Objective The 1980 American College of Rheumatology (ACR) classification criteria for systemic sclerosis (SSc) lack sensitivity for early SSc and limited cutaneous SSc. The present work, by a joint committee of the ACR and the European League Against Rheumatism (EULAR), was undertaken for the purpose of developing new classification criteria for SSc. Methods Using consensus methods, 23 candidate items were arranged in a multicriteria additive point system with a threshold to classify cases as SSc. The classification system was reduced by clustering items and simplifying weights. The system was tested by 1) determining specificity and sensitivity in SSc cases and controls with scleroderma‐like disorders, and 2) validating against the combined view of a group of experts on a set of cases with or without SSc. Results It was determined that skin thickening of the fingers extending proximal to the metacarpophalangeal joints is sufficient for the patient to be classified as having SSc; if that is not present, 7 additive items apply, with varying weights for each: skin thickening of the fingers, fingertip lesions, telangiectasia, abnormal nailfold capillaries, interstitial lung disease or pulmonary arterial hypertension, Raynaud's phenomenon, and SSc‐related autoantibodies. Sensitivity and specificity in the validation sample were, respectively, 0.91 and 0.92 for the new classification criteria and 0.75 and 0.72 for the 1980 ACR classification criteria. All selected cases were classified in accordance with consensus‐based expert opinion. All cases classified as SSc according to the 1980 ACR criteria were classified as SSc with the new criteria, and several additional cases were now considered to be SSc. Conclusion The ACR/EULAR classification criteria for SSc performed better than the 1980 ACR criteria for SSc and should allow for more patients to be classified correctly as having the disease.

The aim was to update the 2009 European League against Rheumatism (EULAR) recommendations for the treatment of systemic sclerosis (SSc), with attention to new therapeutic questions. Update of the previous treatment recommendations was performed according to EULAR standard operating procedures. The task force consisted of 32 SSc clinical experts from Europe and the USA, 2 patients nominated by the pan-European patient association for SSc (Federation of European Scleroderma Associations (FESCA)), a clinical epidemiologist and 2 research fellows. All centres from the EULAR Scleroderma Trials and Research group were invited to submit and select clinical questions concerning SSc treatment using a Delphi approach. Accordingly, 46 clinical questions addressing 26 different interventions were selected for systematic literature review. The new recommendations were based on the available evidence and developed in a consensus meeting with clinical experts and patients. The procedure resulted in 16 recommendations being developed (instead of 14 in 2009) that address treatment of several SSc-related organ complications: Raynaud's phenomenon (RP), digital ulcers (DUs), pulmonary arterial hypertension (PAH), skin and lung disease, scleroderma renal crisis and gastrointestinal involvement. Compared with the 2009 recommendations, the 2016 recommendations include phosphodiesterase type 5 (PDE-5) inhibitors for the treatment of SSc-related RP and DUs, riociguat, new aspects for endothelin receptor antagonists, prostacyclin analogues and PDE-5 inhibitors for SSc-related PAH. New recommendations regarding the use of fluoxetine for SSc-related RP and haematopoietic stem cell transplantation for selected patients with rapidly progressive SSc were also added. In addition, several comments regarding other treatments addressed in clinical questions and suggestions for the SSc research agenda were formulated. These updated data-derived and consensus-derived recommendations will help rheumatologists to manage patients with SSc in an evidence-based way. These recommendations also give directions for future clinical research in SSc.

