Utstein-style guidelines contribute to improved public health internationally by providing a structured framework with which to compare emergency medical services systems. Advances in resuscitation science, new insights into important predictors of outcome from out-of-hospital cardiac arrest, and lessons learned from methodological research prompted this review and update of the 2004 Utstein guidelines. Representatives of the International Liaison Committee on Resuscitation developed an updated Utstein reporting framework iteratively by meeting face to face, by teleconference, and by Web survey during 2012 through 2014. Herein are recommendations for reporting out-of-hospital cardiac arrest. Data elements were grouped by system factors, dispatch/recognition, patient variables, resuscitation/postresuscitation processes, and outcomes. Elements were classified as core or supplemental using a modified Delphi process primarily based on respondents’ assessment of the evidence-based importance of capturing those elements, tempered by the challenges to collect them. New or modified elements reflected consensus on the need to account for emergency medical services system factors, increasing availability of automated external defibrillators, data collection processes, epidemiology trends, increasing use of dispatcher-assisted cardiopulmonary resuscitation, emerging field treatments, postresuscitation care, prognostication tools, and trends in organ recovery. A standard reporting template is recommended to promote standardized reporting. This template facilitates reporting of the bystander-witnessed, shockable rhythm as a measure of emergency medical services system efficacy and all emergency medical services system−treated arrests as a measure of system effectiveness. Several additional important subgroups are identified that enable an estimate of the specific contribution of rhythm and bystander actions that are key determinants of outcome.

