Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) has caused the rapidly unfolding coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic1,2. Clinical manifestations of COVID-19 vary, ranging from asymptomatic infection to respiratory failure. The mechanisms that determine such variable outcomes remain unresolved. Here we investigated CD4+ T cells that are reactive against the spike glycoprotein of SARS-CoV-2 in the peripheral blood of patients with COVID-19 and SARS-CoV-2-unexposed healthy donors. We detected spike-reactive CD4+ T cells not only in 83% of patients with COVID-19 but also in 35% of healthy donors. Spike-reactive CD4+ T cells in healthy donors were primarily active against C-terminal epitopes in the spike protein, which show a higher homology to spike glycoproteins of human endemic coronaviruses, compared with N-terminal epitopes. Spike-protein-reactive T cell lines generated from SARS-CoV-2-naive healthy donors responded similarly to the C-terminal region of the spike proteins of the human endemic coronaviruses 229E and OC43, as well as that of SARS-CoV-2. This results indicate that spike-protein cross-reactive T cells are present, which were probably generated during previous encounters with endemic coronaviruses. The effect of pre-existing SARS-CoV-2 cross-reactive T cells on clinical outcomes remains to be determined in larger cohorts. However, the presence of spike-protein cross-reactive T cells in a considerable fraction of the general population may affect the dynamics of the current pandemic, and has important implications for the design and analysis of upcoming trials investigating COVID-19 vaccines. A study of patients with COVID-19 and healthy donors found CD4+ T cells that react to the spike protein of SARS-CoV-2 and human endemic coronaviruses; however, the effect of pre-existing SARS-CoV-2 cross-reactive T cells on clinical outcomes remains to be determined.

Food allergy can result in considerable morbidity, impact negatively on quality of life, and prove costly in terms of medical care. These guidelines have been prepared by the European Academy of Allergy and Clinical Immunology's (EAACI) Guidelines for Food Allergy and Anaphylaxis Group, building on previous EAACI position papers on adverse reaction to foods and three recent systematic reviews on the epidemiology, diagnosis, and management of food allergy, and provide evidence-based recommendations for the diagnosis and management of food allergy. While the primary audience is allergists, this document is relevant for all other healthcare professionals, including primary care physicians, and pediatric and adult specialists, dieticians, pharmacists and paramedics. Our current understanding of the manifestations of food allergy, the role of diagnostic tests, and the effective management of patients of all ages with food allergy is presented. The acute management of non-life-threatening reactions is covered in these guidelines, but for guidance on the emergency management of anaphylaxis, readers are referred to the related EAACI Anaphylaxis Guidelines.

AllergyVolume 69, Issue 8 p. 1026-1045 Position PaperFree Access Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology A. Muraro, Corresponding Author A. Muraro Department of Mother and Child Health, Padua General University Hospital, Padua, ItalyThese authors contributed equally to this work. Correspondence Antonella Muraro, Department of Mother and Child Health, Referral Centre for Food Allergy Diagnosis and Treatment Veneto Region, University of Padua, Via Giustiniani 3, 35128 Padua, Italy Tel.: +39-049-821-2538 Fax: +39-049-8218091 E-mail: muraro@centroallergiealimentari.euSearch for more papers by this authorG. Roberts, G. Roberts David Hide Asthma and Allergy Research Centre, St Mary's Hospital, Isle of Wight, UK NIHR Respiratory Biomedical Research Unit, University Hospital Southampton NHS Foundation Trust, Southampton, UK Human Development in Health and Clinical and Experimental Sciences Academic Units, University of Southampton Faculty of Medicine, Southampton, UKThese authors contributed equally to this work.Search for more papers by this authorM. Worm, M. Worm Allergy-Center-Charité, Department of Dermatology and Allergy, Charité Universitätsmedizin Berlin, Berlin, GermanyThese authors contributed equally to this work.Search for more papers by this authorM. B. Bilò, M. B. Bilò Allergy Unit, Department of Internal Medicine, University Hospital, Ospedali Riuniti, Ancona, ItalySearch for more papers by this authorK. Brockow, K. Brockow Department of Dermatology and Allergy, Biederstein, Technische Universität München, Munich, GermanySearch for more papers by this authorM. Fernández Rivas, M. Fernández Rivas Allergy Department, Hospital Clinico San Carlos, IdISSC, Madrid, SpainSearch for more papers by this authorA. F. Santos, A. F. Santos Division of Asthma, Allergy & Lung Biology, Department of Pediatric Allergy, King's College London, London, UK MRC & Asthma UK Centre in Allergic Mechanisms of Asthma, London, UK Immunoallergology Department, Coimbra University Hospital, Coimbra, PortugalSearch for more papers by this authorZ. Q. Zolkipli, Z. Q. Zolkipli David Hide Asthma and Allergy Research Centre, St Mary's Hospital, Isle of Wight, UK NIHR Respiratory Biomedical Research Unit, University Hospital Southampton NHS Foundation Trust, Southampton, UK Human Development in Health and Clinical and Experimental Sciences Academic Units, University of Southampton Faculty of Medicine, Southampton, UKSearch for more papers by this authorA. Bellou, A. Bellou European Society for Emergency Medicine and Emergency Department, Faculty of Medicine, University Hospital, Rennes, FranceSearch for more papers by this authorK. Beyer, K. Beyer Department of Pediatric, Pneumology and Immunology, Charité, Universitatsmedizin Berlin, Berlin, GermanySearch for more papers by this authorC. Bindslev-Jensen, C. Bindslev-Jensen Department of Dermatology and Allergy Centre, Odense University Hospital, Odense, DenmarkSearch for more papers by this authorV. Cardona, V. Cardona Allergy Section, Department of Internal Medicine, Hospital Universitari Vall d'Hebron, Barcelona, SpainSearch for more papers by this authorA. T. Clark, A. T. Clark Allergy Section, Department of Medicine, University of Cambridge, Cambridge, UKSearch for more papers by this authorP. Demoly, P. Demoly Hôpital Arnaud de Villeneuve, University Hospital of Montpellier, Montpellier, FranceSearch for more papers by this authorA. E. J. Dubois, A. E. J. Dubois Department of Pediatric Pulmonology and Pediatric Allergy, University of Groningen, University Medical Center Groningen, Groningen, The Netherlands GRIAC Research Institute, University of Groningen, University Medical Center Groningen, Groningen, the NetherlandsSearch for more papers by this authorA. DunnGalvin, A. DunnGalvin Department of Paediatrics and Child