See Editorial Commentary page 1276. See Editorial Commentary page 1276. Incorporation of new study results, medications, or devices that merit modification of existing clinical practice guideline recommendations, or the addition of new recommendations, is critical to ensuring that guidelines reflect current knowledge, available treatment options, and optimum medical care. To keep pace with evolving evidence, the American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) Task Force on Clinical Practice Guidelines (“Task Force”) has issued this focused update to revise existing guideline recommendations on the basis of recently published study data. This update has been subject to rigorous, multilevel review and approval, similar to the full guidelines. For specific focused update criteria and additional methodological details, please see the ACC/AHA guideline methodology manual.1ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines. Methodology Manual and Policies From the ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines. Available at: http://assets.cardiosource.com/Methodology_Manual_for_ACC_AHA_Writing_Committees.pdf and http://my.americanheart.org/idc/groups/ahamah-public/@wcm/@sop/documents/downloadable/ucm_319826.pdf. American College of Cardiology and American Heart Association. Accessed January 23, 2015.Google Scholar Processes have evolved over time in response to published reports from the Institute of Medicine2Committee on Standards for Developing Trustworthy Clinical Practice Guidelines, Institute of Medicine (US)Clinical Practice Guidelines We Can Trust. National Academies Press, Washington, DC2011Google Scholar, 3Committee on Standards for Systematic Reviews of Comparative Effectiveness Research, Institute of Medicine (US)Finding What Works in Health Care: Standards for Systematic Reviews. National Academies Press, Washington, DC2011Google Scholar and ACC/AHA mandates,4Anderson J.L. Heidenreich P.A. Barnett P.G. et al.ACC/AHA statement on cost/value methodology in clinical practice guidelines and performance measures: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures and Task Force on Practice Guidelines.Circulation. 2014; 129: 2329-2345Crossref PubMed Scopus (35) Google Scholar, 5Arnett D.K. Goodman R.A. Halperin J.L. et al.AHA/ACC/HHS strategies to enhance application of clinical practice guidelines in patients with cardiovascular disease and comorbid conditions: from the American Heart Association, American College of Cardiology, and U.S. Department of Health and Human Services.Circulation. 2014; 130: 1662-1667Crossref PubMed Scopus (16) Google Scholar, 6Jacobs A.K. Kushner F.G. Ettinger S.M. et al.ACCF/AHA clinical practice guideline methodology summit report: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Circulation. 2013; 127: 268-310Crossref PubMed Scopus (35) Google Scholar, 7Jacobs A.K. Anderson J.L. Halperin J.L. The evolution and future of ACC/AHA clinical practice guidelines: a 30-year journey: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Circulation. 2014; 130: 1208-1217Crossref PubMed Scopus (25) Google Scholar leading to adoption of a “knowledge byte” format. This process entails delineation of a recommendation addressing a specific clinical question, followed by concise text (ideally <250 words per recommendation) and hyperlinked to supportive evidence. This approach better accommodates time constraints on busy clinicians, facilitates easier access to recommendations via electronic search engines and other evolving technology, and supports the evolution of guidelines as “living documents” that can be dynamically updated as needed. The Class of Recommendation (COR) and Level of Evidence (LOE) are derived independently of each other according to established criteria. The COR indicates the strength of recommendation, encompassing the estimated magnitude and certainty of benefit of a clinical action in proportion to risk. The LOE rates the quality of scientific evidence supporting the intervention on the basis of the type, quantity, and consistency of data from clinical trials and other sources (Table 1). Recommendations in this focused update reflect the new 2015 COR/LOE system, in which LOE B and C are subcategorized for the purpose of increased granularity.1ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines. Methodology Manual and Policies From the ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines. Available at: http://assets.cardiosource.com/Methodology_Manual_for_ACC_AHA_Writing_Committees.pdf and http://my.americanheart.org/idc/groups/ahamah-public/@wcm/@sop/documents/downloadable/ucm_319826.pdf. American College of Cardiology and American Heart Association. Accessed January 23, 2015.Google Scholar, 7Jacobs A.K. Anderson J.L. Halperin J.L. The evolution and future of ACC/AHA clinical practice guidelines: a 30-year journey: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Circulation. 2014; 130: 1208-1217Crossref PubMed Scopus (25) Google Scholar, 8Halperin J.L. Levine G.N. Al-Khatib S.M. et al.Further Evolution of the ACC/AHA Clinical Practice Guideline Recommendation Classification System: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.Circulation. 