The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) was founded on November 22, 1992, and currently includes representatives from the American Heart Association (AHA), the European Resuscitation Council (ERC), the Heart and Stroke Foundation of Canada (HSFC), the Australian and New Zealand Committee on Resuscitation (ANZCOR), Resuscitation Council of Southern Africa (RCSA), the InterAmerican Heart Foundation (IAHF), and the Resuscitation Council of Asia (RCA). Its mission is to identify and review international science and knowledge relevant to cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiovascular care (ECC) and when there is consensus to offer treatment recommendations. Emergency cardiovascular care includes all responses necessary to treat sudden life-threatening events affecting the cardiovascular and respiratory systems, with a particular focus on sudden cardiac arrest. In 1999, the AHA hosted the first ILCOR conference to evaluate resuscitation science and develop common resuscitation guidelines. The conference recommendations were published in the International Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.1American Heart Association in collaboration with International Liaison Committee on ResuscitationGuidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.Circulation. 2000; 102: I1-I384PubMed Google Scholar Since 2000, researchers from the ILCOR member councils have evaluated resuscitation science in 5-year cycles. The conclusions and recommendations of the 2005 International Consensus Conference on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care With Treatment Recommendations were published at the end of 2005.2Proceedings of the 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2005;67:157–341.Google Scholar, 3International Liaison Committee on Resuscitation International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations.Circulation. 2005; 112: III-1-III-136Google Scholar The most recent International Consensus Conference was held in Dallas in February 2010, and this publication contains the consensus science statements and treatment recommendations developed with input from the invited participants. The goal of every resuscitation organisation and resuscitation expert is to prevent premature cardiovascular death. When cardiac arrest or life-threatening emergencies occur, prompt and skillful response can make the difference between life and death and between intact survival and debilitation. This document summarises the 2010 evidence evaluation of published science about the recognition and response to sudden life-threatening events, particularly sudden cardiac arrest and peri-arrest events in victims of all ages. The broad range and number of topics reviewed necessitated succinctness in the consensus science statements and brevity in treatment recommendations. This supplement is not a comprehensive review of every aspect of resuscitation medicine; not all topics reviewed in 2005 were reviewed in 2010. This executive summary highlights the evidence evaluation and treatment recommendations of the 2010 evidence evaluation process. More detailed information is available in other parts of this publication. To begin the current evidence evaluation process, ILCOR representatives established 6 task forces: basic life support (BLS); advanced life support (ALS); acute coronary syndromes (ACS); paediatric life support; neonatal life support; and education, implementation, and teams (EIT). Separate writing groups were formed to coordinate evidence evaluation for defibrillation and mechanical devices because these overlapped with both BLS and ALS. Each task force identified topics requiring evidence evaluation and invited international experts to review them. To ensure a consistent and thorough approach, a worksheet template was created with step-by-step directions to help the experts document their literature reviews, evaluate studies, determine levels of evidence (Table 1), and develop treatment recommendations (see Part 3: Evidence Evaluation Process).4Morley P.T. Atkins D.L. Billi J.E. et al.Part 3: Evidence evaluation process: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations.Resuscitation. 2010; 81: e32-e40Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (44) Google Scholar When possible, 2 expert reviewers were invited to perform independent evaluations for each topic. The worksheet authors submitted their search strategies to 1 of 3 worksheet review experts. The lead evidence evaluation expert also reviewed all worksheets and assisted the worksheet authors in ensuring consistency and quality in the evidence evaluation. This process is described in detail in Part 3.4Morley P.T. Atkins D.L. Billi J.E. et al.Part 3: Evidence evaluation process: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations.Resuscitation. 2010; 81: e32-e40Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (44) Google Scholar In conjunction with the International First Aid Science Advisory Board, the AHA established an additional task force to review evidence on first aid. This topic is summarised in Part 13. The evidence review followed the same process but was not part of the formal ILCOR review.Table 1Levels of Evidence.C2010 Levels of Evidence for Studies of Therapeutic Interventions LOE 1: Randomized controlled trials (RCTs) (or meta-analyses of RCTs) LOE 2: Studies using concurrent controls without true randomization (eg, “pseudo”-randomized) LOE 3: Studies using retrospective controls LOE 4: Studies without a control group (eg, case series) LOE 5: Studies not directly related to the specific patient/population (eg, different patient/population, animal models, mechanical models, etc)C2010 Levels of Evidence for Prognostic Studies LOE P1: Inception (prospective) cohort studies (or meta-analyses of inception cohort studies), or validation of Clinical Decision Rule (CDR) LOE P2: Follow-up of untreated control groups in RCTs (or meta-analyses of follow-up studies), or derivation of CDR, or validated on split-sample only LOE P3: Retrospective cohort studies LOE P4: Case series LOE P5: Studies not directly related to the specific patient/population (eg, different patient/population, animal models, mechanical models, etc)C2010 Levels of Evidence for Diagnostic Studies LOE D1: Validating cohort studies (or meta-analyses of validating cohort studies) or validation of Clinical Decision Rule (CDR) LOE D2: Exploratory cohort study (or meta-analyses of follow-up studies), or derivation of CDR, or a CDR validated on a split-sample only LOE D3: Diagnostic case-control study LOE D4: Study of diagnostic yield (no reference standard) LOE D5: Studies not directly related to the specific patient/population (eg, different patient/population, animal models, mechanical models, etc) Open table in a new tab The evidence evaluation process from 2007 to 2009 initially involved 509 worksheet authors with 569 worksheets. Some of the worksheets were merged while in other cases there was no new evidence and the worksheets/topics were deleted. The 2010 International Consensus Conference in February, 2010 involved 313 experts from 30 countries. A final total of 277 specific resuscitation questions, each in standard PICO (Population, Intervention, Comparison, Outcome) format, were considered by 356 worksheet authors who reviewed thousands of relevant, peer-reviewed publications. Many of these worksheets were presented and discussed at monthly or semimonthly task force international web conferences (i.e., “webinars” that involved conference calls with simultaneous internet conferencing). Beginning in May 2009 the evidence review and summary portions of the evidence evaluation worksheets, with worksheet author conflict of interest (COI) statements, were posted on the ILCOR Web site (www.ilcor.org). Journal advertisements and emails invited public comment. Persons who submitted comments were required to indicate their potential conflicts of interest. Public comments and potential conflicts of interest were sent to the appropriate ILCOR task force chair and worksheet author for consideration. To provide the widest possible dissemination of the science reviews performed for the 2010 International Consensus Conference, the worksheets prepared for the conference are linked from this document and can be accessed by clicking on the superscript worksheet numbers (each begins with a W) located adjacent to headings. During the 2010 Consensus Conference, wireless Internet access was available to all conference participants to facilitate real-time verification of the literature. Expert reviewers presented summaries of their evidence evaluation in plenary and concurrent sessions. Presenters and participants then debated the evidence, conclusions, and draft summary statements. The ILCOR task forces met daily during the conference to discuss and debate the experts’ recommendations and develop interim consensus science statements. Each science statement summarised the experts’ interpretation of all relevant data on a specific topic, and included consensus draft treatment recommendations. The wording of science statements and treatment recommendations was revised after further review by ILCOR member organisations and the editorial board. This format ensures that the final document represents a truly international consensus process. At the time of submission this document represented the state-of-the-art science of resuscitation medicine. With the permission of the relevant journal editors, several papers were circulated among task force members if they had been accepted for publication in peer-reviewed journals but had not yet been published. These peer-reviewed and accepted manuscripts were included in the consensus statements. This manuscript was ultimately approved by all ILCOR member organisations and an international editorial board (listed on the title page of this supplement). Reviewers solicited by the editor of Circulation and the AHA Science Advisory and Coordinating Committee performed parallel peer reviews of this document before it was accepted for publication. This document is being published online simultaneously by Circulation and Resuscitation, although the version in the latter publication does not include the section on first aid. In order to ensure the evidence evaluation process was free from commercial bias, extensive conflict of interest management principles were instituted immediately following the completion of the 2005 Consensus on CPR and ECC Science and Treatment Recommendations (CoSTR), concurrent with the start of the 2010 CoSTR process. All of the participants were governed by the COI management principles regardless of their role in the CoSTR process. COI disclosure was required from all participants and was updated annually or when changes occurred. Commercial relationships were considered at every stage of the evidence evaluation process and, depending on the nature of the relationship and their role in the evidence evaluation process, participants were restricted from some activities (i.e., leading, voting, deciding, writing, discussing) that directly or indirectly related to that commercial interest. While the focus of the process was the evaluation of the scientific evidence, attention was given to potential COI throughout the CoSTR process.5Davidoff F. DeAngelis C.D. Drazen J.M. et al.Sponsorship, authorship, and accountability.Lancet. 2001; 358: 854-856Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (139) Google Scholar, 6Choudhry N.K. Stelfox H.T. Detsky A.S. Relationships between authors of clinical practice guidelines and the pharmaceutical industry.JAMA. 2002; 287: 612-617Crossref PubMed Scopus (524) Google Scholar, 7Billi J.E. Zideman D.A. Eigel B. Nolan J.P. Montgomery W.H. Nadkarni V.M. Conflict of interest management before, during, and after the 2005 International Consensus Conference on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations.Resuscitation. 2005; 67: 171-173Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (19) Google Scholar This policy is described in detail in Part 4: “Management of Potential Conflicts of Interest.”8Billi J.E. Shuster M. Bossaert L. et al.for the International Liaison Committee on Resuscitation, the American Heart AssociationPart 4: Conflict of interest management before, during, and after the 2010 International Consensus Conference on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations.Resuscitation. 2010; 81: e41-e47PubMed Google Scholar This document presents international consensus statements that summarise the science of resuscitation and, wherever possible, treatment recommendations. ILCOR member organisations will subsequently publish resuscitation guidelines that are consistent with the science in this consensus document, but the organisations will also take into account geographic, economic, and system differences in practice; availability of medical devices and drugs (e.g., not all devices and drugs reviewed in this publication are available and approved for use in all countries); and ease or difficulty of training. All ILCOR member organisations are committed to minimising international differences in resuscitation practice and optimising the effectiveness of resuscitation practice, instructional methods, teaching aids, training networks and outcomes (see Part 2: ILCOR Collaboration). The recommendations of the 2010 International Consensus Conference confirm the safety and effectiveness of current approaches, acknowledge other approaches as ineffective, and introduce new treatments resulting from evidence-based evaluation. New and revised treatment recommendations do not imply that clinical care that involves the use of previously published guidelines is either unsafe or ineffective. Implications for education and retention were also considered when developing the final treatment recommendations. Ischaemic heart disease is the leading cause of death in the world.9Murray C.J. Lopez A.D. Mortality by cause for eight regions of the world: Global Burden of Disease Study.Lancet. 1997; 349: 1269-1276Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (3433) Google Scholar, 10Zheng Z.J. Croft J.B. Giles W.H. Mensah G.A. Sudden cardiac death in the United States, 1989 to 1998.Circulation. 