Summary

Background

 Etanercept and methotrexate are effective in the treatment of rheumatoid arthritis but no data exist on concurrent initiation or use of the combination compared with either drug alone. We aimed to assess combination treatment with etanercept and methotrexate versus the monotherapies in patients with rheumatoid arthritis. 

Methods

 In a double-blind, randomised, clinical efficacy, safety, and radiographic study, 686 patients with active rheumatoid arthritis were randomly allocated to treatment with etanercept 25 mg (subcutaneously twice a week), oral methotrexate (up to 20 mg every week), or the combination. Clinical response was assessed by criteria of the American College of Rheumatology (ACR). The primary efficacy endpoint was the numeric index of the ACR response (ACR-N) area under the curve (AUC) over the first 24 weeks. The primary radiographic endpoint was change from baseline to week 52 in total joint damage and was assessed with the modified Sharp score. Analysis was by intention to treat. 

Findings

 Four patients did not receive any drug; thus 682 were studied. ACR-N AUC at 24 weeks was greater for the combination group compared with etanercept alone and methotrexate alone (18·3%-years [95% CI 17·1–19·6] vs 14·7%-years [13·5–16·0], p<0·0001, and 12·2%-years [11·0–13·4], p<0·0001; respectively). The mean difference in ACR-N AUC between combination and methotrexate alone was 6·1 (95% CI 4·5–7·8, p<0·0001) and between etanercept and methotrexate was 2·5 (0·8–4·2, p=0·0034). The combination was more efficacious than methotrexate or etanercept alone in retardation of joint damage (mean total Sharp score –0·54 [95% CI –1·00 to –0·07] vs 2·80 [1·08 to 4·51], p<0·0001, and 0·52 [–0·10 to 1·15], p=0·0006; respectively). The mean difference in total Sharp score between combination and methotrexate alone was –3·34 (95% CI –4·86 to –1·81, p<0·0001) and between etanercept and methotrexate was –2·27 (–3·81 to –0·74, p=0·0469). The number of patients reporting infections or adverse events was similar in all groups. 

Interpretation

 The combination of etanercept and metho-trexate was significantly better in reduction of disease activity, improvement of functional disability, and retardation of radiographic progression compared with methotrexate or etanercept alone. These findings bring us closer to achievement of remission and repair of structural damage in rheumatoid arthritis.

Abstract Objective To investigate whether smoking and HLA–DR shared epitope (SE) genes may interact in triggering immune reactions to citrulline‐modified proteins. Methods In a case–control study involving patients with recent‐onset rheumatoid arthritis (RA), we studied interactions between a major environmental risk factor (smoking), major susceptibility genes included in the SE of HLA–DR, and the presence of the most specific autoimmunity known for RA (i.e., antibodies to proteins modified by citrullination). Immunostaining for citrullinated proteins in cells from bronchoalveolar lavage fluid was used to investigate whether smoking is associated with citrullination in the lungs. Results Previous smoking was dose‐dependently associated with occurrence of anticitrulline antibodies in RA patients. The presence of SE genes was a risk factor only for anticitrulline‐positive RA, and not for anticitrulline‐negative RA. A major gene–environment interaction between smoking and HLA–DR SE genes was evident for anticitrulline‐positive RA, but not for anticitrulline‐negative RA, and the combination of smoking history and the presence of double copies of HLA–DR SE genes increased the risk for RA 21‐fold compared with the risk among nonsmokers carrying no SE genes. Positive immunostaining for citrullinated proteins was recorded in bronchoalveolar lavage cells from smokers but not in those from nonsmokers. Conclusion We identified an environmental factor, smoking, that in the context of HLA–DR SE genes may trigger RA‐specific immune reactions to citrullinated proteins. These data thus suggest an etiology involving a specific genotype, an environmental provocation, and the induction of specific autoimmunity, all restricted to a distinct subset of RA.

Rheumatoid arthritis is a chronic inflammatory disease with a substantial genetic component. Susceptibility to disease has been linked with a region on chromosome 2q.We tested single-nucleotide polymorphisms (SNPs) in and around 13 candidate genes within the previously linked chromosome 2q region for association with rheumatoid arthritis. We then performed fine mapping of the STAT1-STAT4 region in a total of 1620 case patients with established rheumatoid arthritis and 2635 controls, all from North America. Implicated SNPs were further tested in an independent case-control series of 1529 patients with early rheumatoid arthritis and 881 controls, all from Sweden, and in a total of 1039 case patients and 1248 controls from three series of patients with systemic lupus erythematosus.A SNP haplotype in the third intron of STAT4 was associated with susceptibility to both rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus. The minor alleles of the haplotype-defining SNPs were present in 27% of chromosomes of patients with established rheumatoid arthritis, as compared with 22% of those of controls (for the SNP rs7574865, P=2.81x10(-7); odds ratio for having the risk allele in chromosomes of patients vs. those of controls, 1.32). The association was replicated in Swedish patients with recent-onset rheumatoid arthritis (P=0.02) and matched controls. The haplotype marked by rs7574865 was strongly associated with lupus, being present on 31% of chromosomes of case patients and 22% of those of controls (P=1.87x10(-9); odds ratio for having the risk allele in chromosomes of patients vs. those of controls, 1.55). Homozygosity of the risk allele, as compared with absence of the allele, was associated with a more than doubled risk for lupus and a 60% increased risk for rheumatoid arthritis.A haplotype of STAT4 is associated with increased risk for both rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus, suggesting a shared pathway for these illnesses.