2016; 133: 1426-1428Crossref PubMed Scopus (5) Google ScholarTable 1Applying class of recommendation and level of evidence to clinical strategies, interventions, treatments, or diagnostic testing in patient care∗ (updated August 2015) Open table in a new tab The ACC and AHA exclusively sponsor the work of guideline writing committees (GWCs) without commercial support, and members volunteer time for this activity. Selected organizations and professional societies with related interests and expertise are invited to participate as partners or collaborators. The Task Force makes every effort to avoid actual, potential, or perceived conflicts of interest that might arise through relationships with industry or other entities (RWI). All GWC members and reviewers are required to fully disclose current industry relationships or personal interests, beginning 12 months before initiation of the writing effort. Management of RWI involves selecting a balanced GWC and requires that both the chair and a majority of GWC members have no relevant RWI (see Appendix 1 for the definition of relevance). GWC members are restricted with regard to writing or voting on sections to which RWI apply. Members of the GWC who recused themselves from voting are indicated and specific section recusals are noted in Appendixes 1 and 2. In addition, for transparency, GWC members' comprehensive disclosure information is available as an Online Supplement (http://circ.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/CIR.0000000000000404/-/DC1). Comprehensive disclosure information for the Task Force is also available at http://www.acc.org/about-acc/leadership/guidelines-and-documents-task-forces.aspx. The Task Force strives to avoid bias by selecting experts from a broad array of backgrounds representing different geographic regions, genders, ethnicities, intellectual perspectives, and scopes of clinical activities. Guidelines provide recommendations applicable to patients with or at risk of developing cardiovascular disease. The focus is on medical practice in the United States, but guidelines developed in collaboration with other organizations may have a broader target. Although guidelines may be used to inform regulatory or payer decisions, the intent is to improve quality of care and align with patients' interests. The guidelines are reviewed annually by the Task Force and are official policy of the ACC and AHA. Each guideline is considered current unless and until it is updated, revised, or superseded by a published addendum. For additional information pertaining to the methodology for grading evidence, assessment of benefit and harm, shared decision making between the patient and clinician, structure of evidence tables and summaries, standardized terminology for articulating recommendations, organizational involvement, peer review, and policies regarding periodic assessment and updating of guideline documents, we encourage readers to consult the ACC/AHA guideline methodology manual.1ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines. Methodology Manual and Policies From the ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines. Available at: http://assets.cardiosource.com/Methodology_Manual_for_ACC_AHA_Writing_Committees.pdf and http://my.americanheart.org/idc/groups/ahamah-public/@wcm/@sop/documents/downloadable/ucm_319826.pdf. American College of Cardiology and American Heart Association. Accessed January 23, 2015.Google Scholar Jonathan L. Halperin, MD, FACC, FAHA, Chair, ACC/AHA Task Force on Clinical Practice Guidelines

HomeCirculationVol. 133, No. 14Further Evolution of the ACC/AHA Clinical Practice Guideline Recommendation Classification System Free AccessResearch ArticlePDF/EPUBAboutView PDFView EPUBSections ToolsAdd to favoritesDownload citationsTrack citationsPermissions ShareShare onFacebookTwitterLinked InMendeleyRedditDiggEmail Jump toFree AccessResearch ArticlePDF/EPUBFurther Evolution of the ACC/AHA Clinical Practice Guideline Recommendation Classification SystemA Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines Jonathan L. Halperin, MD, FACC, FAHA, Chair, Glenn N. Levine, MD, FACC, FAHA, Chair-Elect, Sana M. Al-Khatib, MD, MHS, FACC, FAHA, Kim K. Birtcher, PHARMD, AACC, Biykem Bozkurt, MD, PHD, FACC, FAHA, Ralph G. Brindis, MD, MPH, MACC, Joaquin E. Cigarroa, MD, FACC, Lesley H. Curtis, PHD, FAHA, Lee A. Fleisher, MD, FACC, FAHA, Federico Gentile, MD, FACC, Samuel Gidding, MD, FAHA, Mark A. Hlatky, MD, FACC, John Ikonomidis, MD, PHD, FAHA, José Joglar, MD, FACC, FAHA, Susan J. Pressler, PHD, RN, FAHA and Duminda N. Wijeysundera, MD, PHD Jonathan L. HalperinJonathan L. Halperin , Glenn N. LevineGlenn N. Levine , Sana M. Al-KhatibSana M. Al-Khatib , Kim K. BirtcherKim K. Birtcher , Biykem BozkurtBiykem Bozkurt , Ralph G. BrindisRalph G. Brindis , Joaquin E. CigarroaJoaquin E. Cigarroa , Lesley H. CurtisLesley H. Curtis , Lee A. FleisherLee A. Fleisher , Federico GentileFederico Gentile , Samuel GiddingSamuel Gidding , Mark A. HlatkyMark A. Hlatky , John IkonomidisJohn Ikonomidis , José JoglarJosé Joglar , Susan J. PresslerSusan J. Pressler and Duminda N. WijeysunderaDuminda N. Wijeysundera Originally published23 Sep 2015https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000312Circulation. 