Health, University College, Cork, IrelandSearch for more papers by this authorP. Eigenmann, P. Eigenmann University Hospitals of Geneva, Geneva, SwitzerlandSearch for more papers by this authorS. Halken, S. Halken Hans Christian Andersen Children's Hospital, Odense University Hospital, Odense, DenmarkSearch for more papers by this authorL. Harada, L. Harada Anaphylaxis Canada, Toronto, CanadaSearch for more papers by this authorG. Lack, G. Lack Division of Asthma, Allergy & Lung Biology, Department of Pediatric Allergy, King's College London, London, UK MRC & Asthma UK Centre in Allergic Mechanisms of Asthma, London, UKSearch for more papers by this authorM. Jutel, M. Jutel Wroclaw Medical University, Wroclaw, PolandSearch for more papers by this authorB. Niggemann, B. Niggemann University Hospital Charité, Berlin, GermanySearch for more papers by this authorF. Ruëff, F. Ruëff Department of Dermatology and Allergology, Ludwig-Maximilians-Universität, München, GermanySearch for more papers by this authorF. Timmermans, F. Timmermans Nederlands Anafylaxis Netwerk – European Anaphylaxis Taskforce, Dordrecht, The NetherlandsSearch for more papers by this authorB. J. Vlieg–Boerstra, B. J. Vlieg–Boerstra Department of Pediatric Respiratory Medicine and Allergy, Emma Children's Hospital, Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, the NetherlandsSearch for more papers by this authorT. Werfel, T. Werfel Department of Dermatology and Allergy, Hannover Medical School, Hannover, GermanySearch for more papers by this authorS. Dhami, S. Dhami Evidence-Based Health Care Ltd, Edinburgh, UKSearch for more papers by this authorS. Panesar, S. Panesar Evidence-Based Health Care Ltd, Edinburgh, UKSearch for more papers by this authorC. A. Akdis, C. A. Akdis Swiss Institute of Allergy and Asthma Research (SIAF), University of Zurich, Davos, SwitzerlandSearch for more papers by this authorA. Sheikh, A. Sheikh Allergy & Respiratory Research Group, Centre for Population Health Sciences, The University of Edinburgh, Edinburgh, UKSearch for more papers by this authoron behalf of the EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group, the EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines GroupSearch for more papers by this author A. Muraro, Corresponding Author A. Muraro Department of Mother and Child Health, Padua General University Hospital, Padua, ItalyThese authors contributed equally to this work. Correspondence Antonella Muraro, Department of Mother and Child Health, Referral Centre for Food Allergy Diagnosis and Treatment Veneto Region, University of Padua, Via Giustiniani 3, 35128 Padua, Italy Tel.: +39-049-821-2538 Fax: +39-049-8218091 E-mail: muraro@centroallergiealimentari.euSearch for more papers by this authorG. Roberts, G. Roberts David Hide Asthma and Allergy Research Centre, St Mary's Hospital, Isle of Wight, UK NIHR Respiratory Biomedical Research Unit, University Hospital Southampton NHS Foundation Trust, Southampton, UK Human Development in Health and Clinical and Experimental Sciences Academic Units, University of Southampton Faculty of Medicine, Southampton, UKThese authors contributed equally to this work.Search for more papers by this authorM. Worm, M. Worm Allergy-Center-Charité, Department of Dermatology and Allergy, Charité Universitätsmedizin Berlin, Berlin, GermanyThese authors contributed equally to this work.Search for more papers by this authorM. B. Bilò, M. B. Bilò Allergy Unit, Department of Internal Medicine, University Hospital, Ospedali Riuniti, Ancona, ItalySearch for more papers by this authorK. Brockow, K. Brockow Department of Dermatology and Allergy, Biederstein, Technische Universität München, Munich, GermanySearch for more papers by this authorM. Fernández Rivas, M. Fernández Rivas Allergy Department, Hospital Clinico San Carlos, IdISSC, Madrid, SpainSearch for more papers by this authorA. F. Santos, A. F. Santos Division of Asthma, Allergy & Lung Biology, Department of Pediatric Allergy, King's College London, London, UK MRC & Asthma UK Centre in Allergic Mechanisms of Asthma, London, UK Immunoallergology Department, Coimbra University Hospital, Coimbra, PortugalSearch for more papers by this authorZ. Q. Zolkipli, Z. Q. Zolkipli David Hide Asthma and Allergy Research Centre, St Mary's Hospital, Isle of Wight, UK NIHR Respiratory Biomedical Research Unit, University Hospital Southampton NHS Foundation Trust, Southampton, UK Human Development in Health and Clinical and Experimental Sciences Academic Units, University of Southampton Faculty of Medicine, Southampton, UKSearch for more papers by this authorA. Bellou, A. Bellou European Society for Emergency Medicine and Emergency Department, Faculty of Medicine, University Hospital, Rennes, FranceSearch for more papers by this authorK. Beyer, K. Beyer Department of Pediatric, Pneumology and Immunology, Charité, Universitatsmedizin Berlin, Berlin, GermanySearch for more papers by this authorC. Bindslev-Jensen, C. Bindslev-Jensen Department of Dermatology and Allergy Centre, Odense University Hospital, Odense, DenmarkSearch for more papers by this authorV. Cardona, V. Cardona Allergy Section, Department of Internal Medicine, Hospital Universitari Vall d'Hebron, Barcelona, SpainSearch for more papers by this authorA. T. Clark, A. T. Clark Allergy Section, Department of Medicine, University of Cambridge, Cambridge, UKSearch for more papers by this authorP. Demoly, P. Demoly Hôpital Arnaud de Villeneuve, University Hospital of Montpellier, Montpellier, FranceSearch for more papers by this authorA. E. J. Dubois, A. E. J. Dubois Department of Pediatric Pulmonology and Pediatric Allergy, University of Groningen, University Medical Center Groningen, Groningen, The Netherlands GRIAC Research Institute, University of Groningen, University Medical Center Groningen, Groningen, the NetherlandsSearch for more papers by this authorA. DunnGalvin, A. DunnGalvin Department of Paediatrics and Child Health, University College, Cork, IrelandSearch for more papers by this authorP. Eigenmann, P. Eigenmann University Hospitals of Geneva, Geneva, SwitzerlandSearch for more papers by this authorS. Halken, S. Halken Hans Christian Andersen Children's Hospital, Odense University Hospital, Odense, DenmarkSearch for more papers by this authorL. Harada, L. Harada Anaphylaxis Canada, Toronto, CanadaSearch for more papers by this authorG. Lack, G. Lack Division of Asthma, Allergy & Lung Biology, Department of Pediatric Allergy, King's College London, London, UK MRC & Asthma UK Centre in Allergic Mechanisms of Asthma, London, UKSearch for more papers by this authorM. Jutel, M. Jutel Wroclaw Medical University, Wroclaw, PolandSearch for more papers by this authorB. Niggemann, B. Niggemann University Hospital Charité, Berlin, GermanySearch for more papers by this authorF. Ruëff, F. Ruëff Department of Dermatology and Allergology, Ludwig-Maximilians-Universität, München, GermanySearch