Objectives: To develop evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis (OA). Methods: The multidisciplinary guideline development group comprised 16 rheumatologists, one physiatrist, one orthopaedic surgeon, two allied health professionals, and one evidence based medicine expert, representing 15 different European countries. Each participant contributed up to 10 propositions describing key clinical points for management of hand OA. Final recommendations were agreed using a Delphi consensus approach. A systematic search of Medline, Embase, CINAHL, Science Citation Index, AMED, Cochrane Library, HTA, and NICE reports was used to identify the best available research evidence to support each proposition. Where possible, the effect size and number needed to treat were calculated for efficacy. Relative risk or odds ratio was estimated for safety, and incremental cost effectiveness ratio was used for cost effectiveness. The strength of recommendation was provided according to research evidence, clinical expertise, and perceived patient preference. Results: Eleven key propositions involving 17 treatment modalities were generated through three Delphi rounds. Treatment topics included general considerations (for example, clinical features, risk factors, comorbidities), non-pharmacological (for example, education plus exercise, local heat, and splint), pharmacological (for example, paracetamol, NSAIDs, NSAIDs plus gastroprotective agents, COX-2 inhibitors, systemic slow acting disease modifying drugs, intra-articular corticosteroids), and surgery. Of 17 treatment modalities, only six were supported by research evidence (education plus exercise, NSAIDs, COX-2 inhibitors, topical NSAIDs, topical capsaicin, and chondroitin sulphate). Others were supported either by evidence extrapolated from studies of OA affecting other joint sites or by expert opinion. Strength of recommendation varied according to level of evidence, benefits and harms/costs of the treatment, and clinical expertise. Conclusion: Eleven key recommendations for treatment of hand OA were developed using a combination of research based evidence and expert consensus. The evidence was evaluated and the strength of recommendation was provided.

Objective To evaluate the efficacy and safety of interleukin-1 receptor antagonist (IL-1Ra) in patients with rheumatoid arthritis (RA). Methods Patients with active and severe RA (disease duration <8 years) were recruited into a 24-week, double-blind, randomized, placebo-controlled, multicenter study. Doses of nonsteroidal antiinflammatory drugs and/or oral corticosteroids (≤10 mg prednisolone daily) remained constant throughout the study. Any disease-modifying antirheumatic drugs that were being administered were discontinued at least 6 weeks prior to enrollment. Patients were randomized to 1 of 4 treatment groups: placebo or a single, self-administered subcutaneous injection of IL-1Ra at a daily dose of 30 mg, 75 mg, or 150 mg. Results A total of 472 patients were recruited. At enrollment, the mean age, sex ratio, disease duration, and percentage of patients with rheumatoid factor and erosions were similar in the 4 treatment groups. The clinical parameters of disease activity were similar in each treatment group and were consistent with active and severe RA. At 24 weeks, of the patients who received 150 mg/day IL-1Ra, 43% met the American College of Rheumatology criteria for response (the primary efficacy measure), 44% met the Paulus criteria, and statistically significant improvements were seen in the number of swollen joints, number of tender joints, investigator's assessment of disease activity, patient's assessment of disease activity, pain score on a visual analog scale, duration of morning stiffness, Health Assessment Questionnaire score, C-reactive protein level, and erythrocyte sedimentation rate. In addition, the rate of radiologic progression in the patients receiving IL-1Ra was significantly less than in the placebo group at 24 weeks, as evidenced by the Larsen score and the erosive joint count. IL-1Ra was well tolerated and no serious adverse events were observed. An injection-site reaction was the most frequently observed adverse event, and this resulted in a 5% rate of withdrawal from the study among those receiving IL-1Ra at 150 mg/day. Conclusion This study confirmed both the efficacy and the safety of IL-1Ra in a large cohort of patients with active and severe RA. IL-1Ra is the first biologic agent to demonstrate a beneficial effect on the rate of joint erosion.

