Current guidelines recommend pulmonary-vein isolation by means of catheter ablation as treatment for drug-refractory paroxysmal atrial fibrillation. Radiofrequency ablation is the most common method, and cryoballoon ablation is the second most frequently used technology.We conducted a multicenter, randomized trial to determine whether cryoballoon ablation was noninferior to radiofrequency ablation in symptomatic patients with drug-refractory paroxysmal atrial fibrillation. The primary efficacy end point in a time-to-event analysis was the first documented clinical failure (recurrence of atrial fibrillation, occurrence of atrial flutter or atrial tachycardia, use of antiarrhythmic drugs, or repeat ablation) following a 90-day period after the index ablation. The noninferiority margin was prespecified as a hazard ratio of 1.43. The primary safety end point was a composite of death, cerebrovascular events, or serious treatment-related adverse events.A total of 762 patients underwent randomization (378 assigned to cryoballoon ablation and 384 assigned to radiofrequency ablation). The mean duration of follow-up was 1.5 years. The primary efficacy end point occurred in 138 patients in the cryoballoon group and in 143 in the radiofrequency group (1-year Kaplan-Meier event rate estimates, 34.6% and 35.9%, respectively; hazard ratio, 0.96; 95% confidence interval [CI], 0.76 to 1.22; P<0.001 for noninferiority). The primary safety end point occurred in 40 patients in the cryoballoon group and in 51 patients in the radiofrequency group (1-year Kaplan-Meier event rate estimates, 10.2% and 12.8%, respectively; hazard ratio, 0.78; 95% CI, 0.52 to 1.18; P=0.24).In this randomized trial, cryoballoon ablation was noninferior to radiofrequency ablation with respect to efficacy for the treatment of patients with drug-refractory paroxysmal atrial fibrillation, and there was no significant difference between the two methods with regard to overall safety. (Funded by Medtronic; FIRE AND ICE ClinicalTrials.gov number, NCT01490814.).

Atrial tachyarrhythmias (ATa) can recur after continuous circular lesions (CCLs) around the ipsilateral pulmonary veins (PVs) in patients with atrial fibrillation (AF). This study characterizes the electrophysiological findings in patients with and without ATa after complete PV isolation.Twenty-nine of 100 patients had recurrent ATa after complete PV isolation by use of CCLs during a mean follow-up of approximately 8 months. A repeat procedure was performed in 26 patients with ATa and in 7 volunteers without ATa at 3 to 4 months after CCLs. No recovered PV conduction was demonstrated in the 7 volunteers, whereas recovered PV conduction was found in 21 patients with recurrent ATa (right-sided PVs in 9 patients and left-sided PVs in 16 patients). The interval from the onset of the P wave to the earliest PV spike was 157+/-66 ms in the right-sided PVs and 149+/-45 ms in the left-sided PVs. During the procedure, PV tachycardia activated the atrium and resulted in atrial tachycardia (AT) in 10 patients. All conduction gaps were successfully closed with segmental RF ablation. After PV isolation, macroreentrant AT was induced and ablated in 3 patients. In the 5 patients without PV conduction, focal AT in the left atrial roof in 2 patients and non-PV foci in the left atrium in 1 patient were successfully abolished; in the remaining 2 patients, no ablation was performed because of noninducible arrhythmias. During a mean follow-up of approximately 6 months, 24 patients were free of ATa without antiarrhythmic drugs.In patients with recurrent ATa after CCLs, recovered PV conduction is a dominant finding in approximately 80% of patients and can be successfully eliminated by segmental RF ablation. Also, mapping and ablation of non-PV arrhythmias can improve clinical success.

AimsCryothermal energy (CTE) ablation via a balloon catheter (Arctic Front, Cryocath™) represents a novel technology for pulmonary vein isolation (PVI). However, balloon-based PVI approaches are associated with phrenic nerve palsy (PNP). We investigated whether 'single big cryoballoon'-deployed CTE lesions can (i) achieve acute electrical PVI without left atrium (LA) imaging and (ii) avoid PNP in patients with paroxysmal atrial fibrillation (PAF).

