Importance

 Robotic rectal cancer surgery is gaining popularity, but limited data are available regarding safety and efficacy. 

Objective

 To compare robotic-assisted vs conventional laparoscopic surgery for risk of conversion to open laparotomy among patients undergoing resection for rectal cancer. 

Design, Setting, and Participants

 Randomized clinical trial comparing robotic-assisted vs conventional laparoscopic surgery among 471 patients with rectal adenocarcinoma suitable for curative resection conducted at 29 sites across 10 countries, including 40 surgeons. Recruitment of patients was from January 7, 2011, to September 30, 2014, follow-up was conducted at 30 days and 6 months, and final follow-up was on June 16, 2015. 

Interventions

 Patients were randomized to robotic-assisted (n = 237) or conventional (n = 234) laparoscopic rectal cancer resection, performed by either high (upper rectum) or low (total rectum) anterior resection or abdominoperineal resection (rectum and perineum). 

Main Outcomes and Measures

 The primary outcome was conversion to open laparotomy. Secondary end points included intraoperative and postoperative complications, circumferential resection margin positivity (CRM+) and other pathological outcomes, quality of life (36-Item Short Form Survey and 20-item Multidimensional Fatigue Inventory), bladder and sexual dysfunction (International Prostate Symptom Score, International Index of Erectile Function, and Female Sexual Function Index), and oncological outcomes. 

Results

 Among 471 randomized patients (mean [SD] age, 64.9 [11.0] years; 320 [67.9%] men), 466 (98.9%) completed the study. The overall rate of conversion to open laparotomy was 10.1%: 19 of 236 patients (8.1%) in the robotic-assisted laparoscopic group and 28 of 230 patients (12.2%) in the conventional laparoscopic group (unadjusted risk difference = 4.1% [95% CI, −1.4% to 9.6%]; adjusted odds ratio = 0.61 [95% CI, 0.31 to 1.21];P = .16). The overall CRM+ rate was 5.7%; CRM+ occurred in 14 (6.3%) of 224 patients in the conventional laparoscopic group and 12 (5.1%) of 235 patients in the robotic-assisted laparoscopic group (unadjusted risk difference = 1.1% [95% CI, −3.1% to 5.4%]; adjusted odds ratio = 0.78 [95% CI, 0.35 to 1.76];P = .56). Of the other 8 reported prespecified secondary end points, including intraoperative complications, postoperative complications, plane of surgery, 30-day mortality, bladder dysfunction, and sexual dysfunction, none showed a statistically significant difference between groups. 

Conclusions and Relevance

 Among patients with rectal adenocarcinoma suitable for curative resection, robotic-assisted laparoscopic surgery, as compared with conventional laparoscopic surgery, did not significantly reduce the risk of conversion to open laparotomy. These findings suggest that robotic-assisted laparoscopic surgery, when performed by surgeons with varying experience with robotic surgery, does not confer an advantage in rectal cancer resection. 

Trial Registration

 isrctn.org Identifier:ISRCTN80500123

Purpose The plane of surgery in colonic cancer has been linked to patient outcome although the optimal extent of mesenteric resection is still unclear. Surgeons in Erlangen, Germany, routinely perform complete mesocolic excision (CME) with central vascular ligation (CVL) and report 5-year survivals of higher than 89%. We aimed to further investigate the importance of CME and CVL surgery for colonic cancer by comparison with a series of standard specimens. Methods The fresh photographs of 49 CME and CVL specimens from Erlangen and 40 standard specimens from Leeds, United Kingdom, for primary colonic adenocarcinoma were collected. Precise tissue morphometry and grading of the plane of surgery were performed before comparison to histopathologic variables. Results CME and CVL surgery removed more tissue compared with standard surgery in terms of the distance between the tumor and the high vascular tie (median, 131 v 90 mm; P < .0001), the length of large bowel (median, 314 v 206 mm; P < .0001), and ileum removed (median, 83 v 63 mm; P = .003), and the area of mesentery (19,657 v 11,829 mm 2 ; P < .0001). In addition, CME and CVL surgery was associated with more mesocolic plane resections (92% v 40%; P < .0001) and a greater lymph node yield (median, 30 v 18; P < .0001). Conclusion Surgeons in Erlangen routinely practicing CME and CVL surgery remove more mesocolon and are more likely to resect in the mesocolic plane when compared with standard excisions. This, along with the associated greater lymph node yield, may partially explain the high 5-year survival rates reported in Erlangen.

