Background Transcatheter aortic valve replacement (TAVR) with the SAPIEN 3 valve demonstrates good 30 day clinical outcomes in patients with severe aortic stenosis who are at intermediate risk of surgical mortality. Here we report longer-term data in intermediate-risk patients given SAPIEN 3 TAVR and compare outcomes to those of intermediate-risk patients given surgical aortic valve replacement. Methods In the SAPIEN 3 observational study, 1077 intermediate-risk patients at 51 sites in the USA and Canada were assigned to receive TAVR with the SAPIEN 3 valve [952 [88%] via transfemoral access) between Feb 17, 2014, and Sept 3, 2014. In this population we assessed all-cause mortality and incidence of strokes, re-intervention, and aortic valve regurgitation at 1 year after implantation. Then we compared 1 year outcomes in this population with those for intermediate-risk patients treated with surgical valve replacement in the PARTNER 2A trial between Dec 23, 2011, and Nov 6, 2013, using a prespecified propensity score analysis to account for between-trial differences in baseline characteristics. The clinical events committee and echocardiographic core laboratory methods were the same for both studies. The primary endpoint was the composite of death from any cause, all strokes, and incidence of moderate or severe aortic regurgitation. We did non-inferiority (margin 7·5%) and superiority analyses in propensity score quintiles to calculate pooled weighted proportion differences for outcomes. Findings At 1 year follow-up of the SAPIEN 3 observational study, 79 of 1077 patients who initiated the TAVR procedure had died (all-cause mortality 7·4%; 6·5% in the transfemoral access subgroup), and disabling strokes had occurred in 24 (2%), aortic valve re-intervention in six (1%), and moderate or severe paravalvular regurgitation in 13 (2%). In the propensity-score analysis we included 963 patients treated with SAPIEN 3 TAVR and 747 with surgical valve replacement. For the primary composite endpoint of mortality, strokes, and moderate or severe aortic regurgitation, TAVR was both non-inferior (pooled weighted proportion difference of −9·2%; 90% CI −12·4 to −6; p<0·0001) and superior (−9·2%, 95% CI −13·0 to −5·4; p<0·0001) to surgical valve replacement. Interpretation TAVR with SAPIEN 3 in intermediate-risk patients with severe aortic stenosis is associated with low mortality, strokes, and regurgitation at 1 year. The propensity score analysis indicates a significant superiority for our composite outcome with TAVR compared with surgery, suggesting that TAVR might be the preferred treatment alternative in intermediate-risk patients. Funding None.

Bicuspid aortic valve (BAV), the most common congenital heart defect, has been thought to cause frequent and severe aortic complications; however, long-term, population-based data are lacking.To determine the incidence of aortic complications in patients with BAV in a community cohort and in the general population.In this retrospective cohort study, we conducted comprehensive assessment of aortic complications of patients with BAV living in a population-based setting in Olmsted County, Minnesota. We analyzed long-term follow-up of a cohort of all Olmsted County residents diagnosed with definite BAV by echocardiography from 1980 to 1999 and searched for aortic complications of patients whose bicuspid valves had gone undiagnosed. The last year of follow-up was 2008-2009.Thoracic aortic dissection, ascending aortic aneurysm, and aortic surgery.The cohort included 416 consecutive patients with definite BAV diagnosed by echocardiography, mean (SD) follow-up of 16 (7) years (6530 patient-years). Aortic dissection occurred in 2 of 416 patients; incidence of 3.1 (95% CI, 0.5-9.5) cases per 10,000 patient-years, age-adjusted relative-risk 8.4 (95% CI, 2.1-33.5; P = .003) compared with the county's general population. Aortic dissection incidences for patients 50 years or older at baseline and bearers of aortic aneurysms at baseline were 17.4 (95% CI, 2.9-53.6) and 44.9 (95% CI, 7.5-138.5) cases per 10,000 patient-years, respectively. Comprehensive search for aortic dissections in undiagnosed bicuspid valves revealed 2 additional patients, allowing estimation of aortic dissection incidence in bicuspid valve patients irrespective of diagnosis status (1.5; 95% CI, 0.4-3.8 cases per 10,000 patient-years), which was similar to the diagnosed cohort. Of 384 patients without baseline aneurysms, 49 developed aneurysms at follow-up, incidence of 84.9 (95% CI, 63.3-110.9) cases per 10,000 patient-years and an age-adjusted relative risk 86.2 (95% CI, 65.1-114; P <.001 compared with the general population). The 25-year rate of aortic surgery was 25% (95% CI, 17.2%-32.8%).In the population of patients with BAV, the incidence of aortic dissection over a mean of 16 years of follow-up was low but significantly higher than in the general population.