The primary safety and efficacy endpoints of the randomized FIRE AND ICE trial have recently demonstrated non-inferiority of cryoballoon vs. radiofrequency current (RFC) catheter ablation in patients with drug-refractory symptomatic paroxysmal atrial fibrillation (AF). The aim of the current study was to assess outcome parameters that are important for the daily clinical management of patients using key secondary analyses. Specifically, reinterventions, rehospitalizations, and quality-of-life were examined in this randomized trial of cryoballoon vs. RFC catheter ablation.Patients (374 subjects in the cryoballoon group and 376 subjects in the RFC group) were evaluated in the modified intention-to-treat cohort. After the index ablation, log-rank testing over 1000 days of follow-up demonstrated that there were statistically significant differences in favour of cryoballoon ablation with respect to repeat ablations (11.8% cryoballoon vs. 17.6% RFC; P = 0.03), direct-current cardioversions (3.2% cryoballoon vs. 6.4% RFC; P = 0.04), all-cause rehospitalizations (32.6% cryoballoon vs. 41.5% RFC; P = 0.01), and cardiovascular rehospitalizations (23.8% cryoballoon vs. 35.9% RFC; P < 0.01). There were no statistical differences between groups in the quality-of-life surveys (both mental and physical) as measured by the Short Form-12 health survey and the EuroQol five-dimension questionnaire. There was an improvement in both mental and physical quality-of-life in all patients that began at 6 months after the index ablation and was maintained throughout the 30 months of follow-up.Patients treated with cryoballoon as opposed to RFC ablation had significantly fewer repeat ablations, direct-current cardioversions, all-cause rehospitalizations, and cardiovascular rehospitalizations during follow-up. Both patient groups improved in quality-of-life scores after AF ablation.ClinicalTrials.gov identifier: NCT01490814.

Pulsed field ablation (PFA) is a novel atrial fibrillation (AF) ablation modality that has demonstrated preferential tissue ablation, including no oesophageal damage, in first-in-human clinical trials. In the MANIFEST-PF survey, we investigated the 'real world' performance of the only approved PFA catheter, including acute effectiveness and safety-in particular, rare oesophageal effects and other unforeseen PFA-related complications.This retrospective survey included all 24 clinical centres using the pentaspline PFA catheter after regulatory approval. Institution-level data were obtained on patient characteristics, procedure parameters, acute efficacy, and adverse events. With an average of 73 patients treated per centre (range 7-291), full cohort included 1758 patients: mean age 61.6 years (range 19-92), female 34%, first-time ablation 94%, paroxysmal/persistent AF 58/35%. Most procedures employed deep sedation without intubation (82.1%), and 15.1% were discharged same day. Pulmonary vein isolation (PVI) was successful in 99.9% (range 98.9-100%). Procedure time was 65 min (38-215). There were no oesophageal complications or phrenic nerve injuries persisting past hospital discharge. Major complications (1.6%) were pericardial tamponade (0.97%) and stroke (0.4%); one stroke resulted in death (0.06%). Minor complications (3.9%) were primarily vascular (3.3%), but also included transient phrenic nerve paresis (0.46%), and TIA (0.11%). Rare complications included coronary artery spasm, haemoptysis, and dry cough persistent for 6 weeks (0.06% each).In a large cohort of unselected patients, PFA was efficacious for PVI, and expressed a safety profile consistent with preferential tissue ablation. However, the frequency of 'generic' catheter complications (tamponade, stroke) underscores the need for improvement.

The role of catheter ablation in elderly patients with atrial fibrillation (AF) is unclear. Pulsed field ablation (PFA) demonstrates a favorable clinical profile, however, data on elderly patients are lacking.

Abstract Background General anesthesia (GA) was employed to titrate lesion formations for a pulsed-field ablation (PFA) using a lattice-tip catheter. The evidence using a lattice-tip catheter without the use of GA is limited. Purpose We conducted a series of exploratory evaluation of a lattice-tip PFA catheter ablation without GA. Methods Patients undergoing their first atrial fibrillation (AF) ablation procedures using a lattice-tip catheter were enrolled in the study. To assess acute outcomes and safety, the patients were divided into two groups: one undergoing the procedure with GA and the other without GA. Procedural characteristics were collected. Results In total, 20 patients (6 with GA, 14 without GA) were enrolled in the current study. One patient in non-GA group needed a larynx mask due to apnea from anesthesia. The pre-ablation 3D mapping time was equivalent between the two group (with GA versus without GA: 17±7 versus 16±5; P=0.762). All first-pass isolations of the pulmonary veins (PV) were successfully achieved, and there was no difference in the number of applications between the right and left PV (with GA versus without GA: 45±8 versus 53±12; P=0.206 and 47±14 versus 49±9; P=0.792). Linear lesions including anterior linear ablation (33% with GA and 36% without GA: P=1.000), roof linear ablation (67% with GA and 71% without GA: P=1.000) and cavo-tricuspid isthmus ablation (0% with GA and 7% without GA: P=1.000) were performed. The ablation, laboratory stay and fluoroscopy times were equivalent between the two group (with GA versus without GA:88±22 versus 97±20; P=0.483, 128±25 versus 111±18; P=0.216 and 9±4 versus 10±2; P=0.902), while the pre-ablation preparation times were shorter in the group without GA (with GA versus without GA:40±17 versus 14±4; P&lt;0.01). There was no major and minor procedural complication in both groups. Conclusions The use of a lattice-tip catheter for ablation without GA has a potential to shorten the whole procedural work-flow including preparing time while maintaining comparable safety and lesion formation to cases where GA is utilized.