for more papers by this authorF. Timmermans, F. Timmermans Nederlands Anafylaxis Netwerk – European Anaphylaxis Taskforce, Dordrecht, The NetherlandsSearch for more papers by this authorB. J. Vlieg–Boerstra, B. J. Vlieg–Boerstra Department of Pediatric Respiratory Medicine and Allergy, Emma Children's Hospital, Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, the NetherlandsSearch for more papers by this authorT. Werfel, T. Werfel Department of Dermatology and Allergy, Hannover Medical School, Hannover, GermanySearch for more papers by this authorS. Dhami, S. Dhami Evidence-Based Health Care Ltd, Edinburgh, UKSearch for more papers by this authorS. Panesar, S. Panesar Evidence-Based Health Care Ltd, Edinburgh, UKSearch for more papers by this authorC. A. Akdis, C. A. Akdis Swiss Institute of Allergy and Asthma Research (SIAF), University of Zurich, Davos, SwitzerlandSearch for more papers by this authorA. Sheikh, A. Sheikh Allergy & Respiratory Research Group, Centre for Population Health Sciences, The University of Edinburgh, Edinburgh, UKSearch for more papers by this authoron behalf of the EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group, the EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines GroupSearch for more papers by this author First published: 09 June 2014 https://doi.org/10.1111/all.12437Citations: 639 Edited by: Thomas Bieber AboutSectionsPDF ToolsRequest permissionExport citationAdd to favoritesTrack citation ShareShare Give accessShare full text accessShare full-text accessPlease review our Terms and Conditions of Use and check box below to share full-text version of article.I have read and accept the Wiley Online Library Terms and Conditions of UseShareable LinkUse the link below to share a full-text version of this article with your friends and colleagues. Learn more.Copy URL Share a linkShare onFacebookTwitterLinked InRedditWechat Abstract Anaphylaxis is a clinical emergency, and all healthcare professionals should be familiar with its recognition and acute and ongoing management. These guidelines have been prepared by the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) Taskforce on Anaphylaxis. They aim to provide evidence-based recommendations for the recognition, risk factor assessment, and the management of patients who are at risk of, are experiencing, or have experienced anaphylaxis. While the primary audience is allergists, these guidelines are also relevant to all other healthcare professionals. The development of these guidelines has been underpinned by two systematic reviews of the literature, both on the epidemiology and on clinical management of anaphylaxis. Anaphylaxis is a potentially life-threatening condition whose clinical diagnosis is based on recognition of a constellation of presenting features. First-line treatment for anaphylaxis is intramuscular adrenaline. Useful second-line interventions may include removing the trigger where possible, calling for help, correct positioning of the patient, high-flow oxygen, intravenous fluids, inhaled short-acting bronchodilators, and nebulized adrenaline. Discharge arrangements should involve an assessment of the risk of further reactions, a management plan with an anaphylaxis emergency action plan, and, where appropriate, prescribing an adrenaline auto-injector. If an adrenaline auto-injector is prescribed, education on when and how to use the device should be provided. Specialist follow-up is essential to investigate possible triggers, to perform a comprehensive risk assessment, and to prevent future episodes by developing personalized risk reduction strategies including, where possible, commencing allergen immunotherapy. Training for the patient and all caregivers is essential. There are still many gaps in the evidence base for anaphylaxis. Abbreviations ACE inhibitor angiotensin-converting enzyme inhibitor AGREE II Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation BP blood pressure EAACI European Academy of Allergy and Clinical Immunology ED emergency departments EIA exercise-induced anaphylaxis FDEIA food-dependent, exercise-induced anaphylaxis GRADE Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation ICD International Classification of Diseases Codes IgE immunoglobulin E NSAID nonsteroidal anti-inflammatory drugs PEF peak expiratory flow VIT Hymenoptera venom immunotherapy Anaphylaxis is a clinical emergency, and all healthcare professionals should be familiar with its management. These guidelines have been prepared by the European Academy of Allergy and Clinical Immunology's (EAACI) Taskforce on Anaphylaxis and are part of the EAACI Guidelines for Food Allergy and Anaphylaxis. The guidelines aim to provide evidence-based recommendations for the recognition, risk assessment, and management of patients who have experienced, are experiencing, or are at risk of experiencing anaphylaxis. The primary audience is allergists but they are also likely to be of relevance to all other healthcare professionals (e.g., doctors, nurses, and paramedics) in emergency departments (ED), hospital, and primary care. Development of the guidelines has been informed by two systematic reviews of the epidemiology and clinical management of anaphylaxis 1, 2 with weaker forms of evidence being used where there were insufficient data or where high-level evidence is practically or ethically unobtainable. These guidelines build on the previous EAACI Position Paper on Anaphylaxis in Childhood 3 and are complementary to other current anaphylaxis guidelines 4-6. Distinctive features include a European focus and the placing of particular emphasis on the practical issues associated with long-term management. Anaphylaxis is defined as a ‘severe, life-threatening systemic hypersensitivity reaction’ 7 (Box 1). This is characterized by being rapid in onset with potentially life-threatening airway, breathing, or circulatory problems; it is usually, but not always, associated with skin and mucosal changes 5. These guidelines focus mainly on allergic anaphylaxis involving specific immunoglobulin E (IgE) but are also relevant to anaphylaxis involving other mechanisms. Box Key terms Anaphylaxis Severe, potentially life-threatening systemic hypersensitivity reaction 6, 7. This is characterized by being rapid in onset with life-threatening airway, breathing, or circulatory problems and is usually, although not always, associated with skin and mucosal changes Adrenaline (epinephrine) A drug with combined α- and β-agonist actions which result in (i) peripheral vasoconstriction, thereby reversing hypotension and mucosal edema; (ii) increased rate and force of cardiac contractions, thereby reversing hypotension; and (iii) reversal of bronchoconstriction and reduction in the release of inflammatory mediators Adrenaline auto-injector Device designed to be used by a nonmedical person to give a predefined