HomeCirculationVol. 128, No. 162013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary Free AccessResearch ArticlePDF/EPUBAboutView PDFView EPUBSections ToolsAdd to favoritesDownload citationsTrack citationsPermissions ShareShare onFacebookTwitterLinked InMendeleyReddit Jump toFree AccessResearch ArticlePDF/EPUB2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive SummaryA Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Clyde W. Yancy, MD, MSc, FACC, FAHA, Chair, Mariell Jessup, MD, FACC, FAHA, Vice Chair, Biykem Bozkurt, MD, PhD, FACC, FAHA, Javed Butler, MBBS, FACC, FAHA, Donald E. CaseyJr, MD, MPH, MBA, FACP, FAHA, Mark H. Drazner, MD, MSc, FACC, FAHA, Gregg C. Fonarow, MD, FACC, FAHA, Stephen A. Geraci, MD, FACC, FAHA, FCCP, Tamara Horwich, MD, FACC, James L. Januzzi, MD, FACC, Maryl R. Johnson, MD, FACC, FAHA, Edward K. Kasper, MD, FACC, FAHA, Wayne C. Levy, MD, FACC, Frederick A. Masoudi, MD, MSPH, FACC, FAHA, Patrick E. McBride, MD, MPH, FACC, John J.V. McMurray, MD, FACC, Judith E. Mitchell, MD, FACC, FAHA, Pamela N. Peterson, MD, MSPH, FACC, FAHA, Barbara Riegel, DNSc, RN, FAHA, Flora Sam, MD, FACC, FAHA, Lynne W. Stevenson, MD, FACC, W.H. Wilson Tang, MD, FACC, Emily J. Tsai, MD, FACC and Bruce L. Wilkoff, MD, FACC, FHRS Clyde W. YancyClyde W. Yancy Search for more papers by this author , Mariell JessupMariell Jessup Search for more papers by this author , Biykem BozkurtBiykem Bozkurt Search for more papers by this author , Javed ButlerJaved Butler Search for more papers by this author , Donald E. CaseyJrDonald E. CaseyJr Search for more papers by this author , Mark H. DraznerMark H. Drazner Search for more papers by this author , Gregg C. FonarowGregg C. Fonarow Search for more papers by this author , Stephen A. GeraciStephen A. Geraci Search for more papers by this author , Tamara HorwichTamara Horwich Search for more papers by this author , James L. JanuzziJames L. Januzzi Search for more papers by this author , Maryl R. JohnsonMaryl R. Johnson Search for more papers by this author , Edward K. KasperEdward K. Kasper Search for more papers by this author , Wayne C. LevyWayne C. Levy Search for more papers by this author , Frederick A. MasoudiFrederick A. Masoudi Search for more papers by this author , Patrick E. McBridePatrick E. McBride Search for more papers by this author , John J.V. McMurrayJohn J.V. McMurray Search for more papers by this author , Judith E. MitchellJudith E. Mitchell Search for more papers by this author , Pamela N. PetersonPamela N. Peterson Search for more papers by this author , Barbara RiegelBarbara Riegel Search for more papers by this author , Flora SamFlora Sam Search for more papers by this author , Lynne W. StevensonLynne W. Stevenson Search for more papers by this author , W.H. Wilson TangW.H. Wilson Tang Search for more papers by this author , Emily J. TsaiEmily J. Tsai Search for more papers by this author and Bruce L. WilkoffBruce L. Wilkoff Search for more papers by this author Originally published5 Jun 2013https://doi.org/10.1161/CIR.0b013e31829e8807Circulation. 2013;128:1810–1852Other version(s) of this articleYou are viewing the most recent version of this article. Previous versions: January 1, 2013: Previous Version 1 Table of ContentsPreamble 18111. Introduction 18141.1. Methodology and Evidence Review 18141.2. Organization of the Writing Committee 18141.3. Document Review and Approval 18141.4. Scope of This Guideline With Reference to Other Relevant Guidelines or Statements 18142. Definition of HF 18143. HF Classifications 18164. Epidemiology 18165. Initial and Serial Evaluation of the HF Patient: Recommendations 18175.1. Clinical Evaluation 18175.1.1. History and Physical Examination 18175.1.2. Risk Scoring 18175.2. Diagnostic Tests 18175.3. Biomarkers 18185.4. Noninvasive Cardiac Imaging 18185.5. Invasive Evaluation 18196. Treatment of Stages A to D: Recommendations 18206.1. Stage A 18206.2. Stage B 18206.3. Stage C 18216.3.1. Nonpharmacological Interventions 18216.3.2. Pharmacological Treatment for Stage C HFrEF 18216.3.3. Pharmacological Treatment for Stage C HFpEF 18246.3.4. Device Therapy for Stage C HFrEF 18266.4. Stage D18286.4.1. Water Restriction 18296.4.2. Inotropic Support 18296.4.3. Mechanical Circulatory Support 18306.4.4. Cardiac Transplantation 18307. The Hospitalized Patient: Recommendations 18317.1. Precipitating Causes of Decompensated HF 18317.2. Maintenance of GDMT During Hospitalization 18317.3. Diuretics in Hospitalized Patients 18327.4. Renal Replacement Therapy—Ultrafiltration 18327.5. Parenteral Therapy in Hospitalized HF 18337.6. Venous Thromboembolism Prophylaxis in Hospitalized Patients 18337.7. Arginine Vasopressin Antagonists 18337.8. Inpatient and Transitions of Care 18338. Important Comorbidities in HF 18349. Surgical/Percutaneous/Transcatheter Interventional Treatments of HF: Recommendations 183410. Coordinating Care for Patients With Chronic HF: Recommendations 183511. Quality Metrics/Performance Measures: Recommendations 183512. Evidence Gaps and Future Research Directions1835References 1837Appendix 1. Author Relationships With Industry and Other Entities (Relevant) 1846Appendix 2. Reviewer Relationships With Industry and Other Entities (Relevant) 1849PreambleThe medical profession should play a central role in evaluating the evidence related to drugs, devices, and procedures for the detection, management, and prevention of disease. When properly applied, expert analysis of available data on the benefits and risks of these therapies and procedures can improve the quality of care, optimize patient outcomes, and favorably affect costs by focusing resources on the most effective strategies. An organized and directed approach to a thorough review of evidence has resulted in the production of clinical practice guidelines that assist clinicians in selecting the best management strategy for an individual patient. Moreover, clinical practice guidelines can provide a foundation for other applications, such as performance measures, appropriate use criteria, and both quality improvement and clinical decision support tools.The American College of Cardiology Foundation (ACCF) and the American Heart Association (AHA) have jointly produced guidelines in the area of cardiovascular disease since 1980. The ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines (Task Force), charged with developing, updating, and revising practice guidelines for cardiovascular diseases and procedures, directs and oversees this effort. Writing committees are charged with regularly reviewing and evaluating all available evidence to develop balanced, patient-centric recommendations for clinical practice.Experts in the subject under consideration are selected by the ACCF and AHA to examine subject-specific data and write guidelines in partnership with representatives from other medical organizations and specialty groups. Writing committees are asked to perform a literature review; weigh the strength of evidence for or against particular tests, treatments, or procedures; and include estimates of expected outcomes where such data exist. Patient-specific modifiers, comorbidities, and issues of patient preference that may influence the choice of tests or therapies are considered. When available, information from studies on cost is considered, but data on efficacy and outcomes constitute the primary basis for the recommendations contained herein.In analyzing the data and developing recommendations and supporting text, the writing committee uses evidence-based methodologies developed by the Task Force.1 The Class of Recommendation (COR) is an estimate of the size of the treatment effect considering risks versus benefits in addition to evidence and/or agreement that a given treatment or procedure is or is not useful/effective or in some situations may cause harm. The Level of Evidence (LOE) is an estimate of the certainty or precision of the treatment effect. The writing committee reviews and ranks evidence supporting each recommendation with the weight of evidence ranked as LOE A, B, or C according to specific definitions that are included in Table 1. Studies are identified as observational, retrospective, prospective, or randomized where appropriate. For certain conditions for which inadequate data are available, recommendations are based on expert consensus and clinical experience and are ranked as LOE C. When recommendations at LOE C are supported by historical clinical data, appropriate references (including clinical reviews) are cited if available. For issues for which sparse data are available, a survey of current practice among the clinicians on the writing committee is the basis for LOE C recommendations and no references are cited. The schema for COR and LOE are summarized in Table 1, which also provides suggested phrases for writing recommendations within each COR. A new addition to this methodology is separation of the Class III recommendations to delineate whether the recommendation is determined to be of “no benefit” or is associated with “harm” to the patient. In addition, in view of the increasing number of comparative effectiveness studies, comparator verbs and suggested phrases for writing recommendations for the comparative effectiveness of one treatment or strategy versus another have been added for COR I and IIa, LOE A or B only.Table 1. Applying Classification of Recommendation and Level of EvidenceTable 1. Applying Classification of Recommendation and Level of EvidenceIn view of the advances in medical therapy across the spectrum of cardiovascular diseases, the Task Force has designated the term guideline-directed medical therapy (GDMT) to represent optimal medical therapy as defined by ACCF/AHA guideline−recommended therapies (primarily Class I). This new term, GDMT, will be used herein and throughout all future guidelines.Because the ACCF/AHA practice guidelines address patient populations (and clinicians) residing in North America, drugs that are not currently available in North America are discussed in the text without a specific COR. For studies performed in large numbers of subjects outside North America, each writing committee reviews the potential influence of different practice patterns and patient populations on the treatment effect and relevance to the ACCF/AHA target population to determine whether the findings should inform a specific recommendation.The ACCF/AHA practice guidelines are intended to assist clinicians in clinical decision making by describing a range of generally acceptable approaches to the diagnosis, management, and prevention of specific diseases or conditions. The guidelines attempt to define practices that meet the needs of most patients in most circumstances. The ultimate judgment regarding care of a particular patient must be made by the clinician and patient in light of all the circumstances presented by that patient. As a result, situations may arise for which deviations from these guidelines may be appropriate. Clinical decision making should involve consideration of the quality and availability of expertise in the area where care is provided. When these guidelines are used as the basis for regulatory or payer decisions, the goal should be improvement in quality of care. The Task Force recognizes that situations arise in which additional data are needed to inform patient care more effectively; these areas will be identified within each respective guideline when appropriate.Prescribed courses of treatment in accordance with these recommendations are effective only if followed. Because lack of patient understanding and adherence may adversely affect outcomes, clinicians should make every effort to engage the patient’s active participation in prescribed medical regimens and lifestyles. In addition, patients should be informed of the risks, benefits, and alternatives to a particular treatment and be involved in shared decision making whenever feasible, particularly for COR IIa and IIb, for which the benefit-to-risk ratio may be lower.The Task Force makes every effort to avoid actual, potential, or perceived conflicts of interest that may arise as a result of industry relationships or personal interests among the members of the writing committee. All writing committee members and peer reviewers of the guideline are required to disclose all current healthcare-related relationships, including those existing 12 months before initiation of the writing effort. In December 2009, the ACCF and AHA implemented a new policy for relationship with industry and other entities (RWI) that requires the writing committee chair plus a minimum of 50% of the writing committee to have no relevant RWI (Appendix 1 includes the ACCF/AHA definition of relevance). These statements are reviewed by the Task Force and all members during each conference call and/or meeting of the writing committee and are updated as changes occur. All guideline recommendations require a confidential vote by the writing committee and must be approved by a consensus of the voting members. Members are not permitted to draft or vote on any text or recommendations pertaining to their RWI. Members who recused themselves from voting are indicated in the list of writing committee members, and specific section recusals are noted in Appendix 1. Authors’ and peer reviewers’ RWI pertinent to this guideline are disclosed in Appendixes 1 and 2, respectively. Additionally, to ensure complete transparency, writing committee members’ comprehensive disclosure information—including RWI not pertinent to this document—is available as an online supplement. Comprehensive disclosure information for the Task Force is also available online at http://www.cardiosource.org/en/ACC/About-ACC/Who-We-Are/Leadership/Guidelines-and-Documents-Task-Forces.aspx. The work of writing committees is supported exclusively by the ACCF and AHA without commercial support. Writing committee members volunteered their time for this activity.In an effort to maintain relevance at the point of care for practicing clinicians, the Task Force continues to oversee an ongoing process improvement initiative. As a result, in response to pilot projects, several changes to these guidelines will be apparent, including limited narrative text, a focus on summary and evidence tables (with references linked to abstracts in PubMed), and more liberal use of summary recommendation tables (with references that support LOE) to serve as a quick reference.In April 2011, the Institute of Medicine released 2 reports: Clinical Practice Guidelines We Can Trust and Finding What Works in Health Care: Standards for Systematic Reviews.2,3 It is noteworthy that the ACCF/AHA practice guidelines are cited as being compliant with many of the proposed standards. A thorough review of these reports and of our current methodology is under way, with further enhancements anticipated.The recommendations in this guideline are considered current until they are