2001; 104: 2158-2163Crossref PubMed Scopus (1355) Google Scholar In addition, many newly born infants die worldwide as the result of respiratory distress immediately after birth. However, most out-of-hospital victims die without receiving the interventions described in this publication. The actions linking the adult victim of sudden cardiac arrest with survival are called the adult Chain of Survival. The links in the Chain of Survival used by many resuscitation councils include prevention of the arrest, early recognition of the emergency and activation of the emergency medical services (EMS) system, early and high-quality CPR, early defibrillation, rapid ALS, and postresuscitation care. The links in the infant and child Chain of Survival are prevention of conditions leading to cardiopulmonary arrest, early and high-quality CPR, early activation of the EMS system, and early ALS. The most important determinant of survival from sudden cardiac arrest is the presence of a trained lay rescuer who is ready, willing, and able to act. Although some ALS techniques improve survival,11Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002;346:549–56.Google Scholar, 12Bernard S.A. Gray T.W. Buist M.D. et al.Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia.N Engl J Med. 2002; 346: 557-563Crossref PubMed Scopus (4295) Google Scholar these improvements are usually less significant than the increase in survival rates that can result from higher rates of lay rescuer (bystander) CPR and establishment of automated external defibrillation programs in the community.13Holmberg M. Holmberg S. Herlitz J. Effect of bystander cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest patients in Sweden.Resuscitation. 2000; 47: 59-70Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (250) Google Scholar, 14Valenzuela T.D. Bjerke H.S. Clark L.L. et al.Rapid defibrillation by nontraditional responders: the Casino Project.Acad Emerg Med. 1998; 5: 414-415Google Scholar, 15Culley L.L. Rea T.D. Murray J.A. et al.Public access defibrillation in out-of-hospital cardiac arrest: a community-based study.Circulation. 2004; 109: 1859-1863Crossref PubMed Scopus (114) Google Scholar, 16Caffrey S.L. Willoughby P.J. Pepe P.E. Becker L.B. Public use of automated external defibrillators.N Engl J Med. 2002; 347: 1242-1247Crossref PubMed Scopus (685) Google Scholar, 17Kitamura T. Iwami T. Kawamura T. Nagao K. Tanaka H. Hiraide A. Nationwide public-access defibrillation in Japan.N Engl J Med. 2010; 362: 994-1004Crossref PubMed Scopus (442) Google Scholar Thus, our greatest challenges remain the education of the lay rescuer and understanding and overcoming the barriers that prevent even trained rescuers from performing high-quality CPR. We must increase the effectiveness and efficiency of instruction, improve skills retention, and reduce barriers to action for both basic and ALS providers. Similarly, the placement and use of automated external defibrillators (AEDs) in the community should be encouraged to enable defibrillation within the first minutes after a ventricular fibrillation (VF) sudden cardiac arrest. Several of the new treatment recommendations cited in this document are included in the updated ILCOR Universal Cardiac Arrest Algorithm (Fig. 1). This algorithm is intended to apply to attempted resuscitation of infant, child, and adult victims of cardiac arrest (excluding newly borns). Every effort has been made to keep this algorithm simple yet make it applicable to treatment of cardiac arrest victims of all ages and in most circumstances. Modification will be required in some situations, and these exceptions are highlighted elsewhere in this document. Each resuscitation organisation has based its guidelines on this ILCOR algorithm, although there will be regional modifications. Rescuers begin CPR if the adult victim is unresponsive with absent or abnormal breathing, such as an occasional gasp. A single compression–ventilation ratio of 30:2 is used for the lone lay rescuer of an infant, child, or adult victim (excluding newly borns). This single ratio is designed to simplify teaching, promote skills retention, increase the number of compressions given, and decrease interruptions in compressions. The most significant adult BLS change in this document is a recommendation for a CAB (compressions, airway, breathing) sequence instead of an ABC (airway, breathing, compressions) sequence to minimise delay to initiation of compressions and resuscitation. In other words, rescuers of adult victims should begin resuscitation with compressions rather than opening the airway and delivery of breaths. Once a defibrillator is attached, if a shockable rhythm is confirmed, a single shock is delivered. Irrespective of the resultant rhythm, CPR starting with chest compressions should resume immediately after each shock to minimise the “no-flow” time (i.e., time during which compressions are not delivered, for example, during rhythm analysis). ALS interventions are outlined in a box at the center of the algorithm. Once an advanced airway (tracheal tube or supraglottic airway) has been inserted, rescuers should provide continuous chest compressions (without pauses for ventilations) and ventilations at a regular rate (avoiding hyperventilation). The 2005 International Consensus on Science emphasised the importance of minimal interruption of chest compressions because 2005 evidence documented the frequency of interruptions in chest compressions during both in-hospital and out-of-hospital CPR and the adverse effects of such interruptions in attaining resumption of spontaneous circulation (ROSC).18Wik L. Kramer-Johansen J. Myklebust H. et al.Quality of cardiopulmonary resuscitation during out-of-hospital cardiac arrest.JAMA. 2005; 293: 299-304Crossref PubMed Scopus (1073) Google Scholar, 19Abella B.S. Alvarado J.P. Myklebust H. et al.Quality of cardiopulmonary resuscitation during in-hospital cardiac arrest.JAMA. 2005; 293: 305-310Crossref PubMed Scopus (1037) Google Scholar, 20Abella B.S. Sandbo N. Vassilatos P. et al.Chest compression rates during cardiopulmonary resuscitation are suboptimal: a prospective study during in-hospital cardiac arrest.Circulation. 2005; 111: 428-434Crossref PubMed Scopus (555) Google Scholar In 2010, experts agree that rescuers should be taught to adhere to all four metrics of CPR: adequate rate, adequate depth, allowing full chest recoil after each compression and minimising pauses (e.g., hands off time) in compressions. Although resuscitation practices are usually studied as single interventions, they are actually performed as a large sequence of actions, each with its own timing and quality of performance. It may be difficult or impossible to assess the contribution of any one action (energy level for defibrillation, airway maneuver, drug) on the most important outcomes, such as neurologically intact survival to discharge. In fact, it is likely that it is the combination of actions, each performed correctly, in time and in order, that results in optimal survival and function. A few studies give insight into this necessary shift from studying of changes in individual actions (point improvements) to studying the effects of changing the entire sequence of actions (flow improvement).21Olasveengen T.M. Sunde K. Brunborg C. Thowsen J. Steen P.A. Wik L. Intravenous drug administration during out-of-hospital cardiac arrest: a randomized trial.JAMA. 2009; 302: 2222-2229Crossref PubMed Scopus (373) Google Scholar, 22Sunde K. Pytte M. Jacobsen D. et al.Implementation of a standardised treatment protocol for post resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrest.Resuscitation. 2007; 73: 29-39Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (713) Google Scholar The compression–ventilation ratio was one of the most controversial topics of the 2005 International Consensus Conference. The experts began the 2005 conference acknowledging that rates of survival from cardiac arrest to hospital discharge were low, averaging ≤6% internationally,23Fredriksson M. Herlitz J. Nichol G. Variation in outcome in studies of out-of-hospital cardiac arrest: a review of studies conforming to the Utstein guidelines.Am J Emerg Med. 2003; 21: 276-281Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (95) Google Scholar, 24Nichol G. Stiell I.G. Hebert P. Wells G.A. Vandemheen K. Laupacis A. What is the quality of life for survivors of cardiac arrest? A prospective study.Acad Emerg Med. 1999; 6: 95-102Crossref PubMed Scopus (135) Google Scholar and that survival rates had not increased substantially in recent years. That observation led to the 2005 change to a universal compression–ventilation ratio for all lone rescuers of victims of all ages and to an emphasis on the importance of CPR quality throughout the 2005 Consensus on CPR and ECC Science With Treatment Recommendations (CoSTR) document and subsequent ILCOR member council guidelines.25Olasveengen T.M. Vik E. Kuzovlev A. Sunde K. Effect of implementation of new resuscitation guidelines on quality of cardiopulmonary resuscitation and survival.Resuscitation. 2009; 80: 407-411Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (101) Google Scholar Resuscitation outcomes vary considerably among regions.26Nichol G. Thomas E. Callaway C.W. et al.Regional variation in out-of-hospital cardiac arrest incidence and outcome.JAMA. 2008; 300: 1423-1431Crossref PubMed Scopus (1546) Google Scholar, 27Callaway C.W. Schmicker R. Kampmeyer M. et al.Receiving hospital characteristics associated with survival after out-of-hospital cardiac arrest.Resuscitation. 2010; 81: 524-529Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (133) Google Scholar In recent studies the outcome from cardiac arrest, particularly from shockable rhythms, is improved.28Hollenberg J. Herlitz J. Lindqvist J. et al.Improved survival after out-of-hospital cardiac arrest is associated with an increase in proportion of emergency crew—witnessed cases and bystander cardiopulmonary resuscitation.Circulation. 2008; 118: 389-396Crossref PubMed Scopus (203) Google Scholar, 29Lund-Kordahl I. Olasveengen T.M. Lorem T. Samdal M. Wik L. Sunde K. Improving outcome after out-of-hospital cardiac arrest by strengthening weak links of the local Chain of Survival; quality of advanced life support and post-resuscitation care.Resuscitation. 2010; 81: 422-426Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (124) Google Scholar, 30Iwami T. Nichol G. Hiraide A. et al.Continuous improvements in “chain of survival” increased survival after out-of-hospital cardiac arrests: a large-scale population-based study.Circulation. 2009; 119: 728-734Crossref PubMed Scopus (274) Google Scholar, 31Rea T.D. Helbock M. Perry S. et al.Increasing use of cardiopulmonary resuscitation during out-of-hospital ventricular fibrillation arrest: survival implications of guideline changes.Circulation. 2006; 114: 2760-2765Crossref PubMed Scopus (232) Google Scholar, 32Bobrow B.J. Clark L.L. Ewy G.A. et al.Minimally interrupted cardiac resuscitation by emergency medical services for out-of-hospital cardiac arrest.JAMA. 2008; 299: 1158-1165Crossref PubMed Scopus (412) Google Scholar, 33Hinchey P.R. Myers J.B. Lewis R. et al.Improved Out-of-Hospital Cardiac Arrest Survival After the Sequential Implementation of 2005 AHA Guidelines for Compressions, Ventilations, and Induced Hypothermia: The Wake County Experience.Ann Emerg Med. 2010; PubMed Google Scholar Moreover, there is an association between implementation of new resuscitation guidelines and improved outcome.31Rea T.D. Helbock M. Perry S. et al.Increasing use of cardiopulmonary resuscitation during out-of-hospital ventricular fibrillation arrest: survival implications of guideline changes.Circulation. 2006; 114: 2760-2765Crossref PubMed Scopus (232) Google Scholar, 33Hinchey P.R. Myers J.B. Lewis R. et al.Improved Out-of-Hospital Cardiac Arrest Survival After the Sequential Implementation of 2005 AHA Guidelines for Compressions, Ventilations, and Induced Hypothermia: The Wake County Experience.Ann Emerg Med. 2010; PubMed Google Scholar However, there is also evidence that new guidelines can take from 1.5 to 4 years to implement.34Berdowski J. Schmohl A. Tijssen J.G. Koster R.W. Time needed for a regional emergency medical system to implement resuscitation Guidelines 2005—The Netherlands experience.Resuscitation. 2009; 80: 1336-1341Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (48) Google Scholar, 35Binks A.C. Murphy R.E. Prout R.E. et al.Therapeutic hypothermia after cardiac arrest—implementation in UK intensive care units.Anaesthesia. 2010; 64: 260-265Crossref Scopus (59) Google Scholar There have been many developments in resuscitation science since 2005 and these are highlighted below. During the past 5 years, there has been an effort to simplify CPR recommendations and emphasise the importance of high-quality CPR. Large observational studies from investigators in member countries of the RCA, the newest member of ILCOR,36Iwami T. Kawamura T. Hiraide A. et al.Effectiveness of bystander-initiated cardiac-only resuscitation for patients with out-of-hospital cardiac arrest.Circulation. 2007; 116: 2900-2907Crossref PubMed Scopus (298) Google Scholar, 37SOS-KANTO Study Group Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression only (SOS-KANTO): an observational study.Lancet. 2007; 369: 920-926Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (470) Google Scholar, 38Kitamura T. Iwami T. Kawamura T. et al.Conventional and chest-compression-only cardiopulmonary resuscitation by bystanders for children who have out-of-hospital cardiac arrests: a prospective, nationwide, population-based cohort study.Lancet. 2010; 375: 1347-1354Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (335) Google Scholar, 39Ong M.E. Ng F.S. Anushia P. et al.Comparison of chest compression only and standard cardiopulmonary resuscitation for out-of-hospital cardiac arrest in Singapore.Resuscitation. 2008; 78: 119-126Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (112) Google Scholar and other studies40Bohm K. Rosenqvist M. Herlitz J. Hollenberg J. Svensson L. Survival is similar after standard treatment and chest compression only in out-of-hospital bystander cardiopulmonary resuscitation.Circulation. 2007; 116: 2908-2912Crossref PubMed Scopus (172) Google Scholar, 41Olasveengen T.M. Wik L. Steen P.A. Standard basic life support vs. continuous chest compressions only in out-of-hospital cardiac arrest.Acta Anaesthesiol Scand. 2008; 52: 914-919Crossref PubMed Scopus (60) Google Scholar have provided significant data about the effects of bystander CPR. Strategies to reduce the interval between stopping chest compressions and delivery of a shock (the preshock pause) will improve the chances of shock success.42Edelson D.P. Abella B.S. Kramer-Johansen J. et al.Effects of compression depth and pre-shock pauses predict defibrillation failure during cardiac arrest.Resuscitation. 2006; 71: 137-145Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (532)