The aim of this study was to assess the outcome of isolated tricuspid regurgitation (TR) and the added value of quantitative evaluation of its severity.TR is of uncertain clinical outcome due to confounding comorbidities. Isolated TR (without significant comorbidities, structural valve disease, significant pulmonary artery systolic pressure elevation by Doppler, or overt cardiac cause) is of unknown clinical outcome.In patients with isolated TR assessed both qualitatively and quantitatively by a proximal isovelocity surface area method, a long-term outcome analysis was conducted. Patients with severe comorbid diseases were excluded.The study involved 353 patients with isolated TR (age 70 years; 33% male; ejection fraction, 63%; all with right ventricular systolic pressure <50 mm Hg). Severe isolated TR was diagnosed in 76 patients (21.5%) qualitatively and 68 patients (19.3%) by quantitative criteria (effective regurgitant orifice [ERO] ≥40 mm(2)). The 10-year survival and cardiac event rates were 63 ± 5% and 29 ± 5%. Severe isolated TR independently predicted higher mortality (adjusted hazard ratio: 1.78 [95% confidence interval (CI): 1.10 to 2.82], p = 0.02 for qualitative definition and 2.67 [95% CI: 1.66 to 4.23] for an ERO ≥40 mm(2), p < 0.0001). The addition of grading by quantitative criteria in nested models eliminated the significance of the qualitative grading and improved the model prediction (p < 0.001 for survival and p = 0.02 for cardiac events). The 10-year survival rate was lower with an ERO ≥40 mm(2) versus <40 mm(2) (38 ± 7% vs. 70 ± 6%; p < 0.0001), independent of all characteristics, right ventricular size or function, comorbidity, or pulmonary pressure (p < 0.0001 for all), and lower than expected in the general population (p < 0.001). Freedom from cardiac events was lower with an ERO ≥40 mm(2) versus <40 mm(2) independently of all characteristics, right ventricular size or function, comorbidity, or pulmonary pressure (p < 0.0001 for all). Cardiac surgery for severe isolated TR was rarely performed (16 ± 5% 5 years after diagnosis).Isolated TR can be severe and is associated with excess mortality and morbidity, warranting heightened attention to diagnosis and quantitation. Quantitative assessment of TR, particularly ERO measurement, is a powerful independent predictor of outcome, superior to standard qualitative assessment.

European Journal of ImmunologyVolume 30, Issue 7 p. 1813-1822 ArticleFree Access Immature dendritic cells generated with low doses of GM-CSF in the absence of IL-4 are maturation resistant and prolong allograft survival in vivo Manfred B. Lutz, Corresponding Author Manfred B. Lutz [email protected] Department of Dermatology, University of Erlangen, Erlangen, GermanyDepartment of Dermatology, University of Erlangen, Hartmannstr.14, D-91052 Erlangen, Germany Fax: +49–9131–853–6417Search for more papers by this authorRakesh M. Suri, Rakesh M. Suri Nuffield Department of Surgery, University of Oxford, John Radcliffe Hospital, Oxford, GBSearch for more papers by this authorMasanori Niimi, Masanori Niimi Department of Dermatology, University of Erlangen, Erlangen, GermanySearch for more papers by this authorAlexandra L.J. Ogilvie, Alexandra L.J. Ogilvie Department of Dermatology, University of Erlangen, Erlangen, GermanySearch for more papers by this authorNicole A. Kukutsch, Nicole A. Kukutsch Department of Dermatology, University of Erlangen, Erlangen, GermanySearch for more papers by this authorSusanne Rößner, Susanne Rößner Department of Dermatology, University of Erlangen, Erlangen, GermanySearch for more papers by this authorGerold Schuler, Gerold Schuler Department of Dermatology, University of Erlangen, Erlangen, GermanySearch for more papers by this authorJonathan M. Austyn, Jonathan M. Austyn Nuffield Department of Surgery, University of Oxford, John Radcliffe Hospital, Oxford, GBSearch for more papers by this author Manfred B. Lutz, Corresponding Author Manfred B. Lutz [email protected] Department of Dermatology, University of Erlangen, Erlangen, GermanyDepartment