Abstract Objective To evaluate CAT‐192, a recombinant human antibody that neutralizes transforming growth factor β1 (TGFβ1), in the treatment of early‐stage diffuse cutaneous systemic sclerosis (dcSSc). Methods Patients with SSc duration of <18 months were randomly assigned to the placebo group or to 1 of 3 CAT‐192 treatment groups: 10 mg/kg, 5 mg/kg, 0.5 mg/kg. Infusions were given on day 0 and weeks 6, 12, and 18. The primary objective of this study was to evaluate the safety, tolerability, and pharmacokinetics of CAT‐192. Secondary outcomes included the modified Rodnan skin thickness score (MRSS), the Scleroderma Health Assessment Questionnaire, assessment of organ‐based disease, serum levels of soluble interleukin‐2 receptor, collagen propeptides (N propeptide of type I [PINP] and type III collagen), and tissue levels of messenger RNA for procollagens I and III and for TGFβ1 and TGFβ2. Results Forty‐five patients were enrolled. There was significant morbidity and mortality, including 1 death in the group receiving 0.5 mg/kg of CAT‐192 and 3 deaths in the group receiving 5 mg/kg of CAT‐192. There were more adverse events and more serious adverse events in patients receiving CAT‐192 than in those receiving placebo, although these events were not more frequent in the high‐dose treatment group. The MRSS improved in all groups during the study, but there was no evidence of a treatment effect for CAT‐192. Improvement in the MRSS correlated with the disease duration (r = −0.54, P = 0.0008). Changes in the PINP level from baseline correlated with changes in the MRSS (r = 0.37, P = 0.027). Conclusion We report the first evaluation of a systemically administered and repeatedly dosed anti‐TGFβ1 drug. In this pilot study, CAT‐192, in doses up to 10 mg/kg, showed no evidence of efficacy. The utility of clinical and biochemical outcome measures and the feasibility of multicenter trials of early dcSSc were confirmed.

Abstract Objective To determine the validity, reliability, and feasibility of durometer measurements of skin hardness as an outcome measure in clinical trials of scleroderma. Methods Skin hardness was measured during a multicenter treatment trial for scleroderma using handheld digital durometers with a continuous scale. Skin thickness was measured by modified Rodnan skin score (MRSS). Other outcome data collected included the Scleroderma Health Assessment Questionnaire. In a reliability exercise in advance of the trial, 9 investigators examined the same 5 scleroderma patients by MRSS and durometry. Results Forty‐three patients with early diffuse cutaneous systemic sclerosis were studied at 11 international centers (mean age 49 years [range 24–76], median disease duration 6.4 months [range 0.3–23], and median baseline MRSS 22 [range 11–38]). The reliability of durometer measurements was excellent, with high interobserver intraclass correlation coefficients (ICCs) (0.82–0.92), and each result was greater than the corresponding skin site ICCs for MRSS (0.54–0.85). Baseline durometer scores correlated well with MRSS (r = 0.69, P < 0.0001), patient self‐assessments of skin disease (r = 0.69, P < 0.0001), and Health Assessment Questionnaire (HAQ) disability scores (r = 0.34, P = 0.03). Change in durometer scores correlated with change in MRSS (r = 0.70, P < 0.0001), change in patient self‐assessments of skin disease (r = 0.52, P = 0.003), and change in HAQ disability scores (r = 0.42, P = 0.017). The effect size was greater for durometry than for MRSS or patient self‐assessment. Conclusion Durometer measurements of skin hardness in patients with scleroderma are reliable, simple, accurate, demonstrate good sensitivity to change compared with traditional skin scoring, and reflect patients' self‐assessments of their disease. Durometer measurements are valid, objective, and scalable, and should be considered for use as a complementary outcome measure to skin scoring in clinical trials of scleroderma.