Utstein-style guidelines contribute to improved public health internationally by providing a structured framework with which to compare emergency medical services systems. Advances in resuscitation science, new insights into important predictors of outcome from out-of-hospital cardiac arrest, and lessons learned from methodological research prompted this review and update of the 2004 Utstein guidelines. Representatives of the International Liaison Committee on Resuscitation developed an updated Utstein reporting framework iteratively by meeting face to face, by teleconference, and by Web survey during 2012 through 2014. Herein are recommendations for reporting out-of-hospital cardiac arrest. Data elements were grouped by system factors, dispatch/recognition, patient variables, resuscitation/postresuscitation processes, and outcomes. Elements were classified as core or supplemental using a modified Delphi process primarily based on respondents’ assessment of the evidence-based importance of capturing those elements, tempered by the challenges to collect them. New or modified elements reflected consensus on the need to account for emergency medical services system factors, increasing availability of automated external defibrillators, data collection processes, epidemiology trends, increasing use of dispatcher-assisted cardiopulmonary resuscitation, emerging field treatments, postresuscitation care, prognostication tools, and trends in organ recovery. A standard reporting template is recommended to promote standardized reporting. This template facilitates reporting of the bystander-witnessed, shockable rhythm as a measure of emergency medical services system efficacy and all emergency medical services system-treated arrests as a measure of system effectiveness. Several additional important subgroups are identified that enable an estimate of the specific contribution of rhythm and bystander actions that are key determinants of outcome.

