Hyperglycemia and insulin resistance are common in critically ill patients, even if they have not previously had diabetes. Whether the normalization of blood glucose levels with insulin therapy improves the prognosis for such patients is not known.

Intensive insulin therapy reduces morbidity and mortality in patients in surgical intensive care units (ICUs), but its role in patients in medical ICUs is unknown.

Controversy exists about the timing of the initiation of parenteral nutrition in critically ill adults in whom caloric targets cannot be met by enteral nutrition alone.

Resumen.La investigación se adscribe al Personal and Social Learning & Ethics (PSLE) que propugna la implementación de serious games (SG) para fomentar aprendizajes personales y sociales desde una perspectiva ética.Estudia la potencialidad educativa de una muestra de SG anti-bullying online gratuitos (N=10) -promovidos por instituciones educativas internacionales-, orientados a desarrollar habilidades prosociales en escolares.Para ello, se utiliza una metodología cualitativa centrada en el análisis de contenido que sirve para identificar las estrategias que adoptan: 1) aspectos psico-lúdicos e interactivos que priman (tipología de agresiones expuestas, teoría del aprendizaje subyacente y estrategias lúdicas adoptadas); y, 2) grado en que promueven distintas habilidades (analíticas, metacognitivas y prosociales).Así, se constata que la mayoría de estos juegos recrea simulaciones de agresiones verbales y físicas a víctimas y daños a sus pertenencias, ciberbullying, amenazas, chantajes, humillaciones, etc., invitando al jugador a asumir roles para identificarse con la víctima o con amigos de ésta, y a protagonizar situaciones críticas.Sus mecánicas de juego ayudan a: discriminar actitudes y conductas negativas, reconocer los sentimientos propios y ajenos, favorecer la empatía para conectar con otros, tomar decisiones y resolver conflictos asertivamente.Sin embargo, adolecen de dinámicas que estimulen la comunicación (capacidad negociadora, escucha activa y asertividad).Este trabajo ofrece a los docentes de primaria 10 atractivas aplicaciones interactivas de carácter lúdico -simuladores o juegos de rol-que pueden integrarse como recursos didácticos en programas preventivos del maltrato entre iguales.Si bien requieren diseñar actividades que activen de forma complementaria habilidades ligadas a la comunicación interpersonal, e inviten al alumnado explícitamente a la reflexión y análisis crítico de sus actos, para favorecer el respeto y el entendimiento mutuo.También se presenta un instrumento para sistematizar el análisis de contenido y potencial didáctico de serious games anti-bullying.

Maintenance of normoglycemia with insulin reduces mortality and morbidity of critically ill patients. Here we report the factors determining insulin requirements and the impact of insulin dose vs. blood glucose control on the observed outcome benefits.A prospective, randomized, controlled trial.A 56-bed predominantly surgical intensive care unit in a tertiary teaching hospital.A total of 1,548 patients were randomly assigned to either strict normalization of blood glucose (80-110 mg/dL) with insulin infusion or the conventional approach, in which insulin is only given to maintain blood glucose levels at 180-200 mg/dL.It was feasible and safe to achieve and maintain blood glucose levels at <110 mg/dL by using a titration algorithm. Stepwise linear regression analysis identified body mass index, history of diabetes, reason for intensive care unit admission, at-admission hyperglycemia, caloric intake, and time in intensive care unit as independent determinants of insulin requirements, together explaining 36% of its variation. With nutritional intake increasing from a mean of 550 to 1600 calories/day during the first 7 days of intensive care, normoglycemia was reached within 24 hrs, with a mean daily insulin dose of 77 IU and maintained with 94 IU on day 7. Insulin requirements were highest and most variable during the first 6 hrs of intensive care (mean, 7 IU/hr; 10% of patients required >20 IU/hr). Between day 7 and 12, insulin requirements decreased by 40% on stable caloric intake. Brief, clinically harmless hypoglycemia occurred in 5.2% of intensive insulin-treated patients on median day 6 (2-14) vs. 0.8% of conventionally treated patients on day 11 (2-10). The outcome benefits of intensive insulin therapy were equally present regardless of whether patients received enteral feeding. Multivariate logistic regression analysis indicated that the lowered blood glucose level rather than the insulin dose was related to reduced mortality (p <.0001), critical illness polyneuropathy (p <.0001), bacteremia (p =.02), and inflammation (p =.0006) but not to prevention of acute renal failure, for which the insulin dose was an independent determinant (p =.03). As compared with normoglycemia, an intermediate blood glucose level (110-150 mg/dL) was associated with worse outcome.Normoglycemia was safely reached within 24 hrs and maintained during intensive care by using insulin titration guidelines. Metabolic control, as reflected by normoglycemia, rather than the infused insulin dose, was related to the beneficial effects of intensive insulin therapy.