2016;133:1426–1428Other version(s) of this articleYou are viewing the most recent version of this article. Previous versions: September 23, 2015: Previous Version 1 For 3 decades, the American College of Cardiology (ACC) and the American Heart Association (AHA) have jointly developed clinical practice guidelines in an effort to align patient care with scientific evidence.l The "2015 ACC/AHA/HRS Guideline on the Management of Patients With Supraventricular Tachycardia"2 introduces the latest recommendation classification system Table 1, which has continued to evolve. The present brief commentary summarizes and explains the changes incorporated in the current scheme. More detailed reviews of the evolution of ACC/AHA guideline methodology have been published.1,3-5Table 1. ACC/AHA Recommendation System: Applying Class of Recommendation and Level of Evidence to Clinical Strategies, Interventions, Treatments, or Diagnostic Testing in Patient Care* (Updated August 2015)Table 1. ACC/AHA Recommendation System: Applying Class of Recommendation and Level of Evidence to Clinical Strategies, Interventions, Treatments, or Diagnostic Testing in Patient Care* (Updated August 2015)Classes of Recommendation and Levels of EvidenceGuideline recommendations are categorized by the Class of Recommendation (COR) and Level of Evidence (LOE). The COR reflects the magnitude of benefit over risk and corresponds to the strength of the recommendation. Class I recommendations are strong and indicate that the treatment, procedure, or intervention is useful and effective and should be performed or administered for most patients under most circumstances. Class II recommendations are weaker, denoting a lower degree of benefit in proportion to risk. Benefit is generally greater for Class Ila (moderate) recommendations and smaller for Class lib (weak) recommendations, for which benefit only marginally exceeds risk. A COR of lib suggests that implementation should be selective and based on careful consideration of individual patient factors and, for invasive procedures, available expertise. Class III is assigned when actions are specifically not recommended, either because studies have found no evidence of benefit or because the intervention causes harm.The LOE denotes the confidence in or certainty of the evidence supporting the recommendation, based on the type, size, quality, and consistency of pertinent research findings. In general, for pharmacological treatments or therapeutic procedures, data from randomized controlled trials provide a higher LOE than do observational or retrospective studies, but other considerations apply to recommendations involving diagnostic testing, population-based interventions, or lifestyle modifications. High-quality, concordant evidence from more than 1 adequately powered randomized controlled trial, meta-analyses of high-quality trials, or randomized controlled trial data corroborated by high-quality registry or practice-based studies qualifies as LOE A. Moderate-quality or less convincing evidence based on 1 or more trials, meta-analyses of moderate-quality studies, or data derived exclusively from registries or other sources that have not been externally validated are assigned LOE B and are now further delineated according to whether the evidence derives from randomized (B-R) or nonrandomized studies (B-NR). When firm scientific support for a recommendation is not available, the evidence is designated as LOE C. There is now a new subcategorization of lower-quality evidence, assigned either because data are limited (C-LD) (ie, based on physiological preclinical studies, case reports, or studies with methodological deficiencies in design or execution) or because the recommendation is based on clinical experience and a consensus of expert opinion (C-EO).The COR and LOE are assessed independently. When a recommendation is designated as LOE C, that does not imply that the recommendation is weak. In some cases, clinical benefit is self-evident, and the intervention is unlikely to undergo randomized study. Where available data are weak, conflicting, or absent, recommendations based on this relatively low level of evidence may provide guidance for patient care when clinicians need it most.3 Nevertheless, because in the past a relatively high proportion of recommendations were based on LOE C and a modest percentage were based on LOE A,6 greater emphasis is now placed on formulating recommendations supported by higher-quality evidence and limiting those based on lower-quality evidence.Evolution in ContextThese modifications align with recommendations promulgated by the Institute of Medicine in 20117,8 and facilitate comparison of the strength (or COR) and quality (or LOE) with categories used by other guideline developers. The new scheme is intended mainly to increase the granularity and precision of the ACC/AHA system, while broadly retaining the COR and LOE categories familiar to readers of both US and European cardiovascular guidelines. The changes have been implemented as part of the continuous evolution of guideline development to ensure comprehensive, objective assessment of all available evidence and delivery of recommendations in a uniform format that is most useful at the point of care. Among the many remaining challenges are the development of more objective and standardized criteria for assessment of the quality of evidence, incorporation of cost and health economic methodology into guidelines, formulation of more efficient processes for revising and updating recommendations as new evidence emerges, and creation of tools to integrate context-sensitive guideline recommendations with electronic health records.3,9 The structured system for classifying the strength of clinical recommendations and quality of the evidence supporting them spans all of these ongoing initiatives and remains at the heart of the guidelines.Comprehensive disclosure information for the task force is available at http://www.acc.org/guidelines/about-guidelines-and-clinical-documents/guidelines-and-documents-task-forces.FootnotesThe ACC/AHA Recommendation System described in this document (Table 1) was approved by the American College of Cardiology Board of Trustees and Executive Committee and the American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee and Executive Committee in June 2015.The American Heart Association requests that this document be cited as follows: Halperin JL, Levine GN, Al-Khatib SM, Birtcher KK, Bozkurt B, Brindis RG, Cigarroa JE, Curtis LH, Fleisher LA, Gentile F, Gidding S, Hlatky MA, Ikonomidis J, Joglar J, Pressler SJ, Wijeysundera DN. Further evolution of the ACC/AHA clinical practice guideline recommendation classification system: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2016;133:1426-1428. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000312.This article has been copublished in the Journal of the American College of Cardiology.Copies: This document is available on the World Wide Web sites of the American College of Cardiology (www.acc.org) and the American Heart Association (professional.heart.org). A copy of the document is available at http://professional.heart.org/statements by using either "Search for Guidelines & Statements" or the "Browse By Topic" area. To purchase additional reprints, call 843-216-2533 or e-mail [email protected].Expert peer review of AHA Scientific Statements is conducted by the AHA Office of Science Operations. For more on AHA statements and guidelines development, visit http://professional.heart.org/statements. Select the "Guidelines & Statements" drop-down menu, then click "Publication Development."Permissions: Multiple copies, modification, alteration, enhancement, and/or distribution of this document are not permitted without the express permission of the American Heart Association. Instructions for obtaining permission are located at http://www.heart.org/HEARTORG/General/Copyright-Permission-Guidelines_UCM_300404_Article.jsp. A link to the "Copyright Permissions Request Form" appears on the right side of the page.References1. Jacobs AK, Kushner FG, Ettinger SM, et al.. ACCF/AHA clinical practice guideline methodology summit report: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Circulation. 2013; 127:268–310.LinkGoogle Scholar2. Page RL, Joglar JA, Al-Khatib SM, et al.. 2015 ACC/AHA/HRS guideline for the management of adult patients with supraventricular tachycardia: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society.Circulation 2016; 133:e506–74.Google Scholar3. Jacobs AK, Anderson JL, Halperin JL. The evolution and future of ACC/AHA clinical practice guidelines: a 30-year journey: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Circulation. 2014; 130:1208–17.LinkGoogle Scholar4. Gibbons RJ, Smith S, Antman E. American College of Cardiology/American Heart Association clinical practice guidelines: part I: where do they come from?Circulation. 2003: 107:2979–86.LinkGoogle Scholar5. Gibbons RJ, Smith SC, Antman E. American College of Cardiology/American Heart Association clinical practice guidelines: part II: evolutionary changes in a continuous quality improvement project.Circulation. 2003: 107:3101–7.LinkGoogle Scholar6. Tricoci P, Allen JM, Kramer JM, et al.. Scientific evidence underlying the ACC/AHA clinical practice guidelines.JAMA. 2009: 301:831–41.CrossrefMedlineGoogle Scholar7. Committee on Standards for Developing Trustworthy Clinical Practice Guidelines, Institute of Medicine (U.S.). Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Washington, DC: National Academies Press: 2011.Google Scholar8. Committee on Standards for Systematic Reviews of Comparative Effectiveness Research, Institute of Medicine (U.S.). Finding What Works in Health Care: Standards for Systematic Reviews. Washington, DC: National Academies Press; 2011.Google Scholar9. Anderson JL, Heidenreich PA, Barnett PG, et al.. ACC/AHA statement on cost/value methodology in clinical practice guidelines and performance measures: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures and Task Force on Practice Guidelines.Circulation. 2014; 129:2329–45.LinkGoogle Scholar Previous Back to top Next FiguresReferencesRelatedDetailsCited ByLawton J, Tamis-Holland J, Bangalore S, Bates E, Beckie T, Bischoff J, Bittl J, Cohen M, DiMaio J, Don C, Fremes S, Gaudino M, Goldberger Z, Grant M, Jaswal J, Kurlansky P, Mehran R, Metkus T, Nnacheta L, Rao S, Sellke F, Sharma G, Yong C and Zwischenberger B (2021) 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines, Circulation, 145:3, (e18-e114), Online publication date: 18-Jan-2022. Kanukula R, Dhurjati R, Vidyasagar K, Rehana N, Talari A, Salam A, Rodgers A and Page M (2021) Quality of systematic reviews supporting the 2017 ACC/AHA and 2018 ESC/ESH guidelines for the management of hypertension, BMJ Evidence-Based Medicine, 10.1136/bmjebm-2021-111675, 27:2, (79-86), Online publication date: 1-Apr-2022. Palacio-Portilla E, Roquer J, Amaro S, Arenillas J, Ayo-Martín O, Castellanos M, Freijo M, Fuentes B, García-Pastor A, Gomis M, Gómez-Choco M, López-Cancio E, Martínez-Sánchez P, Morales A, Rodríguez-Yáñez M, Segura T, Serena J, Vivancos-Mora J and de Leciñana M (2022) Dislipidemias y prevención del ictus: recomendaciones del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología, Neurología, 10.1016/j.nrl.2020.07.027, 37:1, (61-72), Online publication date: 1-Jan-2022. Tang Y, Sun M and Zhu A (2022) Outcome of cardiopulmonary resuscitation with different ventilation modes in adults: A meta-analysis, The American Journal of Emergency Medicine, 10.1016/j.ajem.2022.04.027, 57, (60-69), Online publication date: 1-Jul-2022. Palacio-Portilla E, Roquer J, Amaro S, Arenillas J, Ayo-Martín O, Castellanos M, Freijo M, Fuentes B, García-Pastor A, Gomis M, Gómez-Choco M, López-Cancio E, Martínez-Sánchez P, Morales A, Rodríguez-Yáñez M, Segura T, Serena J, Vivancos-Mora