dose of intramuscular adrenaline Cofactors Patient-related or external circumstances that are associated with more severe allergic reactions. They are also known as augmentation factors Management plans Lay summary of the clinical plan that patients should follow. It will have an emergency action plan with likely presenting symptoms and how to respond to each. It should also provide additional information such as avoidance advice if applicable and contact details for further advice from allergy clinic and patient support groups Methods These guidelines were produced using the Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE II) approach 8, 9, a structured approach to guideline production. This is designed to ensure appropriate representation of the full range of stakeholders, a careful search for and critical appraisal of the relevant literature, a systematic approach to the formulation and presentation of recommendations, and steps to ensure that the risk of bias is minimized at each step of the process. The process began in January 2012, ensuing over 18 months, with in detail discussion of the frame of guidelines for clinical practice, the main aims of the guidelines, the target conditions, agreeing the intended end-user for the recommendations, agreeing the intended end-user group, and ensuring adequate professional and lay representation in the guidelines development process. The process involved: Clarifying the scope and purpose of the guidelines The scope of these EAACI guidelines is multifaceted providing statements that assist clinicians in the management of anaphylaxis in daily practice; harmonizing the approach to this clinical emergency among stakeholders across Europe; and advocating for further research. Ensuring appropriate stakeholder involvement Participants in the Anaphylaxis Taskforce represented a range of 14 European countries, and disciplinary and clinical backgrounds, for example emergency physicians (A. B. Bellou), primary care (A. Sheikh), psychology (A. DunnGalvin), patient groups (F. Timmermans, L. Harada), and dietitians (B. J. Vlieg–Boerstra). Systematic reviews of the evidence The initial full range of questions that were considered important were rationalized through several rounds of iteration to agree to three key questions that were then pursued through two formal systematic reviews of the evidence 1, 2, 10, 11 (see Box 2). Box Key questions addressed in the two supporting systematic reviews 1, 2 What is the epidemiology (i.e., frequency, risk factors, and outcomes) of anaphylaxis and how do these vary by time, place, and person? What is the effectiveness of interventions for the acute management of anaphylaxis? What is the effectiveness of interventions for the long-term management of those at high risk of further episodes of anaphylaxis? Formulating recommendations We graded the strength and consistency of key findings from these systematic reviews to formulate evidence-linked recommendations for care 12 (Box 3). This involved formulating clear recommendations and making clear the strength of evidence underpinning each recommendation. Experts identified the resource implications of implementing the recommendations, barriers, and facilitators to the implementation of each recommendation, advice on approaches to implementing the recommendations and suggested audit criteria that can help with assessing organizational compliance with each recommendation (see Supporting Information Tables S1 and S2). Box Assigning levels of evidence and recommendations 12 Level of evidence Level I Systematic reviews, meta-analysis, randomized controlled trials Level II Two groups, nonrandomized studies (e.g., cohort, case–control) Level III One group nonrandomized (e.g., before and after, pretest, and post-test) Level IV Descriptive studies that include analysis of outcomes (single-subject design, case series) Level V Case reports and expert opinion that include narrative literature, reviews, and consensus statements Grades of recommendation Grade A Consistent level I studies Grade B Consistent level II or III studies or extrapolations from level I studies Grade C Level IV studies or extrapolations from level II or III studies Grade D Level V evidence or troublingly inconsistent or inconclusive studies at any level Peer review and public comment A draft of these guidelines was externally peer-reviewed by invited experts from a range of organizations, countries, and professional backgrounds. Additionally, the draft guidelines were made available on the EAACI Web site for a 3-week period in July 2013 to allow all stakeholders to comment. All feedback was considered by the Anaphylaxis Taskforce and, where appropriate, final revisions were made in light of the feedback received. We will be pleased to continue to receive feedback on these guidelines, which should be addressed to the corresponding author. Identification of evidence gaps The process of developing these guidelines has identified a number of evidence gaps and we plan in the future to formally prioritize these. We plan to draft outline research briefs that funders can use to commission research on these questions. Editorial independence and managing conflict of interests The production of these guidelines was funded and supported by EAACI. The funder did not have any influence on the guidelines production process, on its contents, or on the decision to publish. Taskforce members' conflict of interests were taken into account by the Taskforce Chair as recommendations were formulated. Updating the guidelines We plan to update these guidelines in 2017 unless there are important advances before then. Epidemiology A detailed description of the epidemiology of anaphylaxis can be found in the underpinning systematic review referred to above 1. The exact incidence and prevalence of anaphylaxis in Europe is challenging to establish due to a number of factors. The current definition of anaphylaxis is complex and difficult to use in epidemiological studies 13. Additionally, the World Health Organization's International Classification of Diseases codes (ICD-9 and current ICD-10) focus on anaphylactic shock and do not cover the full range of triggers, meaning that not all allergy cases are likely to be captured in routine data systems. ICD-11 is in development but still seems to miss major triggers 14. Additionally, anaphylaxis has an acute and unexpected onset, may vary in severity, and may resolve spontaneously 15. For all these reasons, underdiagnosis and under-reporting are likely to be common and as a result, epidemiological measures are likely to underestimate the true disease burden. The results of 10 European studies suggest an incidence of 1.5–7.9 per 100 000 person-years 1 with studies from the UK showing an increase in admissions with anaphylaxis over the last two decades 1. Based on three European population-based studies, prevalence