of Dermatology, University of Erlangen, Hartmannstr.14, D-91052 Erlangen, Germany Fax: +49–9131–853–6417Search for more papers by this authorRakesh M. Suri, Rakesh M. Suri Nuffield Department of Surgery, University of Oxford, John Radcliffe Hospital, Oxford, GBSearch for more papers by this authorMasanori Niimi, Masanori Niimi Department of Dermatology, University of Erlangen, Erlangen, GermanySearch for more papers by this authorAlexandra L.J. Ogilvie, Alexandra L.J. Ogilvie Department of Dermatology, University of Erlangen, Erlangen, GermanySearch for more papers by this authorNicole A. Kukutsch, Nicole A. Kukutsch Department of Dermatology, University of Erlangen, Erlangen, GermanySearch for more papers by this authorSusanne Rößner, Susanne Rößner Department of Dermatology, University of Erlangen, Erlangen, GermanySearch for more papers by this authorGerold Schuler, Gerold Schuler Department of Dermatology, University of Erlangen, Erlangen, GermanySearch for more papers by this authorJonathan M. Austyn, Jonathan M. Austyn Nuffield Department of Surgery, University of Oxford, John Radcliffe Hospital, Oxford, GBSearch for more papers by this author First published: 25 August 2000 https://doi.org/10.1002/1521-4141(200007)30:7<1813::AID-IMMU1813>3.0.CO;2-8Citations: 377 M.B. Lutz, R.M. Suri, G. Schuler and J.M. Austyn contributed equally to this study. AboutPDF ToolsRequest permissionExport citationAdd to favoritesTrack citation ShareShare Give accessShare full text accessShare full-text accessPlease review our Terms and Conditions of Use and check box below to share full-text version of article.I have read and accept the Wiley Online Library Terms and Conditions of UseShareable LinkUse the link below to share a full-text version of this article with your friends and colleagues. Learn more.Copy URL Share a linkShare onEmailFacebookTwitterLinkedInRedditWechat Abstract Dendritic cells (DC) were cultured from mouse bone marrow (BM) progenitors in low concentrations of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF) (GMlo DC) by two different protocols. The phenotype and functional properties of these GMlo DC were compared to those of standard BM-DC cultures generated in high concentrations of GM-CSF (GMhi DC) or in low GM-CSF plus IL-4 (GMlo/IL-4 DC). An effect of IL-4 on maturation was observed only at low but not high doses of GM-CSF. Compared to mature DC, GMlo DC were phenotypically immature, weak stimulators of allogeneic and peptide-specific T cell responses, but substantially more potent in presentation of native protein. Immature GMlo DC were resistant to maturation by lipopolysaccharide, TNF-α or anti-CD40 monoclonal antibodies, as the expression of co-stimulatory molecules was not increased, and stimulatory activity in oxidative mitogenesis was not enhanced. These maturation-resistant immature GMlo DC induced T cell unresponsiveness in vitro and in vivo. GMlo DC also prolonged haplotype-specific cardiac allograft survival (from 8 days to >100 days median survival time) when they were administered 7 days (but not 3, 14 or 28 days) before transplantation. Our findings may have important implications for future studies in T cell tolerance induction in vivo. Citing Literature Volume30, Issue7July 2000Pages 1813-1822 RelatedInformation

With concomitant Doppler echocardiography and multidetector computed tomography (MDCT) measuring aortic valve calcification (AVC) load, this study aimed at defining: 1) independent physiologic/structural determinants of aortic valve area (AVA)/mean gradient (MG) relationship; 2) AVC thresholds best associated with severe aortic stenosis (AS); and 3) whether, in AS with discordant MG, severe calcified aortic valve disease is generally detected.Aortic stenosis with discordant markers of severity, AVA in severe range but low MG, is a conundrum, unresolved by outcome studies.Patients (n = 646) with normal left ventricular ejection fraction AS underwent Doppler echocardiography and AVC measurement by MDCT. On the basis of AVA-indexed-to-body surface area (AVAi) and