superseded by a focused update or the full-text guideline is revised. Guidelines are official policy of both the ACCF and AHA. The reader is encouraged to consult the full-text guideline4 for additional guidance and details about heart failure, because the Executive Summary contains only the recommendations.Jeffrey L. Anderson, MD, FACC, FAHAChair, ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines1. Introduction1.1. Methodology and Evidence ReviewThe recommendations listed in this document are, whenever possible, evidence based. An extensive evidence review was conducted through October 2011 and includes selected other references through April 2013. The relevant data are included in evidence tables in the Data Supplement. Searches were extended to studies, reviews, and other evidence conducted in human subjects and that were published in English from PubMed, EMBASE, Cochrane, Agency for Healthcare Research and Quality Reports, and other selected databases relevant to this guideline. Key search words included but were not limited to the following: heart failure, cardiomyopathy, quality of life, mortality, hospitalizations, prevention, biomarkers, hypertension, dyslipidemia, imaging, cardiac catheterization, endomyocardial biopsy, angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin-receptor antagonists/blockers, beta blockers, cardiac, cardiac resynchronization therapy, defibrillator, device-based therapy, implantable cardioverter-defibrillator, device implantation, medical therapy, acute decompensated heart failure, preserved ejection fraction, terminal care and transplantation, quality measures, and performance measures. Additionally, the committee reviewed documents related to the subject matter previously published by the ACCF and AHA. References selected and published in this document are representative and not all-inclusive.1.2. Organization of the Writing CommitteeThe committee was composed of physicians and a nurse with broad expertise in the evaluation, care, and management of patients with heart failure (HF). The authors included general cardiologists, HF and transplant specialists, electrophysiologists, general internists, and physicians with methodological expertise. The committee included representatives from the ACCF, AHA, American Academy of Family Physicians, American College of Chest Physicians, American College of Physicians, Heart Rhythm Society, and International Society for Heart and Lung Transplantation.1.3. Document Review and ApprovalThis document was reviewed by 2 official reviewers each nominated by both the ACCF and the AHA, as well as 1 to 2 reviewers each from the American Academy of Family Physicians, American College of Chest Physicians, Heart Rhythm Society, and International Society for Heart and Lung Transplantation, as well as 32 individual content reviewers (including members of the ACCF Adult Congenital and Pediatric Cardiology Council, ACCF Cardiovascular Team Council, ACCF Council on Cardiovascular Care for Older Adults, ACCF Electrophysiology Committee, ACCF Heart Failure and Transplant Council, ACCF Imaging Council, ACCF Prevention Committee, ACCF Surgeons’ Scientific Council, and ACCF Task Force on Appropriate Use Criteria). All information on reviewers’ RWI was distributed to the writing committee and is published in this document (Appendix 2).This document was approved for publication by the governing bodies of the ACCF and AHA and endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, American College of Chest Physicians, Heart Rhythm Society, and International Society for Heart and Lung Transplantation.1.4. Scope of This Guideline With Reference to Other Relevant Guidelines or StatementsThis guideline covers multiple management issues for the adult patient with HF. Although there is an abundance of evidence addressing HF, for many important clinical considerations, this writing committee was unable to identify sufficient data to properly inform a recommendation. The writing committee actively worked to reduce the number of LOE “C” recommendations, especially for Class I−recommended therapies. Despite these limitations, it is apparent that much can be done for HF. Adherence to the clinical practice guidelines herein reproduced should lead to improved patient outcomes.Although of increasing importance, children with HF and adults with congenital heart lesions are not specifically addressed in this guideline. The reader is referred to publically available resources to address questions in these areas. However, this guideline does address HF with preserved ejection fraction (EF) in more detail and similarly revisits hospitalized HF. Additional areas of renewed interest are stage D HF, palliative care, transition of care, and quality of care for HF. Certain management strategies appropriate for the patient at risk for HF or already affected by HF are also reviewed in numerous relevant clinical practice guidelines and scientific statements published by the ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines, AHA, ACCF Task Force on Appropriate Use Criteria, European Society of Cardiology, Heart Failure Society of America, and the National Heart, Lung, and Blood Institute. The writing committee saw no need to reiterate the recommendations contained in those guidelines and chose to harmonize recommendations when appropriate and eliminate discrepancies. This is especially the case for device-based therapeutics, where complete alignment between the HF guideline and the device-based therapy guideline was deemed imperative.5 Some recommendations from earlier guidelines have been updated as warranted by new evidence or a better understanding of earlier evidence, whereas others that were no longer accurate or relevant or that were overlapping were modified; recommendations from previous guidelines that were similar or redundant were eliminated or consolidated when possible.The present document recommends a combination of lifestyle modifications and medications that constitute GDMT. GDMT is specifically referenced in the recommendations for treatment of HF (Section 6.3.2). Both for GDMT and other recommended drug treatment regimens, the reader is advised to confirm dosages with product insert material and to evaluate carefully for contraindications and drug-drug interactions. Table 2 is a list of documents deemed pertinent to this effort and is intended for use as a resource; it obviates the need to repeat already extant guideline recommendations. Additional other HF guideline statements are highlighted as well for the purpose of comparison and completeness.Table 2. Associated Guidelines and StatementsTitleOrganizationPublication Year (Reference)Guidelines Guidelines for the Management of Adults With Congenital Heart DiseaseACCF/AHA20086 Guidelines for the Management of Patients With Atrial FibrillationACCF/AHA/HRS20117–9 Guideline for Assessment of Cardiovascular Risk in Asymptomatic AdultsACCF/AHA201010 Guideline for Coronary Artery Bypass Graft SurgeryACCF/AHA201111 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm AbnormalitiesACCF/AHA/HRS20135 Guideline for the Diagnosis and Treatment of Hypertrophic CardiomyopathyACCF/AHA201112 Guideline for Percutaneous Coronary InterventionACCF/AHA/SCAI201113 Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 UpdateAHA/ACCF201114 Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart DiseaseACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS201215 Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial InfarctionACCF/AHA201316 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial InfarctionACCF/AHA201317 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart DiseaseACCF/AHA200818 Comprehensive Heart Failure Practice GuidelineHFSA201019 Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart FailureESC201220 Chronic Heart Failure: Management of Chronic Heart Failure in Adults in Primary and Secondary CareNICE201021 Antithrombotic Therapy and Prevention of ThrombosisACCP201222 Guidelines for the Care of Heart Transplant RecipientsISHLT201023Statements Contemporary Definitions and Classification of the CardiomyopathiesAHA200624 Genetics and Cardiovascular DiseaseAHA201225 Appropriate Utilization of Cardiovascular Imaging in Heart FailureACCF201326 Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization Focused UpdateACCF201227 Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood PressureNHLBI200328 Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III GuidelinesNHLBI200229 Referral, Enrollment, and Delivery of Cardiac Rehabilitation/Secondary Prevention Programs at Clinical Centers and BeyondAHA/AACVPR201130 Decision Making in Advanced Heart FailureAHA201231 Recommendations for the Use of Mechanical Circulatory Support: Device Strategies and Patient SelectionAHA201232 Advanced Chronic Heart FailureESC200733 Oral Antithrombotic Agents for the Prevention of Stroke in Nonvalvular Atrial FibrillationAHA/ASA201234 Third Universal Definition of Myocardial InfarctionESC/ACCF/AHA/WHF201235AACVPR indicates American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; AATS, American Association for Thoracic Surgery; ACCF, American College of Cardiology Foundation; ACCP, American College of Chest Physicians; ACP, American College of Physicians; AHA, American Heart Association; ASA, American Stroke Association; ESC, European Society of Cardiology; HFSA, Heart Failure Society of America; HRS, Heart Rhythm Society; ISHLT, International Society for Heart and Lung Transplantation; NHLBI, National Heart, Lung, and Blood Institute; NICE, National Institute for Health and Clinical Excellence; PCNA, Preventive Cardiovascular Nurses Association; SCAI, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; STS, Society of Thoracic Surgeons; and WHF, World Heart Federation.2. Definition of HFHF is a complex clinical syndrome that results from any structural or functional impairment of ventricular filling or ejection of blood. The cardinal manifestations of HF are dyspnea and fatigue, which may limit exercise tolerance, and fluid retention, which may lead to pulmonary and/or splanchnic congestion and/or peripheral edema. Some patients have exercise intolerance but little evidence of fluid retention, whereas others complain primarily of edema, dyspnea, or fatigue. Because some patients present without signs or symptoms of volume overload, the term “heart failure” is preferred over “congestive heart failure.” There is no single diagnostic test for HF because it is largely a clinical diagnosis based on a careful history and physical examination.The clinical syndrome of HF may result from disorders of the pericardium, myocardium, endocardium, heart valves, or great vessels, or from certain metabolic abnormalities, but most patients with HF have symptoms due to impaired left ventricular (LV) myocardial function. It should be emphasized that HF is not synonymous with either cardiomyopathy or LV dysfunction; these latter terms describe possible structural or functional reasons for the development of HF. HF may be associated with a wide spectrum of LV functional abnormalities, which may range from patients with normal LV size and preserved EF to those with severe dilatation and/or markedly reduced EF. In most patients, abnormalities of systolic and diastolic dysfunction coexist, irrespective of EF. EF is considered important in classification of patients with HF because of differing patient demographics, comorbid conditions, prognosis, and response to therapies36 and because most clinical trials selected patients based on EF. EF values are dependent on the imaging technique used, method of analysis, and operator. As other techniques may indicate abnormalities in systolic function among patients with a preserved EF, it is preferable to use the terms preserved or reduced EF over preserved or reduced systolic function. For the remainder of this guideline, we will consistently refer to HF with preserved EF and HF with reduced EF as HFpEF and HFrEF, respectively (Table 3).Table 3. Definitions of HFrEF and HFpEFClassificationEF (%)DescriptionI. Heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF)≤40Also referred to as systolic HF. Randomized controlled trials have mainly enrolled patients with HFrEF, and it is only in these patients that efficacious therapies have been demonstrated to date.II. Heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF)≥50Also referred to as diastolic HF. Several different criteria have been used to further define HFpEF. The diagnosis of HFpEF is challenging because it is largely one of excluding other potential noncardiac causes of symptoms suggestive of HF. To date, efficacious therapies have not been identified. a. HFpEF, borderline41 to 49These patients fall into a borderline or intermediate group. Their characteristics, treatment patterns, and outcomes appear similar to those of patients with HFpEF. b. HFpEF, improved>40It has been recognized that a subset of patients with HFpEF previously had HFrEF. These patients with improvement or recovery in EF may be clinically distinct from those with persistently preserved or reduced EF. Further research is needed to better characterize these patients.EF indicates ejection fraction; HF, heart failure; HFpEF, heart failure with preserved ejection fraction; and HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction3. HF ClassificationsBoth the ACCF/AHA stages of HF37 and the New York Heart Association (NYHA) functional classification37,38 provide useful and complementary information about the presence and severity of HF. The ACCF/AHA stages of HF emphasize the development and progression of disease and can be used to describe individuals and populations, whereas the NYHA classes focus on exercise capacity and the symptomatic status of the disease (Table 4).Table 4. Comparison of ACCF/AHA Stages of HF and NYHA Functional ClassificationsACCF/AHA Stages of HF37NYHA Functional Classification38AAt high risk for HF but without structural heart disease or symptoms of HFNoneBStructural heart disease but without signs or symptoms of HFINo limitation of physical activity. Ordinary physical activity does not cause symptoms of HF.CStructural heart disease with prior or current symptoms of HFINo limitation of physical activity. Ordinary physical activity does not cause symptoms of HF.IISlight limitation of physical activity. Comfortable at rest, but ordinary physical