Abstract Objective Classification criteria for systemic sclerosis (SSc; scleroderma) are being updated jointly by the American College of Rheumatology and European League Against Rheumatism. Potential items for classification were reduced to 23 using Delphi and nominal group techniques. We evaluated the face, discriminant, and construct validity of the items to be further studied as potential criteria. Methods Face validity was evaluated using the frequency of items in patients sampled from the Canadian Scleroderma Research Group, 1000 Faces of Lupus, and the Pittsburgh, Toronto, Madrid, and Berlin connective tissue disease (CTD) databases. Patients with SSc (n = 783) were compared to 1,071 patients with diseases similar to SSc (mimickers): systemic lupus erythematosus (n = 499), myositis (n = 171), Sjögren's syndrome (n = 95), Raynaud's phenomenon (RP; n = 228), mixed CTD (n = 29), and idiopathic pulmonary arterial hypertension (PAH; n = 49). Discriminant validity was evaluated using odds ratios (ORs). For construct validity, empirical ranking was compared to expert ranking. Results Compared to mimickers, patients with SSc were more likely to have skin thickening (OR 427); telangiectasias (OR 91); anti–RNA polymerase III antibody (OR 75); puffy fingers (OR 35); finger flexion contractures (OR 29); tendon/bursal friction rubs (OR 27); anti–topoisomerase I antibody (OR 25); RP (OR 24); fingertip ulcers/pitting scars (OR 19); anticentromere antibody (OR 14); abnormal nailfold capillaries (OR 10); gastroesophageal reflux disease symptoms (OR 8); antinuclear antibody, calcinosis, dysphagia, and esophageal dilation (all OR 6); interstitial lung disease/pulmonary fibrosis (OR 5); and anti–PM‐Scl antibody (OR 2). Reduced carbon monoxide diffusing capacity, PAH, and reduced forced vital capacity had ORs of <2. Renal crisis and digital pulp loss/acroosteolysis did not occur in SSc mimickers (OR not estimated). Empirical and expert ranking were correlated (Spearman's ρ = 0.53, P = 0.01). Conclusion The candidate items have good face, discriminant, and construct validity. Further item reduction will be evaluated in prospective SSc and mimicker cases.

ObjectiveThe Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS)-29 assesses seven health-related quality of life domains plus pain intensity. The objective was to examine PROMIS-29v2 validity and explore clinical associations in patients with SSc.

Objectives Classification criteria for systemic sclerosis (SSc) are being developed. The objectives were to develop an instrument for collating case data and evaluate its sensibility; use forced-choice methods to reduce and weight criteria; and explore agreement among experts on the probability that cases were classified as SSc. Study Design and Setting A standardized instrument was tested for sensibility. The instrument was applied to 20 cases covering a range of probabilities that each had SSc. Experts rank ordered cases from highest to lowest probability; reduced and weighted the criteria using forced-choice methods; and reranked the cases. Consistency in rankings was evaluated using intraclass correlation coefficients (ICCs). Results Experts endorsed clarity (83%), comprehensibility (100%), face and content validity (100%). Criteria were weighted (points): finger skin thickening (14–22), fingertip lesions (9–21), friction rubs (21), finger flexion contractures (16), pulmonary fibrosis (14), SSc-related antibodies (15), Raynaud phenomenon (13), calcinosis (12), pulmonary hypertension (11), renal crisis (11), telangiectasia (10), abnormal nailfold capillaries (10), esophageal dilation (7), and puffy fingers (5). The ICC across experts was 0.73 [95% confidence interval (CI): 0.58, 0.86] and improved to 0.80 (95% CI: 0.68, 0.90). Conclusions Using a sensible instrument and forced-choice methods, the number of criteria were reduced by 39% (range, 23–14) and weighted. Our methods reflect the rigors of measurement science and serve as a template for developing classification criteria.