J and de Leciñana M (2022) Dyslipidemias and stroke prevention: Recommendations of the Study Group of Cerebrovascular Diseases of the Spanish Society of Neurology, Neurología (English Edition), 10.1016/j.nrleng.2020.07.021, 37:1, (61-72), Online publication date: 1-Jan-2022. Lukies M and Clements W (2022) Current Strategies for Prevention of Infection After Uterine Artery Embolisation, CardioVascular and Interventional Radiology, 10.1007/s00270-022-03158-3, 45:7, (911-917), Online publication date: 1-Jul-2022. Gill H, Nguyen P, Fay K, DelGaudio F, Roginski M, Atchinson P and Marcolini E (2022) Findings from a tandem clinician leadership intervention for emergency department cardiac arrest care during the COVID-19 pandemic, The American Journal of Emergency Medicine, 10.1016/j.ajem.2021.10.031, 51, (184-191), Online publication date: 1-Jan-2022. Heidenreich P, Bozkurt B, Aguilar D, Allen L, Byun J, Colvin M, Deswal A, Drazner M, Dunlay S, Evers L, Fang J, Fedson S, Fonarow G, Hayek S, Hernandez A, Khazanie P, Kittleson M, Lee C, Link M, Milano C, Nnacheta L, Sandhu A, Stevenson L, Vardeny O, Vest A and Yancy C (2022) 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines, Circulation, 145:18, (e895-e1032), Online publication date: 3-May-2022.Otto C, Nishimura R, Bonow R, Carabello B, Erwin J, Gentile F, Jneid H, Krieger E, Mack M, McLeod C, O'Gara P, Rigolin V, Sundt T, Thompson A and Toly C (2020) 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines, Circulation, 143:5, (e72-e227), Online publication date: 2-Feb-2021.Pavlović J, Greenland P, Franco O, Kavousi M, Ikram M, Deckers J, Ikram M and Leening M (2021) Recommendations and Associated Levels of Evidence for Statin Use in Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Comparison at Population Level of the American Heart Association/American College of Cardiology/Multisociety, US Preventive Services Task Force, Department of Veterans Affairs/Department of Defense, Canadian Cardiovascular Society, and European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society Clinical Practice Guidelines, Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, 14:9, (e007183), Online publication date: 1-Sep-2021.Castonguay A, de Havenon A, Leslie‐Mazwi T, Kenmuir C, Sheth S, Asif K, Nguyen T, Janardhan V, Mansour O, Novakovic R, Hassan A, Liebeskind D, Czap A, Masoud H, Ma A, Nour M, Jadhav A, Malik A and Zaidat O (2022) Society of Vascular and Interventional Neurology Standards and Parameters for Guideline Development and Publication, Stroke: Vascular and Interventional Neurology, 1:1, Online publication date: 1-Nov-2021.Gulati M, Levy P, Mukherjee D, Amsterdam E, Bhatt D, Birtcher K, Blankstein R, Boyd J, Bullock-Palmer R, Conejo T, Diercks D, Gentile F, Greenwood J, Hess E, Hollenberg S, Jaber W, Jneid H, Joglar J, Morrow D, O'Connor R, Ross M and Shaw L (2021) 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines, Circulation, 144:22, (e368-e454), Online publication date: 30-Nov-2021. LeMaire S and Shen Y (2021) Commentary: Fluoroquinolones and Aortic Complications: Are We Ready for a Class III Recommendation With Level Z Evidence?, Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, 10.1053/j.semtcvs.2021.01.051, 33:4, (919-921), Online publication date: 1-Dec-2022. Pratama D and Rahmaditya F (2021) Screening Recommendations for Asymptomatic Carotid Artery Disease and Role of Carotid Intima-Media Thickness Evaluation: A Literature Review, Journal of Indonesian Society for Vascular and Endovascular Surgery, 10.36864/jinasvs.2021.1.010, 2:1, (34-40), Online publication date: 21-Jan-2021. Dessie G, Burrowes S, Mulugeta H, Haile D, Negess A, Jara D, Alem G, Tesfaye B, Zeleke H, Gualu T, Getaneh T, Kibret G, Amare D, Worku Mengesha E, Wagnew F and Khanam R (2021) Effect of a self-care educational intervention to improve self-care adherence among patients with chronic heart failure: a clustered randomized controlled trial in Northwest Ethiopia, BMC Cardiovascular Disorders, 10.1186/s12872-021-02170-8, 21:1, Online publication date: 1-Dec-2021. Fuller S, Kumar S, Roy N, Mahle W, Romano J, Nelson J, Hammel J, Imamura M, Zhang H, Fremes S, McHugh-Grant S, Nicolson S, Caldarone C, Chen J, Rosengart T, Fuller S, Kumar S and Emani S (2021) The American Association for Thoracic Surgery Congenital Cardiac Surgery Working Group 2021 consensus document on a comprehensive perioperative approach to enhanced recovery after pediatric cardiac surgery, The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 10.1016/j.jtcvs.2021.04.072, 162:3, (931-954), Online publication date: 1-Sep-2021. Brignardello-Petersen R, Carrasco-Labra A and Guyatt G (2021) How to Interpret and Use a Clinical Practice Guideline or Recommendation, JAMA, 10.1001/jama.2021.15319, 326:15, (1516), Online publication date: 19-Oct-2021. Rodríguez-Yañez M, Gómez-Choco M, López-Cancio E, Amaro S, Alonso de Leciñana M, Arenillas J, Ayo-Martín O, Castellanos M, Freijo M, García-Pastor A, Gomis M, Martínez Sánchez P, Morales A, Palacio-Portilla E, Roquer J, Segura T, Serena J, Vivancos-Mora J and Fuentes B (2021) Prevención de ictus en pacientes con hipertensión arterial: recomendaciones del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología, Neurología, 10.1016/j.nrl.2020.04.031, 36:6, (462-471), Online publication date: 1-Jul-2021. Orringer C, Blaha M, Blankstein R, Budoff M, Goldberg R, Gill E, Maki K, Mehta L and Jacobson T (2021) The National Lipid Association scientific statement on coronary artery calcium scoring to guide preventive strategies for ASCVD risk reduction, Journal of Clinical