Abstract Purpose: There is growing evidence that stress and other behavioral factors may affect cancer progression and patient survival. The underlying mechanisms for this association are poorly understood. The purpose of this study is to determine the effects of stress-associated hormones norepinephrine, epinephrine, and cortisol on the invasive potential of ovarian cancer cells. Experimental Design: The ovarian cancer cells EG, SKOV3, and 222 were exposed to increasing levels of either norepinephrine, epinephrine, or cortisol, and the in vitro invasive potential was determined using the membrane invasion culture system. Additionally, the effects of these stress hormones on matrix metalloproteinase-2 (MMP-2) and MMP-9 were determined by ELISA. The effects of the β-adrenergic agonist isoproterenol on in vivo tumor growth were determined using nude mice. Results: Stress levels of norepinephrine increased the in vitro invasiveness of ovarian cancer cells by 89% to 198%. Epinephrine also induced significant increases in invasion in all three cell lines ranging from 64% to 76%. Cortisol did not significantly affect invasiveness of the EG and 222 cell lines but increased invasion in the SKOV3 cell line (P = 0.01). We have previously shown that ovarian cancer cells express β-adrenergic receptors. The β-adrenergic antagonist propanolol (1 μmol/L) completely blocked the norepinephrine-induced increase in invasiveness. Norepinephrine also increased tumor cell expression of MMP-2 (P = 0.02 for both SKOV3 and EG cells) and MMP-9 (P = 0.01 and 0.04, respectively), and pharmacologic blockade of MMPs abrogated the effects of norepinephrine on tumor cell invasive potential. Isoproterenol treatment resulted in a significant increase in tumor volume and infiltration in the SKOV3ip1 in vivo model, which was blocked by propranolol. Conclusions: These findings provide direct experimental evidence that stress hormones can enhance the invasive potential of ovarian cancer cells. These effects are most likely mediated by stimulation of MMPs.

Standard first-line chemotherapy for endometrial cancer is paclitaxel plus carboplatin. The benefit of adding pembrolizumab to chemotherapy remains unclear.In this double-blind, placebo-controlled, randomized, phase 3 trial, we assigned 816 patients with measurable disease (stage III or IVA) or stage IVB or recurrent endometrial cancer in a 1:1 ratio to receive pembrolizumab or placebo along with combination therapy with paclitaxel plus carboplatin. The administration of pembrolizumab or placebo was planned in 6 cycles every 3 weeks, followed by up to 14 maintenance cycles every 6 weeks. The patients were stratified into two cohorts according to whether they had mismatch repair-deficient (dMMR) or mismatch repair-proficient (pMMR) disease. Previous adjuvant chemotherapy was permitted if the treatment-free interval was at least 12 months. The primary outcome was progression-free survival in the two cohorts. Interim analyses were scheduled to be triggered after the occurrence of at least 84 events of death or progression in the dMMR cohort and at least 196 events in the pMMR cohort.In the 12-month analysis, Kaplan-Meier estimates of progression-free survival in the dMMR cohort were 74% in the pembrolizumab group and 38% in the placebo group (hazard ratio for progression or death, 0.30; 95% confidence interval [CI], 0.19 to 0.48; P<0.001), a 70% difference in relative risk. In the pMMR cohort, median progression-free survival was 13.1 months with pembrolizumab and 8.7 months with placebo (hazard ratio, 0.54; 95% CI, 0.41 to 0.71; P<0.001). Adverse events were as expected for pembrolizumab and combination chemotherapy.In patients with advanced or recurrent endometrial cancer, the addition of pembrolizumab to standard chemotherapy resulted in significantly longer progression-free survival than with chemotherapy alone. (Funded by the National Cancer Institute and others; NRG-GY018 ClinicalTrials.gov number, NCT03914612.).

Epithelial ovarian cancer is the leading cause of death from gynecologic cancer in the United States, with less than half of patients living >5 years following diagnosis. The NCCN Guidelines for Ovarian Cancer provide recommendations for the diagnosis, evaluation, treatment, and follow-up for patients with ovarian, fallopian tube, and primary peritoneal cancers. These NCCN Guidelines Insights summarize the panel discussion behind recent important updates to the guidelines, including revised guidance on alternative chemotherapy regimens for patients with advanced age and/or comorbidities, a new algorithm for recurrent low-grade serous carcinoma based on developing research and novel therapeutic agents, and updated language regarding tumor molecular analysis applications in ovarian cancer.