is estimated at 0.3% (95% CI, 0.1–0.5) 1. Overall, the case fatality rate for anaphylaxis is low, below 0.001% 1. Key triggers include food, drugs, and stinging insects; in up to 20%, the elicitor is not identified. Their relative importance varies with age and geography studied. For ED presentations, drugs and foods are the most common elicitors of anaphylaxis, with age-related differences 1, 16. Foods are the most frequent cause of anaphylaxis in children, with pollen allergy and asthma being important risk factors 1. Drug- and Hymenoptera venom-triggered anaphylaxis are more common in adults than in children. Compared to males, adult females have a higher frequency of anaphylaxis 1 in general and specifically to plant foods and nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) 1. Drugs are the most frequent cause of anaphylaxis in hospitalized patients 1. For anaphylaxis during anesthesia, neuromuscular blocking agents are the most frequent triggers in adult patients in most countries, with a higher incidence in females 1. Clinical presentation and diagnosis The clinical manifestations of anaphylaxis depend on the organ systems involved. Widely accepted criteria to help clinicians identify likely anaphylaxis 17, 18 (Box 4) emphasize the rapid onset of its multiple symptoms and signs. These criteria significantly improve the identification of anaphylaxis 19 and demonstrate excellent sensitivity (96.7%) and good specificity (82.4%) for the diagnosis of anaphylaxis in a retrospective ED study 20. Symptoms and signs of anaphylaxis usually occur within 2 h of exposure to the allergen 21, usually within 30 min for food allergy and even faster with parenteral medication or insect stings. In a large case series of fatal anaphylaxis, the median time from symptoms to arrest has been reported as 30, 15, and 5 min for food, insect venom, and parenteral medication, respectively 22. Among the symptoms of anaphylaxis, cutaneous manifestations occur in most cases 23, 24. In a recent study describing a cohort of 2012 pediatric and adult patients with anaphylaxis, the skin was the most frequently affected organ (84%), followed by cardiovascular symptoms (72%) and respiratory symptoms (68%) 25. Anaphylaxis, however, can develop in the absence of cutaneous manifestations. Respiratory or cardiovascular symptoms or signs are the potentially life-threatening features of anaphylaxis 26. Respiratory symptoms occur more frequently in children, and cardiovascular symptoms predominate in adults 25-31. Nausea and vomiting may also be associated with anaphylaxis 22 (Fig. 1). Figure 1Open in figure viewerPowerPoint Symptoms associated with anaphylaxis. GI, gastrointestinal. Biphasic anaphylactic reactions have been reported to develop in up to 20% of reactions 24, 32-34 although the evidence for this is of low quality. They usually occur within 4–12 of the first symptoms or signs and may be more severe. A delay in giving adrenaline (epinephrine), insufficient adrenaline, or failure to administer a glucocorticosteroid may increase the risk of biphasic reactions 33-37. Anaphylaxis is a clinical diagnosis that builds on the criteria shown in Box 4. Retrospectively, the diagnosis may be supported if serum tryptase is elevated within a few hours after the reaction when compared with the patient's baseline levels; levels are often normal especially in food-triggered reactions in children 38. Evidence of IgE sensitization on skin prick 39 or in vitro testing may also aid the diagnosis; provocation testing, ideally with any potential cofactors 40, may be required if diagnostic doubt remains 26. Children may outgrow their food allergy, even if severe 41. Box Clinical criteria for diagnosing anaphylaxis Anaphylaxis is highly likely when any one of the following three criteria is fulfilled: 1. Acute onset of an illness (minutes to several hours) with involvement of the skin, mucosal tissue, or both (e.g., generalized hives, pruritus or flushing, swollen lips?tongue?uvula AND AT LEAST ONE OF THE FOLLOWING a. Respiratory compromise (e.g., dyspnea, wheeze?bronchospasm, stridor, reduced PEF, hypoxemia) b. Reduced BP or associated symptoms of end-organ dysfunction (e.g., hypotonia [collapse], syncope, incontinence) 2. Two or more of the following that occur rapidly after exposure to a likely allergen for that patient (minutes to several hours): a. Involvement of the skin?mucosal tissue (e.g., generalized hives, itch-flush, swollen lips?tongue?uvula b. Respiratory compromise (e.g., dyspnea, wheeze?bronchospasm, stridor, reduced PEF, hypoxemia) c. Reduced BP or associated symptoms (e.g., hypotonia [collapse], syncope, incontinence) d. Persistent gastrointestinal symptoms (e.g., crampy abdominal pain, vomiting) 3. Reduced BP after exposure to known allergen for that patient (minutes to several hours): a. Infants and children: low systolic BP (age specific) or >30% decrease in systolic BPaa Low

The availability of allergen molecules ('components') from several protein families has advanced our understanding of immunoglobulin E (IgE)-mediated responses and enabled 'component-resolved diagnosis' (CRD). The European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) Molecular Allergology User's Guide (MAUG) provides comprehensive information on important allergens and describes the diagnostic options using CRD. Part A of the EAACI MAUG introduces allergen molecules, families, composition of extracts, databases, and diagnostic IgE, skin, and basophil tests. Singleplex and multiplex IgE assays with components improve both sensitivity for low-abundance allergens and analytical specificity; IgE to individual allergens can yield information on clinical risks and distinguish cross-reactivity from true primary sensitization. Part B discusses the clinical and molecular aspects of IgE-mediated allergies to foods (including nuts, seeds, legumes, fruits, vegetables, cereal grains, milk, egg, meat, fish, and shellfish), inhalants (pollen, mold spores, mites, and animal dander), and Hymenoptera venom. Diagnostic algorithms and short case histories provide useful information for the clinical workup of allergic individuals targeted for CRD. Part C covers protein families containing ubiquitous, highly cross-reactive panallergens from plant (lipid transfer proteins, polcalcins, PR-10, profilins) and animal sources (lipocalins, parvalbumins, serum albumins, tropomyosins) and explains their diagnostic and clinical utility. Part D lists 100 important allergen molecules. In conclusion, IgE-mediated reactions and allergic diseases, including allergic rhinoconjunctivitis, asthma, food reactions, and insect sting reactions, are discussed from a novel molecular perspective. The EAACI MAUG documents the rapid progression of molecular allergology from basic research to its integration into clinical practice, a quantum leap in the management of allergic patients.

