Purpose Most patients with hepatocellular carcinoma (HCC) have associated chronic liver disease, the severity of which is currently assessed by the Child-Pugh (C-P) grade. In this international collaboration, we identify objective measures of liver function/dysfunction that independently influence survival in patients with HCC and then combine these into a model that could be compared with the conventional C-P grade. Patients and Methods We developed a simple model to assess liver function, based on 1,313 patients with HCC of all stages from Japan, that involved only serum bilirubin and albumin levels. We then tested the model using similar cohorts from other geographical regions (n = 5,097) and other clinical situations (patients undergoing resection [n = 525] or sorafenib treatment for advanced HCC [n = 1,132]). The specificity of the model for liver (dys)function was tested in patients with chronic liver disease but without HCC (n = 501). Results The model, the Albumin-Bilirubin (ALBI) grade, performed at least as well as the C-P grade in all geographic regions. The majority of patients with HCC had C-P grade A disease at presentation, and within this C-P grade, ALBI revealed two classes with clearly different prognoses. Its utility in patients with chronic liver disease alone supported the contention that the ALBI grade was indeed an index of liver (dys)function. Conclusion The ALBI grade offers a simple, evidence-based, objective, and discriminatory method of assessing liver function in HCC that has been extensively tested in an international setting. This new model eliminates the need for subjective variables such as ascites and encephalopathy, a requirement in the conventional C-P grade.

Abstract Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is an increasingly common condition, strongly associated with the metabolic syndrome, that can lead to progressive hepatic fibrosis, cirrhosis and hepatic failure. Subtle inter-patient genetic variation and environmental factors combine to determine variation in disease progression. A common non-synonymous polymorphism in TM6SF2 (rs58542926 c.449 C>T, p.Glu167Lys) was recently associated with increased hepatic triglyceride content, but whether this variant promotes clinically relevant hepatic fibrosis is unknown. Here we confirm that TM6SF2 minor allele carriage is associated with NAFLD and is causally related to a previously reported chromosome 19 GWAS signal that was ascribed to the gene NCAN . Furthermore, using two histologically characterized cohorts encompassing steatosis, steatohepatitis, fibrosis and cirrhosis (combined n =1,074), we demonstrate a new association, independent of potential confounding factors (age, BMI, type 2 diabetes mellitus and PNPLA3 rs738409 genotype), with advanced hepatic fibrosis/cirrhosis. These findings establish new and important clinical relevance to TM6SF2 in NAFLD.

Background & Aims Hepatocellular cancer (HCC) commonly complicates chronic liver disease and increases in incidence have been reported despite falling prevalences of viral hepatitis. Methods Following the introduction of centralised specialist teams to manage patients with cancer in England, we characterised the demographics of patients with HCC referred to the Newcastle-upon-Tyne Hospitals NHS Foundation Trust between 2000 and 2010. Regional HCC mortality data was from Public Health England. Results HCC related mortality in the region rose 1.8 fold in 10 years, from 2.0 to 3.7 per 100,000. 632 cases were reviewed centrally, with 2–3 fold increases in referrals of patients with associated hepatitis C, alcoholic liver disease or no chronic liver disease and a >10 fold increase in HCC associated with non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). By 2010 NAFLD accounted for 41/118 (34.8%) cases. Irrespective of associated etiologies, metabolic risk factors were present in 78/118 (66.1%) cases in 2010, associated with regional increases in obesity and diabetes. Median overall survival was just 10.7 months. Although patients with NAFLD associated HCC were older (71.3 yr vs. 67.1 yr; p <0.001) and their cancers less often detected by surveillance, their survival was similar to other etiologies. This was attributed to significantly higher incidental presentation (38.2%) and lower prevalence of cirrhosis (77.2%). Conclusions HCC related mortality is increasing, with typical patients being elderly with metabolic risk factors. The prognosis for most of the cases is poor, but older patients with co-morbidities can do well, managed, within a specialist multidisciplinary team if their cancer is detected pre-symptomatically. Hepatocellular cancer (HCC) commonly complicates chronic liver disease and increases in incidence have been reported despite falling prevalences of viral hepatitis. Following the introduction of centralised specialist teams to manage patients with cancer in England, we characterised the demographics of patients with HCC referred to the Newcastle-upon-Tyne Hospitals NHS Foundation Trust between 2000 and 2010. Regional HCC mortality data was from Public Health England. HCC related mortality in the region rose 1.8 fold in 10 years, from 2.0 to 3.7 per 100,000. 632 cases were reviewed centrally, with 2–3 fold increases in referrals of patients with associated hepatitis C, alcoholic liver disease or no chronic liver disease and a >10 fold increase in HCC associated with non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). By 2010 NAFLD accounted for 41/118 (34.8%) cases. Irrespective of associated etiologies, metabolic risk factors were present in 78/118 (66.1%) cases in 2010, associated with regional increases in obesity and diabetes. Median overall survival was just 10.7 months. Although patients with NAFLD associated HCC were older (71.3 yr vs. 67.1 yr; p <0.001) and their cancers less often detected by surveillance, their survival was similar to other etiologies. This was attributed to significantly higher incidental presentation (38.2%) and lower prevalence of cirrhosis (77.2%). HCC related mortality is increasing, with typical patients being elderly with metabolic risk factors. The prognosis for most of the cases is poor, but older patients with co-morbidities can do well, managed, within a specialist multidisciplinary team if their cancer is detected pre-symptomatically.