5601 Background: Over the past decade, progress has been made in treating aEC, with newer therapies introduced in the first-line (1L) and second-line (2L) setting. Molecular profiling of MMR/MSI has emerged as a valuable tool for guiding treatment decisions, but real-world evidence on the shifting treatment paradigm is limited. Thus, this study aims to assess molecular profiling uptake, treatment patterns, and outcomes among aEC pts. Methods: This retrospective study included pts from the nationwide Flatiron Health electronic health record-derived deidentified database who were diagnosed with aEC (stage III/IV or recurrent) and initiated 1L therapy between 1/1/2018 and 6/30/2023. Patient characteristics, treatment patterns, and real-world time to next treatment (rwTTNT) were examined across MMR/MSI status: deficient (dMMR), proficient (pMMR), and never tested (NT). Kaplan-Meier methods were used to generate unadjusted time to event estimates. Results: A total of 1,441 pts met study criteria. Median age at aEC diagnosis was 68 years (range: 26-85), 1,056 (73%) were treated in the community setting, and 1,199 (83%) received MMR/MSI testing. Endometrioid carcinoma occurred in 619 (43%) overall and was the predominant histology (231/293; 79%) in dMMR. Approximately 15% had record of another cancer diagnosis at any point. NT pts were more likely than those tested to be Black or African American (26% vs 18%) and diagnosed with stage IV disease (55% vs 48%). The table presents select therapies and rwTTNT estimates. pMMR pts often received platinum-based chemotherapy (PBCtx) in 1L (67%) and immune checkpoint inhibitor (CPI) + vascular endothelial growth factor (VEGF) inhibitor therapies in 2L (23%), while dMMR pts were more likely than others to receive other CPI regimens (mono, combo + chemo) in 1L (23%) and 2L (44%). Median rwTTNT was similar across subgroups in 1L but was markedly longer among dMMR pts (10.8 vs 5-6 months) in 2L. Conclusions: While MMR/MSI testing was common, use of 2L immunotherapy for dMMR (51%) and CPI + VEGF for pMMR (23%) was lower than expected and may reflect slow uptake of recently approved, molecular profile-specific therapies. MMR/MSI testing gaps remain, especially in underrepresented pts, and may be a barrier to adoption of new therapies. Future analyses will be critical to assess changes in outcomes over a longer timeframe. Continued education is needed to increase access to newer FDA approved treatments. [Table: see text]

5561 Background: Targeted therapy in folate receptor alpha (FOLR1)-positive high grade serous ovarian carcinoma (HG) is now a mainstay for platinum-resistant disease, though the rate of FOLR1-positivity in low grade serous ovarian carcinoma (LG) is unknown. We compared the genomic and transcriptomic landscapes in FOLR1-positive/negative LG in comparison to its HG counterpart. Methods: LG (N = 281) and HG (N = 5086) tumors were tested at Caris Life Sciences (Phoenix, AZ) with NextGen Sequencing on DNA (592 genes or whole exome) and RNA (whole transcriptome). PD-L1+ (22C3, TPS > 1%) and FOLR1 (Positive [F+], ⩾ 2+, ⩾75%) expression was assessed by IHC. Mutations were defined as pathogenic SNVs/indels (-Mt). Transcriptomic signatures associated with response to immunotherapy (T cell-inflamed) or with MAPK pathway activation (MPAS) were applied. Fisher’s exact/χ 2 and Mann-Whitney U tests were applied as appropriate ( p < .05, adjusted for multiple comparisons). Real-world overall survival (OS) was obtained from insurance claims and Kaplan-Meier estimates were calculated for molecularly defined patients. This study was reviewed by the Johns Hopkins Medicine IRB and determined to qualify as exempt human subjects research. Results: HG tumors had a higher prevalence of F+ tumors (43.5%) as compared to LG (24.6%). HG tumors had a higher prevalence of TP53-Mt compared to LG (LG F+: 11.1%, LG F-: 4.1, HG F+: 97.1, HG F-: 95.6, p < .001). Conversely, KRAS-Mt and NRAS-Mt were enriched in LG tumors (KRAS [LG F+: 22.2%, LG F-: 21.6, HG F+: 0.4, HG F-: 3.3, p < .001], NRAS [LG F+: 0%, LG F-: 10.2, HG F+: 0.2, HG F-: 0.1, p < .001]). BRAF-Mt were also almost exclusively present in LG tumors although more prevalent in LG F- as compared to LG F+ (LG F+: 7.4%, LG F-: 14.3, HG F+: 0.2, HG F-: 0.3, p < .001). There was a higher prevalence of PDL1+ tumors in HG vs LG (LG F+: 39.3%, LG F-: 35.9, HG F+: 70.0, HG F-: 72.4, p < .001). LG tumors had a significantly higher MPAS than HG tumors (LG F+: 1.38 arbitrary units, LG F-: 1.66, HG F+: -0.35, HG F-: -0.25, p < .001). LG F- and HG F- tumors had a similar proportion of T cell-inflamed tumors (LG F-: 36 vs HG F-: 33, p > .05), whereas LG F+ tumors have a significantly lower proportion of T cell-inflamed tumors as compared to HG F+ (LG F+: 18% vs HG F+: 42, p < .001). Amongst tumors that had not received mirvetuximab soravtansine, no difference in OS was observed between HG F- v HG F+ (HR 1.3, p = .072; median OS HG F-: 87 months [N = 1092], HG F+: 98 [N = 756]). No difference in OS was observed when comparing LG F- vs LG F+ (HR 1.0 , p = .93; median OS LG F-: 98 months [N = 116], LG F+: not reached [N = 37]). Conclusions: A notable portion of LG tumors were FOLR1+, which suggests that FOLR1 expression in LG could be a viable target for this rare histology, particularly in the recurrent setting. MAPK activation was significantly higher in LG tumors when compared to HG, yet no difference between LG F+ and F- tumors was observed.