Soumya Raychaudhuri, Paul de Bakker and colleagues report fine mapping of the rheumatoid arthritis associations within the MHC by combining genome-wide SNP data and imputation of classical HLA alleles and SNPs across the MHC. They identify five amino acid positions in HLA-DRβ1, HLA-B and HLA-DPβ1 that together can explain most of the MHC association to seropositive rheumatoid arthritis. The genetic association of the major histocompatibility complex (MHC) to rheumatoid arthritis risk has commonly been attributed to alleles in HLA-DRB1. However, debate persists about the identity of the causal variants in HLA-DRB1 and the presence of independent effects elsewhere in the MHC. Using existing genome-wide SNP data in 5,018 individuals with seropositive rheumatoid arthritis (cases) and 14,974 unaffected controls, we imputed and tested classical alleles and amino acid polymorphisms in HLA-A, HLA-B, HLA-C, HLA-DPA1, HLA-DPB1, HLA-DQA1, HLA-DQB1 and HLA-DRB1, as well as 3,117 SNPs across the MHC. Conditional and haplotype analyses identified that three amino acid positions (11, 71 and 74) in HLA-DRβ1 and single–amino-acid polymorphisms in HLA-B (at position 9) and HLA-DPβ1 (at position 9), which are all located in peptide-binding grooves, almost completely explain the MHC association to rheumatoid arthritis risk. This study shows how imputation of functional variation from large reference panels can help fine map association signals in the MHC.

Abstract Objective Chronic inflammatory conditions such as rheumatoid arthritis (RA) have been associated with malignant lymphomas. This study was undertaken to investigate which patients are at highest risk, and whether antirheumatic treatment is hazardous or protective. Methods We performed a matched case–control study of 378 consecutive Swedish RA patients in whom malignant lymphoma occurred between 1964 and 1995 (from a population‐based RA cohort of 74,651 RA patients), and 378 controls. Information on disease characteristics and treatment from onset of RA until lymphoma diagnosis was abstracted from medical records. Lymphoma specimens were reclassified and tested for Epstein‐Barr virus (EBV). Relative risks (odds ratios [ORs]) for lymphomas (by subtype) associated with deciles of cumulative disease activity were assessed, as were ORs associated with drug treatments. Results The relative risks of lymphoma were only modestly elevated up to the seventh decile of cumulative disease activity. Thereafter, the relative risk increased dramatically (OR ninth decile 9.4 [95% confidence interval 3.1–28.0], OR tenth decile 61.6 [95% confidence interval 21.0–181.0]). Most lymphomas (48%) were of the diffuse large B cell type, but other lymphoma subtypes also displayed an association with cumulative disease activity. Standard nonbiologic treatments did not increase lymphoma risk. EBV was present in 12% of lymphomas. Conclusion Risk of lymphoma is substantially increased in a subset of patients with RA, those with very severe disease. High inflammatory activity, rather than its treatment, is a major risk determinant.

Rheumatoid arthritis has a complex mode of inheritance. Although HLA-DRB1 and PTPN22 are well-established susceptibility loci, other genes that confer a modest level of risk have been identified recently. We carried out a genomewide association analysis to identify additional genetic loci associated with an increased risk of rheumatoid arthritis.We genotyped 317,503 single-nucleotide polymorphisms (SNPs) in a combined case-control study of 1522 case subjects with rheumatoid arthritis and 1850 matched control subjects. The patients were seropositive for autoantibodies against cyclic citrullinated peptide (CCP). We obtained samples from two data sets, the North American Rheumatoid Arthritis Consortium (NARAC) and the Swedish Epidemiological Investigation of Rheumatoid Arthritis (EIRA). Results from NARAC and EIRA for 297,086 SNPs that passed quality-control filters were combined with the use of Cochran-Mantel-Haenszel stratified analysis. SNPs showing a significant association with disease (P<1x10(-8)) were genotyped in an independent set of case subjects with anti-CCP-positive rheumatoid arthritis (485 from NARAC and 512 from EIRA) and in control subjects (1282 from NARAC and 495 from EIRA).We observed associations between disease and variants in the major-histocompatibility-complex locus, in PTPN22, and in a SNP (rs3761847) on chromosome 9 for all samples tested, the latter with an odds ratio of 1.32 (95% confidence interval, 1.23 to 1.42; P=4x10(-14)). The SNP is in linkage disequilibrium with two genes relevant to chronic inflammation: TRAF1 (encoding tumor necrosis factor receptor-associated factor 1) and C5 (encoding complement component 5).A common genetic variant at the TRAF1-C5 locus on chromosome 9 is associated with an increased risk of anti-CCP-positive rheumatoid arthritis.

