PubMed Google Scholar CLAYTON W. EIFLER CLAYTON W. EIFLER 2The University of Texas Health Science Center at Houston, School of Public Health, MPH ProgramSan Antonio, San Antonio, TX Search for other works by this author on: Oxford Academic PubMed Google Scholar American Journal of Epidemiology, Volume 128, Issue 6, December 1988, Pages 1289–1301, https://doi.org/10.1093/oxfordjournals.aje.a115082 Published: 01 December 1988 Article history Received: 02 June 1987 Revision received: 18 March 1988 Published: 01 December 1988

ABSTRACT Because most DNA-binding transcription factors (dbTFs), including the architectural regulator CTCF, bind RNA and exhibit di-/multimerization, a central conundrum is whether these distinct properties are regulated post-transcriptionally to modulate transcriptional programs. Here, investigating stress-dependent activation of SIRT1, encoding an evolutionarily-conserved protein deacetylase, we show that induced phosphorylation of CTCF acts as a rheostat to permit CTCF occupancy of low-affinity promoter DNA sites to precisely the levels necessary. This CTCF recruitment to the SIRT1 promoter is eliciting a cardioprotective cardiomyocyte transcriptional activation program and provides resilience against the stress of the beating heart in vivo . Mice harboring a mutation in the conserved low-affinity CTCF promoter binding site exhibit an altered, cardiomyocyte-specific transcriptional program and a systolic heart failure phenotype. This transcriptional role for CTCF reveals that a covalent dbTF modification regulating signal-dependent transcription serves as a previously unsuspected component of the oxidative stress response.