Hugh A. Sampson, MD, Roy Gerth van Wijk, MD, Carsten Bindslev-Jensen, MD, PhD, Scott Sicherer, MD, Suzanne S. Teuber, MD, A. Wesley Burks, MD, Anthony E. J. Dubois, MD, Kirsten Beyer, MD, Philippe A. Eigenmann, MD, Jonathan M. Spergel, MD, PhD, Thomas Werfel, MD, and Vernon M. Chinchilli, PhD New York, NY, Rotterdam and Groningen, The Netherlands, Odense, Denmark, Davis, Calif, Chapel Hill, NC, Berlin and Hannover, Germany, Geneva, Switzerland, and Philadelphia and Hershey, Pa

This article was originally published online on 23 April 2010 Alessandro Fiocchi, MD, Pediatric Division, Department of Child and Maternal Medicine, University of Milan Medical School at the Melloni Hospital, Milan 20129, Italy. Holger Schünemann, MD,a Department of Clinical Epidemiology & Biostatistics, McMaster University Health Sciences Centre, 1200 Main Street West Hamilton, ON L8N 3Z5, Canada. Sami L. Bahna, MD, Pediatrics & Medicine, Allergy & Immunology, Louisiana State University Health Sciences Center, Shreveport, LA 71130. Andrea Von Berg, MD, Research Institute, Children’s department, Marien-Hospital, Wesel, Germany. Kirsten Beyer, MD, Charité Klinik für Pädiatrie m.S. Pneumologie und Immunologie, Augustenburger Platz 1, D-13353 Berlin, Germany. Martin Bozzola, MD, Department of Pediatrics, British Hos-pital-Perdriel 74-CABA-Buenos Aires, Argentina. Julia Bradsher, PhD, Food Allergy & Anaphylaxis Network, 11781 Lee Jackson Highway, Suite 160, Fairfax, VA 22033. Jan Brozek, MD,a Department of Clinical Epidemiology & Biostatistics, McMaster University Health Sciences Centre, 1200 Main Street West Hamilton, ON L8N 3Z5, Canada. Enrico Compalati, MD,a Allergy & Respiratory Diseases Clinic, Department of Internal Medicine. University of Genoa, 16132, Genoa, Italy. Motohiro Ebisawa, MD, Department of Allergy, Clinical Research Center for Allergy and Rheumatology, Sagami-hara National Hospital, Kanagawa 228-8522, Japan. Maria Antonieta Guzman, MD, Immunology and Allergy Division, Clinical Hospital University of Chile, Santiago, Chile. Santos Dumont 999. Haiqi Li, MD, Professor of Pediatric Division, Department of Primary Child Care, Children’s Hospital, Chongqing Medical University, China, 400014. Ralf G. Heine, MD, FRACP, Department of Allergy & Immunology, Royal Children’s Hospital, University of Melbourne, Murdoch Children’s Research Institute, Melbourne, Australia. Paul Keith, MD, Allergy and Clinical Immunology Division, Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada. Gideon Lack, MD, King’s College London, Asthma-UK Centre in Allergic Mechanisms of Asthma, Department of Pediatric Allergy, St Thomas’ Hospital, London SE1 7EH, United Kingdom. Massimo Landi, MD, National Pediatric Healthcare System, Italian Federation of Pediatric Medicine, Territorial Pediat-ric Primary Care Group, Turin, Italy. Alberto Martelli, MD, Pediatric Division, Department of Child and Maternal Medicine, University of Milan Medical School at the Melloni Hospital, Milan 20129, Italy. Fabienne Rancé, MD, Allergologie, Hôpital des Enfants, Pôle Médicochirurgical de Pédiatrie, 330 av. de Grande Bretagne, TSA 70034, 31059 Toulouse CEDEX, France. Hugh Sampson, MD, Jaffe Food Allergy Institute, Mount Sinai School of Medicine, One Gustave L. Levy Place, NY 10029-6574. Airton Stein, MD, Conceicao Hospital, Porto Alegre, Brazil. Luigi Terracciano, MD,a Pediatric Division, Department of Child and Maternal Medicine, University of Milan Medical School at the Melloni Hospital, Milan 20129, Italy. Stefan Vieths, MD, Division of Allergology, Paul-EhrlichInstitut, Federal Institute for Vaccines and Biomedicines, Paul-Ehrlich-Str. 51-59, D-63225 Langen, Germany. aMember of the Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) Working Group Amal Assa’ad, MD, Division of Allergy and Immunology, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, Cincinnati, Ohio, USA. Carlos Baena-Cagnani, MD, LIBRA foundation Argentina, Division of Immunology and Respiratory Medicine, Department of Pediatric, Infantile Hospital Cordoba, Santa Rosa 381, 5000 Cordoba, Argentina. GR Bouygue, MSc, Pediatric Division, Department of Child and Maternal Medicine, University of Milan Medical School at the Melloni Hospital, Milan 20129, Italy. Walter Canonica, MD, Allergy & Respiratory Diseases Clinic, Department of Internal Medicine. University of Genoa, 16132, Genoa, Italy. Christophe Dupont, MD, Service de gastroentérologie et nutrition, Hôpital Saint Vincent de Paul, 82, avenue