Abstract Objective Several treatment strategies have proven value in the amelioration of rheumatoid arthritis (RA), but the optimal strategy for preventing long‐term joint damage and functional decline is unclear. We undertook this study to compare clinical and radiographic outcomes of 4 different treatment strategies, with intense monitoring in all patients. Methods In a multicenter, randomized clinical trial, 508 patients were allocated to 1 of 4 treatment strategies: sequential disease‐modifying antirheumatic drug monotherapy (group 1), step‐up combination therapy (group 2), initial combination therapy with tapered high‐dose prednisone (group 3), and initial combination therapy with the tumor necrosis factor antagonist infliximab (group 4). Treatment adjustments were made every 3 months in an effort to obtain low disease activity (a Disease Activity Score in 44 joints of ≤2.4). Results Initial combination therapy including either prednisone (group 3) or infliximab (group 4) resulted in earlier functional improvement than did sequential monotherapy (group 1) and step‐up combination therapy (group 2), with mean scores at 3 months on the Dutch version of the Health Assessment Questionnaire (D‐HAQ) of 1.0 in groups 1 and 2 and 0.6 in groups 3 and 4 ( P < 0.001). After 1 year, mean D‐HAQ scores were 0.7 in groups 1 and 2 and 0.5 in groups 3 and 4 ( P = 0.009). The median increases in total Sharp/Van der Heijde radiographic joint score were 2.0, 2.5, 1.0, and 0.5 in groups 1–4, respectively ( P < 0.001). There were no significant differences in the number of adverse events and withdrawals between the groups. Conclusion In patients with early RA, initial combination therapy including either prednisone or infliximab resulted in earlier functional improvement and less radiographic damage after 1 year than did sequential monotherapy or step‐up combination therapy.

This criteria set has been approved by the American College of Rheumatology (ACR) Board of Directors and the European League Against Rheumatism (EULAR) Executive Committee as Provisional.This signifies that the criteria set has been quantitatively validated using patient data, but it has not undergone validation based on an external data set.All ACR/EULAR-approved criteria sets are expected to undergo intermittent updates.The American College of Rheumatology is an independent, professional, medical and scientific society which does not guarantee, warrant, or endorse any commercial product or service.Objective.Remission in rheumatoid arthritis (RA) is an increasingly attainable goal, but there is no widely used definition of remission that is stringent but achievable and could be applied uniformly as an outcome measure in clinical trials.This work was undertaken to develop such a definition.Methods.A committee consisting of members of the American College of Rheumatology, the European League Against Rheumatism, and the Outcome Measures in Rheumatology Initiative met to guide the process and review prespecified analyses from RA clinical trials.The committee requested a stringent definition (little, if any, active disease) and decided to use core set measures including, as a minimum, joint counts and levels of an acute-phase reactant to define remission.Members were surveyed to select the level of each core set measure that would be consistent with remission.Candidate definitions of remission were tested, including those that constituted a number of individual measures of remission (Boolean approach) as well as definitions using disease activity indexes.To select a definition of remission, trial data were analyzed to examine the added contribution of patient-reported outcomes and the ability of candidate measures to predict later good radiographic and functional outcomes.

Objective Remission in rheumatoid arthritis (RA) is an increasingly attainable goal, but there is no widely used definition of remission that is stringent but achievable and could be applied uniformly as an outcome measure in clinical trials. This work was undertaken to develop such a definition. Methods A committee consisting of members of the American College of Rheumatology, the European League Against Rheumatism, and the Outcome Measures in Rheumatology Initiative met to guide the process and review prespecified analyses from RA clinical trials. The committee requested a stringent definition (little, if any, active disease) and decided to use core set measures including, as a minimum, joint counts and levels of an acute-phase reactant to define remission. Members were surveyed to select the level of each core set measure that would be consistent with remission. Candidate definitions of remission were tested, including those that constituted a number of individual measures of remission (Boolean approach) as well as definitions using disease activity indexes. To select a definition of remission, trial data were analysed to examine the added contribution of patient-reported outcomes and the ability of candidate measures to predict later good radiographic and functional outcomes. Results Survey results for the definition of remission suggested indexes at published thresholds and a count of core set measures, with each measure scored as 1 or less (eg, tender and swollen joint counts, C reactive protein (CRP) level, and global assessments on a 0–10 scale). Analyses suggested the need to include a patient-reported measure. Examination of 2-year follow-up data suggested that many candidate definitions performed comparably in terms of predicting later good radiographic and functional outcomes, although 28-joint Disease Activity Score–based measures of remission did not predict good radiographic outcomes as well as the other candidate definitions did. Given these and other considerations, we propose that a patient's RA can be defined as being in remission based on one of two definitions: (1) when scores on the tender joint count, swollen joint count, CRP (in mg/dl), and patient global assessment (0–10 scale) are all ≤1, or (2) when the score on the Simplified Disease Activity Index is ≤3.3. Conclusion We propose two new definitions of remission, both of which can be uniformly applied and widely used in RA clinical trials. The authors recommend that one of these be selected as an outcome measure in each trial and that the results on both be reported for each trial.