HomeCirculationVol. 128, No. 162013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure Free AccessResearch ArticlePDF/EPUBAboutView PDFView EPUBSections ToolsAdd to favoritesDownload citationsTrack citationsPermissionsDownload Articles + Supplements ShareShare onFacebookTwitterLinked InMendeleyReddit Jump toSupplemental MaterialFree AccessResearch ArticlePDF/EPUB2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart FailureA Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines , Clyde W. Yancy, MD, MSc, FACC, FAHA, Chair, Mariell Jessup, MD, FACC, FAHA, Vice Chair, Biykem Bozkurt, MD, PhD, FACC, FAHA, Javed Butler, MBBS, FACC, FAHA, Donald E. CaseyJr, MD, MPH, MBA, FACP, FAHA, Mark H. Drazner, MD, MSc, FACC, FAHA, Gregg C. Fonarow, MD, FACC, FAHA, Stephen A. Geraci, MD, FACC, FAHA, FCCP, Tamara Horwich, MD, FACC, James L. Januzzi, MD, FACC, Maryl R. Johnson, MD, FACC, FAHA, Edward K. Kasper, MD, FACC, FAHA, Wayne C. Levy, MD, FACC, Frederick A. Masoudi, MD, MSPH, FACC, FAHA, Patrick E. McBride, MD, MPH, FACC, John J.V. McMurray, MD, FACC, Judith E. Mitchell, MD, FACC, FAHA, Pamela N. Peterson, MD, MSPH, FACC, FAHA, Barbara Riegel, DNSc, RN, FAHA, Flora Sam, MD, FACC, FAHA, Lynne W. Stevenson, MD, FACC, W.H. Wilson Tang, MD, FACC, Emily J. Tsai, MD, FACC and Bruce L. Wilkoff, MD, FACC, FHRS Search for more papers by this author , Clyde W. YancyClyde W. Yancy Search for more papers by this author , Mariell JessupMariell Jessup Search for more papers by this author , Biykem BozkurtBiykem Bozkurt Search for more papers by this author , Javed ButlerJaved Butler Search for more papers by this author , Donald E. CaseyJrDonald E. CaseyJr Search for more papers by this author , Mark H. DraznerMark H. Drazner Search for more papers by this author , Gregg C. FonarowGregg C. Fonarow Search for more papers by this author , Stephen A. GeraciStephen A. Geraci Search for more papers by this author , Tamara HorwichTamara Horwich Search for more papers by this author , James L. JanuzziJames L. Januzzi Search for more papers by this author , Maryl R. JohnsonMaryl R. Johnson Search for more papers by this author , Edward K. KasperEdward K. Kasper Search for more papers by this author , Wayne C. LevyWayne C. Levy Search for more papers by this author , Frederick A. MasoudiFrederick A. Masoudi Search for more papers by this author , Patrick E. McBridePatrick E. McBride Search for more papers by this author , John J.V. McMurrayJohn J.V. McMurray Search for more papers by this author , Judith E. MitchellJudith E. Mitchell Search for more papers by this author , Pamela N. PetersonPamela N. Peterson Search for more papers by this author , Barbara RiegelBarbara Riegel Search for more papers by this author , Flora SamFlora Sam Search for more papers by this author , Lynne W. StevensonLynne W. Stevenson Search for more papers by this author , W.H. Wilson TangW.H. Wilson Tang Search for more papers by this author , Emily J. TsaiEmily J. Tsai Search for more papers by this author and Bruce L. WilkoffBruce L. Wilkoff Search for more papers by this author and WRITING COMMITTEE MEMBERS Originally published5 Jun 2013https://doi.org/10.1161/CIR.0b013e31829e8776Circulation. 2013;128:e240–e327Other version(s) of this articleYou are viewing the most recent version of this article. Previous versions: January 1, 2013: Previous Version 1 Table of ContentsPreamble e2421. Introduction e2451.1. Methodology and Evidence Review e2451.2. Organization of the Writing Committee e2451.3. Document Review and Approval e2451.4. Scope of This Guideline With Reference to Other Relevant Guidelines or Statements e2452. Definition of HF e2462.1. HF With Reduced EF (HFrEF) e2472.2. HF With Preserved EF (HFpEF) e2473. HF Classifications e2474. Epidemiology e2484.1. Mortality e2484.2. Hospitalizations e2484.3. Asymptomatic LV Dysfunction e2484.4. Health-Related Quality of Life and Functional Status e2494.5. Economic Burden of HF e2494.6. Important Risk Factors for HF (Hypertension, Diabetes Mellitus, Metabolic Syndrome, and Atherosclerotic Disease) e2495. Cardiac Structural Abnormalities and Other Causes of HF e2495.1. Dilated Cardiomyopathies e2495.1.1. Definition and Classification of Dilated Cardiomyopathies e2495.1.2. Epidemiology and Natural History of DCM e2505.2. Familial Cardiomyopathies e2505.3. Endocrine and Metabolic Causes of Cardiomyopathy e2505.3.1. Obesity e2505.3.2. Diabetic Cardiomyopathy e2505.3.3. Thyroid Disease e2505.3.4. Acromegaly and Growth Hormone Deficiency e2505.4. Toxic Cardiomyopathy e2515.4.1. Alcoholic Cardiomyopathy e2515.4.2. Cocaine Cardiomyopathy e2515.4.3. Cardiotoxicity Related to Cancer Therapies e2515.4.4. Other Myocardial Toxins and Nutritional Causes of Cardiomyopathy e2515.5. Tachycardia-Induced Cardiomyopathy e2515.6. Myocarditis and Cardiomyopathies Due to Inflammation e2515.6.1. Myocarditis e2515.6.2. Acquired Immunodeficiency Syndrome e2525.6.3. Chagas Disease e2525.7. Inflammation-Induced Cardiomyopathy: Noninfectious Causes e2525.7.1. Hypersensitivity Myocarditis e2525.7.2. Rheumatological/Connective Tissue Disorders e2525.8. Peripartum Cardiomyopathy e2525.9. Cardiomyopathy Caused By Iron Overload e2525.10. Amyloidosis e2525.11. Cardiac Sarcoidosis e2535.12. Stress (Takotsubo) Cardiomyopathy e2536. Initial and Serial Evaluation of the HF Patient e2536.1. Clinical Evaluation e2536.1.1. History and Physical Examination: Recommendations e2536.1.2. Risk Scoring: Recommendation e2536.2. Diagnostic Tests: Recommendations e2536.3. Biomarkers: Recommendations e2556.3.1. Natriuretic Peptides: BNP or NT-proBNP e2566.3.2. Biomarkers of Myocardial Injury: Cardiac Troponin T or I e2566.3.3. Other Emerging Biomarkers e2566.4. Noninvasive Cardiac Imaging: Recommendations e2566.5. Invasive Evaluation: Recommendations e2586.5.1. Right-Heart Catheterization e2596.5.2. Left-Heart Catheterization e2596.5.3. Endomyocardial Biopsy e2607. Treatment of Stages A to D e2607.1. Stage A: Recommendations e2607.1.1. Recognition and Treatment of Elevated Blood Pressure e2607.1.2. Treatment of Dyslipidemia and Vascular Risk e2607.1.3. Obesity and Diabetes Mellitus e2607.1.4. Recognition and Control of Other Conditions That May Lead to HF e2607.2. Stage B: Recommendations e2617.2.1. Management Strategies for Stage B e2627.3. Stage C e2627.3.1. Nonpharmacological Interventions e2627.3.1.1. Education: Recommendation e2627.3.1.2. Social Support e2637.3.1.3. Sodium Restriction: Recommendation e2637.3.1.4. Treatment of Sleep Disorders: Recommendation e2637.3.1.5. Weight Loss e2637.3.1.6. Activity, Exercise Prescription, and Cardiac Rehabilitation: Recommendations e2647.3.2. Pharmacological Treatment for Stage C HFrEF: Recommendations e2647.3.2.1. Diuretics: Recommendation e2657.3.2.2. ACE Inhibitors: Recommendation e2657.3.2.3. ARBs: Recommendations e2677.3.2.4. Beta Blockers: Recommendation e2677.3.2.5. Aldosterone Receptor Antagonists: Recommendations e2687.3.2.6. Hydralazine and Isosorbide Dinitrate: Recommendations e2707.3.2.7. Digoxin: Recommendation e2717.3.2.8. Other Drug Treatment e2717.3.2.8.1. Anticoagulation: Recommendations e2717.3.2.8.2. Statins: Recommendation e2727.3.2.8.3. Omega-3 Fatty Acids: Recommendation e2727.3.2.9. Drugs of Unproven Value or That May Worsen HF: Recommendations e2737.3.2.9.1. Nutritional Supplements and Hormonal Therapies e2737.3.2.9.2. Antiarrhythmic Agents e2737.3.2.9.3. Calcium Channel Blockers: Recommendation e2737.3.2.9.4. Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs e2747.3.2.9.5. Thiazolidinediones e2747.3.3. Pharmacological Treatment for Stage C HFpEF: Recommendations e2747.3.4. Device Therapy for Stage C HFrEF: Recommendations e2747.3.4.1. Implantable Cardioverter-Defibrillator e2787.3.4.2. Cardiac Resynchronization Therapy e2797.4. Stage D e2807.4.1. Definition of Advanced HF e2807.4.2. Important Considerations in Determining If the Patient Is Refractory e2807.4.3. Water Restriction: Recommendation e2807.4.4. Inotropic Support: Recommendations e2817.4.5. Mechanical Circulatory Support: Recommendations e2827.4.6. Cardiac Transplantation: Recommendation e2838. The Hospitalized Patient e2848.1. Classification of Acute Decompensated HF e2848.2. Precipitating Causes of Decompensated HF: Recommendations e2858.3. Maintenance of GDMT During Hospitalization: Recommendations e2868.4. Diuretics in Hospitalized Patients: Recommendations e2868.5. Renal Replacement Therapy—Ultrafiltration: Recommendations e2878.6. Parenteral Therapy in Hospitalized HF: Recommendation e2878.7. Venous Thromboembolism Prophylaxis in Hospitalized Patients: Recommendation e2888.8. Arginine Vasopressin Antagonists: Recommendation e2888.9. Inpatient and Transitions of Care: Recommendations e2889. Important Comorbidities in HF e2909.1. Atrial Fibrillation e2909.2. Anemia e2939.3. Depression e2939.4. Other Multiple Comorbidities e29310. Surgical/Percutaneous/Transcatheter Interventional Treatments of HF: Recommendations e29311. Coordinating Care for Patients With Chronic HF e29511.1. Coordinating Care for Patients With Chronic HF: Recommendations e29511.2. Systems of Care to Promote Care Coordination for Patients With Chronic HF e29611.3. Palliative Care for Patients With HF e29612. Quality Metrics/Performance Measures: Recommendations e29613. Evidence Gaps and Future Research Directions e299References e299Appendix 1. Author Relationships With Industry and Other Entities (Relevant) e320Appendix 2. Reviewer Relationships With Industry and Other Entities (Relevant) e323Appendix 3. Abbreviations e327PreambleThe medical profession should play a central role in evaluating the evidence related to drugs, devices, and procedures for the detection, management, and prevention of disease. When properly applied, expert analysis of available data on the benefits and risks of these therapies and procedures can improve the quality of care, optimize patient outcomes, and favorably affect costs by focusing resources on the most effective strategies. An organized and directed approach to a thorough review of evidence has resulted in the production of clinical practice guidelines that assist clinicians in selecting the best management strategy for an individual patient. Moreover, clinical practice guidelines can provide a foundation for other applications, such as performance measures, appropriate use criteria, and both quality improvement and clinical decision support tools.The American College of Cardiology Foundation (ACCF) and the American Heart Association (AHA) have jointly produced guidelines in the area of cardiovascular disease since 1980. The ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines (Task Force), charged with developing, updating, and revising practice guidelines for cardiovascular diseases and procedures, directs and oversees this effort. Writing committees are charged with regularly reviewing and evaluating all available evidence to develop balanced, patient-centric recommendations for clinical practice.Experts in the subject under consideration are selected by the ACCF and AHA to examine subject-specific data and write guidelines in partnership with representatives from other medical organizations and specialty groups. Writing committees are asked to perform a literature review; weigh the strength of evidence for or against particular tests, treatments, or procedures; and include estimates of expected outcomes where such data exist. Patient-specific modifiers, comorbidities, and issues of patient preference that may influence the choice of tests or therapies are considered. When available, information from studies on cost is considered, but data on efficacy and outcomes constitute the primary basis for the recommendations contained herein.In analyzing the data and developing recommendations and supporting text, the writing committee uses evidence-based methodologies developed by the Task Force.1 The Class of Recommendation (COR) is an estimate of the size of the treatment effect considering risks versus benefits in addition to evidence and/or agreement that a given treatment or procedure is or is not useful/effective or in some situations may cause harm. The Level of Evidence (LOE) is an estimate of the certainty or precision of the treatment effect. The writing committee reviews and ranks evidence supporting each recommendation with the weight of evidence ranked as LOE A, B, or C according to specific definitions that are included in Table 1. Studies are identified as observational, retrospective, prospective, or randomized where appropriate. For certain conditions for which inadequate data are available, recommendations are based on expert consensus and clinical experience and are ranked as LOE C. When recommendations at LOE C are supported by historical clinical data, appropriate references (including clinical reviews) are cited if available. For issues for which sparse data are available, a survey of current practice among the clinicians on the writing committee is the basis for LOE C recommendations and no references are cited. The schema for COR and LOE are summarized in Table 1, which also provides suggested phrases for writing recommendations within each COR. A new addition to this methodology is separation of the Class III recommendations to delineate whether the recommendation is determined to be of “no benefit” or is associated with “harm” to the patient. In addition, in view of the increasing number of comparative effectiveness studies, comparator verbs and suggested phrases for writing recommendations for the comparative effectiveness of one treatment or strategy versus another have been added for COR I and IIa, LOE A or B only.Table 1. Applying Classification of Recommendation and Level of EvidenceTable 1. Applying Classification of Recommendation and Level of EvidenceIn view of the advances in medical therapy across the spectrum of cardiovascular diseases, the Task Force has designated the term guideline-directed medical therapy (GDMT) to represent optimal medical therapy as defined by ACCF/AHA guideline–recommended therapies (primarily Class I). This new term, GDMT, will be used herein and throughout all future guidelines.Because the ACCF/AHA practice guidelines address patient populations (and clinicians) residing in North America, drugs that are not currently available in North America are discussed in the text without a specific COR. For studies performed in large numbers of subjects outside North America, each writing committee reviews the potential influence of different practice patterns and patient populations on the treatment effect and relevance to the ACCF/AHA target population to determine whether the findings should inform a specific recommendation.The ACCF/AHA practice guidelines are intended to assist clinicians in clinical decision making by describing a range of generally acceptable approaches to the diagnosis, management, and prevention of specific diseases or conditions. The guidelines attempt to define practices that meet the needs of most patients in most circumstances. The ultimate judgment regarding care of a particular patient must be made by the clinician and patient in light of all the circumstances presented by that patient. As a result, situations may arise for which deviations from these guidelines may be appropriate. Clinical decision making should involve consideration of the quality and availability of expertise in the area where care is provided. When these guidelines are used as the basis for regulatory or payer