Den-fert-Rochereau, 75674, Paris CEDEX 14, France. Yehia El-Gamal, MD, Department of Pediatrics, Faculty of Medicine, Ain Shams University, Cairo, Egypt. Matthew Fenton, MD, Asthma, Allergy and Inflammation Branch, National Institute of Allergy and Infectious Diseases, NIH, 6610 Rockledge Dr., Bethesda, MD 20892. Rosa Elena Huerta Hernandez, MD, Pediatric Allergy Clinic, Mexico City, Mexico. Manuel Martin-Esteban, MD, Allergy Department, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Spain. Anna Nowak-Wegrzyn, MD, Jaffe Food Allergy Institute, Mount Sinai School of Medicine, One Gustave L. Levy Place, NY 10029-6574. Ruby Pawankar, MD, Department of Otolaryngology, Nippon Medical School, 1-1-5 Sendagi, Tokyo, 113 Japan. Susan Prescott, MD, School of Pediatrics and Child Health, University of Western Australia, Princess Margaret Hospital for Children, Perth, Australia. Patrizia Restani, PhD, Department of Pharmacological Sciences, Università degli Studi di Milano. Teresita Sarratud, MD, Department of Pediatrics, University of Carabobo Medical School at the Carabobo Hospital, Valencia, Venezuela. Aline Sprikkelmann, MD, Department of Pediatric Respiratory Medicine and Allergy, Emma Children’s Hospital Academic Medical Centre, Amsterdam, The Netherlands. 1:Introduction, p. 58.2:Methodology, p. 59.3:Epidemiology of CMA, p. 61.4:Allergens of Cow’s Milk, p. 65.5:Immunological Mechanisms of CMA, p. 71.6:Clinical History and Symptoms of CMA, p. 76.7:Diagnosis of CMA According to Preceding Guidelines, p. 85.8:The Elimination Diet in Work-Up of CMA, p. 88.9:Guidelines for Diagnosing CMA, p. 89.10:Oral Food Challenge Procedures in Diagnosis of CMA, p. 100.11:Natural History of CMA, p. 108.12:Treatment of CMA According to Preceding Guidelines, p. 112.13:When Can Milk Proteins Be Eliminated From Diet Without Substituting Cow’s Milk?, p. 117.14:Guidelines for Choosing a Replacement Formula, p. 119.15:Milks From Different Animals for Substituting Cow’s Milk, p. 124.16:Nutritional Considerations in CMA Treatment, p. 128.17:Choosing the Appropriate Substitute Formula in Different Presentations, p. 130.18:Grade Recommendations on Immunotherapy for CMA, p. 131.19:Unmet Needs, Recommendations for Research, Implementation of DRACMA, p. 133. Acknowledgements, p. 134 Appendix 1: Cow’s Milk Allergy Literature Search Algorithms, p. 135 Appendix 2: Evidence Profiles: Diagnosis of CMA, p. 144 Appendix 3: Evidence Profiles: Treatment of CMA, p. 154 Appendix 4: Evidence Profiles: OIT for Treatment of CMA, p. 160

While food allergies and eczema are among the most common chronic non-communicable diseases in children in many countries worldwide, quality data on the burden of these diseases is lacking, particularly in developing countries. This 2012 survey was performed to collect information on existing data on the global patterns and prevalence of food allergy by surveying all the national member societies of the World Allergy Organization, and some of their neighbouring countries. Data were collected from 89 countries, including published data, and changes in the health care burden of food allergy. More than half of the countries surveyed (52/89) did not have any data on food allergy prevalence. Only 10% (9/89) of countries had accurate food allergy prevalence data, based on oral food challenges (OFC). The remaining countries (23/89) had data largely based on parent-reporting of a food allergy diagnosis or symptoms, which is recognised to overestimate the prevalence of food allergy. Based on more accurate measures, the prevalence of clinical (OFC proven) food allergy in preschool children in developed countries is now as high as 10%. In large and rapidly emerging societies of Asia, such as China, where there are documented increases in food allergy, the prevalence of OFC-proven food allergy is now around 7% in pre-schoolers, comparable to the reported prevalence in European regions. While food allergy appears to be increasing in both developed and developing countries in the last 10-15 years, there is a lack of quality comparative data. This survey also highlights inequities in paediatric allergy services, availability of adrenaline auto-injectors and standardised National Anaphylaxis Action plans. In conclusion, there remains a need to gather more accurate data on the prevalence of food allergy in many developed and developing countries to better anticipate and address the rising community and health service burden of food allergy.

