Importance In the Revascularization for Ischemic Ventricular Dysfunction (REVIVED-BCIS2) trial, percutaneous coronary intervention (PCI) did not improve outcomes for patients with ischemic left ventricular dysfunction. Whether myocardial viability testing had prognostic utility for these patients or identified a subpopulation who may benefit from PCI remained unclear. Objective To determine the effect of the extent of viable and nonviable myocardium on the effectiveness of PCI, prognosis, and improvement in left ventricular function. Design, Setting, and Participants Prospective open-label randomized clinical trial recruiting between August 28, 2013, and March 19, 2020, with a median follow-up of 3.4 years (IQR, 2.3-5.0 years). A total of 40 secondary and tertiary care centers in the United Kingdom were included. Of 700 randomly assigned patients, 610 with left ventricular ejection fraction less than or equal to 35%, extensive coronary artery disease, and evidence of viability in at least 4 myocardial segments that were dysfunctional at rest and who underwent blinded core laboratory viability characterization were included. Data analysis was conducted from March 31, 2022, to May 1, 2023. Intervention Percutaneous coronary intervention in addition to optimal medical therapy. Main Outcomes and Measures Blinded core laboratory analysis was performed of cardiac magnetic resonance imaging scans and dobutamine stress echocardiograms to quantify the extent of viable and nonviable myocardium, expressed as an absolute percentage of left ventricular mass. The primary outcome of this subgroup analysis was the composite of all-cause death or hospitalization for heart failure. Secondary outcomes were all-cause death, cardiovascular death, hospitalization for heart failure, and improved left ventricular function at 6 months. Results The mean (SD) age of the participants was 69.3 (9.0) years. In the PCI group, 258 (87%) were male, and in the optimal medical therapy group, 277 (88%) were male. The primary outcome occurred in 107 of 295 participants assigned to PCI and 114 of 315 participants assigned to optimal medical therapy alone. There was no interaction between the extent of viable or nonviable myocardium and the effect of PCI on the primary or any secondary outcome. Across the study population, the extent of viable myocardium was not associated with the primary outcome (hazard ratio per 10% increase, 0.98; 95% CI, 0.93-1.04) or any secondary outcome. The extent of nonviable myocardium was associated with the primary outcome (hazard ratio, 1.07; 95% CI, 1.00-1.15), all-cause death, cardiovascular death, and improvement in left ventricular function. Conclusions and Relevance This study found that viability testing does not identify patients with ischemic cardiomyopathy who benefit from PCI. The extent of nonviable myocardium, but not the extent of viable myocardium, is associated with event-free survival and likelihood of improvement of left ventricular function. Trial Registration ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01920048

Coronary angiography and viability testing are the cornerstones of diagnosing and managing ischemic cardiomyopathy. At present, no single test serves both needs. Coronary wave intensity analysis interrogates both contractility and microvascular physiology of the subtended myocardium and therefore has the potential to fulfil the goal of completely assessing coronary physiology and myocardial viability in a single procedure. We hypothesized that coronary wave intensity analysis measured during coronary angiography would predict viability with a similar accuracy to late-gadolinium-enhanced cardiac magnetic resonance imaging.Patients with a left ventricular ejection fraction ≤40% and extensive coronary disease were enrolled. Coronary wave intensity analysis was assessed during cardiac catheterization at rest, during adenosine-induced hyperemia, and during low-dose dobutamine stress using a dual pressure-Doppler sensing coronary guidewire. Scar burden was assessed with cardiac magnetic resonance imaging. Regional left ventricular function was assessed at baseline and 6-month follow-up after optimization of medical-therapy±revascularization, using transthoracic echocardiography. The primary outcome was myocardial viability, determined by the retrospective observation of functional recovery.Forty participants underwent baseline physiology, cardiac magnetic resonance imaging, and echocardiography, and 30 had echocardiography at 6 months; 21/42 territories were viable on follow-up echocardiography. Resting backward compression wave energy was significantly greater in viable than in nonviable territories (-5240±3772 versus -1873±1605 W m-2 s-1, P<0.001), and had comparable accuracy to cardiac magnetic resonance imaging for predicting viability (area under the curve 0.812 versus 0.757, P=0.649); a threshold of -2500 W m-2 s-1 had 86% sensitivity and 76% specificity.Backward compression wave energy has accuracy similar to that of late-gadolinium-enhanced cardiac magnetic resonance imaging in the prediction of viability. Coronary wave intensity analysis has the potential to streamline the management of ischemic cardiomyopathy, in a manner analogous to the effect of fractional flow reserve on the management of stable angina.