decisions, the goal should be improvement in quality of care. The Task Force recognizes that situations arise in which additional data are needed to inform patient care more effectively; these areas will be identified within each respective guideline when appropriate.Prescribed courses of treatment in accordance with these recommendations are effective only if followed. Because lack of patient understanding and adherence may adversely affect outcomes, clinicians should make every effort to engage the patient’s active participation in prescribed medical regimens and lifestyles. In addition, patients should be informed of the risks, benefits, and alternatives to a particular treatment and be involved in shared decision making whenever feasible, particularly for COR IIa and IIb, for which the benefit-to-risk ratio may be lower.The Task Force makes every effort to avoid actual, potential, or perceived conflicts of interest that may arise as a result of industry relationships or personal interests among the members of the writing committee. All writing committee members and peer reviewers of the guideline are required to disclose all current healthcare-related relationships, including those existing 12 months before initiation of the writing effort. In December 2009, the ACCF and AHA implemented a new policy for relationship with industry and other entities (RWI) that requires the writing committee chair plus a minimum of 50% of the writing committee to have no relevant RWI (Appendix 1 includes the ACCF/AHA definition of relevance). These statements are reviewed by the Task Force and all members during each conference call and/or meeting of the writing committee and are updated as changes occur. All guideline recommendations require a confidential vote by the writing committee and must be approved by a consensus of the voting members. Members are not permitted to draft or vote on any text or recommendations pertaining to their RWI. Members who recused themselves from voting are indicated in the list of writing committee members, and specific section recusals are noted in Appendix 1. Authors’ and peer reviewers’ RWI pertinent to this guideline are disclosed in Appendixes 1 and 2, respectively. Additionally, to ensure complete transparency, writing committee members’ comprehensive disclosure information—including RWI not pertinent to this document—is available as an online supplement. Comprehensive disclosure information for the Task Force is also available online at http://www.cardiosource.org/en/ACC/About-ACC/Who-We-Are/Leadership/Guidelines-and-Documents-Task-Forces.aspx. The work of writing committees is supported exclusively by the ACCF and AHA without commercial support. Writing committee members volunteered their time for this activity.In an effort to maintain relevance at the point of care for practicing clinicians, the Task Force continues to oversee an ongoing process improvement initiative. As a result, in response to pilot projects, several changes to these guidelines will be apparent, including limited narrative text, a focus on summary and evidence tables (with references linked to abstracts in PubMed), and more liberal use of summary recommendation tables (with references that support LOE) to serve as a quick reference.In April 2011, the Institute of Medicine released 2 reports: Clinical Practice Guidelines We Can Trust and Finding What Works in Health Care: Standards for Systematic Reviews.2,3 It is noteworthy that the ACCF/AHA practice guidelines are cited as being compliant with many of the proposed standards. A thorough review of these reports and of our current methodology is under way, with further enhancements anticipated.The recommendations in this guideline are considered current until they are superseded by a focused update or the full-text guideline is revised. Guidelines are official policy of both the ACCF and AHA.Jeffrey L. Anderson, MD, FACC, FAHAChair, ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines1. Introduction1.1. Methodology and Evidence ReviewThe recommendations listed in this document are, whenever possible, evidence based. An extensive evidence review was conducted through October 2011 and includes selected other references through April 2013. Searches were extended to studies, reviews, and other evidence conducted in human subjects and that were published in English from PubMed, EMBASE, Cochrane, Agency for Healthcare Research and Quality Reports, and other selected databases relevant to this guideline. Key search words included but were not limited to the following: heart failure, cardiomyopathy, quality of life, mortality, hospitalizations, prevention, biomarkers, hypertension, dyslipidemia, imaging, cardiac catheterization, endomyocardial biopsy, angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin-receptor antagonists/blockers, beta blockers, cardiac, cardiac resynchronization therapy, defibrillator, device-based therapy, implantable cardioverter-defibrillator, device implantation, medical therapy, acute decompensated heart failure, preserved ejection fraction, terminal care and transplantation, quality measures, and performance measures. Additionally, the committee reviewed documents related to the subject matter previously published by the ACCF and AHA. References selected and published in this document are representative and not all-inclusive.To provide clinicians with a representative evidence base, whenever deemed appropriate or when published, the absolute risk difference and number needed to treat or harm are provided in the guideline (within tables), along with confidence intervals and data related to the relative treatment effects such as odds ratio, relative risk, hazard ratio, and incidence rate ratio.1.2. Organization of the Writing CommitteeThe committee was composed of physicians and a nurse with broad expertise in the evaluation, care, and management of patients with heart failure (HF). The authors included general cardiologists, HF and transplant specialists, electrophysiologists, general internists, and physicians with methodological expertise. The committee included representatives from the ACCF, AHA, American Academy of Family Physicians, American College of Chest Physicians, American College of Physicians, Heart Rhythm Society, and International Society for Heart and Lung Transplantation.1.3. Document Review and ApprovalThis document was reviewed by 2 official reviewers each nominated by both the ACCF and the AHA, as well as 1 to 2 reviewers each from the American Academy of Family Physicians, American College of Chest Physicians, Heart Rhythm Society, and International Society for Heart and Lung Transplantation, as well as 32 individual content reviewers (including members of the ACCF Adult Congenital and Pediatric Cardiology Council, ACCF Cardiovascular Team Council, ACCF Council on Cardiovascular Care for Older Adults, ACCF Electrophysiology Committee, ACCF Heart Failure and Transplant Council, ACCF Imaging Council, ACCF Prevention Committee, ACCF Surgeons’ Scientific Council, and ACCF Task Force on Appropriate Use Criteria). All information on reviewers’ RWI was distributed to the writing committee and is published in this document (Appendix 2).This document was approved for publication by the governing bodies of the ACCF and AHA and endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, American College of Chest Physicians, Heart Rhythm Society, and International Society for Heart and Lung Transplantation.1.4. Scope of This Guideline With Reference to Other Relevant Guidelines or StatementsThis guideline covers multiple management issues for the adult patient with HF. Although there is an abundance of evidence addressing HF, for many important clinical considerations, this writing committee was unable to identify sufficient data to properly inform a recommendation. The writing committee actively worked to reduce the number of LOE “C” recommendations, especially for Class I−recommended therapies. Despite these limitations, it is apparent that much can be done for HF. Adherence to the clinical practice guidelines herein reproduced should lead to improved patient outcomes.Although of increasing importance, HF in children and congenital heart lesions in adults are not specifically addressed in this guideline. The reader is referred to publically available resources to address questions in these areas. However, this guideline does address HF with preserved ejection fraction (EF) in more detail and similarly revisits hospitalized HF. Additional areas of renewed interest are in stage D HF, palliative care, transition of care, and quality of care for HF. Certain management strategies appropriate for the patient at risk for HF or already affected by HF are also reviewed in numerous relevant clinical practice guidelines and scientific statements published by the ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines, AHA, ACCF Task Force on Appropriate Use Criteria, European Society of Cardiology, Heart Failure Society of America, and the National Heart, Lung, and Blood Institute. The writing committee saw no need to reiterate the recommendations contained in those guidelines and chose to harmonize recommendations when appropriate and eliminate discrepancies. This is especially the case for device-based therapeutics, where complete alignment between the HF guideline and the device-based therapy guideline was deemed imperative.4 Some recommendations from earlier guidelines have been updated as warranted by new evidence or a better understanding of earlier evidence, whereas others that were no longer accurate or relevant or which were overlapping were modified; recommendations from previous guidelines that were similar or redundant were eliminated or consolidated when possible.The present document recommends a combination of lifestyle modifications and medications that constitute GDMT. GDMT is specifically referenced in the recommendations for the treatment of HF (Section 7.3.2). Both for GDMT and other recommended drug treatment regimens, the reader is advised to confirm dosages with product insert material and to evaluate carefully for contraindications and drug-drug interactions. Table 2 is a list of documents deemed pertinent to this effort and is intended for use as a resource; it obviates the need to repeat already extant guideline recommendations. Additional other HF guideline statements are highlighted as well for the purpose of comparison and completeness.Table 2. Associated Guidelines and StatementsTitleOrganizationPublication Year (Reference)Guidelines Guidelines for the Management of Adults With Congenital Heart DiseaseACCF/AHA20085 Guidelines for the Management of Patients With Atrial FibrillationACCF/AHA/HRS20116–8 Guideline for Assessment of Cardiovascular Risk in Asymptomatic AdultsACCF/AHA20109 Guideline for Coronary Artery Bypass Graft SurgeryACCF/AHA201110 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm AbnormalitiesACCF/AHA/HRS20134 Guideline for the Diagnosis and Treatment of Hypertrophic CardiomyopathyACCF/AHA201111 Guideline for Percutaneous Coronary InterventionACCF/AHA/SCAI201112 Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 UpdateAHA/ACCF201113 Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart DiseaseACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS201214 Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial InfarctionACCF/AHA201315 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial InfarctionACCF/AHA201316 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart DiseaseACCF/AHA200817 Comprehensive Heart Failure Practice GuidelineHFSA201018 Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart FailureESC201219 Chronic Heart Failure: Management of Chronic Heart Failure in Adults in Primary and Secondary CareNICE201020 Antithrombotic Therapy and Prevention of ThrombosisACCP201221 Guidelines for the Care of Heart Transplant RecipientsISHLT201022Statements Contemporary Definitions and Classification of the CardiomyopathiesAHA200623 Genetics and Cardiovascular DiseaseAHA201224 Appropriate Utilization of Cardiovascular Imaging in Heart FailureACCF201325 Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization Focused UpdateACCF201226 Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood PressureNHLBI200327 Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III GuidelinesNHLBI200228 Referral, Enrollment, and Delivery of Cardiac Rehabilitation/Secondary Prevention Programs at Clinical Centers and BeyondAHA/AACVPR201129 Decision Making in Advanced Heart FailureAHA201230 Recommendations for the Use of Mechanical Circulatory Support: Device Strategies and Patient SelectionAHA201231 Advanced Chronic Heart FailureESC200732 Oral Antithrombotic Agents for the Prevention of Stroke in Nonvalvular Atrial FibrillationAHA/ASA201233 Third Universal Definition of Myocardial InfarctionESC/ACCF/AHA/WHF201234AACVPR indicates American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; AATS, American Association for Thoracic Surgery; ACCF, American College of Cardiology Foundation; ACCP, American College of Chest Physicians; ACP, American College of Physicians; AHA, American Heart Association; ASA, American Stroke Association; ESC, European Society of Cardiology; HFSA, Heart Failure Society of America; HRS, Heart Rhythm Society; ISHLT, International Society for Heart and Lung Transplantation; NHLBI, National Heart, Lung, and Blood Institute; NICE, National Institute for Health and Clinical Excellence; PCNA, Preventive Cardiovascular Nurses Association; SCAI, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; STS, Society of Thoracic Surgeons; and WHF, World Heart Federation.2. Definition of HFHF is a complex clinical syndrome that results from any structural or functional impairment of ventricular filling or ejection of blood. The cardinal manifestations of HF are dyspnea and fatigue, which may limit exercise tolerance, a