MG, patients were categorized as concordant severity grading (CG) with moderate AS (AVAi >0.6 cm²/m², MG <40 mm Hg), severe AS (AVAi ≤0.6 cm²/m², MG ≥ 40 mm Hg), discordant-severity-grading (DG) with low-MG (AVAi ≤0.6 cm(2)/m(2), MG <40 mm Hg), or high-MG (AVAi >0.6 cm(2)/m(2), MG ≥40 mm Hg).The MG (discordant in 29%) was strongly determined by AVA and flow but also independently and strongly influenced by AVC-load (p < 0.0001) and systemic arterial compliance (p < 0.0001). The AVC-load (median [interquartile range]) was similar within patients with DG (low-MG: 1,619 [965 to 2,528] arbitrary units [AU]; high-MG: 1,736 [1,209 to 2,894] AU; p = 0.49), higher than CG-moderate-AS (861 [427 to 1,519] AU; p < 0.0001) but lower than CG-severe-AS (2,931 [1,924 to 4,292] AU; p < 0.0001). The AVC-load thresholds separating severe/moderate AS were defined in CG-AS with normal flow (stroke-volume-index >35 ml/m(2)). The AVC-load, absolute or indexed, identified severe AS accurately (area under the curve ≥0.89, sensitivity ≥86%, specificity ≥79%) in men and women. Upon application of these criteria to DG-low MG, at least one-half of the patients were identified as severe calcified aortic valve disease, irrespective of flow.Among patients with AS, MG is often discordant from AVA and is determined by multiple factors, valvular (AVC) and non-valvular (arterial compliance) independently of flow. The AVC-load by MDCT, strongly associated with AS severity, allows diagnosis of severe calcified aortic valve disease. At least one-half of the patients with discordant low gradient present with heavy AVC-load reflective of severe calcified aortic valve disease, emphasizing the clinical yield of AVC quantification by MDCT to diagnose and manage these complex patients.

Very few data exist on the occurrence of acute kidney injury (AKI) associated with transcatheter aortic valve implantation (TAVI). The objectives of the present study were (i) to determine the incidence, predictive factors, and prognostic value of AKI following TAVI, and (ii) to compare the occurrence of AKI in TAVI vs. surgical aortic valve replacement (SAVR) in patients with pre-procedural chronic kidney disease (CKD). A total of 213 patients (mean age 82 ± 8 years) undergoing TAVI for the treatment of severe aortic stenosis were included in the study. Acute kidney injury was defined as a reduction of >25% in estimated glomerular filtration rate (eGFR) within 48 h following the procedure or the need for haemodialysis during index hospitalization. Those patients with pre-procedural CKD (eGFR <60 mL/min/1.73 m2, n = 119) were compared with 104 contemporary patients with CKD who underwent isolated SAVR. The incidence of AKI following TAVI was 11.7%, with 1.4% of the patients requiring haemodialysis. Predictive factors of AKI were hypertension (OR: 4.66; 95% CI: 1.04–20.87), chronic obstructive pulmonary disease (OR: 2.64, 95% CI: 1.10–6.36), and peri-operative blood transfusion (OR: 3.47, 95% CI: 1.30–9.29). Twenty-one patients (9.8%) died during index hospitalization, and the logistic EuroSCORE (OR: 1.03 for each increase of 1%; 95% CI: 1.01–1.06) and occurrence of AKI (OR: 4.14, 95% CI: 1.42–12.13) were identified as independent predictors of postoperative mortality. Patients with CKD who underwent TAVI were older, had a higher logistic EuroSCORE and lower pre-procedural eGFR values compared with those who underwent SAVR (P < 0.0001 for all). The incidence of AKI was lower (P = 0.001; P = 0.014 after propensity score adjustment) in CKD patients who underwent TAVI (9.2%, need for haemodialysis: 2.5%) compared with those who underwent SAVR (25.9%, need for haemodialysis: 8.7%). Acute kidney injury occurred in 11.7% of the patients following TAVI and was associated with a greater than four-fold increase in the risk of postoperative mortality. Hypertension, chronic obstructive pulmonary disease, and blood transfusion were predictive factors of AKI. In those patients with pre-procedural CKD, TAVI was associated with a significant reduction of AKI compared with SAVR.