Abstract Background Exercise stress testing (EST) was the traditional tool to detect myocardial ischaemia, but its use has declined due to its perceived high false positive rate. However, EST was historically validated against the reference standard of obstructive coronary artery disease (CAD). It is now well recognised that myocardial ischaemia can occur in the absence of CAD and this cohort, termed angina with non-obstructive coronary arteries (ANOCA), comprises nearly 50% of all patients presenting with stable angina. Purpose Our study assesses the accuracy of EST in detecting a substrate for myocardial ischaemia, with the reference standard being comprehensive coronary physiology assessment in patients with ANOCA. Methods Patients with typical angina and non-obstructive coronary arteries underwent physiological characterisation of the coronary circulation using a dual sensor-tipped intracoronary guidewire in the left anterior descending artery. The epicardial vessel was assessed by Fractional Flow Reserve (FFR) and the microcirculation by both endothelium-independent function (coronary flow reserve, CFR, using intravenous adenosine) and endothelium-dependent function (acetylcholine flow reserve, AChFR, using intracoronary acetylcholine infusion). Those with FFR≤0.80 were excluded per protocol. Coronary microvascular dysfunction was defined a priori as impaired CFR (&lt;2.5) or impaired AChFR (≤1.5). All patients underwent a treadmill EST, using a standard Bruce protocol, with ischaemic electrocardiographic (ECG) changes defined as the appearance of 0.1mV ST-segment depression 80 milliseconds from the J-point. Patients, physiologists, and researchers were all blinded to the coronary physiology data. All data are presented as mean±SD or median (IQR). Results Ninety-one patients [67% female, 62±9 years, CCS 3 (2 to 3)] were recruited into this study. EST was performed 27 (15 to 139) days after angiography. Twenty-seven patients (30%) developed ischaemic ECG changes during their EST (Ischaemic group), whereas 64 patients (70%) did not (Control group). Both groups were phenotypically similar for demographics, risk factors, exercise time and FFR (Figure 1). 100% of the Ischaemic group and 69% of the control group had CMD. Conversely, 38% of patients with CMD developed ischaemic ECG changes on exercise but none (0%) of those with normal microvascular function did (p=0.001) (Figure 2A). The false positive rates with progressively granular reference standards are depicted in Figure 2B; there were no false positive ESTs using a comprehensive physiological reference standard. Angina reported during EST was less specific for CMD than induced ECG changes (70% vs 100%, p&lt;0.001). Conclusions In patients with ANOCA a positive EST is always indicative of CMD. The potential utility of EST as a rule-in test for CMD makes it an attractive non-invasive widely available test that could be re-integrated into clinical pathways for assessing new onset angina.Patient characteristicsEST versus coronary physiology