HomeCirculationVol. 122, No. 16_suppl_2Part 8: Advanced Life Support Free AccessResearch ArticlePDF/EPUBAboutView PDFView EPUBSections ToolsAdd to favoritesDownload citationsTrack citationsPermissions ShareShare onFacebookTwitterLinked InMendeleyReddit Jump toFree AccessResearch ArticlePDF/EPUBPart 8: Advanced Life Support2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations Laurie J. Morrison, Charles D. Deakin, Peter T. Morley, Clifton W. Callaway, Richard E. Kerber, Steven L. Kronick, Eric J. Lavonas, Mark S. Link, Robert W. Neumar, Charles W. Otto, Michael Parr, Michael Shuster, Kjetil Sunde, Mary Ann Peberdy, Wanchun Tang, Terry L. Vanden Hoek, Bernd W. Böttiger, Saul Drajer, Swee Han Lim, Jerry P. Nolan, Advanced Life Support Chapter Collaborators Christophe Adrie, Mohammed Alhelail, Pavan Battu, Wilhelm Behringer, Lauren Berkow, Richard A. Bernstein, Sadiq S. Bhayani, Blair Bigham, Jeff Boyd, Barry Brenner, Eric Bruder, Hermann Brugger, Ian L. Cash, Maaret Castrén, Michael Cocchi, Gregory Comadira, Kate Crewdson, Michael S. Czekajlo, Suzanne R. Davies, Harinder Dhindsa, Deborah Diercks, C. Jessica Dine, Csaba Dioszeghy, Michael Donnino, Joel Dunning, Nabil El Sanadi, Heather Farley, Peter Fenici, V. Ramana Feeser, Jane A.H. Foster, Hans Friberg, Michael Fries, F. Javier Garcia-Vega, Romergryko G. Geocadin, Marios Georgiou, Jaspinder Ghuman, Melissa Givens, Colin Graham, David M. Greer, Henry R. Halperin, Amanda Hanson, Michael Holzer, Elizabeth A. Hunt, Masami Ishikawa, Marios Ioannides, Farida M. Jeejeebhoy, Paul A. Jennings, Hitoshi Kano, Karl B. Kern, Fulvio Kette, Peter J. Kudenchuk, Douglas Kupas, Giuseppe La Torre, Todd M. Larabee, Marion Leary, John Litell, Charles M. Little, David Lobel, Timothy J. Mader, James J. McCarthy, Michael C. McCrory, James J. Menegazzi, William J. Meurer, Paul M. Middleton, Allan R. Mottram, Eliano Pio Navarese, Thomas Nguyen, Marcus Ong, Andrew Padkin, Edison Ferreira de Paiva, Rod S. Passman, Tommaso Pellis, John J. Picard, Rachel Prout, Morten Pytte, Renee D. Reid, Jon Rittenberger, Will Ross, Sten Rubertsson, Malin Rundgren, Sebastian G. Russo, Tetsuya Sakamoto, Claudio Sandroni, Tommaso Sanna, Tomoyuki Sato, Sudhakar Sattur, Andrea Scapigliati, Richard Schilling, Ian Seppelt, Fred A. Severyn, Greene Shepherd, Richard D. Shih, Markus Skrifvars, Jasmeet Soar, Keiichi Tada, Sara Tararan, Michel Torbey, Jonathan Weinstock, Volker Wenzel, Christoph H. Wiese, Daniel Wu, Carolyn M. Zelop, David Zideman and Janice L. Zimmerman Laurie J. MorrisonLaurie J. Morrison *Co-chairs and equal first co-authors. Search for more papers by this author , Charles D. DeakinCharles D. Deakin *Co-chairs and equal first co-authors. Search for more papers by this author , Peter T. MorleyPeter T. Morley Search for more papers by this author , Clifton W. CallawayClifton W. Callaway Search for more papers by this author , Richard E. KerberRichard E. Kerber Search for more papers by this author , Steven L. KronickSteven L. Kronick Search for more papers by this author , Eric J. LavonasEric J. Lavonas Search for more papers by this author , Mark S. LinkMark S. Link Search for more papers by this author , Robert W. NeumarRobert W. Neumar Search for more papers by this author , Charles W. OttoCharles W. Otto Search for more papers by this author , Michael ParrMichael Parr Search for more papers by this author , Michael ShusterMichael Shuster Search for more papers by this author , Kjetil SundeKjetil Sunde Search for more papers by this author , Mary Ann PeberdyMary Ann Peberdy Search for more papers by this author , Wanchun TangWanchun Tang Search for more papers by this author , Terry L. Vanden HoekTerry L. Vanden Hoek Search for more papers by this author , Bernd W. BöttigerBernd W. Böttiger Search for more papers by this author , Saul DrajerSaul Drajer Search for more papers by this author , Swee Han LimSwee Han Lim Search for more papers by this author , Jerry P. NolanJerry P. Nolan Search for more papers by this author , Advanced Life Support Chapter Collaborators Search for more papers by this author , Christophe AdrieChristophe Adrie Search for more papers by this author , Mohammed AlhelailMohammed Alhelail Search for more papers by this author , Pavan BattuPavan Battu Search for more papers by this author , Wilhelm BehringerWilhelm Behringer Search for more papers by this author , Lauren BerkowLauren Berkow Search for more papers by this author , Richard A. BernsteinRichard A. Bernstein Search for more papers by this author , Sadiq S. BhayaniSadiq S. Bhayani Search for more papers by this author , Blair BighamBlair Bigham Search for more papers by this author , Jeff BoydJeff Boyd Search for more papers by this author , Barry BrennerBarry Brenner Search for more papers by this author , Eric BruderEric Bruder Search for more papers by this author , Hermann BruggerHermann Brugger Search for more papers by this author , Ian L. CashIan L. Cash Search for more papers by this author , Maaret CastrénMaaret Castrén Search for more papers by this author , Michael CocchiMichael Cocchi Search for more papers by this author , Gregory ComadiraGregory Comadira Search for more papers by this author , Kate CrewdsonKate Crewdson Search for more papers by this author , Michael S. CzekajloMichael S. Czekajlo Search for more papers by this author , Suzanne R. DaviesSuzanne R. Davies Search for more papers by this author , Harinder DhindsaHarinder Dhindsa Search for more papers by this author , Deborah DiercksDeborah Diercks Search for more papers by this author , C. Jessica DineC. Jessica Dine Search for more papers by this author , Csaba DioszeghyCsaba Dioszeghy Search for more papers by this author , Michael DonninoMichael Donnino Search for more papers by this author , Joel DunningJoel Dunning Search for more papers by this author , Nabil El SanadiNabil El Sanadi Search for more papers by this author , Heather FarleyHeather Farley Search for more papers by this author , Peter FeniciPeter Fenici Search for more papers by this author , V. Ramana FeeserV. Ramana Feeser Search for more papers by this author , Jane A.H. FosterJane A.H. Foster Search for more papers by this author , Hans FribergHans Friberg Search for more papers by this author , Michael FriesMichael Fries Search for more papers by this author , F. Javier Garcia-VegaF. Javier Garcia-Vega Search for more papers by this author , Romergryko G. GeocadinRomergryko G. Geocadin Search for more papers by this author , Marios GeorgiouMarios Georgiou Search for more papers by this author , Jaspinder GhumanJaspinder Ghuman Search for more papers by this author , Melissa GivensMelissa Givens Search for more papers by this author , Colin GrahamColin Graham Search for more papers by this author , David M. GreerDavid M. Greer Search for more papers by this author , Henry R. HalperinHenry R. Halperin Search for more papers by this author , Amanda HansonAmanda Hanson Search for more papers by this author , Michael HolzerMichael Holzer Search for more papers by this author , Elizabeth A. HuntElizabeth A. Hunt Search for more papers by this author , Masami IshikawaMasami Ishikawa Search for more papers by this author , Marios IoannidesMarios Ioannides Search for more papers by this author , Farida M. JeejeebhoyFarida M. Jeejeebhoy Search for more papers by this author , Paul A. JenningsPaul A. Jennings Search for more papers by this author , Hitoshi KanoHitoshi Kano Search for more papers by this author , Karl B. KernKarl B. Kern Search for more papers by this author , Fulvio KetteFulvio Kette Search for more papers by this author , Peter J. KudenchukPeter J. Kudenchuk Search for more papers by this author , Douglas KupasDouglas Kupas Search for more papers by this author , Giuseppe La TorreGiuseppe La Torre Search for more papers by this author , Todd M. LarabeeTodd M. Larabee Search for more papers by this author , Marion LearyMarion Leary Search for more papers by this author , John LitellJohn Litell Search for more papers by this author , Charles M. LittleCharles M. Little Search for more papers by this author , David LobelDavid Lobel Search for more papers by this author , Timothy J. MaderTimothy J. Mader Search for more papers by this author , James J. McCarthyJames J. McCarthy Search for more papers by this author , Michael C. McCroryMichael C. McCrory Search for more papers by this author , James J. MenegazziJames J. Menegazzi Search for more papers by this author , William J. MeurerWilliam J. Meurer Search for more papers by this author , Paul M. MiddletonPaul M. Middleton Search for more papers by this author , Allan R. MottramAllan R. Mottram Search for more papers by this author , Eliano Pio NavareseEliano Pio Navarese Search for more papers by this author , Thomas NguyenThomas Nguyen Search for more papers by this author , Marcus OngMarcus Ong Search for more papers by this author , Andrew PadkinAndrew Padkin Search for more papers by this author , Edison Ferreira de PaivaEdison Ferreira de Paiva Search for more papers by this author , Rod S. PassmanRod S. Passman Search for more papers by this author , Tommaso PellisTommaso Pellis Search for more papers by this author , John J. PicardJohn J. Picard Search for more papers by this author , Rachel ProutRachel Prout Search for more papers by this author , Morten PytteMorten Pytte Search for more papers by this author , Renee D. ReidRenee D. Reid Search for more papers by this author , Jon RittenbergerJon Rittenberger Search for more papers by this author , Will RossWill Ross Search for more papers by this author , Sten RubertssonSten Rubertsson Search for more papers by this author , Malin RundgrenMalin Rundgren Search for more papers by this author , Sebastian G. RussoSebastian G. Russo Search for more papers by this author , Tetsuya SakamotoTetsuya Sakamoto Search for more papers by this author , Claudio SandroniClaudio Sandroni Search for more papers by this author , Tommaso SannaTommaso Sanna Search for more papers by this author , Tomoyuki SatoTomoyuki Sato Search for more papers by this author , Sudhakar SatturSudhakar Sattur Search for more papers by this author , Andrea ScapigliatiAndrea Scapigliati Search for more papers by this author , Richard SchillingRichard Schilling Search for more papers by this author , Ian SeppeltIan Seppelt Search for more papers by this author , Fred A. SeverynFred A. Severyn Search for more papers by this author , Greene ShepherdGreene Shepherd Search for more papers by this author , Richard D. ShihRichard D. Shih Search for more papers by this author , Markus SkrifvarsMarkus Skrifvars Search for more papers by this author , Jasmeet SoarJasmeet Soar Search for more papers by this author , Keiichi TadaKeiichi Tada Search for more papers by this author , Sara TararanSara Tararan Search for more papers by this author , Michel TorbeyMichel Torbey Search for more papers by this author , Jonathan WeinstockJonathan Weinstock Search for more papers by this author , Volker WenzelVolker Wenzel Search for more papers by this author , Christoph H. WieseChristoph H. Wiese Search for more papers by this author , Daniel WuDaniel Wu Search for more papers by this author , Carolyn M. ZelopCarolyn M. Zelop Search for more papers by this author , David ZidemanDavid Zideman Search for more papers by this author and Janice L. ZimmermanJanice L. Zimmerman Search for more papers by this author Originally published19 Oct 2010https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.110.971051Circulation. 2010;122:S345–S421Note From the Writing Group: Throughout this article, the reader will notice combinations of superscripted letters and numbers (eg, “Cricoid PressureALS-CPR&A-007B”). These callouts are hyperlinked to evidence-based worksheets, which were used in the development of this article. An appendix of worksheets, applicable to this article, is located at the end of the text. The worksheets are available in PDF format and are open access. The topics reviewed by the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Advanced Life Support Task Force are grouped as follows: (1) airway and ventilation, (2) supporting the circulation during cardiac arrest, (3) periarrest arrhythmias, (4) cardiac arrest in special circumstances, (5) identifying reversible causes, (6) postresuscitation care, (7) prognostication, and (8) organ donation. Defibrillation topics are discussed in Part 6.The most important developments and recommendations in advanced life support (ALS) since the 2005 ILCOR review are as follows: The use of capnography to confirm and continually monitor tracheal tube placement and quality of cardiopulmonary resuscitation (CPR).More precise guidance on the control of glucose in adults with sustained return of spontaneous circulation. Blood glucose values >180 mg/dL (>10 mmol/L) should be treated and hypoglycemia avoided.Additional evidence, albeit lower level, for the benefit of therapeutic hypothermia in comatose survivors of cardiac arrest associated initially with nonshockable rhythms.Recognition that many of the accepted predictors of poor outcome in comatose survivors of cardiac arrest are unreliable, especially if the patient has been treated with therapeutic hypothermia. There is inadequate evidence to recommend a specific approach to prognosticating poor outcome in post–cardiac arrest patients treated with therapeutic hypothermia.The recognition that adults who progress to brain death after resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest should be considered for organ donation.The recommendation that implementation of a comprehensive, structured treatment protocol may improve survival after cardiac arrest.Airway and VentilationConsensus conference topics related to the management of airway and ventilation are categorized as (1) basic airway devices, (2) cricoid pressure, (3) advanced airway devices, (4) confirmation of advanced airway placement, (5) oxygenation, and (6) strategies for ventilation.Basic Airway DevicesOropharyngeal and Nasopharyngeal AirwaysALS/BLS-CPR&A-080BConsensus on ScienceDespite frequent successful use of nasopharyngeal and oropharyngeal airways in the management of nonarrest patients, there are no published data on the use of these airway adjuncts during CPR in humans. When bag-mask ventilation was undertaken with an oral airway and compared with no oral airway, 1 study in anesthetized patients demonstrated higher tidal volumes (LOE 5).1One study of nasopharyngeal airways in anesthetized patients showed that nurses inserting nasopharyngeal