Summary

Background

 Lobectomy is the standard of care for early-stage non-small-cell lung cancer (NSCLC). The survival and clinical benefits of segmentectomy have not been investigated in a randomised trial setting. We aimed to investigate if segmentectomy was non-inferior to lobectomy in patients with small-sized peripheral NSCLC. 

Methods

 We conducted this randomised, controlled, non-inferiority trial at 70 institutions in Japan. Patients with clinical stage IA NSCLC (tumour diameter ≤2 cm; consolidation-to-tumour ratio >0·5) were randomly assigned 1:1 to receive either lobectomy or segmentectomy. Randomisation was done via the minimisation method, with balancing for the institution, histological type, sex, age, and thin-section CT findings. Treatment allocation was not concealed from investigators and patients. The primary endpoint was overall survival for all randomly assigned patients. The secondary endpoints were postoperative respiratory function (6 months and 12 months), relapse-free survival, proportion of local relapse, adverse events, proportion of segmentectomy completion, duration of hospital stay, duration of chest tube placement, duration of surgery, amount of blood loss, and the number of automatic surgical staples used. Overall survival was analysed on an intention-to-treat basis with a non-inferiority margin of 1·54 for the upper limit of the 95% CI of the hazard ratio (HR) and estimated using a stratified Cox regression model. This study is registered with UMIN Clinical Trials Registry, UMIN000002317. 

Findings

 Between Aug, 10, 2009, and Oct 21, 2014, 1106 patients (intention-to-treat population) were enrolled to receive lobectomy (n=554) or segmentectomy (n=552). Patient baseline clinicopathological factors were well balanced between the groups. In the segmentectomy group, 22 patients were switched to lobectomies and one patient received wide wedge resection. At a median follow-up of 7·3 years (range 0·0–10·9), the 5-year overall survival was 94·3% (92·1–96·0) for segmentectomy and 91·1% for lobectomy (95% CI 88·4–93·2); superiority and non-inferiority in overall survival were confirmed using a stratified Cox regression model (HR 0·663; 95% CI 0·474–0·927; one-sided p<0·0001 for non-inferiority; p=0·0082 for superiority). Improved overall survival was observed consistently across all predefined subgroups in the segmentectomy group. At 1 year follow-up, the significant difference in the reduction of median forced expiratory volume in 1 sec between the two groups was 3·5% (p<0·0001), which did not reach the predefined threshold for clinical significance of 10%. The 5-year relapse-free survival was 88·0% (95% CI 85·0–90·4) for segmentectomy and 87·9% (84·8–90·3) for lobectomy (HR 0·998; 95% CI 0·753–1·323; p=0·9889). The proportions of patients with local relapse were 10·5% for segmentectomy and 5·4% for lobectomy (p=0·0018). 52 (63%) of 83 patients and 27 (47%) of 58 patients died of other diseases after lobectomy and segmentectomy, respectively. No 30-day or 90-day mortality was observed. One or more postoperative complications of grade 2 or worse occurred at similar frequencies in both groups (142 [26%] patients who received lobectomy, 148 [27%] who received segmentectomy). 

Interpretation

 To our knowledge, this study was the first phase 3 trial to show the benefits of segmentectomy versus lobectomy in overall survival of patients with small-peripheral NSCLC. The findings suggest that segmentectomy should be the standard surgical procedure for this population of patients. 

Funding

 National Cancer Center Research and the Ministry of Health, Labour, and Welfare of Japan.

Introduction:

 An international database was collected to inform the 8^th edition of the anatomic classification of lung cancer. The present analyses concern its primary tumor (T) component. 

Methods:

 From 1999 to 2010, 77,156 evaluable patients, 70,967 with non–small-cell lung cancer, were collected; and 33,115 had either a clinical or a pathological classification, known tumor size, sufficient T information, and no metastases. Survival was measured from date of diagnosis or surgery for clinically and pathologically staged tumors. Tumor-size cutpoints were evaluated by the running log-rank statistics. T descriptors were evaluated in a multivariate Cox regression analysis adjusted for age, gender, histological type, and geographic region. 

Results:

 The 3-cm cutpoint significantly separates T1 from T2. From 1 to 5 cm, each centimeter separates tumors of significantly different prognosis. Prognosis of tumors greater than 5 cm but less than or equal to 7 cm is equivalent to T3, and that of those greater than 7 cm to T4. Bronchial involvement less than 2 cm from carina, but without involving it, and total atelectasis/pneumonitis have a T2 prognosis. Involvement of the diaphragm has a T4 prognosis. Invasion of the mediastinal pleura is a descriptor seldom used. 