Background: Myocardial bridges (MBs) are prevalent and can be associated with acute and chronic ischemic syndromes. We sought to determine the substrates for ischemia in patients with angina, nonobstructive coronary arteries (ANOCA) and a MB in the left anterior descending artery. Methods: Patients with ANOCA underwent acquisition of intracoronary pressure and flow during rest, supine bicycle exercise and adenosine infusion. Coronary wave intensity analysis was performed, with perfusion efficiency defined as accelerating wave energy/total wave energy (%). Epicardial endothelial dysfunction was defined as a reduction in epicardial vessel diameter ≥20% in response to intracoronary acetylcholine infusion. Patients with ANOCA and a MB were compared to two ANOCA groups with no MB: one with coronary microvascular disease (CMD: coronary flow reserve, CFR, <2.5) and one with normal CFR (reference: CFR≥2.5). Results: 92 patients were enrolled in the study (30 MB, 33 CMD and 29 reference). FFR in these three groups was 0.86±0.05, 0.92±0.04 and 0.94±0.05; CFR was 2.5±0.5, 2.0±0.3 and 3.2±0.6. Perfusion efficiency increased numerically during exercise in the reference group (65±9% to 69±13%, p=0.063), but decreased in the CMD (68±10% to 50±10%, p<0.001) and MB (66±9% to 55±9%, p<0.001) groups. The reduction in perfusion efficiency had distinct causes: in CMD this was driven by microcirculation derived energy in early diastole, whereas in MB this was driven by diminished accelerating wave energy, due to the upstream bridge, in early systole. Epicardial endothelial dysfunction was more common in the MB group (54% versus 29% reference and 38% CMD). Overall, 93% of patients with a MB had an identifiable ischemic substrate. Conclusions: MBs led to impaired coronary perfusion efficiency during exercise, which was due to diminished accelerating wave energy in early systole compared to the reference group. Additionally, there was a high prevalence of endothelial and microvascular dysfunction. These ischemic mechanisms may represent distinct treatment targets.

Abstract Background Liver cirrhosis is defined pathologically as fibrosis and inflammation of the liver which is caused by chronic HBV, chronic HCV, NASH, NAFLD, chronic alcohol use and auto immune diseases which lead to portal hypertension. Aim and Objectives The aim of this study is to evaluate whether non-inflammatory gall bladder wall thickness serve as predictor of oesophageal varices in combination and comparison with other non- invasive clinical and laboratory parameters. Subjects and Methods This case-control study was conducted at the Hepatology and Gastroenterology Department, Ain Shams University, Egypt. The study was conducted over a period of one year, from January 2022 until January 2023. Result There was no statistically significant difference between both groups as regard age, sex and associated comorbidities. There was statistically significant higher rate of clinical findings either gastrointestinal or systematic in subjects with esophageal varices that those without varices. 37.78% of subjects with cirrhosis without esophageal varices have normal clinical examination. Conclusion According our study, measuring gallbladder wall thickness is very useful for detection of esophageal varices in cirrhotic patients as we find significant association between gallbladder wall thickness and liver cirrhosis patients with esophageal varices. GBWT improve the non-invasive monitoring of liver disease patients to assess the risk for the presence of EV.

Background

 Invasive coronary angiography and non-invasive viability testing are the cornerstones of diagnosing and managing ischemic left ventricular dysfunction. At present there is no single test which serves both needs but, if developed, could revolutionise investigation of this condition. Coronary wave intensity analysis (cWIA) interrogates both contractility and microvascular physiology of the subtended myocardium and therefore has the potential to fulfil this goal.ObjectivesWe hypothesised that cWIA measured during coronary angiography would predict functional recovery with a similar accuracy to late gadolinium enhanced cardiac magnetic resonance imaging (LGE-CMR). 

Methods

 Patients with a left ventricular ejection fraction ≤ 40% and extensive coronary disease were enrolled. cWIA, fractional flow reserve and microvascular resistance were assessed with a simultaneous coronary Doppler and pressure-sensing guidewire during cardiac catheterisation at rest, during hyperaemia and during low-dose dobutamine stress. Viability was assessed using LGE-CMR for scar burden. Regional left ventricular function was assessed at baseline and 6-month follow up after optimisation of medical therapy +/- revascularisation, using transthoracic echocardiography. The primary outcome was regional functional recovery. 