Classification criteria for systemic sclerosis (SSc; scleroderma) are being updated. Our objective was to select a set of items potentially useful for the classification of SSc using consensus procedures, including the Delphi and nominal group techniques (NGT).Items were identified through 2 independent consensus exercises performed by the Scleroderma Clinical Trials Consortium and the European League Against Rheumatism Scleroderma Trials and Research Group. The first-round items from both exercises were collated and redundancies were removed, leaving 168 items. A 3-round Delphi exercise was performed using a 1-9 scale (where 1 = completely inappropriate and 9 = completely appropriate) and a consensus meeting using NGT was conducted. During the last Delphi round, the items were ranked on a 1-10 scale.In round 1, 106 experts rated the 168 items. Those with a median score of <4 were removed, resulting in a list of 102 items. In round 2, the items were again rated for appropriateness and subjected to a consensus meeting using NGT by European and North American SSc experts (n = 16), resulting in 23 items. In round 3, SSc experts (n = 26) then individually scored each of the 23 items in a last Delphi round using an appropriateness score (1-9) and ranking their 10 most appropriate items for the classification of SSc. Presence of skin thickening, SSc-specific autoantibodies, abnormal nailfold capillary pattern, and Raynaud's phenomenon ranked highest in the final list that also included items indicating internal organ involvement.The Delphi exercise and NGT resulted in a set of 23 items for the classification of SSc that will be assessed for their discriminative properties in a prospective study.

Objectives. Systemic sclerosis (SSc) is heterogenous. The objectives of this study were to evaluate the purpose, strengths and limitations of existing SSc subset criteria, and identify ideas among experts about subsets.Methods. We conducted semi-structured interviews with randomly sampled international SSc experts. The interview transcripts underwent an iterative process with text deconstructed to single thought units until a saturated conceptual framework with coding was achieved and respondent occurrence tabulated. Serial cross-referential analyses of clusters were developed.Results. Thirty experts from 13 countries were included; 67% were male, 63% were from Europe and 37% from North America; median experience of 22.5 years, with a median of 55 new SSc patients annually. Three thematic clusters regarding subsetting were identified: research and communication; management; and prognosis (prediction of internal organ involvement, survival). The strength of the limited/diffuse system was its ease of use, however 10% stated this system had marginal value. Shortcomings of the diffuse/limited classification were the risk of misclassification, predictions/generalizations did not always hold true, and that the elbow or knee threshold was arbitrary. Eighty-seven percent use more than 2 subsets including: SSc sine scleroderma, overlap conditions, antibody-determined subsets, speed of progression, and age of onset (juvenile, elderly).Conclusions. We have synthesized an international view of the construct of SSc subsets in the modern era. We found a number of factors underlying the construct of SSc subsets. Considerations for the next phase include rate of change and hierarchal clustering (e.g. limited/diffuse, then by antibodies).

Background

 The existing 1980 classification criteria for systemic sclerosis (SSc) are suboptimal for patients with early SSc and some patients with limited cutaneous SSc (lcSSc) where an important subset do not meet those criteria. 

Objectives

 To develop and test new classification criteria for SSc by a joint EULAR and ACR committee. 

Methods

 Delphi exercises and a nominal group technique were used to create a set of potential items for classification of SSc. Twenty cases were prospectively collected to represent the spectrum of SSc (low probability to high probability) which were ranked by SSc experts and conjoint analysis (1000 Minds®) was used to assign weights to the items and reduce the number of items. Experts agreed that all patients with sclerodactyly and scleroderma skin involvement proximal to the MCPs were considered SSc; patients with skin involvement due another scleroderma-like disorder (e.g. scleromyxedema) or skin thickening sparing the fingers were not regarded to have SSc. The provisional classification system was tested in a random sample of SSc cases and controls of 100 from North America and 100 from Europe (derivation sample). The system was simplified and calibrated to real cases. The classification system was re-analyzed in another sample of SSc cases and controls (validation set; n=405). 

Results

 The table provides the final items with the proposed weights. Only the maximum score in each domain is counted. A cut-off of >= 9 (out of 19) had a sensitivity of 91% and specificity of 92% in the validation cohort (n=405). The sensitivity and specificity of the former 1980 ARA criteria in this database were 75% and 72%, respectively. These results are preliminary and not yet approved by the organizational sponsors. 

Conclusions

 The preliminary results of the classification criteria for SSc performed better than 1980 Preliminary ARA Criteria for SSc. These criteria can be endorsed for epidemiological studies and clinical trials after approval by ACR and EULAR. 

Disclosure of Interest

 None Declared