Lipidology, 10.1016/j.jacl.2020.12.005, 15:1, (33-60), Online publication date: 1-Jan-2021. Dimitriadis S, Qian E, Irvine A and Harky A (2021) Secondary Prevention Medications Post Coronary Artery Bypass Grafting Surgery—A Literature Review, Journal of Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics, 10.1177/1074248420987445, 26:4, (310-320), Online publication date: 1-Jul-2021. Fuentes B, Amaro S, Alonso de Leciñana M, Arenillas J, Ayo-Martín O, Castellanos M, Freijo M, García-Pastor A, Gomis M, Gómez Choco M, López-Cancio E, Martínez Sánchez P, Morales A, Palacio-Portilla E, Rodríguez-Yáñez M, Roquer J, Segura T, Serena J and Vivancos-Mora J (2021) Prevención de ictus en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 o prediabetes. Recomendaciones del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología, Neurología, 10.1016/j.nrl.2020.04.030, 36:4, (305-323), Online publication date: 1-May-2021. Rodríguez-Yañez M, Gómez-Choco M, López-Cancio E, Amaro S, Alonso de Leciñana M, Arenillas J, Ayo-Martín O, Castellanos M, Freijo M, García-Pastor A, Gomis M, Martínez Sánchez P, Morales A, Palacio-Portilla E, Roquer J, Segura T, Serena J, Vivancos-Mora J and Fuentes B (2021) Stroke prevention in patients with arterial hypertension: Recommendations of the Spanish Society of Neurology's Stroke Study Group, Neurología (English Edition), 10.1016/j.nrleng.2020.04.023, 36:6, (462-471), Online publication date: 1-Jul-2021. Fuentes B, Amaro S, Alonso de Leciñana M, Arenillas J, Ayo-Martín O, Castellanos M, Freijo M, García-Pastor , Gomis M, Gómez Choco M, López-Cancio E, Martínez Sánchez P, Morales A, Palacio-Portilla E, Rodríguez-Yáñez M, Roquer J, Segura T, Serena J and Vivancos-Mora J (2021) Stroke prevention in patients with type 2 diabetes mellitus or prediabetes: recommendations of the Spanish Society of Neurology's Stroke Study Group, Neurología (English Edition), 10.1016/j.nrleng.2020.04.022, 36:4, (305-323), Online publication date: 1-May-2021. Malik A, Rocha R and Fremes S (2021) Commentary: Making decisions with all the evidence: What does the patient really want?, The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 10.1016/j.jtcvs.2021.04.041, Online publication date: 1-Apr-2021. Malik S and Dineen E (2021) Integrative Approaches for Cardiovascular Disease Prevention ASPC Manual of Preventive Cardiology, 10.1007/978-3-030-56279-3_28, (705-732), . Bollag L, Lim G, Sultan P, Habib A, Landau R, Zakowski M, Tiouririne M, Bhambhani S and Carvalho B (2021) Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology: Consensus Statement and Recommendations for Enhanced Recovery After Cesarean, Anesthesia & Analgesia, 10.1213/ANE.0000000000005257, 132:5, (1362-1377), Online publication date: 1-May-2021. Ommen S, Mital S, Burke M, Day S, Deswal A, Elliott P, Evanovich L, Hung J, Joglar J, Kantor P, Kimmelstiel C, Kittleson M, Link M, Maron M, Martinez M, Miyake C, Schaff H, Semsarian C and Sorajja P (2020) 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy, Circulation, 142:25, (e558-e631), Online publication date: 22-Dec-2020. Duff J, Topjian A, Berg M, Chan M, Haskell S, Joyner B, Lasa J, Ley S, Raymond T, Sutton R, Hazinski M and Atkins D (2020) 2019 American Heart Association Focused Update on Pediatric Advanced Life Support: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, Pediatrics, 10.1542/peds.2019-1361, 145:1, Online publication date: 1-Jan-2020. Escobedo M, Aziz K, Kapadia V, Lee H, Niermeyer S, Schmölzer G, Szyld E, Weiner G, Wyckoff M, Yamada N and Zaichkin J (2020) 2019 American Heart Association Focused Update on Neonatal Resuscitation: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, Pediatrics, 10.1542/peds.2019-1362, 145:1, Online publication date: 1-Jan-2020. Cronin E, Bogun F, Maury P, Peichl P, Chen M, Namboodiri N, Aguinaga L, Leite L, Al-Khatib S, Anter E, Berruezo A, Callans D, Chung M, Cuculich P, d'Avila A, Deal B, Della Bella P, Deneke T, Dickfeld T, Hadid C, Haqqani H, Kay G, Latchamsetty R, Marchlinski F, Miller J, Nogami A, Patel A, Pathak R, Saenz Morales L, Santangeli P, Sapp J, Sarkozy A, Soejima K, Stevenson W, Tedrow U, Tzou W, Varma N and Zeppenfeld K (2020) 2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS expert consensus statement on catheter ablation of ventricular arrhythmias: Executive summary, Heart Rhythm, 10.1016/j.hrthm.2019.03.014, 17:1, (e155-e205), Online publication date: 1-Jan-2020. Gallego-Colon E, Daum A and Yosefy C (2020) Statins and PCSK9 inhibitors: A new lipid-lowering therapy, European Journal of Pharmacology, 10.1016/j.ejphar.2020.173114, 878, (173114), Online publication date: 1-Jul-2020. Iqbal Z, Ho J, Adam S, France M, Syed A, Neely D, Rees A, Khatib R, Cegla J, Byrne C, Qureshi N, Capps N, Ferns G, Payne J, Schofield J, Nicholson K, Datta D, Pottle A, Halcox J, Krentz A, Durrington P and Soran H (2020) Managing hyperlipidaemia in patients with COVID-19 and during its pandemic: An expert panel position statement from HEART UK, Atherosclerosis, 10.1016/j.atherosclerosis.2020.09.008, 313, (126-136), Online publication date: 1-Nov-2020. Vlisides P, Moore L, Whalin M, Robicsek S, Gelb A, Lele A and Mashour G (2020) Perioperative Care of Patients at High Risk for Stroke During or After Non-cardiac, Non-neurological Surgery: 2020 Guidelines From the Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care, Journal of Neurosurgical Anesthesiology, 10.1097/ANA.0000000000000686, 32:3, (210-226), Online publication date: 1-Jul-2020. Duff J, Topjian A, Berg M, Chan M, Haskell S, Joyner B, Lasa J, Ley S, Raymond T, Sutton R, Hazinski M and Atkins