Objective:  To investigate the effectiveness of maintaining blood glucose levels below 6.1 mmol/L with insulin as prevention of secondary injury to the central and peripheral nervous systems of intensive care patients. Methods:  The authors studied the effect of intensive insulin therapy on critical illness polyneuropathy (CIPNP), assessed by weekly EMG screening, and its impact on mechanical ventilation dependency, as a prospectively planned subanalysis of a large randomized, controlled trial of 1,548 intensive care patients. In the 63 patients admitted with isolated brain injury, the authors studied the impact of insulin therapy on intracranial pressure, diabetes insipidus, seizures, and long-term rehabilitation at 6 and 12 months follow-up. Results:  Intensive insulin therapy reduced ventilation dependency (p = 0.0007; Mantel–Cox log rank test) and the risk of CIPNP (p < 0.0001). The risk of CIPNP among the 405 long-stay (≥7 days in intensive care unit) patients was lowered by 49% (p < 0.0001). Of all metabolic and clinical effects of insulin therapy, and corrected for known risk factors, the level of glycemic control independently explained this benefit (OR for CIPNP 1.26 [1.09 to 1.46] per mmol blood glucose, p = 0.002). In turn, prevention of CIPNP explained the ability of intensive insulin therapy to reduce the risk of prolonged mechanical ventilation (OR 3.75 [1.49 to 9.39], p = 0.005). In isolated brain injury patients, intensive insulin therapy reduced mean (p = 0.003) and maximal (p < 0.0001) intracranial pressure while identical cerebral perfusion pressures were obtained with eightfold less vasopressors (p = 0.01). Seizures (p < 0.0001) and diabetes insipidus (p = 0.06) occurred less frequently. At 12 months follow-up, more brain-injured survivors in the intensive insulin group were able to care for most of their own needs (p = 0.05). Conclusions:  Preventing even moderate hyperglycemia with insulin during intensive care protected the central and peripheral nervous systems, with clinical consequences such as shortening of intensive care dependency and possibly better long-term rehabilitation.

Intensive insulin therapy (IIT) improves the outcome of prolonged critically ill patients, but concerns remain regarding potential harm and the optimal blood glucose level. These questions were addressed using the pooled dataset of two randomized controlled trials. Independent of parenteral glucose load, IIT reduced mortality from 23.6 to 20.4% in the intention-to-treat group (n = 2,748; P = 0.04) and from 37.9 to 30.1% among long stayers (n = 1,389; P = 0.002), with no difference among short stayers (8.9 vs. 10.4%; n = 1,359; P = 0.4). Compared with blood glucose of 110–150 mg/dl, mortality was higher with blood glucose &gt;150 mg/dl (odds ratio 1.38 [95% CI 1.10–1.75]; P = 0.007) and lower with &lt;110 mg/dl (0.77 [0.61–0.96]; P = 0.02). Only patients with diabetes (n = 407) showed no survival benefit of IIT. Prevention of kidney injury and critical illness polyneuropathy required blood glucose strictly &lt;110 mg/day, but this level carried the highest risk of hypoglycemia. Within 24 h of hypoglycemia, three patients in the conventional and one in the IIT group died (P = 0.0004) without difference in hospital mortality. No new neurological problems occurred in survivors who experienced hypoglycemia in intensive care units (ICUs). We conclude that IIT reduces mortality of all medical/surgical ICU patients, except those with a prior history of diabetes, and does not cause harm. A blood glucose target &lt;110 mg/day was most effective but also carried the highest risk of hypoglycemia.

Critically ill infants and children often develop hyperglycaemia, which is associated with adverse outcome; however, whether lowering blood glucose concentrations to age-adjusted normal fasting values improves outcome is unknown. We investigated the effect of targeting age-adjusted normoglycaemia with insulin infusion in critically ill infants and children on outcome.In a prospective, randomised controlled study, we enrolled 700 critically ill patients, 317 infants (aged <1 year) and 383 children (aged >or=1 year), who were admitted to the paediatric intensive care unit (PICU) of the University Hospital of Leuven, Belgium. Patients were randomly assigned by blinded envelopes to target blood glucose concentrations of 2.8-4.4 mmol/L in infants and 3.9-5.6 mmol/L in children with insulin infusion throughout PICU stay (intensive group [n=349]), or to insulin infusion only to prevent blood glucose from exceeding 11.9 mmol/L (conventional group [n=351]). Patients and laboratory staff were blinded to treatment allocation. Primary endpoints were duration of PICU stay and inflammation. Analysis was by intention to treat. This study is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT00214916.Mean blood glucose concentrations were lower in the intensive group than in the conventional group (infants: 4.8 [SD 1.2] mmol/L vs 6.4 [1.2] mmol/L, p<0.0001; children: 5.3 [1.1] mmol/L vs 8.2 [3.3] mmol/L, p<0.0001). Hypoglycaemia (defined as blood glucose median) stay in PICU was 132 (38%) in the intensive group versus 165 (47%) in the conventional group (p=0.013). Nine (3%) patients died in the intensively treated group versus 20 (6%) in the conventional group (p=0.038).Targeting of blood glucose concentrations to age-adjusted normal fasting concentrations improved short-term outcome of patients in PICU. The effect on long-term survival, morbidity, and neurocognitive development needs to be investigated.Research Foundation (Belgium); Research Fund of the University of Leuven (Belgium) and the EU Information Society Technologies Integrated project "CLINICIP"; and Institute for Science and Technology (Belgium).