Background & Aims Subtle inter-patient genetic variation and environmental factors combine to determine disease progression in non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). Carriage of the PNPLA3 rs738409 c.444C >G minor allele (encoding the I148M variant) has been robustly associated with advanced NAFLD. Although most hepatocellular carcinoma (HCC) is related to chronic viral hepatitis or alcoholic liver disease, the incidence of NAFLD-related HCC is increasing. We examined whether rs738409 C >G was associated with HCC-risk in patients with NAFLD. Methods PNPLA3 rs738409 genotype was determined by allelic discrimination in 100 European Caucasians with NAFLD-related HCC and 275 controls with histologically characterised NAFLD. Results Genotype frequencies were significantly different between NAFLD-HCC cases (CC = 28, CG = 43, GG = 29) and NAFLD-controls (CC = 125, CG = 117, GG = 33) (p = 0.0001). In multivariate analysis adjusted for age, gender, diabetes, BMI, and presence of cirrhosis, carriage of each copy of the rs738409 minor (G) allele conferred an additive risk for HCC (adjusted OR 2.26 [95% CI 1.23–4.14], p = 0.0082), with GG homozygotes exhibiting a 5-fold [1.47–17.29], p = 0.01 increased risk over CC. When compared to the UK general population (1958 British Birth Cohort, n = 1476), the risk-effect was more pronounced (GC vs. CC: unadjusted OR 2.52 [1.55–4.10], p = 0.0002; GG vs. CC: OR 12.19 [6.89–21.58], p <0.0001). Conclusions Carriage of the PNPLA3 rs738409 C >G polymorphism is not only associated with greater risk of progressive steatohepatitis and fibrosis but also of HCC. If validated, these findings suggest that PNPLA3 genotyping has the potential to contribute to multi-factorial patient-risk stratification, identifying those to whom HCC surveillance may be targeted. Subtle inter-patient genetic variation and environmental factors combine to determine disease progression in non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). Carriage of the PNPLA3 rs738409 c.444C >G minor allele (encoding the I148M variant) has been robustly associated with advanced NAFLD. Although most hepatocellular carcinoma (HCC) is related to chronic viral hepatitis or alcoholic liver disease, the incidence of NAFLD-related HCC is increasing. We examined whether rs738409 C >G was associated with HCC-risk in patients with NAFLD. PNPLA3 rs738409 genotype was determined by allelic discrimination in 100 European Caucasians with NAFLD-related HCC and 275 controls with histologically characterised NAFLD. Genotype frequencies were significantly different between NAFLD-HCC cases (CC = 28, CG = 43, GG = 29) and NAFLD-controls (CC = 125, CG = 117, GG = 33) (p = 0.0001). In multivariate analysis adjusted for age, gender, diabetes, BMI, and presence of cirrhosis, carriage of each copy of the rs738409 minor (G) allele conferred an additive risk for HCC (adjusted OR 2.26 [95% CI 1.23–4.14], p = 0.0082), with GG homozygotes exhibiting a 5-fold [1.47–17.29], p = 0.01 increased risk over CC. When compared to the UK general population (1958 British Birth Cohort, n = 1476), the risk-effect was more pronounced (GC vs. CC: unadjusted OR 2.52 [1.55–4.10], p = 0.0002; GG vs. CC: OR 12.19 [6.89–21.58], p <0.0001). Carriage of the PNPLA3 rs738409 C >G polymorphism is not only associated with greater risk of progressive steatohepatitis and fibrosis but also of HCC. If validated, these findings suggest that PNPLA3 genotyping has the potential to contribute to multi-factorial patient-risk stratification, identifying those to whom HCC surveillance may be targeted.

Kruppel-like factor 6 ( KLF6 ) is a zinc finger transcription factor of unknown function. Here, we show that the KLF6 gene is mutated in a subset of human prostate cancer. Loss-of-heterozygosity analysis revealed that one KLF6 allele is deleted in 77% (17 of 22) of primary prostate tumors. Sequence analysis of the retained KLF6 allele revealed mutations in 71% of these tumors. Functional studies confirm that whereas wild-type KLF6 up-regulates p21 (WAF1/CIP1) in a p53-independent manner and significantly reduces cell proliferation, tumor-derived KLF6 mutants do not. Our data suggest that KLF6 is a tumor suppressor gene involved in human prostate cancer.