airways were no more likely than anesthesiologists to cause nasopharyngeal trauma (LOE 5).2 One study showed that the traditional methods of sizing a nasopharyngeal airway (measurement against the patient's little finger or anterior nares) do not correlate with the airway anatomy and are unreliable (LOE 5).3 In 1 report, insertion of a nasopharyngeal airway caused some airway bleeding in 30% of cases (LOE 5).4 Two case reports reported inadvertent intracranial placement of a nasopharyngeal airway in patients with basal skull fractures (LOE 5).5,6Treatment RecommendationOropharyngeal and nasopharyngeal airways have long been used in cardiac arrest, despite never being studied in this clinical context. It is reasonable to continue to use oropharyngeal and nasopharyngeal airways when performing bag-mask ventilation in cardiac arrest, but in the presence of a known or suspected basal skull fracture an oral airway is preferred.Cricoid PressureALS-CPR&A-007BIn adults and children during ventilation and intubation, does the application and maintenance of cricoid pressure, compared to no cricoid pressure, reduce the incidence of aspiration?Consensus on ScienceNo studies addressing the use of cricoid pressure during cardiac arrest were identified. All the identified studies were conducted under anesthesia or in awake volunteers, cadavers, or manikins. (All studies are therefore LOE 5 for cardiac arrest.) Cricoid pressure in nonarrest patients may, to some extent, protect the airway from aspiration, but it may also impede ventilation or interfere with insertion of an advanced airway.The effect of cricoid presssure on gastric inflation during bag-mask ventilation was examined by 2 adult (LOE 17; LOE 28) and 2 pediatric studies (LOE 2).9,10 All showed less gastric inflation with cricoid pressure than without, although all of the studies used ventilation volumes higher than those recommended in cardiac arrest.Nine studies in nonarrest adult subjects undergoing anesthesia showed that cricoid pressure impairs ventilation in many patients, increases peak inspiratory pressures, and causes complete obstruction in up to 50% of patients, depending on the amount of cricoid pressure (in the range of recommended effective pressure) that is applied (LOE 17,11–13; LOE 214; LOE 48,15–17).One study in anesthetized patients determined that cricoid pressure prevents correct placement and ventilation with the laryngeal tube (LT) (LOE 1).18 Eight studies in anesthetized adults showed that when cricoid pressure was used before insertion of a laryngeal mask airway (LMA), there was a reduced proportion of LMAs correctly positioned, an increased incidence of failed insertion, and impaired ventilation once the LMA had been placed (LOE 119–23; LOE 224–26). No significant impairment to tracheal intubation was found by 4 LOE-1 studies performed in anesthetized patients,27–30 while 7 LOE-1 studies19,31–36 and 1 LOE-2 study37 did show impairment of intubation with increased time to intubation and decreased intubation success rates. One cadaver study demonstrated a worse laryngoscopic view with the application of cricoid pressure (LOE 5).38Twenty-one manikin studies demonstrated that many providers applied less cricoid pressure than has been shown to be effective (in cadaver studies) whereas many other providers applied more pressure than has been shown to be necessary (and far in excess of the amount of pressure shown to impede ventilation) (LOE 5).39–59 Four of those studies determined that performance can be improved with training (although many cricoid pressure applications following training remain outside recommended effective pressures).54–56,59 No study examined if cricoid pressure performance to the required standard could be maintained beyond the immediate post-training period.Cricoid pressure prevented movement of liquid from the esophagus into the pharynx in 5 cadaver studies (LOE 5)60–64; however, in 1 LOE-2 study65 of 4891 obstetric patients undergoing anesthesia, no significant difference was observed in regurgitation rates between patients who received cricoid pressure and those who did not. There are case reports where prevention of aspiration is ascribed to the application of cricoid pressure (LOE 4)66–68 and other case reports documenting that aspiration occurs despite the application of cricoid pressure (LOE 4).69–73Treatment RecommendationThe routine use of cricoid pressure to prevent aspiration in cardiac arrest is not recommended. If cricoid pressure is used during cardiac arrest, the pressure should be adjusted, relaxed, or released if it impedes ventilation or placement of an advanced airway.Knowledge GapsFuture research should address whether cricoid pressure prevents regurgitation and aspiration, the pressure required to be effective, and effectiveness trials evaluating if it can be done well by responders to a cardiac arrest.Advanced Airway DevicesThe tracheal tube was once considered the optimal method of managing the airway during cardiac arrest. There is considerable evidence that without adequate training or ongoing skills maintenance, the incidence of failed intubations and complications, such as unrecognized esophageal intubation or unrecognized dislodgement, is unacceptably high.74–79 Prolonged attempts at tracheal intubation are harmful if associated with interruption of chest compressions because this will compromise coronary and cerebral perfusion. Alternatives to the tracheal tube that have been studied during CPR include the bag-mask and supraglottic airway devices, such as the laryngeal mask airway, esophageal-tracheal combitube and laryngeal tube, among others. Studies comparing supraglottic airway to tracheal intubation have generally compared insertion time and ventilation success rates. No study has shown an effect of the method of ventilation on survival. There are no data to support the routine use of any specific approach to airway management during cardiac arrest. The quality of CPR with various advanced airways was not included in the review for 2010. The best technique depends on the precise circumstances of the cardiac arrest, local guidelines, training facilities, and the competence of the rescuer.Timing of Advanced Airway PlacementALS-SAM-062AIn adult cardiac arrest (prehospital or in-hospital), does an alternate timing for advanced airway insertion (eg, early or delayed), as opposed to standard care (standard position in algorithm), improve outcome (eg, return of spontaneous circulation [ROSC], survival)?Consensus on ScienceOne registry study evaluated the impact of timing of advanced airway placement during 25,006 in-hospital cardiac arrests (LOE 2).80 In this study, earlier time to invasive airway (<5 minutes) was associated with no improvement in ROSC but improved 24-hour survival (NNT=48). In an urban out-of-hospital setting, intubation in <12 minutes was associated with better survival than intubation ≥13 minutes.81 In an out-of-hospital urban and rural setting, patients intubated during resuscitation had better survival than patients not intubated82; whereas in an in-hospital setting, patients requiring intubation during CPR had worse survival.83 A recent study found that delayed tracheal intubation bundled with passive oxygen delivery and minimally interrupted chest compressions was associated with improved neurologically intact survival after out-of-hospital cardiac arrest in patients with adult, witnessed, ventricular fibrillation (VF)/ventricular tachycardia (VT).84 The independent contribution of the timing of the advanced airway was not available in the study.Treatment RecommendationThere is inadequate evidence to define the optimal timing of advanced airway placement during cardiac arrest.Knowledge GapsTo advance the science in this area we need to define what is “early” and what is “delayed” placement of advanced airways, the superiority of advanced airways over simple bag-mask ventilation, and whether there is any significant difference between the advanced airway types.Advanced Airway Versus Ventilation With Bag-MaskALS/BLS-CPR&A-088A, ALS/BLS-CPR&A-088BIn adult cardiac arrest (prehospital, out-of-hospital cardiac arrest [OHCA], in-hospital cardiac arrest [IHCA]), does the use of supraglottic devices, compared with bag-mask alone for airway management, improve any outcomes (eg, increase ventilation, increase oxygenation, reduce hands-off time, allow for continuous compressions, and/or improve survival)?Consensus on ScienceA retrospective case series (LOE 4) comparing a laryngeal mask airway with bag-mask ventilation in cardiac arrest patients demonstrated a regurgitation rate of 3.5% with use of a laryngeal mask airway and 12.4% with use of bag-mask ventilation.85 When a variety of supraglottic airway devices were compared with bag-mask ventilation in manikin models, 6 studies showed improved ventilation and a decrease in gastric inflation (LOE 5).86–91 One pseudorandomized and 1 nonrandomized clinical trial (LOE 2) found no difference in arterial blood gas values or survival rates when a variety of supraglottic airway devices were compared to bag-mask ventilation.92,93 Three studies performed in manikin models of cardiac arrest (LOE 5)94–96 found that, compared with a bag-mask, the use of a single-use, disposable laryngeal tube to provide ventilation may decrease no-flow times.Treatment RecommendationA supraglottic airway device may be considered by healthcare professionals trained in its use as an alternative to bag-mask ventilation during cardiopulmonary resuscitation.Knowledge GapsFurther data are needed on the adequacy of ventilation with the various supraglottic airway devices if chest compressions are not interrupted; also needed are comparisons of the various supraglottic airway devices with each other and with bag-mask ventilation when used clinically by inexperienced and by experienced providers.Tracheal Intubation Versus the Combitube/Laryngeal Mask AirwayALS/BLS-CPR&A-079A, ALS/BLS-CPR&A-079BConsensus on ScienceNine studies compared a variety of supraglottic airway devices with the tracheal tube during cardiac arrest (LOE 197; LOE 298–105) and a further 6 studies compared a variety of supraglottic airway devices with the tracheal tube in patients undergoing anesthesia (LOE 5).106–111 Overall in these studies the supraglottic airway device performed as well as, or better than, the tracheal tube with respect to successful insertion and/or time to tube insertion or to ventilation. One study retrospectively compared outcomes in cardiac arrest patients treated with an esophageal-tracheal-combitube or tracheal tube and found no difference in ROSC, survival to admission, or survival to discharge (LOE 2).104 One study compared survival in cardiac arrests managed with a laryngeal mask airway with an historical control group of cardiac arrests managed with a tracheal tube and found that ROSC was significantly higher in the study period (61% versus 36%) (LOE 3).105Eight manikin studies with simulated cardiac arrest (LOE 5)89,90,96,112–116 and 8 manikin studies without simulated cardiac arrest showed that successful insertion rates and/or time to insertion or to ventilation for a variety of supraglottic airway devices were as good, or better than, for the tracheal tube (LOE 5).117–124Nine studies documented that when a supraglottic airway device is used as a rescue airway after failed tracheal intubation, most patients can be ventilated successfully with the supraglottic airway device (LOE 298,99,103; LOE 3125–128; LOE 5107,129).Two studies performed while wearing anti-chemical protective clothing, 1 randomized crossover trial on anesthetized patients, and a pseudorandomized study on manikins found increased time to tracheal tube insertion but not to laryngeal mask airway insertion (LOE 5).108,117Three manikin studies comparing a supraglottic airway device with the tracheal tube during ongoing chest compressions demonstrated decreased time to intubation with the supraglottic airway device, as well as reduced no flow time (LOE 5).96,112,115 One nonrandomized manikin study found that chest compressions caused only a minor increase in time to tracheal intubation but not to supraglottic airway device insertion (LOE 5).114Treatment RecommendationHealthcare professionals trained to use supraglottic airway devices may consider their use for airway management during cardiac arrest and as a backup or rescue airway in a difficult or failed tracheal intubation.Knowledge GapsThe adequacy of ventilation with supraglottic airway devices during uninterrupted chest compressions is unknown. The performance of the various supraglottic airway devices should be compared with each other and with the tracheal tube when used in cardiac arrest. Use of the supraglottic airway devices by providers of differing experience should also be studied.Confirming Advanced Airway PlacementExhaled Carbon Dioxide Detection and Esophageal Detection DevicesALS-CPR&A-008A, ALS-CPR&A-008BIn adult cardiac arrest (out-of-hospital [OHCA], in-hospital [IHCA]), does the use of devices (eg, CO2 detection device, CO2 analyzer, or esophageal detector device), compared with usual management, improve the accuracy of diagnosis of airway placement?Consensus on ScienceTwo studies of waveform capnography (LOE D2) to verify tracheal tube position in victims of cardiac arrest after intubation demonstrated 100% sensitivity and 100% specificity in identifying correct tracheal tube placement.130,131 One of these studies included 246 intubations in cardiac arrest with 9 esophageal intubations,130 and the other included 51 cardiac arrests with an overall esophageal intubation rate of 23%,131 but it is not specified how many of these occurred in the cardiac arrest group. Three studies (LOE D1)132–134 with a cumulative total of 194 tracheal and 22 esophageal tube placements demonstrated an overall 64% sensitivity and 100% specificity in identifying correct tracheal tube placement when using the same model capnometer (no waveform capnography) on prehospital cardiac arrest victims. The sensitivity may have been adversely affected by the prolonged resuscitation times and very prolonged transport times of many of the cardiac arrest victims studied. Intubation was performed after arrival at hospital and time to intubation averaged more than 30 minutes.Studies of colorimetric end-tidal CO2 (ETCO2) detectors (LOE D2135,136; LOE D4137–139; LOE D5140,141), the syringe aspiration esophageal detector device (LOE D1133; LOE D4142), the self-inflating bulb e