BackgroundFactors predicting long-term survival and reoperative risk after mitral valve repair for subsets with prolapse involving the anterior leaflet in the current era are unclear.MethodsBetween January 1, 1980 and December 31, 1999, surgical correction of mitral regurgitation was performed in 2,219 patients. We analyzed a subset of 1,411 patients with isolated mitral regurgitation due to leaflet prolapse undergoing mitral repair or replacement (± coronary bypass).ResultsMean age was 64 years, and 1,003 (71%) were men. Mitral repair was performed in 1,173 (83%) patients. Factors independently predicting overall long-term survival included valve repair, younger age, better functional class, and the absence of significant coronary artery disease. After adjusting for these, smaller preoperative left ventricular end-systolic dimension and greater preoperative ejection fraction were associated with superior survival. Mitral reoperation occurred in 97 patients (75 repairs, 22 replacements), at a mean of 4.8 years after initial procedure. Cumulative risk of reoperation was similar for patients having valve repair or replacement. Factors predictive of need for reoperation after initial repair were younger age, anterior leaflet prolapse, chordal shortening, no leaflet resection, no prosthetic annuloplasty, greater than mild residual mitral regurgitation, and coronary artery disease. After valve replacement, the sole determinant of reoperation was use of a biological prosthesis. The durability of repair for prolapse of the anterior leaflet improved significantly during the second decade of the study.ConclusionsMitral repair affords superior long-term survival, with permanence comparable with mechanical valve replacement. In all categories of mitral leaflet prolapse, durability of valve repair has improved over the past decade. Factors predicting long-term survival and reoperative risk after mitral valve repair for subsets with prolapse involving the anterior leaflet in the current era are unclear. Between January 1, 1980 and December 31, 1999, surgical correction of mitral regurgitation was performed in 2,219 patients. We analyzed a subset of 1,411 patients with isolated mitral regurgitation due to leaflet prolapse undergoing mitral repair or replacement (± coronary bypass). Mean age was 64 years, and 1,003 (71%) were men. Mitral repair was performed in 1,173 (83%) patients. Factors independently predicting overall long-term survival included valve repair, younger age, better functional class, and the absence of significant coronary artery disease. After adjusting for these, smaller preoperative left ventricular end-systolic dimension and greater preoperative ejection fraction were associated with superior survival. Mitral reoperation occurred in 97 patients (75 repairs, 22 replacements), at a mean of 4.8 years after initial procedure. Cumulative risk of reoperation was similar for patients having valve repair or replacement. Factors predictive of need for reoperation after initial repair were younger age, anterior leaflet prolapse, chordal shortening, no leaflet resection, no prosthetic annuloplasty, greater than mild residual mitral regurgitation, and coronary artery disease. After valve replacement, the sole determinant of reoperation was use of a biological prosthesis. The durability of repair for prolapse of the anterior leaflet improved significantly during the second decade of the study. Mitral repair affords superior long-term survival, with permanence comparable with mechanical valve replacement. In all categories of mitral leaflet prolapse, durability of valve repair has improved over the past decade.

Aortic valve calcification (AVC) load measures lesion severity in aortic stenosis (AS) and is useful for diagnostic purposes. Whether AVC predicts survival after diagnosis, independent of clinical and Doppler echocardiographic AS characteristics, has not been studied. This study evaluated the impact of AVC load, absolute and relative to aortic annulus size (AVCdensity), on overall mortality in patients with AS under conservative treatment and without regard to treatment. In 3 academic centers, we enrolled 794 patients (mean age, 73 ± 12 years; 274 women) diagnosed with AS by Doppler echocardiography who underwent multidetector computed tomography (MDCT) within the same episode of care. Absolute AVC load and AVCdensity (ratio of absolute AVC to cross-sectional area of aortic annulus) were measured, and severe AVC was separately defined in men and women. During follow-up, there were 440 aortic valve implantations (AVIs) and 194 deaths (115 under medical treatment). Univariate analysis showed strong association of absolute AVC and AVCdensity with survival (both, p < 0.0001) with a spline curve analysis pattern of threshold and plateau of risk. After adjustment for age, sex, coronary artery disease, diabetes, symptoms, AS severity on hemodynamic assessment, and LV ejection fraction, severe absolute AVC (adjusted hazard ratio [HR]: 1.75; 95% confidence interval [CI]: 1.04 to 2.92; p = 0.03) or severe AVCdensity (adjusted HR: 2.44; 95% CI: 1.37 to 4.37; p = 0.002) independently predicted mortality under medical treatment, with additive model predictive value (all, p ≤ 0.04) and a net reclassification index of 12.5% (p = 0.04). Severe absolute AVC (adjusted HR: 1.71; 95% CI: 1.12 to 2.62; p = 0.01) and severe AVCdensity (adjusted HR: 2.22; 95% CI: 1.40 to 3.52; p = 0.001) also independently predicted overall mortality, even with adjustment for time-dependent AVI. This large-scale, multicenter outcomes study of quantitative Doppler echocardiographic and MDCT assessment of AS shows that measuring AVC load provides incremental prognostic value for survival beyond clinical and Doppler echocardiographic assessment. Severe AVC independently predicts excess mortality after AS diagnosis, which is greatly alleviated by AVI. Thus, measurement of AVC by MDCT should be considered for not only diagnostic but also risk-stratification purposes in patients with AS.