4127 Background: HPV is an infectious cause of several malignancies. Neuroendocrine neoplasms (NEN) are highly heterogeneous, ranging from low-grade indolent tumors to high-grade clinically aggressive carcinomas. Aside from cervical NENs, most have not traditionally been associated with HPV, but our initial studies uncovered a subset of NENs that are HPV 16/18 positive. To identify actionable differences between HPV+ NEN and non-NENs, genomic and transcriptomic landscapes were investigated. Methods: 101343 solid tumors were sequenced at Caris Life Sciences (Phoenix, AZ) with NextGen Sequencing of DNA (whole or hybrid exome) and RNA (whole or hybrid transcriptome) and assayed for HPV16/18 positivity (HPV+) via DNA sequencing. Mutation prevalence for pathogenic SNVs/indels (-Mt) and copy number amplification (CNA) were calculated. Expression of Ki-67 mRNA ( MKI67) was used to infer high grade vs low grade NEN. Gene expression profiles were analyzed for a transcriptional signature predictive of response to immunotherapy, interferon 𝛾">γ score (IFN). Differentially regulated pathways were assessed by gene set enrichment analysis (GSEA). Fisher’s exact/χ2 tests were applied as appropriate with p-values adjusted for multiple comparisons ( p < .05). Results: Among all solid tumor types, rates of HPV+ were highest in cervical carcinomas (70%, 1200/1716), followed by vulvar squamous cell carcinoma (31%, 126/410) and head and neck (HN) carcinomas (28%, 668/2413), with HPV+ tumors also found in NENs (6%, 96/1620). Within NENs, the highest HPV+ rates were observed for those with a tumor origin of cervical (76%, 55/58), anorectal (AR, 27%, 29/106), female genitourinary tract (23%, 12/52) and HN (19%, 7/36). Amongst HPV+ NEN, 93% were high grade compared to 54% of HPV- NEN (p < .001). Focusing on AR, cervical and HN primary sites, significant differences in the genomic landscape were observed between non-NEN v NEN tumors (Table 1). Non-NEN tumors had a significantly higher IFN compared to NEN across sites (Cervical: -0.20 v -0.61, AR: -0.33 v -0.58, HN: -0.16 v -0.54 arbitrary units, p < .001 all). Non-NEN tumors at AR, cervical and HN sites were significantly enriched for several genes sets related to immune response (Interferon α/γ, TNFα/NF-κβ, IL6/JAK/STAT3 and inflammatory response). Conclusions: Our data suggest that non-NEN HPV+ tumors are enriched for gene sets related to immunotherapy response, and that HPV+ NENs have alterations that vary by anatomic site. We uncover a category of HPV+ NENs with distinct genomic and transcriptomic landscapes compared to non-NEN tumors. [Table: see text]

5598 Background: Low-grade ovarian (OC) and endometrial (EC) cancers frequently express estrogen receptor (ERα, encoded by ESR1), and are considered hormonally responsive tumors. The use of endocrine therapy in the advanced and recurrent disease setting is common. In breast cancer, ESR1 mutations ( ESR1mt) convey resistance to endocrine therapy. Mechanisms for endocrine failure in gynecologic cancers are not well understood. In this study, we aim to evaluate the prevalence of ESR1mt, and associated characteristics, in EC and OC. Methods: 17,666 EC and 21,879 OC samples were analyzed by NGS of DNA (NextSeq, 592 genes and NovaSeq, WES) and RNA (NovaSeq, WTS) (Caris Life Sciences, Phx, AZ). Tumor mutational burden (TMB) totaled all somatic mutations (mt) per tumor (TMB-H: > 10 mt/MB). Statistical significance determined using chi-square and Mann-Whitney U test and adjusted for multiple comparisons (q<0.05). Real-world overall survival (rwOS) and time on treat (ToT) obtained from insurance claims data and calculated from first treatment to last contact or last of treatment, respectively. Results: L536, Y537, and D538 were the most common ESR1 hotspot mutations. ESR1mt (EC: 2.38%, OC: 0.22%) were more prevalent in endometrioid EC tumors (4.2%) compared to other EC histologies (1.7%)(p<0.05). Compared to high-grade serous (HGS) OC tumors (0.07%), ESR1mtmore prevalent in in low-grade serous (1.08%) and endometrioid (1.48%) (p<0.05). ESR1mt was associated with higher ESR1 RNA expression (EC: 1.19-fc, OC: 1-.28-fc), ER+ (EC: 94.1% vs 63%, OC: 80.9% vs 49.3%), and PR+ (EC: 90.8% vs 46.7%, OC: 36% vs 24.5%) (q<0.05). ESR1mt were associated with decreased TP53 mt (EC: 10.7% vs 50.9%, OC: 16.7% vs 78.3%), but increased PI3K pathway alterations (EC: PTEN mt: 70.4% vs 40%, PIK3R1 mt: 34.1% vs 19.6%, PIK3CA mt: 47.9% vs 36.6%, AKT1 mt: 11% vs 2.8%; OC: PTEN mt: 36.2% vs 4.