The purpose of this study was to determine whether a new accelerated diagnostic protocol (ADP) for possible cardiac chest pain could identify low-risk patients suitable for early discharge (with follow-up shortly after discharge). Patients presenting with possible acute coronary syndrome (ACS), who have a low short-term risk of adverse cardiac events may be suitable for early discharge and shorter hospital stays. This prospective observational study tested an ADP that included pre-test probability scoring by the Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) score, electrocardiography, and 0 + 2 h values of laboratory troponin I as the sole biomarker. Patients presenting with chest pain due to suspected ACS were included. The primary endpoint was major adverse cardiac event (MACE) within 30 days. Of 1,975 patients, 302 (15.3%) had a MACE. The ADP classified 392 patients (20%) as low risk. One (0.25%) of these patients had a MACE, giving the ADP a sensitivity of 99.7% (95% confidence interval [CI]: 98.1% to 99.9%), negative predictive value of 99.7% (95% CI: 98.6% to 100.0%), specificity of 23.4% (95% CI: 21.4% to 25.4%), and positive predictive value of 19.0% (95% CI: 17.2% to 21.0%). Many ADP negative patients had further investigations (74.1%), and therapeutic (18.3%) or procedural (2.0%) interventions during the initial hospital attendance and/or 30-day follow-up. Using the ADP, a large group of patients was successfully identified as at low short-term risk of a MACE and therefore suitable for rapid discharge from the emergency department with early follow-up. This approach could decrease the observation period required for some patients with chest pain. (An observational study of the diagnostic utility of an accelerated diagnostic protocol using contemporary central laboratory cardiac troponin in the assessment of patients presenting to two Australasian hospitals with chest pain of possible cardiac origin; ACTRN12611001069943)