Abstract Objective To determine whether patients with undifferentiated arthritis (UA; inflammatory, nontraumatic arthritis that cannot be diagnosed using current classification criteria) benefit from treatment with methotrexate (MTX). Methods The PRObable rheumatoid arthritis: Methotrexate versus Placebo Treatment (PROMPT) study was a double‐blind, placebo‐controlled, randomized, multicenter trial involving 110 patients with UA who fulfilled the American College of Rheumatology (ACR) 1958 criteria for probable RA. Treatment started with MTX (15 mg/week) or placebo tablets, and every 3 months the dosage was increased if the Disease Activity Score was >2.4. After 12 months, the study medication was tapered and discontinued. Patients were followed up for 30 months. When a patient fulfilled the ACR criteria for RA (primary end point), the study medication was changed to MTX. Joint damage was scored on radiographs of the hands and feet. Results In 22 of the 55 patients (40%) in the MTX group, UA progressed to RA compared with 29 of 55 patients (53%) in the placebo group. However, in the MTX group, patients fulfilled the ACR criteria for RA at a later time point than in the placebo group ( P = 0.04), and fewer patients showed radiographic progression over 18 months ( P = 0.046). Conclusion This study provides evidence for the efficacy of MTX treatment in postponing the diagnosis of RA, as defined by the ACR 1987 criteria, and retarding radiographic joint damage in UA patients.

Abstract Objective The autoimmune response in rheumatoid arthritis (RA) is marked by anti-citrullinated protein antibodies (ACPA). A remarkable feature of ACPA-IgG is the abundant expression of N -linked glycans in the variable domain. Nonetheless, the presence of ACPA variable domain glycans (VDG) across disease stages and its’ response to therapy is poorly described. To understand its dynamics, we investigated the abundance of ACPA-IgG VDG in 1574 samples from individuals in different clinical disease stages. Methods Using liquid chromatography, we analyzed ACPA-IgG VDG profiles of 7 different cohorts from Japan, Canada, the Netherlands and Sweden. We assessed 184 healthy, 228 pre-symptomatic, 277 arthralgia, 305 patients at RA-onset and 117 RA-patients 4, 8 and 12 months after disease onset. Additionally, we measured VDG of 234 samples from RA-patients that did or did not achieve long-term drug-free remission (DFR) during up to 16 years follow-up. Results Our data show that ACPA-IgG VDG significantly increases (p<0.0001) towards disease-onset and associates with ACPA-levels and epitope spreading pre-diagnosis. A slight increase in VDG was observed in established RA and a moderate influence of treatment. Individuals who later achieved DFR displayed reduced ACPA-IgG VDG already at RA-onset. Conclusion The abundance of ACPA-IgG VDG rises towards RA-onset and correlates with maturation of the ACPA-response. Although, ACPA-IgG VDG levels are rather stable in established disease, a lower degree at RA-onset correlates with DFR. Even though the underlying biological mechanisms are still elusive, our data support the concept that VDG relates to an expansion of the ACPA-response pre-disease and contributes to disease-development.

Disease activity control in patients with systemic lupus erythematosus (SLE) with corticosteroid and immunosuppressant withdrawal is a treatment goal. We evaluated whether this could be attained with sequential subcutaneous belimumab (BEL) and one cycle of rituximab (RTX).