Objective: To formulate EULAR recommendations for the management of early arthritis. Methods: In accordance with EULAR's "standardised operating procedures", the task force pursued an evidence based approach and an approach based on expert opinion. A steering group comprised of 14 rheumatologists representing 10 European countries. The group defined the focus of the process, the target population, and formulated an operational definition of "management". Each participant was invited to propose issues of interest regarding the management of early arthritis or early rheumatoid arthritis. Fifteen issues for further research were selected by use of a modified Delphi technique. A systematic literature search was carried out. Evidence was categorised according to usual guidelines. A set of draft recommendations was proposed on the basis of the research questions and the results of the literature search.. The strength of the recommendations was based on the category of evidence and expert opinion. Results: 15 research questions, covering the entire spectrum of "management of early arthritis", were formulated for further research; and 284 studies were identified and evaluated. Twelve recommendations for the management of early arthritis were selected and presented with short sentences. The selected statements included recognition of arthritis, referral, diagnosis, prognosis, classification, and treatment of early arthritis (information, education, non-pharmacological interventions, pharmacological treatments, and monitoring of the disease process). On the basis of expert opinion, 11 items were identified as being important for future research. Conclusions: 12 key recommendations for the management of early arthritis or early rheumatoid arthritis were developed, based on evidence in the literature and expert consensus.

Characterized primarily by a low body-mass index, anorexia nervosa is a complex and serious illness1, affecting 0.9–4% of women and 0.3% of men2–4, with twin-based heritability estimates of 50–60%5. Mortality rates are higher than those in other psychiatric disorders6, and outcomes are unacceptably poor7. Here we combine data from the Anorexia Nervosa Genetics Initiative (ANGI)8,9 and the Eating Disorders Working Group of the Psychiatric Genomics Consortium (PGC-ED) and conduct a genome-wide association study of 16,992 cases of anorexia nervosa and 55,525 controls, identifying eight significant loci. The genetic architecture of anorexia nervosa mirrors its clinical presentation, showing significant genetic correlations with psychiatric disorders, physical activity, and metabolic (including glycemic), lipid and anthropometric traits, independent of the effects of common variants associated with body-mass index. These results further encourage a reconceptualization of anorexia nervosa as a metabo-psychiatric disorder. Elucidating the metabolic component is a critical direction for future research, and paying attention to both psychiatric and metabolic components may be key to improving outcomes. Genome-wide analyses identify eight independent loci associated with anorexia nervosa. Genetic correlations implicate both psychiatric and metabolic components in the etiology of this disorder, even after adjusting for the effects of common variants associated with body mass index.

Summary

 Rheumatoid arthritis is a systemic, inflammatory, autoimmune disorder. Enhanced understanding of molecular pathogenesis has enabled development of innovative biological agents that target specific parts of the immune system. These treatments have changed the course and face of rheumatoid arthritis and outcomes for patients and society. New knowledge has emerged of how environmental factors interact with susceptibility genes and the immune system in the pathogenesis of a major subset of rheumatoid arthritis. Research undertaken on the longitudinal disease process and molecular pathology of joint inflammation has led to new therapeutic strategies that promote early use of disease-modifying drugs with tight disease control and distinct and quantifiable treatment goals. Today, such approaches can halt most cases of joint destruction but not all instances of joint inflammation and comorbidity. Understanding the cause and pathogenesis of different rheumatoid arthritis subsets will lead not only to individualised treatments during early phases of the illness but also, possibly, to disease prevention.

The main genetic risk factor for rheumatoid arthritis (RA) is the shared epitope (SE) of HLA-DR, while smoking is an important environmental risk factor. We studied a potential gene-environment interaction between SE genes and smoking in the etiology of the 2 major subgroups of RA: rheumatoid factor (RF)-seropositive and RF-seronegative disease.A population-based case-control study involving incident cases of RF-seropositive and RF-seronegative RA (858 cases and 1,048 controls) was performed in Sweden. Cases and controls were classified according to their cigarette smoking status and HLA-DRB1 genotypes. The relative risk of developing RA was calculated for different gene/smoking combinations and was compared with the relative risk in never smokers without SE genes.The relative risk of RF-seropositive RA was 2.8 (95% confidence interval [95% CI] 1.6-4.8) in never smokers with SE genes, 2.4 (95% CI 1.3-4.6) in current smokers without SE genes, and 7.5 (95% CI 4.2-13.1) in current smokers with SE genes. Smokers carrying double SE genes displayed a relative risk of RF-seropositive RA of 15.7 (95% CI 7.2-34.2). The interaction between smoking and SE genes was significant, as measured by the attributable proportion due to interaction, which was 0.4 (95% CI 0.2-0.7) for smoking and any SE, and 0.6 (95% CI 0.4-0.9) for smoking and a double SE. Neither smoking nor SE genes nor the combination of these factors increased the risk of developing RF-seronegative RA.The disease risk of RF-seropositive RA associated with one of the classic genetic risk factors for immune-mediated diseases (the SE of HLA-DR) is strongly influenced by the presence of an environmental factor (smoking) in the population at risk.