Cyclo-oxygenase 2 (COX2)-selective inhibitors should reduce ulcer complications compared with non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs, but evidence is limited, and the possibility that these inhibitors increase cardiovascular events has been raised. The Therapeutic Arthritis Research and Gastrointestinal Event Trial (TARGET) aimed to assess gastrointestinal and cardiovascular safety of the COX2 inhibitor lumiracoxib compared with two non-steroidal anti-inflammatory drugs, naproxen and ibuprofen.18325 patients age 50 years or older with osteoarthritis were randomised to lumiracoxib 400 mg once daily (n=9156), naproxen 500 mg twice daily (4754), or ibuprofen 800 mg three times daily (4415) for 52 weeks, in two substudies of identical design (lumiracoxib vs ibuprofen or naproxen). Randomisation was stratified for low-dose aspirin use and age. The primary endpoint was the difference in time-to-event distribution of upper gastrointestinal ulcer complications (bleeding, perforation, or obstruction); analysis was by modified intention to treat. The principle measure of adverse cardiovascular events was the Antiplatelet Trialists' Collaboration endpoint (myocardial infarction, stroke, or cardiovascular death); this analysis was intention to treat.81 (0.44%) patients did not start treatment and 7120 (39%) did not complete the study. In patients not taking aspirin, the cumulative 1-year incidence of ulcer complications was 1.09% (95% CI 0.82-1.36) with non-steroidal anti-inflammatory drugs (64 events) versus 0.25% (95% CI 0.12-0.39) with lumiracoxib (14 events; hazard ratio 0.21 [95% CI 0.12-0.37], p<0.0001). Reductions in ulcer complications were also significant in the overall population (0.34 [0.22-0.52], p<0.0001) but not in those taking aspirin (0.79 [0.40-1.55], p=0.4876). In the overall population, 0.55% (50/9127) of those on non-steroidal anti-inflammatory drugs and 0.65% (59/9117) of those on lumiracoxib reached the cardiovascular endpoint (1.14 [0.78-1.66], p=0.5074).Lumiracoxib showed a three to four-fold reduction in ulcer complications compared with non-steroidal anti-inflammatory drugs without an increase in the rate of serious cardiovascular events, suggesting that lumiracoxib is an appropriate treatment for patients with osteoarthritis.

In this Perspective, attendees of the Herrenhausen Tumour Heterogeneity meeting discuss the challenges in understanding tumour heterogeneity and propose ways forward for overcoming these hurdles. The extent of tumor heterogeneity is an emerging theme that researchers are only beginning to understand. How genetic and epigenetic heterogeneity affects tumor evolution and clinical progression is unknown. The precise nature of the environmental factors that influence this heterogeneity is also yet to be characterized. Nature Medicine, Nature Biotechnology and the Volkswagen Foundation organized a meeting focused on identifying the obstacles that need to be overcome to advance translational research in and tumor heterogeneity. Once these key questions were established, the attendees devised potential solutions. Their ideas are presented here.

Osteoarthritis (OA) is the most common joint disease encountered throughout Europe. A task force for the EULAR Standing Committee for Clinical Trials met in 1998 to determine the methodological and logistical approach required for the development of evidence based guidelines for treatment of knee OA. The guidelines were restricted to cover all currently available treatments for knee OA diagnosed either clinically and/or radiographically affecting any compartment of the knee.The first stage was the selection of treatment modalities to be considered. The second stage comprised a search of the electronic databases Medline and Embase using a combination of subject headings and keywords. All European language publications in the form of systematic reviews, meta-analyses, randomised controlled trials, controlled trials, and observational studies were included. During stage three all the relevant studies were quality scored. The summary statistics for validated outcome measures, when available, were recorded and, where practical, the numbers needed to treat and the effect size for each treatment were calculated. In the fourth stage key clinical propositions were determined by expert consensus employing a Delphi approach. The final stage ranked these propositions according to the available evidence. A second set of propositions relating to a future research agenda was determined by expert consensus using a Delphi approach.Over 2400 English language publications and 400 non-English language publications were identified. Seven hundred and forty four studies presented outcome data of the effects of specific treatments on knee OA. Quantitative analysis of treatment effect was possible in only 61 studies. Recommendations for the management of knee OA based on currently available data and expert opinion are presented. Proposals for a future research agenda are highlighted.These are the first clinical guidelines on knee OA to combine an evidence based approach and a consensus approach across a wide range of treatment modalities. It is apparent that certain clinical propositions are supported by substantial research based evidence, while others are not. There is thus an urgent need for future well designed trials to consider key clinical questions.