Conclusions:

 Recommended changes are as follows: to subclassify T1 into T1a (⩽1 cm), T1b (>1 to ⩽2 cm), and T1c (>2 to ⩽3 cm); to subclassify T2 into T2a (>3 to ⩽4 cm) and T2b (>4 to ⩽5 cm); to reclassify tumors greater than 5 to less than or equal to 7 cm as T3; to reclassify tumors greater than 7 cm as T4; to group involvement of main bronchus as T2 regardless of distance from carina; to group partial and total atelectasis/pneumonitis as T2; to reclassify diaphragm invasion as T4; and to delete mediastinal pleura invasion as a T descriptor.

Purpose:Pathological noninvasiveness needs to be precisely predicted in preoperative radiological examinations of patients with early lung cancer for the application of limited surgery.Patients and Methods:Patients with clinical T1N0M0 peripheral lung cancer were recruited. Radiological findings of the main tumor were evaluated as to ground-glass opacity with thin-section computed tomography. The primary end point was specificity, i.e., the proportion of patients with radiologically diagnosed invasive lung cancer to patients with pathologically diagnosed invasive lung cancer. The precision-based planned sample size was 450. We expected that the lower limit of the 95% confidence interval (CI) for specificity should be satisfied in ≥97% of patients.Results:We enrolled 811 patients from 31 institutions between December 2002 and May 2004. The primary end point was evaluated in 545 patients. The specificity and sensitivity for the diagnosis of pathologically diagnosed invasive cancer were 96.4% (161/167, 95% CI: 92.3–98.7%) and 30.4% (115/378, 95% CI: 25.8–35.3%), respectively, i.e., a negative result. Nevertheless, the specificity for lung adenocarcinoma ≤2.0 cm with ≤0.25 consolidation to the maximum tumor diameter was 98.7% (95% CI: 93.2–100.0%), and this criterion could be used to radiologically define early adenocarcinoma of the lung.Conclusions:Although our predetermined criterion for specificity was not statistically confirmed, radiological diagnosis of noninvasive lung cancer with a thin-section computed tomography scan corresponded well with pathological invasiveness. Radiological noninvasive peripheral lung adenocarcinoma could be defined as an adenocarcinoma ≤2.0 cm with ≤0.25 consolidation. Pathological noninvasiveness needs to be precisely predicted in preoperative radiological examinations of patients with early lung cancer for the application of limited surgery. Patients with clinical T1N0M0 peripheral lung cancer were recruited. Radiological findings of the main tumor were evaluated as to ground-glass opacity with thin-section computed tomography. The primary end point was specificity, i.e., the proportion of patients with radiologically diagnosed invasive lung cancer to patients with pathologically diagnosed invasive lung cancer. The precision-based planned sample size was 450. We expected that the lower limit of the 95% confidence interval (CI) for specificity should be satisfied in ≥97% of patients. We enrolled 811 patients from 31 institutions between December 2002 and May 2004. The primary end point was evaluated in 545 patients. The specificity and sensitivity for the diagnosis of pathologically diagnosed invasive cancer were 96.4% (161/167, 95% CI: 92.3–98.7%) and 30.4% (115/378, 95% CI: 25.8–35.3%), respectively, i.e., a negative result. Nevertheless, the specificity for lung adenocarcinoma ≤2.0 cm with ≤0.25 consolidation to the maximum tumor diameter was 98.7% (95% CI: 93.2–100.0%), and this criterion could be used to radiologically define early adenocarcinoma of the lung. Although our predetermined criterion for specificity was not statistically confirmed, radiological diagnosis of noninvasive lung cancer with a thin-section computed tomography scan corresponded well with pathological invasiveness. Radiological noninvasive peripheral lung adenocarcinoma could be defined as an adenocarcinoma ≤2.0 cm with ≤0.25 consolidation.

Abstract

Background

 No definitive comparisons of surgical morbidity between segmentectomy and lobectomy for non–small cell lung cancer have been reported. 