%, PIK3CA mt: 32.7% vs 8.97%, AKT1 mt: 8.33% vs 0.62%), CTNNB1 mt (EC: 52.5% vs 13.9%; OC: 39.6% vs 3.09%), ARID1A mt (EC: 56% vs 32.2%; OC:28.6% vs 8.04%) and TGFBR1 mt (EC: 55.6% vs 9.16%) (q<0.05). ESR1mt was associated with TMB high (30.7% vs 21.6%) and high median IFN score (EC: -0.42 vs -0.35, OC: -0.48 vs -0.27) (q<0.05). ESR1mt enriched in patients with prior AI treatment (EC: 6.38% vs 2.65%, q=0.02; OC: 1.26% vs 0.18%), especially in EOC (14.7% vs 3.37%) (q<0.05). Conclusions: ESR1mt were more common in EC and were enriched in the endometrioid subtype, and in general associated with increased molecular alterations but a more cold immune microenvironment. Hotspot mutations known to confer endocrine resistance were most common and enrichment was observed in cases previously exposed to AIs, suggesting this may be a mechanism of resistance to endocrine therapy for some gynecologic malignancies.

5612 Background: Pembrolizumab and lenvatinib in combination (pembro-lenv) has resulted in improved outcomes compared to standard chemotherapy for second-line treatment of endometrial cancer. Lenvatinib currently is only indicated for microsatellite stable (MSS) tumors as it is associated with significant toxicities, and microsatellite instability high (MSI-H) tumors respond to pembrolizumab alone. We seek to further specify which patients benefit from the addition of lenvatinib through analysis of outcomes by genomic subtypes and immune microenvironments. Methods: 2,532 endometrial cancer patients who received pembro or pembro-lenv were analyzed using NGS (NextSeq, 592 genes or NovaSeq, WES) and RNA (NovaSeq, WTS) (Caris Life Sciences, Phoenix, AZ). Overall survival (OS) was obtained from insurance claims data and calculated from first treatment to last contact. Hazard ratio (HR) was calculated by Cox proportional hazards, with p-value calculated by log-rank test. Responders (R) and non-responders (NR) were determined as those with above and below median survival, respectively. Immune-cell infiltrates calculated by Quantiseq. Statistical significance calculated by Mann-Whitney U test. Results: There were 37 POLE-mt, 724 MSI-H (POLE-wt), 1,222 TP53-mt (POLE-wt and MSS), and 549 TP53-wt (POLE-wt and MSS) patients treated with pembro alone or with lenvatinib. When comparing pembro-lenv vs pembro in the POLE-mt and MSI-H cohorts, there was no significant difference in OS (p=0.70 and p=0.60). There was also no significant difference in the TP53-mt cohort (17.2 vs 15.2 mo; HR 0.91 (95%CI 0.77-1.08), p=0.28). In the TP53-wt cohort, the addition of lenvatinib was associated with longer median OS (31.6 vs 26 mo; HR 0.73 (95%CI 0.54-0.99), p=0.039). Among the TP53 mutated (POLE-wt/MSS) cohort we sought to identify potential molecular differences associated with response in patients who were treated with pembro-lenv compared to pembro alone: ARID1A-mt (17.3% vs 6%, p<0.05) and ERBB3-mt (4.31% vs 0%, p<0.05) were associated with R vs NR in patients treated with pembro-lenv but not pembro alone (ARID1A-mt: 7.7% vs 9.8%, ERBB3-mt: 1.7% vs 2.4%) (p>0.05). ARID1A-mt trended towards improved post-pembro-lenv survival (28.5 vs 15.6 mo; HR 0.91 (95% CI 0.37-1.15), p=0.14) whereas ARID1A-mt was associated with worse post-pembro survival (9.57 vs 15.4 mo; HR 1.44 (95% CI 1.0 -2.06), p=0.048). Conclusions: Among POLE-wt/MSS patients, TP53 wild type patients have longer OS after pembrolizumab with lenvatinib compared to pembrolizumab alone, but in the TP53 mutated cohort, there was no difference. Among TP53-mt patients, ARID1A-mt is associated with improved pembro-lenv survival but not in pembro alone. Our findings suggest a need to readdress when to use lenvatinib in TP53-mt patients and further explore genomic alterations that may promote treatment response to optimize use of this agent in endometrial cancer.