HomeCirculationVol. 130, No. 242014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery Free AccessResearch ArticlePDF/EPUBAboutView PDFView EPUBSections ToolsAdd to favoritesDownload citationsTrack citationsPermissions ShareShare onFacebookTwitterLinked InMendeleyReddit Jump toFree AccessResearch ArticlePDF/EPUB2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac SurgeryA Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Lee A. Fleisher, MD, FACC, FAHA, Kirsten E. Fleischmann, MD, MPH, FACC, Andrew D. Auerbach, MD, MPH, Susan A. Barnason, PhD, RN, FAHA, Joshua A. Beckman, MD, FACC, FAHA, FSVM, Biykem Bozkurt, MD, PhD, FACC, FAHA, Victor G. Davila-Roman, MD, FACC, FASE, Marie D. Gerhard-Herman, MD, Thomas A. Holly, MD, FACC, FASNC, Garvan C. Kane, MD, PhD, FAHA, FASE, Joseph E. Marine, MD, FACC, FHRS, M. Timothy Nelson, MD, FACS, Crystal C. Spencer, JD, Annemarie Thompson, MD, Henry H. Ting, MD, MBA, FACC, FAHA, Barry F. Uretsky, MD, FACC, FAHA, FSCAI and Duminda N. Wijeysundera, MD, PhD, Evidence Review Committee Chair Lee A. FleisherLee A. Fleisher , Kirsten E. FleischmannKirsten E. Fleischmann , Andrew D. AuerbachAndrew D. Auerbach , Susan A. BarnasonSusan A. Barnason , Joshua A. BeckmanJoshua A. Beckman , Biykem BozkurtBiykem Bozkurt , Victor G. Davila-RomanVictor G. Davila-Roman , Marie D. Gerhard-HermanMarie D. Gerhard-Herman , Thomas A. HollyThomas A. Holly , Garvan C. KaneGarvan C. Kane , Joseph E. MarineJoseph E. Marine , M. Timothy NelsonM. Timothy Nelson , Crystal C. SpencerCrystal C. Spencer , Annemarie ThompsonAnnemarie Thompson , Henry H. TingHenry H. Ting , Barry F. UretskyBarry F. Uretsky and Duminda N. WijeysunderaDuminda N. Wijeysundera Originally published1 Aug 2014https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000106Circulation. 2014;130:e278–e333Other version(s) of this articleYou are viewing the most recent version of this article. Previous versions: January 1, 2014: Previous Version 1 Table of ContentsPreamble e280Introduction e2821.1. Methodology and Evidence Review e2821.2. Organization of the GWC e2821.3. Document Review and Approval e2821.4. Scope of the CPG e2821.5. Definitions of Urgency and Risk e283Clinical Risk Factors e2832.1. Coronary Artery Disease e2832.2. Heart Failure e2852.2.1. Role of HF in Perioperative Cardiac Risk Indices e2852.2.2. Risk of HF Based on Left Ventricular Ejection Fraction: Preserved Versus Reduced e2852.2.3. Risk of Asymptomatic Left Ventricular Dysfunction e2852.2.4. Role of Natriuretic Peptides in Perioperative Risk of HF e2862.3. Cardiomyopathy e2862.4. Valvular Heart Disease: Recommendations e2862.4.1. Aortic Stenosis: Recommendation e2872.4.2. Mitral Stenosis: Recommendation e2872.4.3. Aortic and Mitral Regurgitation: Recommendations e2872.5. Arrhythmias and Conduction Disorders e2882.5.1. Cardiovascular Implantable Electronic Devices: Recommendation e2882.6. Pulmonary Vascular Disease: Recommendations e2892.7. Adult Congenital Heart Disease e289Calculation of Risk to Predict Perioperative Cardiac Morbidity e2893.1. Multivariate Risk Indices: Recommendations e2893.2. Inclusion of Biomarkers in Multivariable Risk Models e291Approach to Perioperative Cardiac Testing e2924.1. Exercise Capacity and Functional Capacity e2924.2. Stepwise Approach to Perioperative Cardiac Assessment: Treatment Algorithm e292Supplemental Preoperative Evaluation e2925.1. The 12-Lead Electrocardiogram: Recommendations e2925.2. Assessment of LV Function: Recommendations e2955.3. Exercise Stress Testing for Myocardial Ischemia and Functional Capacity: Recommendations e2955.4. Cardiopulmonary Exercise Testing: Recommendation e2955.5. Pharmacological Stress Testing e2965.5.1. Noninvasive Pharmacological Stress Testing Before Noncardiac Surgery: Recommendations e2965.5.2. Radionuclide MPI e2965.5.3. Dobutamine Stress Echocardiography e2975.6. Stress Testing—Special Situations e2975.7. Preoperative Coronary Angiography: Recommendation e297Perioperative Therapy e2986.1. Coronary Revascularization Before Noncardiac Surgery: Recommendations e2986.1.1. Timing of Elective Noncardiac Surgery in Patients With Previous PCI: Recommendations e2986.2. Perioperative Medical Therapy e3006.2.1. Perioperative Beta-Blocker Therapy: Recommendations e3006.2.1.1. Evidence on Efficacy of Beta-Blocker Therapy e3016.2.1.2. Titration of Beta Blockers e3026.2.1.3. Withdrawal of Beta Blockers e3026.2.1.4. Risks and Caveats e3026.2.2. Perioperative Statin Therapy: Recommendations e3026.2.3. Alpha-2 Agonists: Recommendation e3036.2.4. Perioperative Calcium Channel Blockers e3036.2.5. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors: Recommendations e3036.2.6. Antiplatelet Agents: Recommendations e3046.2.7. Anticoagulants e3056.3. Management of Postoperative Arrhythmias and Conduction Disorders e3066.4. Perioperative Management of Patients With CIEDs: Recommendation e307Anesthetic Consideration and Intraoperative Management e3087.1. Choice of Anesthetic Technique and Agent e3087.1.1. Neuraxial Versus General Anesthesia e3087.1.2. Volatile General Anesthesia Versus Total Intravenous Anesthesia: Recommendation e3087.1.3. Monitored Anesthesia Care Versus General Anesthesia e3097.2. Perioperative Pain Management: Recommendations e3097.3. Prophylactic Perioperative Nitroglycerin: Recommendation e3097.4. Intraoperative Monitoring Techniques: Recommendations e3097.5. Maintenance of Body Temperature: Recommendation e3107.6. Hemodynamic Assist Devices: Recommendation e3107.7. Perioperative Use of Pulmonary Artery Catheters: Recommendations e3107.8. Perioperative Anemia Management e311Perioperative Surveillance e3118.1. Surveillance and Management for Perioperative MI: Recommendations e311Future Research Directions e312Appendix 1. Author Relationships With Industry and Other Entities (Relevant) e324Appendix 2. Reviewer Relationships With Industry and Other Entities (Relevant) e326Appendix 3. Related Recommendations From Other CPGs e331Appendix 4. Abbreviations e333References e313PreambleThe American College of Cardiology (ACC) and the American Heart Association (AHA) are committed to the prevention and management of cardiovascular diseases through professional education and research for clinicians, providers, and patients. Since 1980, the ACC and AHA have shared a responsibility to translate scientific evidence into clinical practice guidelines (CPGs) with recommendations to standardize and improve cardiovascular health. These CPGs, based on systematic methods to evaluate and classify evidence, provide a cornerstone of quality cardiovascular care.In response to published reports from the Institute of Medicine1,2 and the ACC/AHA’s mandate to evaluate new knowledge and maintain relevance at the point of care, the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Task Force) began modifying its methodology. This modernization effort is published in the 2012 Methodology Summit Report3 and 2014 perspective article.4 The latter recounts the history of the collaboration, changes over time, current policies, and planned initiatives to meet the needs of an evolving health-care environment. Recommendations on value in proportion to resource utilization will be incorporated as high-quality comparative-effectiveness data become available.5 The relationships between CPGs and data standards, appropriate use criteria, and performance measures are addressed elsewhere.4Intended Use—CPGs provide recommendations applicable to patients with or at risk of developing cardiovascular disease. The focus is on medical practice in the United States, but CPGs developed in collaboration with other organizations may have a broader target. Although CPGs may be used to inform regulatory or payer decisions, the intent is to improve quality of care and be aligned with the patient’s best interest.Evidence Review—Guideline writing committee (GWC) members are charged with reviewing the literature; weighing the strength and quality of evidence for or against particular tests, treatments, or procedures; and estimating expected health outcomes when data exist. In analyzing the data and developing CPGs, the GWC uses evidence-based methodologies developed by the Task Force.6 A key component of the ACC/AHA CPG methodology is the development of recommendations on the basis of all available evidence. Literature searches focus on randomized controlled trials (RCTs) but also include registries, nonrandomized comparative and descriptive studies, case series, cohort studies, systematic reviews, and expert opinion. Only selected references are cited in the CPG. To ensure that CPGs remain current, new data are reviewed biannually by the GWCs and the Task Force to determine if recommendations should be updated or modified. In general, a target cycle of 5 years is planned for full revision.1The Task Force recognizes the need for objective, independent Evidence Review Committees (ERCs) to address key clinical questions posed in the PICOTS format (P=population; I=intervention; C=comparator; O=outcome; T=timing; S=set ting). The ERCs include methodologists, epidemiologists, clinicians, and biostatisticians who systematically survey, abstract, and assess the quality of the evidence base.3,4 Practical considerations, including time and resource constraints, limit the ERCs to addressing key clinical questions for which the evidence relevant to the guideline topic lends itself to systematic review and analysis when the systematic review could impact the sense or strength of related recommendations. The GWC develops recommendations on the basis of the systematic review and denotes them with superscripted “SR” (ie, SR) to emphasize support derived from formal systematic review.Guideline-Directed Medical Therapy—Recognizing ad vances in medical therapy across the spectrum of cardiovascular diseases, the Task Force designated the term “guideline-directed medical therapy” (GDMT) to represent recommended medical therapy as defined mainly by Class I measures—generally a combination of lifestyle modification and drug- and device-based therapeutics. As medical science advances, GDMT evolves, and hence GDMT is preferred to “optimal medical therapy.” For GDMT and all other recommended drug treatment regimens, the reader should confirm the dosage with product insert material and carefully evaluate for contraindications and possible drug interactions. Recommendations are limited to treatments, drugs, and devices approved for clinical use in the United States.Class of Recommendation and Level of Evidence—Once recommendations are written, the Class of Recommendation (COR; ie, the strength the GWC assigns to the recommendation, which encompasses the anticipated magnitude and judged certainty of benefit in proportion to risk) is assigned by the GWC. Concurrently, the Level of Evidence (LOE) rates the scientific evidence supporting the effect of the intervention on the basis of the type, quality, quantity, and consistency of data from clinical trials and other reports (Table 1).4Table 1. Applying Classification of Recommendations and Level of EvidenceTable 1. Applying Classification of Recommendations and Level of EvidenceRelationships With Industry and Other Entities—The ACC and AHA exclusively sponsor the work of GWCs, without commercial support, and members volunteer their time for this activity. The Task Force makes every effort to avoid actual, potential, or perceived conflicts of interest that might arise through relationships with industry or other entities (RWI). All GWC members and reviewers are required to fully disclose current industry relationships or personal interests, from 12 months before initiation of the writing effort. Management of RWI involves selecting a balanced GWC and requires that both the chair and a majority of GWC members have no relevant RWI (see Appendix 1 for the definition of relevance). GWC members are restricted with regard to writing or voting on sections to which their RWI apply. In addition, for transparency, GWC members’ comprehensive disclosure information is available as an online supplement. Comprehensive disclosure information for the Task Force is also available at http://www.cardiosource.org/en/ACC/About-ACC/Who-We-Are/Leadership/Guidelines-and-Documents-Task-Forces.aspx. The Task Force strives to avoid bias by selecting experts from a broad array of backgrounds representing different geographic regions, genders, ethnicities, intellectual perspectives/biases, and scopes of clinical practice. Selected organizations and professional societies with related interests and expertise are invited to participate as partners or collaborators.Individualizing Care in Patients With Associated Conditions and Comorbidities—The ACC and AHA recognize the complexity of managing patients with multiple conditions, compared with managing patients with a single disease, and the challenge is compounded when CPGs for evaluation or treatment of several coexisting illnesses are discordant or interacting.7 CPGs attempt to define practices that meet the needs of patients in most, but not all, circumstances and do not replace clinical judgment.Clinical Implementation—Management in accordance with CPG recommendations is effective only when followed; therefore, to enhance the patient’s commitment to treatment and compliance with lifestyle adjustment, clinicians should engage the patient to participate in selecting interventions on the basis of the patient’s individual values and preferences, taking associated conditions and comorbidities into consideration (eg, shared decision making). Consequently, there are circumstances in which deviations from these CPGs are appropriate.The recommendations in this CPG are the official policy of the ACC and AHA until they are superseded by a published addendum, focused update, or revised full-text CPG.Jeffrey L. Anderson, MD, FACC, FAHAChair, ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines1. Introduction1.1. Methodology and Evidence ReviewThe recommendations listed in this CPG are, whenever possible, evidence based. In April 2013, an extensive evidence review was conducted, which included a literature review through July 2013. Other selected references published through May 2014 were also incorporated by the GWC. Literature included was derived from research involving human subjects, published in English, and indexed in MEDLINE (through PubMed), EMBASE, the Cochrane Library, Agency for Healthcare Research and Quality Reports, and other selected databases relevant to this CPG. The relevant data are included in evidence tables in the Data Supplement available online. Key search words included but were not limited to the following: anesthesia protection; arrhythmia; atrial fibrillation; atrioventricular block; bundle branch block; cardiac ischemia; cardioprotection; cardiovascular implantable electronic device; conduction disturbance; dysrhythmia; electrocardiography; electrocautery; electromagnetic interference; heart disease; heart failure; implantable cardioverter-defibrillator; intraoperative; left ventricular ejection fraction; left ventricular function; myocardial infarction; myocardial protection; National Surgical Quality Improvement Program; pacemaker; perioperative; perioperative pain management; perioperative risk; postoperative; preoperative; preoperative evaluation; surgical procedures; ventricular premature beats; ventricular tachycardia; and volatile anesthetics.An independent ERC was commissioned to perform a systematic review of a key question, the results of which were considered by the GWC for incorporation into this CPG. See the systematic review report published in conjunction with this CPG8 and its respective data supplements.1.2. Organization of the GWCThe GWC was composed of clinicians with content and methodological expertise, including general cardiologists, subspecialty cardiologists, anesthesiologists, a surgeon, a hospitalist, and a patient representative/lay volunteer. The GWC included representatives