Background High-quality rectal cancer surgery is known to improve patient outcome. We aimed to assess the quality of colon cancer surgery by studying the extent of variation in the plane of surgical resection, the amount of tissue removed, and its association with survival. Methods All resections for primary colon adenocarcinoma done at Leeds General Infirmary (Leeds, UK) between Jan 1, 1997, and June 30, 2002, were identified. The specimens were photographed and graded according to the plane of mesocolic dissection. Tissue morphometry was done on 253 tumours. Univariate and multivariate models were used to ascertain whether there was an association with 5-year survival. The primary outcome measure was overall survival defined as death from any cause. Findings 521 cancers were identified, 122 were excluded because of either no photographic images or insufficient images to allow retrospective grading, leaving 399 specimens for analysis. There was marked variation in the proportion of each plane of surgery: muscularis propria in 95 of 399 (24%) specimens, intramesocolic in 177 of 399 (44%) specimens, and mesocolic in 127 of 399 (32%) specimens. Mean cross-sectional tissue area outside the muscularis propria was significantly higher with mesocolic plane surgery (mean 2181 [SD 895] mm2) compared with intramesocolic (mean 2109 [1273] mm2) and muscularis propria plane (mean 1447 [913] mm2) surgery (p=0·0003). There was also a significant increase in the distance from the muscularis propria to the mesocolic resection margin with mesocolic plane surgery (mean 44 [21] mm) compared with intramesocolic (mean 30 [16] mm) and muscularis propria plane (mean 21 [12] mm) surgery, which was independent of tumour site (all excisions p<0·0001). We noted a 15% (95% CI) overall survival advantage at 5 years with mesocolic plane surgery compared with surgery in the muscularis propria plane (HR 0·57 [0·38–0·85], p=0·006) in univariate analysis. However, this association was no longer significant in the multivariate model (HR 0·86 [95% CI 0·56–1·31], p=0·472), but was especially noted in patients with stage III cancers (HR 0·45 [95% CI 0·24–0·85], p=0·014; multivariate analysis). The plane of surgery and amount of mesocolon removed varied between the different sites with better planes in left-sided resections than right-sided ones, which were better than transverse resection (p<0·0001). Interpretation As previously shown in the rectum, we have now shown there is marked variability in the plane of surgery achieved in colon cancer. Improving the plane of dissection might improve survival, especially in patients with stage III disease. If confirmed by clinical trial data, such as from the ongoing National Cancer Research Institute Fluoropyrimidine, Oxaliplatin and Targeted Receptor pre-Operative Therapy for colon cancer (FOxTROT) trial of neoadjuvant chemotherapy in advanced resectable colon cancer, improvement of the plane of dissection might be a new cost-effective method of decreasing morbidity and mortality in patients with colon cancer. Funding National Institute for Health Research Academic Clinical Fellowship Programme, Experimental Cancer Medicine Centre programme (both Department of Health, London, UK), Yorkshire Cancer Research (Harrogate, UK), and the Pelican Trust (Basingstoke, UK).

Purpose Over recent years, patient outcomes after colon cancer resection have not improved to the same degree as for rectal cancer. Japanese D3 resection and European complete mesocolic excision (CME) with central vascular ligation (CVL) are both based on sound oncologic principles. Expert surgeons using both techniques report impressive outcomes as compared with standard surgery. We aimed to independently compare the physical appearances and quality of specimens resected using both techniques in major institutions in Japan and Germany. Methods A series of resections for primary colon cancer from one European and two Japanese centers were independently assessed in terms of the plane of surgery, physical characteristics, and lymph node yields. Results Mesocolic plane resection rates from both series were high; however, Japanese D3 specimens were significantly shorter (162 v 324 mm, P < .001), resulting in a smaller amount of mesentery (8,309 v 17,957 mm 2 , P < .001) and nodal yield (median, 18 v 32, P < .001). The distance from the high vascular tie to the bowel wall (100 v 99 mm, P = .605) was equivalent. Conclusion Both techniques showed high mesocolic plane resection rates and long distances between the high tie and the bowel wall. The extended longitudinal resection after CME with CVL increased the nodal yield but did not increase the number of tumor involved nodes. Both series were oncologically superior to recently reported series from other countries and confirm the wide variation in colonic cancer surgery and the need for further standardization and optimization following the approach undertaken in improving rectal cancer outcomes.