Adverse outcome of critical illness is often caused by systemic inflammation and sepsis. A recent study showed that mortality is significantly reduced by maintenance of normoglycemia using intensive insulin therapy. We examined whether the beneficial effects of intensive insulin therapy involve modulations of mannose-binding lectin (MBL) and C-reactive protein (CRP) levels. From a study of 1548 patients randomly assigned to either conventional treatment or intensive insulin therapy at an intensive care unit (ICU) we included all 451 patients who needed prolonged intensive care (>5 d). CRP and MBL concentrations were measured on admission, d 5, d 15, and the last day in the ICU. In all patients, serum MBL concentrations increased with time in the ICU (P < 0.0001). This acute phase response was suppressed by intensive insulin therapy at all time points studied (P < 0.02). Selectively in patients receiving conventional therapy, MBL concentrations at baseline were almost 3 times higher in survivors than in nonsurvivors (P = 0.04). Baseline CRP concentrations were elevated, but decreased with time in ICU (P < 0.0001). The decrease in CRP was significantly more pronounced in the intensive insulin-treated patients compared with the conventionally treated patients (P ≤ 0.02) at all time points. Multivariate logistic regression analysis, corrected for all other determinants of outcome, revealed that the antiinflammatory action on CRP, but not on MBL, largely explained the beneficial effects of intensive insulin therapy on morbidity and mortality. In conclusion, intensive insulin therapy exerts a powerful antiinflammatory effect during critical illness which at least partially explains improvement in morbidity and mortality. Possible adverse effects of low baseline MBL are overcome by intensive insulin therapy.

Maintenance of normoglycaemia by use of insulin reduces morbidity and mortality of patients in surgical intensive care. Studies on mitochondrial function in critical illness or diabetes suggest that effects of intensive insulin therapy on mitochondrial integrity contribute to the clinical benefits.Enzyme activities of the respiratory-chain complexes and oxidative-stress-sensitive glyceraldehyde-3-phosphate dehydrogenase (GAPDH) were measured by spectrophotometry in 36 snap-frozen samples of liver and skeletal muscle obtained after death from patients who had been randomly assigned intensive (normoglycaemia) or conventional (hyperglycaemia) insulin therapy and who were similar in terms of admission diagnoses and causes of death. Mitochondrial ultrastructure was examined by electron microscopy in a random subgroup (n=20).In the liver, hypertrophic mitochondria with an increased number of abnormal and irregular cristae and reduced matrix electron density were observed in seven of nine conventionally treated patients. Only one of 11 patients given intensive insulin treatment had these morphological abnormalities (p=0.005). The effect on ultrastructure was associated with higher activities of respiratory-chain complex I (median 1.53 [IQR 1.14-3.01] vs 0.81 [0.54-1.43] U/g liver; p=0.008) and complex IV (1.69 [1.40-1.97] vs 1.16 [0.97-1.40] U/g; p=0.008) in the intensive group than in the conventional group. There was no detectable difference in GAPDH activity. In skeletal muscle, mitochondrial ultrastructure and function were not affected by intensive insulin therapy.Strict glycaemic control with intensive insulin therapy prevented or reversed ultrastructural and functional abnormalities of hepatocyte mitochondria. The lack of effect on skeletal-muscle mitochondria suggests a direct effect of glucose toxicity and glucose control, rather than of insulin, as the likely explanation.Maintenance or restoration of mitochondrial function and cellular energetics is another therapeutic target, in addition to optimisation of cardiac output, systemic oxygen delivery, and regional blood flow, that might improve outcome for critically ill patients. Our findings could help to explain the mechanism underlying the reduction in mortality found when normoglycaemia was maintained with insulin, and further support use of intensive insulin therapy in this setting.