Denosumab is a fully human monoclonal antibody to the receptor activator of nuclear factor-κB ligand (RANKL) that blocks its binding to RANK, inhibiting the development and activity of osteoclasts, decreasing bone resorption, and increasing bone density. Given its unique actions, denosumab may be useful in the treatment of osteoporosis.

Importance

 A study published in 2000 showed that more than one-third of adults with epilepsy have inadequate control of seizures with antiepileptic drugs (AEDs). This study evaluates overall treatment outcomes in light of the introduction of more than 1 dozen new AEDs in the past 2 decades. 

Objective

 To assess long-term treatment outcome in patients with newly diagnosed and treated epilepsy. 

Design, Setting, and Participants

 This longitudinal observational cohort study was conducted at the Epilepsy Unit of the Western Infirmary in Glasgow, Scotland. A total of 1795 individuals who were newly treated for epilepsy with AEDs between July 1, 1982, and October 31, 2012, were included in this analysis. All patients were followed up for a minimum of 2 years (until October 31, 2014) or until death, whichever came sooner. Data analysis was completed between March 2015 and May 2016. 

Exposures

 Treatment with antiepileptic drugs for patients newly diagnosed with epilepsy. 

Main Outcomes and Measures

 Seizure control was assessed at the end of the study period. Probability of achieving 1-year seizure freedom was estimated for each AED regimen prescribed. Multivariable models assessed the associations between risk factors and AED treatment outcome after adjustments were made for demographic and clinical characteristics. 

Results

 Of the 1795 included patients, 964 (53.7%) were male; the median age was 33 years (range, 9-93 years). At the end of the study period, 1144 patients (63.7%) had been seizure free for the previous year or longer. Among those achieving 1-year seizure freedom, 993 (86.8%) were taking monotherapy and 1028 (89.9%) had achieved seizure control with the first or second AED regimens. Of the total patient pool, 906 (50.5%) remained seizure free for 1 year or longer with the initial AED. If this AED failed, the second and third regimens provided an additional 11.6% and 4.4% likelihoods of seizure freedom, respectively. Only 2.12% of patients attained optimal seizure control with subsequent AEDs. Epilepsy that was not successfully controlled with the first AED had 1.73 times greater odds of not responding to treatment for each subsequent medication regimen (odds ratio, 1.73; 95% CI, 1.56-1.91;P < .001). 

Conclusions and Relevance

 Despite the availability of many new AEDs with differing mechanisms of action, overall outcomes in newly diagnosed epilepsy have not improved. Most patients who attain control do so with the first or second AED. The probability of achieving seizure freedom diminishes substantially with each subsequent AED regimen tried. More than one-third of patients experience epilepsy that remains uncontrolled.

Background Most patients with Crohn's disease need an intestinal resection, but a majority will subsequently experience disease recurrence and require further surgery. This study aimed to identify the optimal strategy to prevent postoperative disease recurrence. Methods In this randomised trial, consecutive patients from 17 centres in Australia and New Zealand undergoing intestinal resection of all macroscopic Crohn's disease, with an endoscopically accessible anastomosis, received 3 months of metronidazole therapy. Patients at high risk of recurrence also received a thiopurine, or adalimumab if they were intolerant to thiopurines. Patients were randomly assigned to parallel groups: colonoscopy at 6 months (active care) or no colonoscopy (standard care). We used computer-generated block randomisation to allocate patients in each centre to active or standard care in a 2:1 ratio. For endoscopic recurrence (Rutgeerts score ≥i2) at 6 months, patients stepped-up to thiopurine, fortnightly adalimumab with thiopurine, or weekly adalimumab. The primary endpoint was endoscopic recurrence at 18 months. Patients and treating physicians were aware of the patient's study group and treatment, but central reading of the endoscopic findings was undertaken blind to the study group and treatment. Analysis included all patients who received at least one dose of study drug. This trial is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT00989560. Findings Between Oct 13, 2009, and Sept 28, 2011, 174 (83% high risk across both active and standard care groups) patients were enrolled and received at least one dose of study drug. Of 122 patients in the active care group, 47 (39%) stepped-up treatment. At 18 months, endoscopic recurrence occurred in 60 (49%) patients in the active care group and 35 (67%) patients in the standard care group (p=0·03). Complete mucosal normality was maintained in 27 (22%) of 122 patients in the active care group versus four (8%) in the standard care group (p=0·03). In the active care arm, of those with 6 months recurrence who stepped up treatment, 18 (38%) of 47 patients were in remission 12 months later; conversely, of those in remission at 6 months who did not change therapy recurrence occurred in 31 (41%) of 75 patients 12 months later. Smoking (odds ratio [OR] 2·4, 95% CI 1·2–4·8, p=0·02) and the presence of two or more clinical risk factors including smoking (OR 2·8, 95% CI 1·01–7·7, p=0·05) increased the risk of endoscopic recurrence. The incidence and type of adverse and severe adverse events did not differ significantly between patients in the active care and standard care groups (100 [82%] of 122 vs 45 [87%] of 52; p=0·51) and (33 [27%] of 122 vs 18 [35%] of 52; p=0·36), respectively. Interpretation Treatment according to clinical risk of recurrence, with early colonoscopy and treatment step-up for recurrence, is better than conventional drug therapy alone for prevention of postoperative Crohn's disease recurrence. Selective immune suppression, adjusted for early recurrence, rather than routine use, leads to disease control in most patients. Clinical risk factors predict recurrence, but patients at low risk also need monitoring. Early remission does not preclude the need for ongoing monitoring. Funding AbbVie, Gutsy Group, Gandel Philanthropy, Angior Foundation, Crohn's Colitis Australia, and the National Health and Medical Research Council.

The optimal dosing strategy for infliximab in steroid-refractory acute severe ulcerative colitis (ASUC) is unknown. We compared intensified and standard dose infliximab rescue strategies and explored maintenance therapies following infliximab induction in ASUC.