Abdominoperineal excision (APE) of the rectum and anus for rectal cancer continues to have greater local recurrence and poorer survival than that seen following anterior resection. Changing to an extended prone perineal dissection results in a more cylindrical specimen and should improve outcomes.One hundred twenty-eight specimens from patients who underwent APE that was performed for potentially curable primary rectal adenocarcinoma were dissected according to standard protocol in Leeds and Stockholm between 1997 and 2007 and were studied. Tissue morphometry was performed on the cross sectional photographs of 93 patient cases.The cylindrical technique removed more tissue in the distal rectum and in all slices that contained tumor compared with the standard operation (both P < .0001). Greater distance was observed from the muscularis propria or internal sphincter to the anterior, posterior, and lateral resection margins (all P < .0001). This was associated with lower circumferential resection margin (CRM) involvement (14.8% v 40.6%; P = .013) and intraoperative perforations (3.7% v 22.8%; P = .0255). An increase in the amount of tissue removed in the distal rectum (P < .0001) was demonstrated by a single surgeon who changed from the standard to the cylindrical technique during the study period; the change was associated with a reduction in CRM positivity (from 36.2% to 12.5%) and in perforations (from 12.8% to 0.0%).Cylindrical APE performed in the prone position for low rectal cancer removes more tissue around the tumor that leads to a reduction in CRM involvement and intraoperative perforations, which should reduce local disease recurrence. The cylindrical technique has the potential to improve patient outcomes substantially if appropriate surgical education programs are developed.

Abstract Background Abdominoperineal excision (APE) for low rectal cancer is associated with higher rates of circumferential resection margin (CRM) involvement and intraoperative perforation (IOPs) than anterior resection for higher tumours. This multicentre observational study was designed to confirm that extralevator APE can improve outcomes and investigated the morbidity associated with such extensive surgery. Methods Some 176 extralevator APE procedures from 11 European colorectal surgeons were compared with 124 standard excisions from one UK centre. Clinical and pathological data were collected along with specimen photographs. Tissue morphometry was performed on the distal ten slices of the excision. Results Extralevator APE removed more tissue from outside the smooth muscle layer per slice (median area 2120 versus 1259 mm2; P &lt; 0·001) leading to a reduction in CRM involvement (from 49·6 to 20·3 per cent; P &lt; 0·001) and IOP (from 28·2 to 8·2 per cent; P &lt; 0·001) compared with standard surgery. However, extralevator surgery was associated with an increase in perineal wound complications (from 20 to 38·0 per cent; P = 0·019). Conclusion Extralevator APE is associated with less CRM involvement and IOP than standard surgery.

This study aimed to validate a magnetic resonance imaging (MRI) staging classification that preoperatively assessed the relationship between tumor and the low rectal cancer surgical resection plane (mrLRP).Low rectal cancer oncological outcomes remain a global challenge, evidenced by high pathological circumferential resection margin (pCRM) rates and unacceptable variations in permanent colostomies.Between 2008 and 2012, a prospective, observational, multicenter study (MERCURY II) recruited 279 patients with adenocarcinoma 6 cm or less from the anal verge. MRI assessed the following: mrLRP "safe or unsafe," venous invasion (mrEMVI), depth of spread, node status, tumor height, and tumor quadrant. MRI-based treatment recommendations were compared against final management and pCRM outcomes.Overall pCRM involvement was 9.0% [95% confidence interval (CI), 5.9-12.3], significantly lower than previously reported rates of 30%. Patients with no adverse MRI features and a "safe" mrLRP underwent sphincter-preserving surgery without preoperative radiotherapy, resulting in a 1.6% pCRM rate. The pCRM rate increased 5-fold for an "unsafe" compared with "safe" preoperative mrLRP [odds ratio (OR) = 5.5; 95% CI, 2.3-13.3)]. Posttreatment MRI reassessment indicated a "safe" ymrLRP in 33 of 113 (29.2%), none of whom had ypCRM involvement. In contrast, persistent "unsafe" ymrLRP posttherapy resulted in 17.5% ypCRM involvement. Further independent MRI assessed risk factors were EMVI (OR = 3.8; 95% CI, 1.5-9.6), tumors less than 4.0 cm from the anal verge (OR = 3.4; 95% CI, 1.3-8.8), and anterior tumors (OR = 2.8; 95% CI, 1.1-6.8).The study validated MRI low rectal plane assessment, reducing pCRM involvement and avoiding overtreatment through selective preoperative therapy and rationalized use of permanent colostomy. It also highlights the importance of posttreatment restaging.

Microsatellite instability (MSI) and mismatch-repair deficiency (dMMR) in colorectal tumors are used to select treatment for patients. Deep learning can detect MSI and dMMR in tumor samples on routine histology slides faster and less expensively than molecular assays. However, clinical application of this technology requires high performance and multisite validation, which have not yet been performed.