D (2020) 2019 American Heart Association Focused Update on Pediatric Basic Life Support: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, Pediatrics, 10.1542/peds.2019-1358, 145:1, Online publication date: 1-Jan-2020. Khan M, Irfan S, Khan S, Mehra M and Vaduganathan M (2020) Transforming the interpretation of significance in heart failure trials, European Journal of Heart Failure, 10.1002/ejhf.1668, 22:2, (177-180), Online publication date: 1-Feb-2020. Ghaffari S and Roshanravan N (2020) The role of nutraceuticals in prevention and treatment of hypertension: An updated review of the literature, Food Research International, 10.1016/j.foodres.2019.108749, 128, (108749), Online publication date: 1-Feb-2020. Cronin E, Bogun F, Maury P, Peichl P, Chen M, Namboodiri N, Aguinaga L, Leite L, Al-Khatib S, Anter E, Berruezo A, Callans D, Chung M, Cuculich P, d'Avila A, Deal B, Bella P, Deneke T, Dickfeld T, Hadid C, Haqqani H, Kay G, Latchamsetty R, Marchlinski F, Miller J, Nogami A, Patel A, Pathak R, Saenz Morales L, Santangeli P, Sapp J, Sarkozy A, Soejima K, Stevenson W, Tedrow U, Tzou W, Varma N and Zeppenfeld K (2020) 2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS expert consensus statement on catheter ablation of ventricular arrhythmias, Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology, 10.1007/s10840-019-00663-3, 59:1, (145-298), Online publication date: 1-Oct-2020. Saver J and Hankey G (2020) Understanding Evidence Stroke Prevention and Treatment, 10.1017/9781316286234.003, (10-34) Kerneis M, Ferrante A, Guedeney P, Vicaut E and Montalescot G (2020) Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 and renin-angiotensin system blockers: A review and pooled analysis, Archives of Cardiovascular Diseases, 10.1016/j.acvd.2020.09.002, 113:12, (797-810), Online publication date: 1-Dec-2020. Cronin E, Bogun F, Maury P, Peichl P, Chen M, Namboodiri N, Aguinaga L, Leite L, Al-Khatib S, Anter E, Berruezo A, Callans D, Chung M, Cuculich P, d'Avila A, Deal B, Della Bella P, Deneke T, Dickfeld T, Hadid C, Haqqani H, Kay G, Latchamsetty R, Marchlinski F, Miller J, Nogami A, Patel A, Pathak R, Saenz Morales L, Santangeli P, Sapp J, Sarkozy A, Soejima K, Stevenson W, Tedrow U, Tzou W, Varma N and Zeppenfeld K (2020) 2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS expert consensus statement on catheter ablation of ventricular arrhythmias: Executive summary, Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology, 10.1007/s10840-019-00664-2, 59:1, (81-133), Online publication date: 1-Oct-2020. Beneš V, Bradáč O, Horváth D, Suchomel P and Beneš V (2020) Surgery of acute occlusion of the extracranial internal carotid artery – a meta-analysis, Vasa, 10.1024/0301-1526/a000801, 49:1, (6-16), Online publication date: 1-Jan-2020. Cronin E, Bogun F, Maury P, Peichl P, Chen M, Namboodiri N, Aguinaga L, Leite L, Al-Khatib S, Anter E, Berruezo A, Callans D, Chung M, Cuculich P, d'Avila A, Deal B, Della Bella P, Deneke T, Dickfeld T, Hadid C, Haqqani H, Kay G, Latchamsetty R, Marchlinski F, Miller J, Nogami A, Patel A, Pathak R, Saenz Morales L, Santangeli P, Sapp J, Sarkozy A, Soejima K, Stevenson W, Tedrow U, Tzou W, Varma N and Zeppenfeld K (2020) 2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS expert consensus statement on catheter ablation of ventricular arrhythmias: executive summary, EP Europace, 10.1093/europace/euz332, 22:3, (450-495), Online publication date: 1-Mar-2020. Cronin E, Bogun F, Maury P, Peichl P, Chen M, Namboodiri N, Aguinaga L, Leite L, Al-Khatib S, Anter E, Berruezo A, Callans D, Chung M, Cuculich P, d'Avila A, Deal B, Della Bella P, Deneke T, Dickfeld T, Hadid C, Haqqani H, Kay G, Latchamsetty R, Marchlinski F, Miller J, Nogami A, Patel A, Pathak R, Saenz Morales L, Santangeli P, Sapp J, Sarkozy A, Soejima K, Stevenson W, Tedrow U, Tzou W, Varma N and Zeppenfeld K (20

Acute heart failure (AHF) hospitalization presents an opportunity to optimize pharmacotherapy to improve outcomes.This study’s aim was to define eligibility for initiation of guideline-directed medical therapy and newer heart failure (HF) agents from recent clinical trials in the AHF population.The authors analyzed patients with an AHF admission within the CAN-HF (Canadian Heart Failure) registry between January 2017 and April 2020. Heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) was defined as left ventricular ejection fraction (LVEF) ≤40% and heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) as LVEF >40%. Eligibility was assessed according to the major society guidelines or enrollment criteria from recent landmark clinical trials.A total of 809 patients with documented LVEF were discharged alive from hospital: 455 with HFrEF and 354 with HFpEF; of these patients, 284 had a de novo presentation and 525 had chronic HF. In HFrEF patients, eligibility for therapies was 73.6% for angiotensin receptor–neprilysin inhibitors (ARNIs), 94.9% for beta-blockers, 84.4% for mineralocorticoid receptor antagonists (MRAs), 81.1% for sodium-glucose cotransporter-2 (SGLT2) inhibitors, and 15.6% for ivabradine. Additionally, 25.9% and 30.1% met trial criteria for vericiguat and omecamtiv mecarbil, respectively. Overall, 71.6% of patients with HFrEF (75.5% de novo, 69.5% chronic HF) were eligible for foundational quadruple therapy. In the HFpEF population, 37.6% and 59.9% were eligible for ARNIs and SGLT2 inhibitors based on recent trial criteria, respectively.The majority of patients admitted with AHF are eligible for foundational quadruple therapy and additional novel medications across a spectrum of HF phenotypes.