Gout is a common disease both in primary care and hospital practice [1]. Although drug therapy for gout has become a paradigm for the effective management and prevention of an acute and potentially chronic rheumatic disease, many of the recommendations for treatment are based on expert consensus rather than research evidence and audits of practice suggest that treatment is very variable. Evidence-based guidelines are needed at the present time:

Objectives

 To describe trends in the epidemiology of gout and patterns of urate-lowering treatment (ULT) in the UK general population from 1997 to 2012. 

Methods

 We used the Clinical Practice Research Datalink to estimate the prevalence and incidence of gout for each calendar year from 1997 to 2012. We also investigated the pattern of gout management for both prevalent and incident gout patients. 

Results

 In 2012, the prevalence of gout was 2.49% (95% CI 2.48% to 2.51%) and the incidence was 1.77 (95% CI 1.73 to 1.81) per 1000 person-years. Prevalence and incidence both were significantly higher in 2012 than in 1997, with a 63.9% increase in prevalence and 29.6% increase in incidence over this period. Regions with highest prevalence and incidence were the North East and Wales. Among prevalent gout patients in 2012, only 48.48% (95% CI 48.08% to 48.89%) were being consulted specifically for gout or treated with ULT and of these 37.63% (95% CI 37.28% to 38.99%) received ULT. In addition, only 18.6% (95% CI 17.6% to 19.6%) of incident gout patients received ULT within 6 months and 27.3% (95% CI 26.1% to 28.5%) within 12 months of diagnosis. The management of prevalent and incident gout patients remained essentially the same during the study period, although the percentage of adherent patients improved from 28.28% (95% CI 27.33% to 29.26%) in 1997 to 39.66% (95% CI 39.11% to 40.22%) in 2012. 

Conclusions

 In recent years, both the prevalence and incidence of gout have increased significantly in the UK. Suboptimal use of ULT has not changed between 1997 and 2012. Patient adherence has improved during the study period, but it remains poor.

(1) To determine the importance of quadriceps strength, structural change, and psychological status in terms of knee pain in the community. (2) To determine the relative importance of quadriceps function, structural change, and psychological status with respect to disability in subjects with knee pain.300 men and women with pain and 300 controls without pain (aged 40-79) were seen. Isometric quadriceps strength (MVC) was measured and muscle activation was assessed by twitch superimposition. Disability (Western Ontario McMaster Osteoarthritis Index (WOMAC)) and anxiety and depression were assessed (Hospital Anxiety and Depression Index (HAD)). Radiographs were obtained of the tibiofemoral and patellofemoral joints and total score for osteophyte, narrowing, and sclerosis calculated for each knee.Subjects with knee pain had lower voluntary quadriceps strength than those without pain (p < 0.005). Quadriceps activation was also lower (p < 0.005), but did not fully explain the reduction in strength. When analysed by multiple logistic regression: quadriceps strength (odds ratio 18.8, CI 4.8, 74.1 for MVC < or = 10 kgF); depression (odds ratio 2.4, CI 1.0, 5.5 for HAD score > or = 8); and radiographic change (odds ratio 4.1, CI 1.9, 8.6 for radiographic score > or = 4) were independently associated with pain. In those with knee pain, disability was independently associated with quadriceps strength (odds ratio 8.2, CI 1.5, 44.4 for MVC < or = 10 kgF) and depression (odds ratio 6.2, CI 2.1, 18.0 for HAD score > or = 8); but not with radiographic score.Quadriceps strength is strongly associated with knee pain and disability in the community, even when activation and psychological factors are taken into account. This has important therapeutic implications.