from the ACC, AHA, American College of Surgeons, American Society of Anesthesiologists, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society (HRS), Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and Society for Vascular Medicine.1.3. Document Review and ApprovalThis document was reviewed by 2 official reviewers each from the ACC and the AHA; 1 reviewer each from the American College of Surgeons, American Society of Anesthesiologists, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, HRS, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society of Hospital Medicine, and Society for Vascular Medicine; and 24 individual content reviewers (including members of the ACC Adult Congenital and Pediatric Cardiology Section Leadership Council, ACC Electrophysiology Section Leadership Council, ACC Heart Failure and Transplant Section Leadership Council, ACC Interventional Section Leadership Council, and ACC Surgeons’ Council). Reviewers’ RWI information was distributed to the GWC and is published in this document (Appendix 2).This document was approved for publication by the governing bodies of the ACC and the AHA and endorsed by the American College of Surgeons, American Society of Anesthesiologists, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society of Hospital Medicine, and Society of Vascular Medicine.1.4. Scope of the CPGThe focus of this CPG is the perioperative cardiovascular evaluation and management of the adult patient undergoing noncardiac surgery. This includes preoperative risk assessment and cardiovascular testing, as well as (when indicated) perioperative pharmacological (including anesthetic) management and perioperative monitoring that includes devices and biochemical markers. This CPG is intended to inform all the medical professionals involved in the care of these patients. The preoperative evaluation of the patient undergoing noncardiac surgery can be performed for multiple purposes, including 1) assessment of perioperative risk (which can be used to inform the decision to proceed or the choice of surgery and which includes the patient’s perspective), 2) determination of the need for changes in management, and 3) identification of cardiovascular conditions or risk factors requiring longer-term management. Changes in management can include the decision to change medical therapies, the decision to perform further cardiovascular interventions, or recommendations about postoperative monitoring. This may lead to recommendations and discussions with the perioperative team about the optimal location and timing of surgery (eg, ambulatory surgery center versus outpatient hospital, or inpatient admission) or alternative strategies.The key to optimal management is communication among all of the relevant parties (ie, surgeon, anesthesiologist, primary caregiver, and consultants) and the patient. The goal of preoperative evaluation is to promote patient engagement and facilitate shared decision making by providing patients and their providers with clear, understandable information about perioperative cardiovascular risk in the context of the overall risk of surgery.The Task Force has chosen to make recommendations about care management on the basis of available evidence from studies of patients undergoing noncardiac surgery. Extrapolation from data from the nonsurgical arena or cardiac surgical arena was made only when no other data were available and the benefits of extrapolating the data outweighed the risks.During the initiation of the writing effort, concern was expressed by Erasmus University about the scientific integrity of studies led by Poldermans.9 The GWC reviewed 2 reports from Erasmus University published on the Internet,9,10 as well as other relevant articles on this body of scientific investigation.11–13 The 2012 report from Erasmus University concluded that the conduct in the DECREASE (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography) IV and V trials “was in several respects negligent and scientifically incorrect” and that “essential source documents are lacking” to make conclusions about other studies led by Poldermans.9 Additionally, Erasmus University was contacted to ensure that the GWC had up-to-date information. On the basis of the published information, discussions between the Task Force and GWC leadership ensued to determine how best to treat any study in which Poldermans was the senior investigator (ie, either the first or last author). The Task Force developed the following framework for this document:The ERC will include the DECREASE trials in the sensitivity analysis, but the systematic review report will be based on the published data on perioperative beta blockade, with data from all DECREASE trials excluded.The DECREASE trials and other derivative studies by Poldermans should not be included in the CPG data supplements and evidence tables.If nonretracted DECREASE publications and/or other derivative studies by Poldermans are relevant to the topic, they can only be cited in the text with a comment about the finding compared with the current recommendation but should not form the basis of that recommendation or be used as a reference for the recommendation.The Task Force and the GWC believe that it is crucial, for the sake of transparency, to include the nonretracted publications in the text of the document. This is particularly important because further investigation is occurring simultaneously with deliberation of the CPG recommendations. Because of the availability of new evidence and the international impact of the controversy about the DECREASE trials, the ACC/AHA and European Society of Cardiology/European Society of Anesthesiology began revising their respective CPGs concurrently. The respective GWCs performed their literature reviews and analyses independently and then developed their recommendations. Once peer review of both CPGs was completed, the GWCs chose to discuss their respective recommendations for beta-blocker therapy and other relevant issues. Any differences in recommendations were discussed and clearly articulated in the text; however, the GWCs aligned a few recommendations to avoid confusion within the clinical community, except where international practice variation was prevalent.In developing this CPG, the GWC reviewed prior published CPGs and related statements. Table 2 lists these publications and statements deemed pertinent to this effort and is intended for use as a resource. However, because of the availability of new evidence, the current CPG may include recommendations that supersede those previously published.Table 2. Associated CPGs and StatementsTitleOrganizationPublication Year (Reference)CPGs Management of patients with atrial fibrillationAHA/ACC/HRS201414 Management of valvular heart diseaseAHA/ACC201415 Management of heart failureACC/AHA201316 Performing a comprehensive transesophageal echocardiographic examinationASE/SCA201317 Management of ST-elevation myocardial infarctionACC/AHA201318 Focused update: Diagnosis and management of patients with stable ischemic heart diseaseACC/AHA/AATS/PCNA/ SCAI/STS201218a201419 Focused update incorporated into the 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non–ST-elevation myocardial infarction*ACC/AHA201220 Red blood cell transfusionAABB201221 Management of patients with peripheral artery disease: focused update and guidelineACC/AHA201122 200623 Diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathyACC/AHA201124 Coronary artery bypass graft surgeryACC/AHA201125 Percutaneous coronary interventionACC/AHA/SCAI201126 Perioperative transesophageal echocardiographyAmerican Society of Anesthesiologists/SCA201027 Management of adults with congenital heart diseaseACC/AHA200828Statements Perioperative beta blockade in noncardiac surgery: a systematic reviewACC/AHA20148 Basic perioperative transesophageal echocardiography examinationASE/SCA201329 Practice advisory for preanesthesia evaluationAmerican Society of Anesthesiologists201230 Cardiac disease evaluation and management among kidney and liver transplantation candidatesAHA/ACC201231 Inclusion of stroke in cardiovascular risk prediction instrumentsAHA/American Stroke Association201232 Perioperative management of patients with implantable defibrillators, pacemakers and arrhythmia monitors: facilities and patient managementHRS/American Society of Anesthesiologists201133*The 2012 UA/NSTEMI CPG20 is considered policy at the time of publication of this CPG; however, a fully revised CPG is in development, with publication expected in 2014.AABB indicates American Association of Blood Banks; AATS, American Association for Thoracic Surgery; ACC, American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; ASE, American Society of Echocardiography; CPG, clinical practice guideline; HRS, Heart Rhythm Society; PCNA, Preventive Cardiovascular Nurses Association; SCAI, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; SCA, Society of Cardiovascular Anesthesiologists; STEMI, ST-elevation myocardial infarction; STS, Society of Thoracic Surgeons; and UA/NSTEMI, unstable angina/non–ST-elevation myocardial infarction.1.5. Definitions of Urgency and RiskIn describing the temporal necessity of operations in this CPG, the GWC developed the following definitions by consensus. An emergency procedure is one in which life or limb is threatened if not in the operating room where there is time for no or very limited or minimal clinical evaluation, typically within <6 hours. An urgent procedure is one in which there may be time for a limited clinical evaluation, usually when life or limb is threatened if not in the operating room, typically between 6 and 24 hours. A time-sensitive procedure is one in which a delay of >1 to 6 weeks to allow for an evaluation and significant changes in management will negatively affect outcome. Most oncologic procedures would fall into this category. An elective procedure is one in which the procedure could be delayed for up to 1 year. Individual institutions may use slightly different definitions, but this framework could be mapped to local categories. A low-risk procedure is one in which the combined surgical and patient characteristics predict a risk of a major adverse cardiac event (MACE) of death or myocardial infarction (MI) of <1%. Selected examples of low-risk procedures include cataract and plastic surgery.34,35 Procedures with a risk of MACE of ≥1% are considered elevated risk. Many previous risk-stratification schema have included intermediate- and high-risk classifications. Because recommendations for intermediate- and high-risk procedures are similar, classification into 2 categories simplifies the recommendations without loss of fidelity. Additionally, a risk calculator has been developed that allows more precise calculation of surgical risk, which can be incorporated into perioperative decision making.36 Approaches to establishing low and elevated risk are developed more fully in Section 3.2. Clinical Risk Factors2.1. Coronary Artery DiseasePerioperative mortality and morbidity due to coronary artery disease (CAD) are untoward complications of noncardiac surgery. The incidence of cardiac morbidity after surgery depends on the definition, which ranges from elevated cardiac biomarkers alone to the more classic definition with other signs of ischemia.37–39 In a study of 15 133 patients who were >50 years of age and had noncardiac surgery requiring an overnight admission, an isolated peak troponin T value of ≥0.02 ng/mL occurred in 11.6% of patients. The 30-day mortality rate in this cohort with elevated troponin T values was 1.9% (95% confidence interval [CI]: 1.7% to 2.1%).40MACE after noncardiac surgery is often associated with prior CAD events. The stability and timing of a recent MI impact the incidence of perioperative morbidity and mortality. An older study demonstrated very high morbidity and mortality rates in patients with unstable angina.41 A study using discharge summaries demonstrated that the postoperative MI rate decreased substantially as the length of time from MI to operation increased (0 to 30 days=32.8%; 31 to 60 days=18.7%; 61 to 90 days=8.4%; and 91 to 180 days=5.9%), as did the 30-day mortality rate (0 to 30 days=14.2%; 31 to 60 days=11.5%; 61 to 90 days=10.5%; and 91 to 180 days=9.9%).42 This risk was modified by the presence and type of coronary revascularization (coronary artery bypass grafting [CABG] versus percutaneous coronary interventions [PCIs]) that occurred at the time of the MI.43 Taken together, the data suggest that ≥60 days should elapse after a MI before noncardiac surgery in the absence of a coronary intervention. A recent MI, defined as having occurred within 6 months of noncardiac surgery, was also found to be an independent risk factor for perioperative stroke, which was associated with an 8-fold increase in the perioperative mortality rate.44A patient’s age is an important consideration, given that adults (those ≥55 years of age) have a growing prevalence of cardiovascular disease, cerebrovascular disease, and diabetes mellitus,45 which increase overall risk for MACE when they undergo noncardiac surgery. Among older adult patients (those >65 years of age) undergoing noncardiac surgery, there was a higher reported incidence of acute ischemic stroke than for those ≤65 years of age.46 Age >62 years is also an indep

The “2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure” replaces the “2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure” and the “2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure.” The 2022 guideline is intended to provide patient-centric recommendations for clinicians to prevent, diagnose, and manage patients with heart failure. A comprehensive literature search was conducted from May 2020 to December 2020, encompassing studies, reviews, and other evidence conducted on human subjects that were published in English from MEDLINE (PubMed), EMBASE, the Cochrane Collaboration, the Agency for Healthcare Research and Quality, and other relevant databases. Additional relevant clinical trials and research studies, published through September 2021, were also considered. This guideline was harmonized with other American Heart Association/American College of Cardiology guidelines published through December 2021. Heart failure remains a leading cause of morbidity and mortality globally. The 2022 heart failure guideline provides recommendations based on contemporary evidence for the treatment of these patients. The recommendations present an evidence-based approach to managing patients with heart failure, with the intent to improve quality of care and align with patients’ interests. Many recommendations from the earlier heart failure guidelines have been updated with new evidence, and new recommendations have been created when supported by published data. Value statements are provided for certain treatments with high-quality published economic analyses.