Methods

 We conducted a randomized controlled trial to confirm the noninferiority of segmentectomy to lobectomy in regard to prognosis (trial No. JCOG0802/WJOG4607L). Patients with invasive peripheral non–small cell lung cancer tumor of a diameter ≤2 cm were randomized to undergo either lobectomy or segmentectomy. The primary end point was overall survival. Here, we have focused on morbidity and mortality. Predictors of surgical morbidity were evaluated by the mode of surgery. Segmentectomy was categorized into simple and complex. Simple segmentectomy was defined as segmental resection of the right or left segment 6, left superior, or lingular segment. Complex segmentectomy was resection of the other segment. This trial is registered with the University Hospital Medical Information Network--Clinical Trial Registry (UMIN000002317). 

Results

 Between August 10, 2009, and October 21, 2014, 1106 patients (lobectomy n = 554 and segmentectomy n = 552) were enrolled. No mortality was noted. Complications (grade ≥ 2) occurred in 26.2% and 27.4% in the lobectomy and segmentectomy arms (P = .68), respectively. Fistula/pulmonary-lung (air leak) was detected in 21 (3.8%) and 36 (6.5%) patients in the lobectomy and segmentectomy arms (P = .04), respectively. Multivariable analysis revealed that predictors of pulmonary complications, including air leak and empyema (grade ≥ 2) were complex segmentectomy (vs lobectomy) (odds ratio, 2.07; 95% confidence interval, 1.11-3.88; P = .023), and > 20 pack-years of smoking (odds ratio, 2.61; 95% confidence interval, 1.14-5.97; P = .023). 

Conclusions

 There was no difference in almost any postoperative measure of intraoperative and postoperative complication in segmentectomy and lobectomy patients, except more air leakage was observed in the segmentectomy arm. Segmentectomy will be a standard treatment if the superior pulmonary function and noninferiority in overall survival are confirmed.

IntroductionRevisions to the TNM stage classifications for lung cancer, informed by the international database (N = 94,708) of the International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) Staging and Prognostic Factors Committee, need external validation. The objective was to externally validate the revisions by using the National Cancer Data Base (NCDB) of the American College of Surgeons.MethodsCases presenting from 2000 through 2012 were drawn from the NCDB and reclassified according to the eighth edition stage classification. Clinically and pathologically staged subsets of NSCLC were analyzed separately. The T, N, and overall TNM classifications were evaluated according to clinical, pathologic, and “best” stage (N = 780,294). Multivariate analyses were carried out to adjust for various confounding factors. A combined analysis of the NSCLC cases from both databases was performed to explore differences in overall survival prognosis between the two databases.ResultsThe databases differed in terms of key factors related to data source. Survival was greater in the IASLC database for all stage categories. However, the eighth edition TNM stage classification system demonstrated consistent ability to discriminate TNM categories and stage groups for clinical and pathologic stage.ConclusionsThe IASLC revisions made for the eighth edition of lung cancer staging are validated by this analysis of the NCDB database by the ordering, statistical differences, and homogeneity within stage groups and by the consistency within analyses of specific cohorts.

Abstract

Introduction

 Small cell lung cancer (SCLC) is commonly classified as either limited or extensive, but the Union for International Cancer Control TNM Classification of Malignant Tumours seventh edition (2009) recommended tumor, node, and metastasis (TNM) staging based on analysis of the International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) database. 

Methods

 Survival analyses were performed for clinically and pathologically staged patients presenting with SCLC from 1999 through 2010. Prognosis was compared in relation to the TNM seventh edition staging to serve as validation and analyzed in relation to proposed changes to the T descriptors found in the eighth edition. 

Results

 There were 5002 patients: 4848 patients with clinical and 582 with pathological stages. Among these, 428 had both. Survival differences were confirmed for T and N categories and maintained in relation to proposed revisions to T descriptors for seventh edition TNM categories and proposed changes in the eighth edition. There were also survival differences, notably at 12 months, in patients with brain-only single-site metastasis (SSM) compared to SSM at other sites, and SSM without a pleural effusion showed a better prognosis than other patients in the M1b category. 

Conclusion

 We confirm the prognostic value of clinical and pathological TNM staging in patients with SCLC, and recommend continued usage for SCLC in relation to proposed changes to T, N, and M descriptors for NSCLC in the eighth edition. However, for M descriptors, it remains uncertain whether survival differences in patients with SSM in the brain simply reflect better treatment options rather than better survival based on anatomic extent of disease.