5584 Background: Squamous cell carcinoma (SCC) represents <1% of all Ovarian cancers (OC) and is associated with poor prognosis. This study seeks to identify prognostic factors and molecular markers associated with OSCC compared to Endometrioid OC (EOC), Clear Cell OC (CCOC), HPV16/18-negative vulvar SCC (VSCC) and HPV16/18-negative cervical SCC (CSCC). Methods: 812 EOC, 846 CCOC, 32 OSCC, 15 malignant BT, 500 HPV16/18- CSCC, and 472 HPV16/18- VSC were analyzed using next-generation sequencing of DNA (NextSeq, 592 genes and NovaSeq, WES) and RNA (NovaSeq, WTS) (Caris Life Sciences, Phx, AZ). Tumor mutational burden (TMB) was measured by totaling all somatic mutations (mt) per tumor (TMB-H: > 10 mt/MB). PD-L1 IHC positivity was determined by a cut-off of >1% CPS (22c3, Agilent) and >2|5% (SP142, Spring Biosciences). HPV status determined by WES for HPV16 and 18. Statistical significance determined using chi-square and Mann-Whitney U test and adjusted for multiple comparisons (q<0.05). UMAP was used to visualize differences or similarities in transcriptomic profiles. Real-world overall survival (rwOS) obtained from insurance claims data and calculated from first treatment to last contact. Hazard ratio (HR) was calculated by Cox proportional hazards, with p-value calculated using log-rank test. Results: OSCC had the highest rate of TP53-mt and CDKN2A-mt compared to BT, EOC, CCOC, and CSCC (TP53-mt: 71.9%, 33.3%, 25.1%, 11.6% and 27.1%, CDKN2A-mt: 25%, 0%, 1.49%, 0.48%, and 4.45%) but lower than VSCC (TP53-mt: 80%, CDKN2A-mt: 38.9%). OSCC had lower mt of Chromatin Remodeling (CR) genes ARID1A (3.13%) compared to EOC (39.3%) and CCOC (58.2%) but higher mt of CR gene KMT2D (19.4%) compared to CCOC (3.62%) (q<0.05). OSCC had increased TMB-H than EOC, CCOC and VSCC (41.9% vs 13.6% vs 5.7% vs 8.84%) and PD-L1 IHC (all q<0.05). There was no ER/PR staining in OSCC. Median interferon (IFN) score was higher in OSCC compared to EOC, CCOC and BT (-0.24 vs -0.44 vs -0.46 vs -0.51, q<0.05) but similar to CSCC (-0.29) and VSCC (-0.17). Pathway analysis showed enrichment of IFNγ Response, Inflammatory Response, EMT and TNFα Signaling (NES: 1.53-2.05, FDR<0.25) in OSCC compared to EOC and CCOC. UMAP showed OSCC clustering more closely with CSCC and VSCC compared to EOC and CCOC. OSCC had worse post-Carboplatin survival (19.6 mo) compared to EOC (71.6 mo, p<0.01) and CCOC (46.9 mo, p<0.01), similar post-Carbo survival to TP53-mt CSCC (22.5 mo; p=0.80) but improved post-Carbo survival compared to TP53-mt VSCC (9.05 mo; p=0.01). Conclusions: The molecular and transcriptomic profile of OSCC is distinct from EOC, CCOC, and BT but similar to CSCC and VSCC. OSCC demonstrated a more immune hot phenotype. Further studies are needed to investigate the potential use of immunotherapy in OSCC.