Abstract Objective Hepatocellular carcinoma (HCC) is increasingly associated with non-alcoholic steatohepatitis (NASH). HCC immunotherapy offers great promise; however, recent data suggests NASH-HCC may be less sensitive to conventional immune checkpoint inhibition (ICI). We hypothesised that targeting neutrophils using a CXCR2 small molecule inhibitor may sensitise NASH-HCC to ICI therapy. Design Neutrophil infiltration was characterised in human HCC and mouse models of HCC. Late-stage intervention with anti-PD1 and/or a CXCR2 inhibitor was performed in murine models of NASH-HCC. The tumour immune microenvironment was characterised by imaging mass cytometry, RNA-seq and flow cytometry. Results Neutrophils expressing CXCR2, a receptor crucial to neutrophil recruitment in acute-injury, are highly represented in human NASH-HCC. In models of NASH-HCC lacking response to ICI, the combination of a CXCR2 antagonist with anti-PD1 suppressed tumour burden and extended survival. Combination therapy increased intratumoral XCR1 + dendritic cell activation and CD8 + T cell numbers which are associated with anti-tumoral immunity, this was confirmed by loss of therapeutic effect upon genetic impairment of myeloid cell recruitment, neutralisation of the XCR1-ligand XCL1 or depletion of CD8 + T cells. Therapeutic benefit was accompanied by an unexpected increase in tumour-associated neutrophils (TANs) which switched from a pro-tumor to anti-tumour progenitor-like neutrophil phenotype. Reprogrammed TANs were found in direct contact with CD8 + T cells in clusters that were enriched for the cytotoxic anti-tumoural protease granzyme B. Neutrophil reprogramming was not observed in the circulation indicative of the combination therapy selectively influencing TANs. Conclusion CXCR2-inhibition induces reprogramming of the tumour immune microenvironment that promotes ICI in NASH-HCC. Significance of this study What is already known on this subject? Immune checkpoint inhibition therapy is emerging as a promising new therapy for the treatment of advanced hepatocellular carcinoma (HCC). Only a minority of HCC patients will respond to immune checkpoint inhibition (ICI) therapy and recent data suggest that HCC on the background of NASH may have reduced sensitivity to this treatment strategy. Neutrophils are a typical myeloid component of the liver in NASH and are found either within the HCC tumour microenvironment or in a peritumoural location. Neutrophils have considerable phenotypic plasticity and can exist in both tumour promoting and tumour suppressing states. Neutrophils may have the ability to influence ICI therapy. What are the new findings? CXCR2 + neutrophils are found in human NASH and within the tumour of both human and mouse models of NASH-HCC. The resistance of NASH-HCC to anti-PD1 therapy is overcome by co-treatment with a CXCR2 small molecule inhibitor, with evidence of reduced tumour burden and extended survival. Anti-PD1 and CXCR2 inhibitor combine to selectively reprogramme tumour-associated neutrophils (TANs) from a pro- to an anti-tumour phenotype. Reprogrammed TANs proliferate locally within Granzyme B + immune clusters that contain physically associating CD8 + T cells and antigen presenting cells. Conventional XCR1 + dendritic cells (cDC1s) are found to be elevated in anti-PD1 and CXCR2 inhibitor treated HCCs and together with CD8 + T cells are required for therapeutic benefit. How might it impact on clinical practice in the foreseeable future? TANs can be selectively manipulated to adopt an anti-tumour phenotype which unlocks their potential for cancer therapy. The ability of CXCR2 antagonism to combine with ICI therapy to bring about enhanced therapeutic benefit in NASH-HCC (and potentially in HCC of other aetiologies) warrents clinical investigation.

Drug-induced liver injury (DILI) is a significant cause of acute liver failure (ALF) and liver transplantation in the Western world. Acetaminophen (APAP) overdose is a main contributor of DILI, leading to hepatocyte cell death through necrosis. Here, we identified that neddylation, an essential post-translational modification involved in the mitochondria function, was upregulated in liver biopsies from patients with APAP-induced liver injury (AILI) and in mice treated with an APAP overdose. MLN4924, an inhibitor of the neuronal precursor cell-expressed developmentally downregulated protein 8 (NEDD8)-activating enzyme (NAE-1), ameliorated necrosis and boosted liver regeneration in AILI. To understand how neddylation interferes in AILI, whole-body biotinylated NEDD8 (bioNEDD8) and ubiquitin (bioUB) transgenic mice were investigated under APAP overdose with and without MLN4924. The cytidine diphosphate diacylglycerol (CDP-DAG) synthase TAM41, responsible for producing cardiolipin essential for mitochondrial activity, was found modulated under AILI and restored its levels by inhibiting neddylation. Understanding this ubiquitin-like crosstalk in AILI is essential for developing promising targeted inhibitors for DILI treatment.