The "2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure" replaces the "2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure" and the "2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure." The 2022 guideline is intended to provide patient-centric recommendations for clinicians to prevent, diagnose, and manage patients with heart failure.A comprehensive literature search was conducted from May 2020 to December 2020, encompassing studies, reviews, and other evidence conducted on human subjects that were published in English from MEDLINE (PubMed), EMBASE, the Cochrane Collaboration, the Agency for Healthcare Research and Quality, and other relevant databases. Additional relevant clinical trials and research studies, published through September 2021, were also considered. This guideline was harmonized with other American Heart Association/American College of Cardiology guidelines published through December 2021.Heart failure remains a leading cause of morbidity and mortality globally. The 2022 heart failure guideline provides recommendations based on contemporary evidence for the treatment of these patients. The recommendations present an evidence-based approach to managing patients with heart failure, with the intent to improve quality of care and align with patients' interests. Many recommendations from the earlier heart failure guidelines have been updated with new evidence, and new recommendations have been created when supported by published data. Value statements are provided for certain treatments with high-quality published economic analyses.

Background Few data exist on prevalence, morbidity, and mortality of pediatric heart failure hospitalizations. We tested the hypotheses that pediatric heart failure–related hospitalizations increased over time but that mortality decreased. Factors associated with mortality and length of stay were also assessed. Methods and Results A retrospective analysis of the Healthcare Cost and Utilization Project Kids' Inpatient Database was performed for pediatric (age ≤18 years) heart failure–related hospitalizations for the years 1997, 2000, 2003, and 2006. Hospitalizations did not significantly increase over time, ranging from 11,153 (95% confidence interval [CI] 8,898–13,409) in 2003 to 13,892 (95% CI 11,528–16,256) in 2006. Hospital length of stay increased from 1997 (mean 13.8 days, 95% CI 12.5–15.2) to 2006 (mean 19.4 days, 95% CI 18.2 to 20.6). Hospital mortality was 7.3% (95% CI 6.9–8.0) and did not vary significantly between years; however, risk-adjusted mortality was less in 2006 (odds ratio 0.70, 95% CI 0.61 to 0.80). The greatest risk of mortality occurred with extracorporeal membrane oxygenation, acute renal failure, and sepsis. Conclusions Heart failure–related hospitalizations occur in 11,000–14,000 children annually in the United States, with an overall mortality of 7%. Many comorbid conditions influenced hospital mortality.

Purpose of review Inadequate handling of an uncooperative child preoperatively results in postoperative behavior problems. Premedication enables a calm induction and helps to decrease postoperative problems. Several premedicants will be covered in this review. Recent findings Questions raised about the effects of oral midazolam use in children for premedication are now finding answers. New agents (dexmedetomidine and atypical antipsychotic agents) can be alternatives in premedication, especially in severely uncooperative children. The current literature highlights the missing information about the rather older premedicants. Summary The benefits and disadvantages of new and older drugs should be weighed against each other, and decisions should be made according to the requirements of surgery, ward conditions and the severity of psychologic, developmental or mental disease. Further studies for the evaluation of the anxiolytic, sedative and antipsychotic drugs are still required.

Pediatric AnesthesiaVolume 15, Issue 12 p. 1041-1047 Use of tramadol in children PERVIN BOZKURT MD, PERVIN BOZKURT MD Department of Anesthesiology and Reanimation, Cerrahpaşa Medical Faculty, Istanbul University, Istanbul, TurkeySearch for more papers by this author PERVIN BOZKURT MD, PERVIN BOZKURT MD Department of Anesthesiology and Reanimation, Cerrahpaşa Medical Faculty, Istanbul University, Istanbul, TurkeySearch for more papers by this author First published: 17 November 2005 https://doi.org/10.1111/j.1460-9592.2005.01738.xCitations: 42 Prof. Dr P. Bozkurt, Department of Anesthesiology and Reanimation, Cerrahpaşa Medical Faculty, Istanbul University, 34098 Istanbul, Turkey (email: apbs@istanbul.edu.tr or apervin@yahoo.com). Read the full textAboutPDF ToolsRequest permissionExport citationAdd to favoritesTrack citation ShareShare Give accessShare full text accessShare full-text accessPlease review our Terms and Conditions of Use and check box below to share full-text version of article.I have read and accept the Wiley Online Library Terms and Conditions of UseShareable LinkUse the link below to share a full-text version of this article with your friends and colleagues. Learn more.Copy URL Share a linkShare onFacebookTwitterLinked InRedditWechat Citing Literature Volume15, Issue12December 2005Pages 1041-1047 RelatedInformation

Summary Background : We aimed to investigate effects of low dose ketamine before induction on propofol anesthesia for children undergoing magnetic resonance imaging (MRI). Methods : Forty‐three children aged 9 days to 7 years, undergoing elective MRI were randomly assigned to receive intravenously either a 2.5 mg·kg −1 bolus of propofol followed by an infusion of 100 μ g·kg −1 ·min −1 or a 1.5 mg·kg −1 bolus of propofol immediately after a 0.5 mg·kg −1 bolus of ketamine followed by an infusion of 75 μ g·kg −1 ·min −1 . If a child moved during the imaging sequence, a 0.5–1 mg·kg −1 bolus of propofol was given. Systolic and diastolic blood pressures, heart rate, peripheral oxygen saturation and respiratory rates were monitored. Apnea, the requirement for airway opening maneuvers, secretions, nausea, vomiting and movement during the imaging sequence were noted. Recovery times were also recorded. Results : Systolic blood pressure and heart rate decreased significantly in the propofol group, while blood pressure did not change and heart rate decreased less in the propofol‐ketamine group. Apnea associated with desaturation was observed in three patients of the propofol group. The two groups were similar with respect to requirements for airway opening maneuvers, secretions, nausea‐vomiting, movement during the imaging sequence and recovery time. Conclusions : Intravenous administration of low dose ketamine before induction and maintenance with propofol preserves hemodynamic stability without changing the duration and the quality of recovery compared with propofol alone.