BackgroundAnaphylaxis in children and adolescents is a potentially life-threatening condition. Its heterogeneous clinical presentation and sudden occurrence in virtually any setting without warning have impeded a comprehensive description.ObjectiveWe sought to characterize severe allergic reactions in terms of elicitors, symptoms, emergency treatment, and long-term management in European children and adolescents.MethodsThe European Anaphylaxis Registry recorded details of anaphylaxis after referral for in-depth diagnosis and counseling to 1 of 90 tertiary allergy centers in 10 European countries, aiming to oversample the most severe reactions. Data were retrieved from medical records by using a multilanguage online form.ResultsBetween July 2007 and March 2015, anaphylaxis was identified in 1970 patients younger than 18 years. Most incidents occurred in private homes (46%) and outdoors (19%). One third of the patients had experienced anaphylaxis previously. Food items were the most frequent trigger (66%), followed by insect venom (19%). Cow's milk and hen's egg were prevalent elicitors in the first 2 years, hazelnut and cashew in preschool-aged children, and peanut at all ages. There was a continuous shift from food- to insect venom– and drug-induced anaphylaxis up to age 10 years, and there were few changes thereafter. Vomiting and cough were prevalent symptoms in the first decade of life, and subjective symptoms (nausea, throat tightness, and dizziness) were prevalent later in life. Thirty percent of cases were lay treated, of which 10% were treated with an epinephrine autoinjector. The fraction of intramuscular epinephrine in professional emergency treatment increased from 12% in 2011 to 25% in 2014. Twenty-six (1.3%) patients were either admitted to the intensive care unit or had grade IV/fatal reactions.ConclusionsThe European Anaphylaxis Registry confirmed food as the major elicitor of anaphylaxis in children, specifically hen's egg, cow's milk, and nuts. Reactions to insect venom were seen more in young adulthood. Intensive care unit admissions and grade IV/fatal reactions were rare. The registry will serve as a systematic foundation for a continuous description of this multiform condition. Anaphylaxis in children and adolescents is a potentially life-threatening condition. Its heterogeneous clinical presentation and sudden occurrence in virtually any setting without warning have impeded a comprehensive description. We sought to characterize severe allergic reactions in terms of elicitors, symptoms, emergency treatment, and long-term management in European children and adolescents. The European Anaphylaxis Registry recorded details of anaphylaxis after referral for in-depth diagnosis and counseling to 1 of 90 tertiary allergy centers in 10 European countries, aiming to oversample the most severe reactions. Data were retrieved from medical records by using a multilanguage online form. Between July 2007 and March 2015, anaphylaxis was identified in 1970 patients younger than 18 years. Most incidents occurred in private homes (46%) and outdoors (19%). One third of the patients had experienced anaphylaxis previously. Food items were the most frequent trigger (66%), followed by insect venom (19%). Cow's milk and hen's egg were prevalent elicitors in the first 2 years, hazelnut and cashew in preschool-aged children, and peanut at all ages. There was a continuous shift from food- to insect venom– and drug-induced anaphylaxis up to age 10 years, and there were few changes thereafter. Vomiting and cough were prevalent symptoms in the first decade of life, and subjective symptoms (nausea, throat tightness, and dizziness) were prevalent later in life. Thirty percent of cases were lay treated, of which 10% were treated with an epinephrine autoinjector. The fraction of intramuscular epinephrine in professional emergency treatment increased from 12% in 2011 to 25% in 2014. Twenty-six (1.3%) patients were either admitted to the intensive care unit or had grade IV/fatal reactions. The European Anaphylaxis Registry confirmed food as the major elicitor of anaphylaxis in children, specifically hen's egg, cow's milk, and nuts. Reactions to insect venom were seen more in young adulthood. Intensive care unit admissions and grade IV/fatal reactions were rare. The registry will serve as a systematic foundation for a continuous description of this multiform condition.

Abstract

 Background: Allergy to peanut is a significant health problem. Interestingly, the prevalence of peanut allergy in China is much lower than that in the United States, despite a high rate of peanut consumption in China. In China, peanuts are commonly fried or boiled, whereas in the United States peanuts are typically dry roasted. Objective: The aim of this study was to examine whether the method of preparing peanuts could be a factor in the disparity of allergy prevalence between the 2 countries. Methods: Two varieties of peanuts grown in the United States were roasted, boiled, or fried. Proteins were analyzed by using SDS-PAGE and immunoblotting. Allergenicity was compared by using immunolabeling with sera from 8 patients with peanut allergy. Results: The protein fractions of both varieties of peanuts were altered to a similar degree by frying or boiling. Compared with roasted peanuts, the relative amount of Ara h 1 was reduced in the fried and boiled preparations, resulting in a significant reduction of IgE-binding intensity. In addition, there was significantly less IgE binding to Ara h 2 and Ara h 3 in fried and boiled peanuts compared with that in roasted peanuts, even though the protein amounts were similar in all 3 preparations. Conclusion: The methods of frying or boiling peanuts, as practiced in China, appear to reduce the allergenicity of peanuts compared with the method of dry roasting practiced widely in the United States. Roasting uses higher temperatures that apparently increase the allergenic property of peanut proteins and may help explain the difference in prevalence of peanut allergy observed in the 2 countries. (J Allergy Clin Immunol 2001;107:1077-81.)

Background: Specific oral tolerance induction (SOTI) seems to be a promising treatment of food allergy. Specific oral tolerance induction and elimination diet were compared with respect to efficacy rate and patterns of clinical reaction. Methods: Children with challenge proven immunoglobulin E (IgE)‐mediated cow’s milk (CM) allergy or hen’s egg (HE) allergy were randomly assigned to SOTI or elimination diet as a control group. Specific oral tolerance induction treatment was performed at home on a daily basis according to a study protocol with fresh CM or lyophilized HE protein. Re‐evaluation of clinically relevant food allergy was performed by food challenge after a median of 21 months. Children in the SOTI group received a secondary elimination diet for 2 months prior to follow‐up challenge to evaluate persistence of induced oral tolerance. Results: At follow‐up challenge, nine of 25 children (36%) showed permanent tolerance in the SOTI group, three of 25 (12%) were tolerant with regular intake and four of 25 (16%) were partial responders. In the control group, seven of 20 children (35%) were tolerant. Allergen‐specific immunoglobulin E decreased significantly both in children who developed natural tolerance during the elimination diet ( P < 0.05) and in those with SOTI ( P < 0.001). Conclusions: Specific oral tolerance induction seems a valid treatment option for patients with persistent food allergy. Indications may be given if avoidance cannot be guaranteed or for those who are eager to eat the food in question. Advantages of SOTI are the increased threshold dose for allergic reactions and the substantially reduced risk of severe allergic reactions after inadvertent ingestion of the allergen. However, careful monitoring during SOTI is mandatory.