Background The potential for cyclo-oxygenase 2 (COX2)-selective inhibitors to increase the risk for myocardial infarction is controversial. The Therapeutic Arthritis Research and Gastrointestinal Event Trial (TARGET) aimed to assess gastrointestinal and cardiovascular safety of the COX2 inhibitor lumiracoxib compared with two non-steroidal anti-inflammatory drugs, naproxen and ibuprofen. Methods 18 325 patients age 50 years or older with osteoarthritis were randomised to lumiracoxib 400 mg once daily (n=9156), naproxen 500 mg twice daily (4754), or ibuprofen 800 mg three times daily (4415) in two substudies of identical design. Randomisation was stratified for low-dose aspirin use and age. The primary cardiovascular endpoint was the Antiplatelet Trialists' Collaboration endpoint of non-fatal and silent myocardial infarction, stroke, or cardiovascular death. Analysis was by intention to treat. Findings 81 (0·44%) patients did not start treatment and 7120 (39%) did not complete the study. At 1-year follow-up, incidence of the primary endpoint was low, both with lumiracoxib (59 events [0·65%]) and the non-steroidal anti-inflammatory drugs (50 events [0·55%]; hazard ratio 1·14 [95% CI 0·78–1·66], p=0·5074). Incidence of myocardial infarction (clinical and silent) in the overall population in the individual substudies was 0·38% with lumiracoxib (18 events) versus 0·21% with naproxen (ten) and 0·11% with lumiracoxib (five) versus 0·16% with ibuprofen (seven). In the naproxen substudy, rates of myocardial infarction (clinical and silent) did not differ significantly compared with lumiracoxib in the population not taking low-dose aspirin (hazard ratio 2·37 [95% CI 0·74–7·55], p=0·1454), overall (1·77 [0·82–3·84], p=0·1471), and in patients taking aspirin (1·36 [0·47–3·93], p=0·5658). In the ibuprofen substudy, these rates did not differ between lumiracoxib and ibuprofen in the population not taking low-dose aspirin (0·75 [0·20–2·79], p=0·6669), overall (0·66 [0·21–2·09], p=0·4833), and in patients taking aspirin (0·47 [0·04–5·14], p=0·5328). Interpretation The primary endpoint, including incidence of myocardial infarction, did not differ between lumiracoxib and either ibuprofen or naproxen, irrespective of aspirin use. This finding suggests that lumiracoxib is an appropriate treatment for patients with osteoarthritis, who are often at high cardiovascular risk and taking low-dose aspirin.

AIMS

 To determine the clinical features of a large number of unselected UK hospital patients with confirmed septic arthritis and to determine those features associated with a poor outcome. 

STUDY DESIGN

 Retrospective, case-note survey. 

SETTING

 A single English Health District. 

PATIENTS

 All patients admitted to hospital in Nottingham during the period 1 January 1982 to 31 December 1991 with confirmed septic arthritis were included. 

OUTCOME MEASURES

 Death, osteomyelitis and recorded functional impairment. 

RESULTS

 The spectrum of causative organisms remains similar to that seen in previous studies with the Gram positive organisms Staphylococcus aureus and Streptococci responsible for 74% of cases, gonococcal infections though were less common. Culture of joint aspirates and or blood were positive in 82% of cases, with the Gram stain demonstrating the causative organism in 50% of cases. Pre-existing joint disease was evident in 35% of cases. The mortality remains high at 11.5% with a significant additional morbidity of 31.6%. Multivariate analysis suggests that important predictors of death are: confusion at presentation, age ⩾65 years, multiple joint sepsis or involvement of the elbow joint, and of morbidity are: age ⩾ 65 years, diabetes mellitus, open surgical drainage, and Gram positive infections other than S aureus. 

CONCLUSIONS

 Septic arthritis continues to be associated with a considerable degree of morbidity and mortality. These results confirm the importance of obtaining synovial fluid and blood for culture before starting antimicrobial treatment. The apparent poorer outcome found with surgical intervention is in line with some previous suggestions but should be interpreted with caution in light of the retrospective nature of this study.