HomeCirculationVol. 134, No. 132016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure: An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America Free AccessResearch ArticlePDF/EPUBAboutView PDFView EPUBSections ToolsAdd to favoritesDownload citationsTrack citationsPermissionsDownload Articles + Supplements ShareShare onFacebookTwitterLinked InMendeleyReddit Jump toSupplemental MaterialFree AccessResearch ArticlePDF/EPUB2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure: An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America WRITING COMMITTEE MEMBERS Clyde W. Yancy, MD, MSc, MACC, FAHA, FHFSA, Chair, Mariell Jessup, MD, FACC, FAHA, FESC, Vice Chair, Biykem Bozkurt, MD, PhD, FACC, FAHA, Javed Butler, MD, MBA, MPH, FACC, FAHA, Donald E. CaseyJr, MD, MPH, MBA, FACC, Monica M. Colvin, MD, FAHA, Mark H. Drazner, MD, MSc, FACC, FAHA, Gerasimos Filippatos, MD, FESC, Gregg C. Fonarow, MD, FACC, FAHA, FHFSA, Michael M. Givertz, MD, FACC, FHFSA, Steven M. Hollenberg, MD, FACC, JoAnn Lindenfeld, MD, FACC, FAHA, FHFSA, Frederick A. Masoudi, MD, MSPH, FACC, Patrick E. McBride, MD, MPH, FACC, Pamela N. Peterson, MD, FACC, Lynne Warner Stevenson, MD, FACC and Cheryl Westlake, PhD, RN, ACNS-BC, FHFSA WRITING COMMITTEE MEMBERS , Clyde W. YancyClyde W. Yancy , Mariell JessupMariell Jessup , Biykem BozkurtBiykem Bozkurt , Javed ButlerJaved Butler , Donald E. CaseyJrDonald E. CaseyJr , Monica M. ColvinMonica M. Colvin , Mark H. DraznerMark H. Drazner , Gerasimos FilippatosGerasimos Filippatos , Gregg C. FonarowGregg C. Fonarow , Michael M. GivertzMichael M. Givertz , Steven M. HollenbergSteven M. Hollenberg , JoAnn LindenfeldJoAnn Lindenfeld , Frederick A. MasoudiFrederick A. Masoudi , Patrick E. McBridePatrick E. McBride , Pamela N. PetersonPamela N. Peterson , Lynne Warner StevensonLynne Warner Stevenson and Cheryl WestlakeCheryl Westlake Originally published20 May 2016https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000435Circulation. 2016;134:e282–e293is corrected byCorrection to: 2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure: An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of AmericaOther version(s) of this articleYou are viewing the most recent version of this article. Previous versions: January 1, 2016: Previous Version 1 Table of ContentsPreamble e283Introduction e2857.3. Stage C e2857.3.2. Pharmacological Treatment for Stage C HF With Reduced Ejection Fraction: Recommendations e2857.3.2.10. Renin-Angiotensin System Inhibition With Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Angiotensin Receptor Blocker or ARNI: Recommendations e2857.3.2.11. Ivabradine: Recommendation e287References e288Appendix 1. Author Relationships With Industry and Other Entities (Relevant) e289Appendix 2. Reviewer Relationships With Industry and Other Entities (Comprehensive) e291PreambleIncorporation of new study results, medications, or devices that merit modification of existing clinical practice guideline recommendations, or the addition of new recommendations, is critical to ensuring that guidelines reflect current knowledge, available treatment options, and optimum medical care. To keep pace with evolving evidence, the American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) Task Force on Clinical Practice Guidelines ("Task Force") has issued this focused update to reassess guideline recommendations on the basis of recently published study data. This update has been subject to rigorous, multilevel review and approval, similar to the full guidelines. For specific focused update criteria and additional methodological details, please see the ACC/AHA guideline methodology manual.1ModernizationProcesses have evolved over time in response to published reports from the Institute of Medicine2,3 and ACC/AHA mandates,4–7 leading to adoption of a "knowledge byte" format. This process entails delineation of a recommendation addressing a specific clinical question, followed by concise text (ideally <250 words) and hyperlinked to supportive evidence. This approach better accommodates time constraints on busy clinicians, facilitates easier access to recommendations via electronic search engines and other evolving technology, and supports the evolution of guidelines as "living documents" that can be dynamically updated as needed.Guideline-Directed Evaluation and ManagementThe term guideline-directed evaluation and management (GDEM) refers to care defined mainly by ACC/AHA Class I recommendations. For these and all recommended drug treatment regimens, the reader should confirm dosage with product insert material and carefully evaluate for contraindications and interactions. Recommendations are limited to treatments, drugs, and devices approved for clinical use in the United States.Class of Recommendation and Level of EvidenceThe Class of Recommendation (COR) and Level of Evidence (LOE) are derived independently of each other according to established criteria. The COR indicates the strength of recommendation, encompassing the estimated magnitude and certainty of benefit of a clinical action in proportion to risk. The LOE rates the quality of scientific evidence supporting the intervention on the basis of the type, quantity, and consistency of data from clinical trials and other sources (Table 1). Recommendations in this focused update reflect the new 2015 COR/LOE system, in which LOE B and C are subcategorized for the purpose of increased granularity.1,5,8Table 1. Applying Class of Recommendation and Level of Evidence to Clinical Strategies, Interventions, Treatments, or Diagnostic Testing in Patient Care* (Updated August 2015)Table 1. Applying Class of Recommendation and Level of Evidence to Clinical Strategies, Interventions, Treatments, or Diagnostic Testing in Patient Care* (Updated August 2015)Relationships With Industry and Other EntitiesThe ACC and AHA exclusively sponsor the work of guideline writing committees without commercial support, and members volunteer time for this activity. Selected organizations and professional societies with related interests and expertise are invited to participate as partners or collaborators. The Task Force makes every effort to avoid actual, potential, or perceived conflicts of interest that might arise through relationships with industry or other entities (RWI). All writing committee members and reviewers are required to fully disclose current industry relationships or personal interests, beginning 12 months before initiation of the writing effort. Management of RWI involves selecting a balanced writing committee and requires that both the chair and a majority of writing committee members have no relevant RWI (see Appendix 1 for the definition of relevance). Members are restricted with regard to writing or voting on sections to which RWI apply. Members of the writing committee who recused themselves from voting are indicated and specific section recusals are noted in Appendix 1. In addition, for transparency, members' comprehensive disclosure information is available as an Online Supplement, and reviewers' RWI disclosures are included in Appendix 2. Comprehensive disclosure information for the Task Force is also available at http://www.acc.org/guidelines/about-guidelines-and-clinical-documents/guidelines-and-documents-task-forces. The Task Force strives to avoid bias by selecting experts from a broad array of backgrounds representing different geographic regions, genders, ethnicities, intellectual perspectives, and scopes of clinical activities.Intended UseGuidelines provide recommendations applicable to patients with or at risk of developing cardiovascular disease. The focus is on medical practice in the United States, but guidelines developed in collaboration with other organizations may have a broader target. Although guidelines may be used to inform regulatory or payer decisions, the intent is to improve quality of care and align with patients' interests. The guidelines are reviewed annually by the Task Force and are official policy of the ACC and AHA. Each guideline is considered current unless and until it is updated, revised, or superseded by a published addendum.Related IssuesFor additional information pertaining to the methodology for grading evidence, assessment of benefit and harm, shared decision making between the patient and clinician, structure of evidence tables and summaries, standardized terminology for articulating recommendations, organizational involvement, peer review, and policies regarding periodic assessment and updating of guideline documents, we encourage readers to consult the ACC/AHA guideline methodology manual.1Jonathan L. Halperin, MD, FACC, FAHAChair, ACC/AHA Task Force on Clinical Practice GuidelinesIntroductionThe ACC, the AHA, and the Heart Failure Society of America (HFSA) recognize that the introduction of effective new therapies that potentially affect a large number of patients presents both opportunities and challenges. The introduction of an angiotensin receptor–neprilysin inhibitor (ARNI) (valsartan/sacubitril) and a sinoatrial node modulator (ivabradine), when applied judiciously, complements established pharmacological and device-based therapies and represents a milestone in the evolution of care for patients with heart failure (HF). Accordingly, the writing committees of the "2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure" and the "2016 ESC Guideline on the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure" concurrently developed recommendations for the incorporation of these therapies into clinical practice. Working independently, each writing committee surveyed the evidence, arrived at similar conclusions, and constructed similar, but not identical, recommendations. Given the concordance, the respective organizations simultaneously issued aligned recommendations on the use of these new treatments to minimize confusion and improve the care of patients with HF.Members of the ACC/AHA/HFSA writing committee without relevant RWI voted on the final recommendations. These were subjected to external peer review by 25 official, organizational, and content reviewers before approval by the Task Force and the leadership of the ACC, AHA, and HFSA, as well as endorsement by the American College of Chest Physicians and the International Society for Heart and Lung Transplantation. The statements issued by the European Society of Cardiology writing committee went through a similarly rigorous process of external review before endorsement by the societal leadership.No single clinical trial answers all pertinent questions, nor can trial results be perfectly replicated in clinical practice. Several critical questions remain unanswered, and further experience in both ongoing trials and clinical therapeutics may require modification of these initial recommendations. On the basis of the currently available evidence, however, the recommendations that follow reflect our assessment of how best to proceed today.7.3. Stage C7.3.2. Pharmacological Treatment for Stage C HF With Reduced Ejection Fraction: Recommendations7.3.2.10. Renin-Angiotensin System Inhibition With Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Angiotensin Receptor Blocker or ARNI: RecommendationsSee the Online Data Supplement for evidence supporting these recommendations.Recommendations for Renin-Angiotensin System Inhibition With ACE Inhibitor or ARB or ARNIRecommendations for Renin-Angiotensin System Inhibition With ACE Inhibitor or ARB or ARNI7.3.2.11. Ivabradine: RecommendationSee the Online Data Supplement for evidence supporting this recommendation.The remainder of the "2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on the Management of Heart Failure: An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure" will be forthcoming.Recommendation for IvabradineRecommendation for IvabradineACC/AHA TASK FORCE MEMBERSJonathan L. Halperin, MD, FACC, FAHA, ChairGlenn N. Levine, MD, FACC, FAHA, Chair-ElectSana M. Al-Khatib, MD, MHS, FACC, FAHAKim K. Birtcher, PharmD, MS, AACCBiykem Bozkurt, MD, PhD, FACC, FAHARalph G. Brindis, MD, MPH, MACCJoaquin E. Cigarroa, MD, FACCLesley H. Curtis, PhD, FAHALee A. Fleisher, MD, FACC, FAHAFederico Gentile, MD, FACCSamuel Gidding, MD, FAHAMark A. Hlatky, MD, FACCJohn Ikonomidis, MD, PhD, FAHAJosé Joglar, MD, FACC, FAHASusan J. Pressler, PhD, RN, FAHADuminda N. Wijeysundera, MD, PhDPresidents and StaffAmerican College of CardiologyRichard A. Chazal, MD, FACC, PresidentShalom Jacobovitz, Chief Executive OfficerWilliam J. Oetgen, MD, MBA, FACC, Executive Vice President, Science, Education, Quality, and PublicationsAmelia Scholtz, PhD, Publications Manager, Science, Education, Quality, and PublishingAmerican College of Cardiology/American Heart AssociationMelanie Stephens-Lyman, MSc, Director, Guideline Operations and StrategyLisa Bradfield, CAE, Director, Guideline Methodology and PolicyAbdul R. Abdullah, MD, Associate Science and Medicine AdvisorMorgane Cibotti-Sun, MPH, Project Manager, Clinical Practice GuidelinesAmerican Heart AssociationMark A. Creager, MD, FACC, FAHA, PresidentNancy Brown, Chief Executive OfficerRose Marie Robertson, MD, FAHA, Chief Science and Medical OfficerGayle R. Whitman, PhD, RN, FAHA, FAAN, Senior Vice President, Office of Science OperationsComilla Sasson, MD, PhD, FACEP, Vice President, Science and MedicineJody Hundley, Production Manager, Scientific Publications, Office of Science OperationsFootnotesDeveloped in Collaboration With the American College of Chest Physicians and International Society for Heart and Lung TransplantationACC/AHA Task Force Members, see page e287*Writing committee members are required to recuse themselves from voting on sections to which their specific relationships with industry may apply; see Appendix 1 for detailed information. †ACC/AHA Task Force on Clinical Practice Guidelines Liaison. ‡ACC/AHA Representative. §ACP Representative. ‖ISHLT Representative. ¶HFSA Representative. #CHEST Representative. **ACC/AHA Task Force on Performance Measures Representative. ††AAFP Representative.The American Heart Association requests that this document be cited as follows: Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Colvin MM, Drazner MH, Filippatos G, Fonarow GC, Givertz MM, Hollenberg SM, Lindenfeld J, Masoudi FA, McBride PE, Peterson PN, Stevenson LW, Westlake C. 2016 ACC/AHA/HFSA focused update on new pharmacological therapy for heart failure: an update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation. 