Abstract Mcl-1 is a member of the Bcl-2 family of proteins that promotes cell survival by preventing induction of apoptosis in many cancers. High expression of Mcl-1 causes tumorigenesis and resistance to anticancer therapies highlighting the potential of Mcl-1 inhibitors as anticancer drugs. Here, we describe AZD5991, a rationally designed macrocyclic molecule with high selectivity and affinity for Mcl-1 currently in clinical development. Our studies demonstrate that AZD5991 binds directly to Mcl-1 and induces rapid apoptosis in cancer cells, most notably myeloma and acute myeloid leukemia, by activating the Bak-dependent mitochondrial apoptotic pathway. AZD5991 shows potent antitumor activity in vivo with complete tumor regression in several models of multiple myeloma and acute myeloid leukemia after a single tolerated dose as monotherapy or in combination with bortezomib or venetoclax. Based on these promising data, a Phase I clinical trial has been launched for evaluation of AZD5991 in patients with hematological malignancies (NCT03218683).

SUMMARY Gene expression is tightly controlled by Cyclin-dependent kinases (CDKs) which regulate the RNA Polymerase II (RNAPII) transcription cycle at discrete checkpoints. RNAPII pausing is a CDK9-controlled rate-limiting process that occurs shortly after initiation and is required for spatio-temporal control of transcription in multicellular organisms. We discovered that CDK9-mediated RNAPII pause-release is functionally opposed by a protein phosphatase 2A (PP2A) complex. PP2A dynamically competes for key CDK9 substrates, DSIF and RNAPII, and is recruited to transcription pausing sites by INTS6, a subunit of the Integrator complex. INTS6 depletion disrupts the Integrator-PP2A association and confers resistance to CDK9 inhibition. This results in unrestrained activity of CDK9 and dysregulation of acute transcriptional responses. Pharmacological PP2A activation amplifies RNAPII pausing mediated by CDK9 inhibitors and synergizes therapeutically in a model of MLL-rearranged leukemia. These data demonstrate that finely-tuned gene expression relies on the delicate balance of kinase and phosphatase activity throughout the transcription cycle. HIGHLIGHTS Loss of INTS6 confers resistance to CDK9 inhibition INTS6 recruits PP2A to Integrator and chromatin PP2A/INTS6 complexes functionally oppose CDK9 PP2A/INTS6 fine-tune acute transcriptional responses Synergistic anti-cancer activity between PP2A activators and CDK9 inhibitors

Abstract Activating FMS-like tyrosine kinase 3 ( FLT3 ) mutations occur in approximately 30% of all acute myeloid leukaemias (AMLs) and are associated with poor prognosis. The limited clinical efficacy of FLT3 inhibitor monotherapy has highlighted the need for alternative therapeutic targets and treatments for FLT3-mutant AML. Using human and murine models of MLL-rearranged AML harbouring FLT3 internal tandem duplication (FLT3-ITD) and primary patient samples, we have demonstrated that FLT3-ITD promotes serine uptake and serine synthesis via transcriptional regulation of neutral amino acid transporters ( SLC1A4 and SLC1A5 ) and genes in the de novo serine synthesis pathway ( PHGDH and PSAT1 ). Mechanistically, dysregulation of serine metabolism in FLT3-mutant AML is dependent on the mTORC1-ATF4 axis, that drives RNA-Pol II occupancy at PHGDH, PSAT1, SLC1A4 and SLC1A5 . Genetic or pharmacological inhibition of the de novo serine synthesis pathway selectively inhibited the proliferation of FLT3-ITD AML cells, and this was potentiated by withdrawal of exogenous serine. Purine supplementation effectively rescued the antiproliferative effect of inhibiting de novo serine synthesis, consistent with the idea that serine fuels purine nucleotide synthesis in FLT3-mutant AML. Pharmacological inhibition of the de novo serine synthesis pathway, using the PHGDH inhibitor WQ-2101, sensitises FLT3-mutant AML cells to the standard of care chemotherapy agent cytarabine via exacerbation of DNA damage. Collectively, these data reveal new insights as to how FLT3 mutations reprogram metabolism in AML, and reveal a combination therapy strategy to improve the treatment of FLT3-mutant AML. Statement of Significance FLT3 mutations are common in AML and are associated with poor prognosis. We show that FLT3-ITD stimulates serine metabolism, thereby rendering FLT3-ITD leukemias dependent on serine for proliferation and survival. This metabolic dependency can be exploited pharmacologically to sensitize FLT3-mutant AML to chemotherapy.