This study was undertaken to compare the hemodynamic performance of a percutaneous bioprosthesis to that of surgically implanted (stented and stentless) bioprostheses for the treatment of severe aortic stenosis. Fifty patients who underwent percutaneous aortic valve implantation (PAVI) with the Cribier-Edwards or Edwards SAPIEN bioprosthetic valve (Edwards Lifesciences, Inc., Irvine, California) were matched 1:1 for sex, aortic annulus diameter, left ventricular ejection fraction, body surface area, and body mass index, with 2 groups of 50 patients who underwent surgical aortic valve replacement (SAVR) with a stented valve (Edwards Perimount Magna [SAVR-ST group]), or a stentless valve (Medtronic Freestyle, Medtronic, Minneapolis, Minnesota [SAVR-SL group]). Doppler echocardiographic data were prospectively obtained before the intervention, at discharge, and at 6- to 12-month follow-up. Mean transprosthetic gradient at discharge was lower (p < 0.001) in the PAVI group (10 ± 4 mm Hg) compared with the SAVR-ST (13 ± 5 mm Hg) and SAVR-SL (14 ± 6 mm Hg) groups. Aortic regurgitation (AR) occurred more frequently in the PAVI group (mild: 42%, moderate: 8%) compared with the SAVR-ST (mild: 10%, moderate: 0%) and SAVR-SL (mild: 12%, moderate: 0%) groups (p < 0.0001). At follow-up, the mean gradient in the PAVI group remained lower (p < 0.001) than that of the SAVR-ST group, but was similar to that of the SAVR-SL group. The incidence of severe prosthesis-patient mismatch was significantly lower (p = 0.007) in the PAVI group (6%) compared with the SAVR-ST (28%) and SAVR-SL (20%) groups. However, the incidence of AR remained higher (p < 0.0001) in the PAVI group compared with the 2 other groups. PAVI provided superior hemodynamic performance compared with the surgical bioprostheses in terms of transprosthetic gradient and prevention of severe prosthesis-patient mismatch, but was associated with a higher incidence of AR.

The aim of this case match study was to compare the outcome of patients with paradoxical low-flow (left ventricular ejection fraction [LVEF] ≥50% but stroke volume index <35 ml/m2), low-gradient (mean gradient [MG] <40 mm Hg), a priori severe (aortic valve area [AVA] ≤1.0 cm2) aortic stenosis (AS) (PLG-SAS group) with that of patients with a severe AS (AVA ≤1.0 cm2) and consistent high-gradient (MG ≥40 mm Hg) (HG-SAS group) and with that of patients with a moderate AS (AVA >1.0 cm2 and MG <40 mm Hg) (MAS group). In patients with preserved LVEF, a discordance between the AVA (in the severe range) and the gradient (in the moderate range) raises uncertainty with regard to the actual severity of the stenosis and thus the therapeutic management of the patient. In a prospective cohort of AS patients with LVEF ≥50%, we identified 187 patients in the PLG-SAS group. These patients were retrospectively matched: 1) according to the gradient, with 187 patients with MAS; and 2) according to the AVA, with 187 patients with HG-SAS. Patients with PLG-SAS had reduced overall survival (1-year: 89 ± 2%; 5-year: 64 ± 4%) compared with patients with HG-SAS (1-year: 96 ± 1%; 5-year: 82 ± 3%) or MAS (1-year: 96 ± 1%; 5-year: 81 ± 3%). After adjustment for other risk factors, patients with PLG-SAS had a 1.71-fold increase in overall mortality and a 2.09-fold increase in cardiovascular mortality compared with the 2 other groups. Aortic valve replacement was significantly associated with improved survival in the HG-SAS group (hazard ratio: 0.18; p = 0.001) and in the PLG-SAS group (hazard ratio: 0.50; p = 0.04) but not in the MAS group. Prognosis of patients with paradoxical low-flow, low-gradient severe AS was definitely worse than those with high-gradient severe AS or those with moderate AS. The finding of a low gradient cannot exclude the presence of a severe stenosis in a patient with a small AVA and preserved LVEF and should mandatorily prompt further investigation.