2016;134:e282–e293. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000435.This document was approved by the American College of Cardiology Board of Trustees and Executive Committee, the American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee and Executive Committee, and the Heart Failure Society of America Executive Committee in April 2016.The Comprehensive RWI Data Supplement table is available with this article at http://circ.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/CIR.0000000000000435/-/DC1.The Data Supplement is available with this article at http://circ.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/CIR.0000000000000435/-/DC2.This article has been copublished in the Journal of the American College of Cardiology and the Journal of Cardiac Failure.Copies: This document is available on the World Wide Web sites of the American College of Cardiology (www.acc.org), the American Heart Association (professional.heart.org), and the Heart Failure Society of America (www.hfsa.org). A copy of the document is available at http://professional.heart.org/statements by using either "Search for Guidelines & Statements" or the "Browse by Topic" area. To purchase additional reprints, call 843-216-2533 or e-mail [email protected].Expert peer review of AHA Scientific Statements is conducted by the AHA Office of Science Operations. For more on AHA statements and guidelines development, visit http://professional.heart.org/statements. Select the "Guidelines & Statements" drop-down menu, then click "Publication Development."Permissions: Multiple copies, modification, alteration, enhancement, and/or distribution of this document are not permitted without the express permission of the American Heart Association. Instructions for obtaining permission are located at http://www.heart.org/HEARTORG/General/Copyright-Permission-Guidelines_UCM_300404_Article.jsp. A link to the "Copyright Permissions Request Form" appears on the right side of the page.Circulation is available at http://circ.ahajournals.org.References1. ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines. Methodology Manual and Policies From the ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines.Available at: http://assets.cardiosource.com/Methodology_Manual_for_ACC_AHA_Writing_Committees.pdf and http://my.americanheart.org/idc/groups/ahamah-public/@wcm/@sop/documents/downloadable/ucm_319826.pdf. 2010; American College of Cardiology and American Heart Association. Accessed April 7, 2016.Google Scholar2. Committee on Standards for Developing Trustworthy Clinical Practice Guidelines, Institute of Medicine (US). Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Washington, DC: National Academies Press; 2011.Google Scholar3. Committee on Standards for Systematic Reviews of Comparative Effectiveness Research, Institute of Medicine (US). Finding What Works in Health Care: Standards for Systematic Reviews. Washington, DC: National Academies Press; 2011.Google Scholar4. Jacobs AK, Kushner FG, Ettinger SM, et al. ACCF/AHA clinical practice guideline methodology summit report: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Circulation. 2013; 127:268–310.LinkGoogle Scholar5. Jacobs AK, Anderson JL, Halperin JL. The evolution and future of ACC/AHA clinical practice guidelines: a 30-year journey: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Circulation. 2014; 130:1208–17.LinkGoogle Scholar6. Anderson JL, Heidenreich PA, Barnett PG, et al. ACC/AHA statement on cost/value methodology in clinical practice guidelines and performance measures: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures and Task Force on Practice Guidelines.Circulation. 2014; 129:2329–45.LinkGoogle Scholar7. Arnett DK, Goodman RA, Halperin JL, et al. AHA/ACC/HHS strategies to enhance application of clinical practice guidelines in patients with cardiovascular disease and comorbid conditions: from the American Heart Association, American College of Cardiology, and U.S. Department of Health and Human Services.Circulation. 2014; 130:1662–7.LinkGoogle Scholar8. Halperin JL, Levine GN, Al-Khatib SM, et al. Further evolution of the ACC/AHA clinical practice guideline recommendation classification system: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.Circulation. 2016; 133:1426–28.LinkGoogle Scholar9. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). The CONSENSUS Trial Study Group.N Engl J Med. 1987; 316:1429–35.CrossrefMedlineGoogle Scholar10. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. The SOLVD Investigators.N Engl J Med. 1991; 325:293–302.CrossrefMedlineGoogle Scholar11. Packer M, Poole-Wilson PA, Armstrong PW, et al. Comparative effects of low and high doses of the angiotensin-converting enzyme inhibitor, lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure. ATLAS Study Group.Circulation. 1999; 100:2312–8.LinkGoogle Scholar12. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the survival and ventricular enlargement trial. The SAVE Investigators.N Engl J Med. 1992; 327:669–77.CrossrefMedlineGoogle Scholar13. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators.Lancet. 1993; 342:821–8.MedlineGoogle Scholar14. Køber L, Torp-Pedersen C, Carlsen JE, et al. A clinical trial of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE) Study Group.N Engl J Med. 1995; 333:1670–6.CrossrefMedlineGoogle Scholar15. Cohn JN, Tognoni G, Valsartan Heart Failure Trial Investigators. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure.N Engl J Med. 2001; 345:1667–75.CrossrefMedlineGoogle Scholar16. Pfeffer MA, McMurray JJV, Velazquez EJ, et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both.N Engl J Med. 2003; 349:1893–906.CrossrefMedlineGoogle Scholar17. Konstam MA, Neaton JD, Dickstein K, et al. Effects of high-dose versus low-dose losartan on clinical outcomes in patients with heart failure (HEAAL study): a randomised, double-blind trial.Lancet. 2009; 374:1840–8.CrossrefMedlineGoogle Scholar18. Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, et al. Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme.Lancet. 2003; 362:759–66.CrossrefMedlineGoogle Scholar19. McMurray JJV, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure.N Engl J Med. 2014; 371:993–1004.CrossrefMedlineGoogle Scholar20. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF).Lancet. 1999; 353:2001–7.CrossrefMedlineGoogle Scholar21. Packer M, Fowler MB, Roecker EB, et al. Effect of carvedilol on the morbidity of patients with severe chronic heart failure: results of the carvedilol prospective randomized cumulative survival (COPERNICUS) study.Circulation. 2002; 106:2194–9.LinkGoogle Scholar22. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Circulation. 2013; 128:e240–327.LinkGoogle Scholar23. Eschalier R, McMurray JJV, Swedberg K, et al. Safety and efficacy of eplerenone in patients at high risk for hyperkalemia and/or worsening renal function: analyses of the EMPHASIS-HF study subgroups (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization And SurvIval Study in Heart Failure).J Am Coll Cardiol. 2013; 62:1585–93.CrossrefMedlineGoogle Scholar24. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators.N Engl J Med. 1999; 341:709–17.CrossrefMedlineGoogle Scholar25. Garg R, Yusuf S. Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. Collaborative Group on ACE Inhibitor Trials.JAMA. 1995; 273:1450–6.CrossrefMedlineGoogle Scholar26. Woodard-Grice AV, Lucisano AC, Byrd JB, et al. Sex-dependent and race-dependent association of XPNPEP2 C-2399A polymorphism with angiotensin-converting enzyme inhibitor-associated angioedema.Pharmacogenet Genomics. 2010; 20:532–6.CrossrefMedlineGoogle Scholar27. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. ONTARGET Investigators.N Engl J Med. 2008; 358:1547–59.CrossrefMedlineGoogle Scholar28. Yusuf S, Teo K, Anderson C, et al. Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial. Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease (TRANSCEND) Investigators.Lancet. 2008; 372:1174–83.CrossrefMedlineGoogle Scholar29. Entresto [package insert]. Hanover, NJ: Novartis Pharmaceuticals Corporation; 2015.Google Scholar30. Solomon SD, Zile M, Pieske B, et al. The angiotensin receptor neprilysin inhibitor LCZ696 in heart failure with preserved ejection fraction: a phase 2 double-blind randomised controlled trial.Lancet. 2012; 380:1387–95.CrossrefMedlineGoogle Scholar31. Packer M, Califf RM, Konstam MA, et al. Comparison of omapatrilat and enalapril in patients with chronic heart failure: the Omapatrilat Versus Enalapril Randomized Trial of Utility in Reducing Events (OVERTURE).Circulation. 2002; 106:920–6.LinkGoogle Scholar32. Kostis JB, Packer M, Black HR, et al. Omapatrilat and enalapril in patients with hypertension: the Omapatrilat Cardiovascular Treatment vs. Enalapril (OCTAVE) trial.Am J Hypertens. 2004; 17:103–11.CrossrefMedlineGoogle Scholar33. Vardeny O, Miller R, Solomon SD. Combined neprilysin and renin-angiotensin system inhibition for the treatment of heart failure.JACC Heart Fail. 2014; 2:663–70.CrossrefMedlineGoogle Scholar34. Messerli FH, Nussberger J. Vasopeptidase inhibition and angio-oedema.Lancet. 2000; 356:608–9.CrossrefMedlineGoogle Scholar35. Braunwald E. The path to an angiotensin receptor antagonist-neprilysin inhibitor in the treatment of heart failure.J Am Coll Cardiol. 2015; 65:1029–41.CrossrefMedlineGoogle Scholar36. Ruilope LM, Dukat A, Böhm M, et al. Blood-pressure reduction with LCZ696, a novel dual-acting inhibitor of the angiotensin II receptor and neprilysin: a randomised, double-blind, placebo-controlled, active comparator study.Lancet. 2010; 375:1255–66.CrossrefMedlineGoogle Scholar37. Böhm M, Robertson M, Ford I, et al. Influence of cardiovascular and noncardiovascular co-morbidities on outcomes and treatment effect of heart rate reduction with ivabradine in stable heart failure (from the SHIFT trial).Am J Cardiol. 2015; 116:1890–7.CrossrefMedlineGoogle Scholar38. Swedberg K, Komajda M, Böhm M, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study.Lancet. 2010; 376:875–85.CrossrefMedlineGoogle Scholar39. Fox K, Ford I, Steg PG, et al. Ivabradine in stable coronary artery disease without clinical heart failure.N Engl J Med. 2014; 371:1091–9.CrossrefMedlineGoogle Scholar40. Fox K, Ford I, Steg PG, et al. Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial.Lancet. 2008; 372:807–16.CrossrefMedlineGoogle ScholarAppendix 1. Author Relationships With Industry and Other Entities (Relevant)—2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure (December 2015)Committee MemberEmploymentConsultantSpeakers BureauOwnership/ Partnership/ PrincipalPersonal ResearchInstitutional, Organizational, or Other Financial BenefitExpert WitnessVotingRecusals By Section*Clyde W. Yancy, ChairNorthwestern University Feinberg School of Medicine, Division of Cardiology— Professor of Medicine and Chief; Diversity and Inclusion—Vice DeanNoneNoneNoneNoneNoneNoneNoneMariell Jessup, Vice ChairUniversity of Pennsylvania—Professor of MedicineNoneNoneNoneNoneNoneNoneNoneBiykem BozkurtMichael E. DeBakey VA Medical Center—The Mary and Gordon Cain Chair and Professor of MedicineNoneNoneNone● NovartisNoneNone7.3.2.10 and 7.3.2.11.Javed ButlerStony Brook University—Division Chief of Cardiology● Bayer†● CardioCell†● Medtronic● Merck†● Novartis†● Relypsa†● Takeda● Trevena†● Z Pharma● Zensun● Novartis†None● Amgen (DSMB)†NoneNone7.3.2.10 and 7.3.2.11.Donald E. Casey, JrThomas Jefferson College of Population Health—Adjunct Faculty; Alvarez & Marsal IPO4Health—Principal and FounderNoneNoneNoneNoneNoneNoneNoneMonica M. ColvinUniversity of Michigan—Associate Professor of Medicine, CardiologyNoneNoneNoneNoneNoneNoneNoneMark H. DraznerUniversity of Texas Southwestern Medical Center—Professor, Internal MedicineNoneNone● Trevena†None● DCRI/Otsuka● UptoDateNoneNoneGerasimos S. FilippatosNational and Kapodistrian University of Athens; Attikon University Hospital, Department of Cardiology, Heart Failure Unit—Professor of CardiologyNoneNoneNone● Bayer†● Bayer (DSMB)● Novartis†● Servier● Pharmaceuticals†● ViforNoneNone7.3.2.10 and 7.3.2.11.Gregg C. FonarowAhmanson-UCLA Cardiomyopathy Center—Director; UCLA Division of Cardiology—Co-Chief● Amgen● Janssen Pharmaceuticals● Novartis†NoneNone● Novartis†NoneNone7.3.2.10 and 7.3.2.11.Michael M. GivertzBrigham and Women's Hospital—Professor of Medicine● Merck● NovartisNoneNoneNoneNoneNone7.3.2.10 and 7.3.2.11.Steven M. HollenbergCooper University Hospital—Director, Coronary Care Unit, Professor of MedicineNoneNoneNoneNoneNoneNoneNoneJoAnn LindenfeldVanderbilt Heart and Vascular Institute—Director, Advanced Heart Failure and Transplant Section—Professor of Medicine● Abbott● Janssen Pharmaceuticals● Novartis● Relypsa†● ResMed†NoneNone● AstraZeneca● Novartis†NoneNone7.3.2.10 and 7.3.2.11.Fred

Background —Although patients with heart failure express elevated circulating levels of tumor necrosis factor-α (TNF-α) in their peripheral circulation, the structural and functional effects of circulating levels of pathophysiologically relevant concentrations of TNF-α on the heart are not known. Methods and Results —Osmotic infusion pumps containing either diluent or TNF-α were implanted into the peritoneal cavity of rats. The rate of TNF-α infusion was titrated to obtain systemic levels of biologically active TNF-α comparable to those reported in patients with heart failure (≈80 to 100 U/mL), and the animals were examined serially for 15 days. Two-dimensional echocardiography was used to assess changes in left ventricular (LV) structure (remodeling) and LV function. Video edge detection was used to assess isolated cell mechanics, and standard histological techniques were used to assess changes in the volume composition of LV cardiac myocytes and the extracellular matrix. The reversibility of cytokine-induced effects was determined either by removal of the osmotic infusion pumps on day 15 or by treatment of the animals with a soluble TNF-α antagonist (TNFR:Fc). The results of this study show that a continuous infusion of TNF-α led to a time-dependent depression in LV function, cardiac myocyte shortening, and LV dilation that were at least partially reversible by removal of the osmotic infusion pumps or treatment of the animals with TNFR:Fc. Conclusions —These studies suggest that pathophysiologically relevant concentrations of TNF-α are sufficient to mimic certain aspects of the phenotype observed in experimental and clinical models of heart failure.