Summary

Background

 Patients with chest pain contribute substantially to emergency department attendances, lengthy hospital stay, and inpatient admissions. A reliable, reproducible, and fast process to identify patients presenting with chest pain who have a low short-term risk of a major adverse cardiac event is needed to facilitate early discharge. We aimed to prospectively validate the safety of a predefined 2-h accelerated diagnostic protocol (ADP) to assess patients presenting to the emergency department with chest pain symptoms suggestive of acute coronary syndrome. 

Methods

 This observational study was undertaken in 14 emergency departments in nine countries in the Asia-Pacific region, in patients aged 18 years and older with at least 5 min of chest pain. The ADP included use of a structured pre-test probability scoring method (Thrombolysis in Myocardial Infarction [TIMI] score), electrocardiograph, and point-of-care biomarker panel of troponin, creatine kinase MB, and myoglobin. The primary endpoint was major adverse cardiac events within 30 days after initial presentation (including initial hospital attendance). This trial is registered with the Australia-New Zealand Clinical Trials Registry, number ACTRN12609000283279. 

Findings

 3582 consecutive patients were recruited and completed 30-day follow-up. 421 (11·8%) patients had a major adverse cardiac event. The ADP classified 352 (9·8%) patients as low risk and potentially suitable for early discharge. A major adverse cardiac event occurred in three (0·9%) of these patients, giving the ADP a sensitivity of 99·3% (95% CI 97·9–99·8), a negative predictive value of 99·1% (97·3–99·8), and a specificity of 11·0% (10·0–12·2). 

Interpretation

 This novel ADP identifies patients at very low risk of a short-term major adverse cardiac event who might be suitable for early discharge. Such an approach could be used to decrease the overall observation periods and admissions for chest pain. The components needed for the implementation of this strategy are widely available. The ADP has the potential to affect health-service delivery worldwide. 

Funding

 Alere Medical (all countries), Queensland Emergency Medicine Research Foundation and National Health and Medical Research Council (Australia), Christchurch Cardio-Endocrine Research Group (New Zealand), Medquest Jaya Global (Indonesia), Science International (Hong Kong), Bio Laboratories Pte (Singapore), National Heart Foundation of New Zealand, and Progressive Group (Taiwan).

Clinical assessment is pivotal in diagnosing acute coronary syndrome. Our study aimed to identify clinical characteristics predictive of major adverse cardiac events (MACE) in an Asian population and to derive a risk score for MACE.

Abstract Background Chest pain is one of the most common complaints among patients presenting to the emergency department (ED). Causes of chest pain can be benign or life threatening, making accurate risk stratification a critical issue in the ED. In addition to the use of established clinical scores, prior studies have attempted to create predictive models with heart rate variability (HRV). In this study, we proposed heart rate n-variability (HRnV), an alternative representation of beat-to-beat variation in electrocardiogram (ECG) and investigated its association with major adverse cardiac events (MACE) for ED patients with chest pain. Methods We conducted a retrospective analysis of data collected from the ED of a tertiary hospital in Singapore between September 2010 and July 2015. Patients >20 years old who presented to the ED with chief complaint of chest pain were conveniently recruited. Five to six-minute single-lead ECGs, demographics, medical history, troponin, and other required variables were collected. We developed the HRnV-Calc software to calculate HRnV parameters. The primary outcome was 30-day MACE, which included all-cause death, acute myocardial infarction, and revascularization. Univariable and multivariable logistic regression analyses were conducted to investigate the association between individual risk factors and the outcome. Receiver operating characteristic (ROC) analysis was performed to compare the HRnV model (based on leave-one-out cross-validation) against other clinical scores in predicting 30-day MACE. Results A total of 795 patients were included in the analysis, of which 247 (31%) had MACE within 30 days. The MACE group was older and had a higher proportion of male patients. Twenty-one conventional HRV and 115 HRnV parameters were calculated. In univariable analysis, eleven HRV parameters and 48 HRnV parameters were significantly associated with 30-day MACE. The multivariable stepwise logistic regression identified 16 predictors that were strongly associated with the MACE outcome; these predictors consisted of one HRV, seven HRnV parameters, troponin, ST segment changes, and several other factors. The HRnV model outperformed several clinical scores in the ROC analysis. Conclusions The novel HRnV representation demonstrated its value of augmenting HRV and traditional risk factors in designing a robust risk stratification tool for patients with chest pain at the ED.