Results

 Forty participants underwent baseline physiology, LGE-CMR and echocardiography and thirty had echocardiography at 6 months (table 1); 21/42 territories demonstrated functional recovery. Resting backward compression wave energy was significantly greater in recovering than non-recovering territories (-5240 ± 3772 vs. -1873 ± 1605 W.m-2.s-1, p = 0.099, figure 1), and had comparable diagnostic accuracy to CMR (area under the curve 0.812 vs. 0.757, p = 0.649, figure 2); a threshold of -2500 W.m2.s-1 had 86% sensitivity and 76% specificity at predicting recovery. Backward expansion wave energy did not predict recovery. FFR was numerically higher in recovering territories (0.81 ± 0.17 vs. 0.71 ± 0.16, p = 0.058), whilst hyperaemic microvascular resistance did not differentiate recovering from non-recovering territories (1.97 ± 0.73 vs. 2.29 ± 1.00, p = 0.287). The likelihood of functional recovery was similar in revascularised and non-revascularised territories (15/29 vs. 6/13 respectively, p = 0.739). Low-dose dobutamine stress increased the energy of all waves, but did not improve the accuracy of cWIA in predicting recovery. In a regression model, resting backward compression wave energy and optimisation of medical therapy predicted functional recovery; fractional flow reserve and revascularisation with PCI did not. 

Conclusions

 Backward compression wave energy has similar accuracy to late gadolinium enhanced CMR in the prediction of functional recovery. cWIA has the potential to revolutionise the management of ischaemic left ventricular dysfunction, in a manner analogous to the effect of fractional flow reserve on the management of stable angina. 

Conflict of Interest

 None

Abstract Background Invasive coronary angiography and non-invasive viability testing are the cornerstones of diagnosing and managing ischemic left ventricular dysfunction. At present there is no single test which serves both needs but, if developed, could revolutionise investigation of this condition. Coronary wave intensity analysis (cWIA) interrogates both contractility and microvascular physiology of the subtended myocardium [1,2] and therefore has the potential to fulfil this goal. Objectives We hypothesized that cWIA measured during coronary angiography would predict functional recovery with a similar accuracy to late gadolinium enhanced cardiac magnetic resonance imaging (LGE-CMR). Methods Patients with a left ventricular ejection fraction ≤40% and extensive coronary disease were enrolled. cWIA, fractional flow reserve and microvascular resistance were assessed with a simultaneous coronary Doppler and pressure-sensing guidewire during cardiac catheterization at rest, during hyperaemia and during low-dose dobutamine stress. Viability was assessed using LGE-CMR. Regional left ventricular function was assessed at baseline and 6-month follow up after optimization of medical therapy +/− revascularization, using transthoracic echocardiography. The primary outcome was regional functional recovery. Results Forty participants underwent baseline physiology, LGE-CMR and thirty had echocardiography at baseline and 6 months; 21/42 territories demonstrated functional recovery. Resting backward compression wave energy was significantly greater in recovering than non-recovering territories (−5240±3772 vs. −1873±1605 W m–2 s–1, p=0.099, Figure 1), and had comparable diagnostic accuracy to CMR (area under the curve 0.812 vs. 0.757, p=0.649, Figure 2); a threshold of −2500 W mm–2 s–1 had 86% sensitivity and 76% specificity at predicting recovery. Backward expansion wave energy did not predict recovery. FFR was numerically higher in recovering territories (0.81±0.17 vs. 0.71±0.16, p=0.058), whilst hyperaemic microvascular resistance did not differentiate recovering from non-recovering territories (1.97±0.73 vs. 2.29±1.00, p=0.287). The likelihood of functional recovery was similar in revascularised and non-revascularised territories (15/29 vs. 6/13 respectively, p=0.739). Low-dose dobutamine stress increased the energy of all waves, but did not improve the accuracy of cWIA in predicting recovery. In a regression model, resting backward compression wave energy and optimization of medical therapy predicted functional recovery; fractional flow reserve and hyperemic microvascular resistance did not. Conclusions Backward compression wave energy has similar accuracy to LGE-CMR in the prediction of functional recovery. cWIA has the potential to revolutionise the management of ischaemic left ventricular dysfunction, in a manner analogous to the effect of fractional flow reserve on the management of stable angina. Funding Acknowledgement Type of funding sources: Foundation. Main funding source(s): The British Heart Foundation Clinical Research Training Fellowship