7056 Background: PD-1 inhibitors are standard of care for relapsed or refractory (R/R) cHL, but patients (pts) often progress after anti–PD-1 therapy. The immune checkpoint receptor lymphocyte-activation gene 3 (LAG-3) is proposed to contribute to anti–PD-1 resistance. In a phase 1/2 study (NCT03598608) evaluating favezelimab (anti–LAG-3) plus pembrolizumab (anti–PD-1) for R/R hematologic malignancies, the combination provided antitumor activity and manageable safety in pts with heavily pretreated anti–PD-1–refractory cHL (cohort 2). Updated results after additional follow-up are presented. Methods: Eligible pts were aged ≥18 years with R/R cHL; prior treatment with or ineligibility for autologous stem cell transplantation or no response to salvage chemotherapy; an ECOG performance status of 0 or 1; and disease progression after ≥2 doses of anti–PD-1–based therapy and within 12 weeks of the last dose of anti–PD-1 therapy. The study comprised a safety lead-in (pembrolizumab 200 mg IV Q3W + favezelimab 200-mg starting dose, then dose escalation to 800 mg IV Q3W per a modified toxicity probability interval design) and a dose expansion phase (pembrolizumab + favezelimab at the established recommended phase 2 dose of 800 mg Q3W for ≤35 cycles). Primary end point was safety. ORR per IWG 2007 criteria by investigator review was a secondary end point. DOR and PFS per IWG 2007 criteria by investigator review and OS were exploratory. Results: Cohort 2 enrolled 34 pts. Median time from first dose to data cutoff (August 15, 2023) was 40.7 months (range, 20.4-54.8). Treatment-related AEs occurred in 28 pts (82%); the most common (≥15%) were hypothyroidism (18%), nausea (18%), and fatigue (15%). Grade 3 or 4 treatment-related AEs occurred in 6 pts (18%). Discontinuation due to treatment-related AEs occurred in 6 pts (18%). No deaths due to treatment-related AEs were reported. AEs of clinical interest occurred in 17 pts (50%); 2 pts (6%) had grade 3 events (encephalitis, hepatitis) and 1 pt (3%) had a grade 4 event (type 1 diabetes mellitus). ORR was 29% (10/34; 95% CI, 15-48), with 3 (9%) complete responses and 7 (21%) partial responses. ORR was 35% (6/17; 95% CI, 14-62) in pts with anti–PD-1 and 24% (4/17; 95% CI, 7-50) in pts with non–anti–PD-1 as most recent therapy. Median DOR was 21.9 months (range, 0.0+ to 26.1+) and an estimated 17% of responders remained in response at 24 months. Median PFS was 9.7 months (95% CI, 5.1-14.7); 24-month PFS rate was 21%. Median OS was 39.0 months (95% CI, 25.7-not reached); 24-month OS rate was 73%. Conclusions: After additional follow-up, favezelimab + pembrolizumab continued to demonstrate manageable safety and antitumor activity in pts with heavily pretreated anti–PD-1–refractory cHL. The phase 3 KEYFORM-008 study (NCT05508867) will evaluate a coformulation of favezelimab and pembrolizumab in pts with anti–PD-1–refractory cHL. Clinical trial information: NCT03598608 .

Abstract Background Despite recent advances, optimal therapeutic approaches applicable to subpopulations with primary central nervous system (CNS) lymphoma outside of clinical trials remain to be determined. Methods We performed a retrospective study of immunocompetent, adult patients with histologically confirmed diffuse large B‐cell lymphoma of the CNS (PCNSL). 190/204 (93%) patients (median age: 65) received one of five high‐dose methotrexate (HD‐MTX) containing chemotherapy regimens: MPV/Ara‐C (HD‐MTX, procarbazine, and vincristine, followed by cytarabine [Ara‐C]) ( n = 94, 50%), MATRix (HD‐MTX, Ara‐C, thiotepa, and rituximab) ( n = 19, 10%), HD‐MTX/Ara‐C ( n = 31, 16%), HD‐MTX monotherapy ( n = 35, 18%) and MBVP (HD‐MTX, carmustine, teniposide, prednisolone) ( n = 11, 6%). Results Cumulative median HD‐MTX and Ara‐C doses were 17 g/m 2 (range: 1–64 g/m 2 ) and 12 g/m 2 (0–32 g/m 2 ) respectively. Using 14 g/m 2 as the reference dose, the median HD‐MTX relative dose intensity (HD‐MTX‐RDI) was 1.25 (0.27‐4.57) with 84% receiving > 0.75. The overall response rate (ORR) was 72% (complete response: 50%) after completing HD‐MTX. At a median follow‐up of 3.41 years (0.06–9.42), progression‐free survival (PFS) and overall survival (OS) were different between chemotherapy cohorts, with the best outcomes achieved in the MPV/Ara‐C cohort (2‐year PFS 74%, 2‐year OS 82%; p = 0.0001 and p = 0.0024 respectively). On multivariate analysis, MPV/Ara‐C administration and HD‐MTX‐RDI > 0.75 were associated with longer PFS and OS. Conclusion Sequential, response‐adapted approaches can improve outcomes, even in older patients who are ineligible for a high‐intensity concurrent chemotherapy approach and do not undergo traditional consolidative strategies.

Abstract Marginal zone lymphomas (MZLs) are a rare, indolent group of non‐Hodgkin lymphomas with different diagnostic, genetic and clinical features and therapeutic implications. The most common is extranodal MZL of mucosa‐associated lymphoid tissue, followed by splenic MZL and nodal MZL. Patients with MZL generally have good outcomes with long survival rates but frequently have a relapsing/remitting course requiring several lines of therapy. The heterogeneous presentation and relapsing course present the clinician with several diagnostic and therapeutic challenges. This position statement presents evidence‐based recommendations in the setting of Australia and New Zealand.