Abstract Background Limited data are available regarding venous thromboembolism (VTE), specifically deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE), following right-sided ablations and electrophysiological (EP) studies. Compared to left-sided procedures, no guidelines on antithrombotic management strategies for the prevention of DVT and PE are available. Purpose The main purpose of the present European Heart Rhythm Association (EHRA) survey is to report the current management of right-sided EP procedures, focusing on anticoagulation and prevention of VTE. Methods An online survey was conducted using the EHRA infrastructure. A total of 244 participants answered a 19-items questionnaire on the periprocedural management of EP studies and right-sided catheter ablations. Results The right femoral vein is the most common access for EP studies and right-sided procedures. An ultrasound-guided approach is employed by more than 2/3 of respondents. Intravenous heparin is not commonly given by the majority of participants. About 1/3 of participants (34%) routinely prescribe VTE prophylaxis during (mostly aspirin and low molecular weight heparin) and 1/4 of respondents (25%) commonly prescribe VTE prophylaxis after discharge (mostly aspirin). Of note, respectively 13% and 9% of participants observed at least one DVT and one PE related to right-sided ablation or EP study within the last year in their center. Conclusion The present survey shows that only a minority of operators routinely gives intraprocedural intravenous heparin and prescribes VTE prophylaxis after right-sided EP procedures. Compared to left-sided procedures like AF ablation, there are no consistent systematic antithrombotic management strategies.

Abstract Background Pulsed-field ablation (PFA) is a promising new ablation modality for pulmonary vein isolation (PVI). However, the feasibility in the presence of a percutaneous left atrial appendage occluder (LAAO) has not yet been investigated. We observed that PFA applications in the left pulmonary veins after LAAO can be interrupted. The aim of this analysis was to investigate the feasibility of PFA with a single-shot device for PVI after LAAO. Methods / Results: Retrospective multicenter analysis. A total of 16 patients (male 81.3%, mean age 71.6 +/-7.4) underwent PVI with PFA after LAAO at 5 different centers in Switzerland and Germany, from August 2021 until July 2023. In 5 patients PFA application at the left-sided PVs was aborted due to interference with the LAAO (Figure). In one patient, the left superior PV could be isolated by repositioning the PFA catheter, in 2 cases successful PVI was achieved after switching to radiofrequency ablation, and in 2 cases the respective left sided PV was not isolated. In all 5 patients the LAAO was an Amplatzer Amulet device (Amplatzer Amulet vs. other LAAO, p=0.069). Mean LAAO size was not significantly different among both groups. Conclusions LAAO can interfere with PFA applications around the left superior pulmonary vein. This effect may be associated with the design of the LAAO.

Abstract Introduction Pulsed field ablation (PFA) is a "single-shot" non thermal ablation modality for atrial fibrillation (AF). In general, obesity is associated with increased risk of AF recurrence after catheter ablation with thermal energy sources. Purpose We aimed to assess the impact of body mass index (BMI) on procedural characteristics, safety, acute efficacy and long-term outcomes of PFA for symptomatic AF. Methods Of 1233 subjects enrolled in the EU-PORIA registry, in our subanalysis we included 1055 patients undergoing de novo pulmonary vein isolation (PVI)-only ablation procedure for symptomatic AF using the pentaspline PFA catheter from March 2021 until May 2022 at seven high-volume European centers. Patients were divided into two groups based on BMI: normal weight (nW, &lt; 25 kg/m2) and overweight (oW, ≥ 25 kg/m2). Overweight patients were further categorized into three subgroups: pre-obesity (pOb, 25-29.9 kg/m2), obesity (Ob, 30-34.9 kg/m2) and severe obesity (sOb, ≥ 35 kg/m2). Clinical and procedural characteristics, complications and follow up data were collected. Results A total of 1055 patients (39% female, mean age 65,7±10,9 years, 65% paroxysmal AF) were enrolled. 32% of patients were normal weight (nW) and 68% overweight (oW). Among oW group, 438 subjects (41%) were assigned to pOb group, 204 (19%) to Ob, and 71 (7%) to sOb. Acute PVI was achieved in 100% of cases. The median skin-to-skin procedure and the median fluoroscopy time were similar between nW and oW and in all investigational subgroups, but radiation exposure increased in line with BMI (p&lt;0.001). Periprocedural complications were 5% in nW, 1.6% in pOb, 3.9% in Ob, and 2.8% in sOb (p=0.06). The Kaplan-Meier estimate of arrhythmia-free survival was 80.2% in nW and 71.9% in oW (p=0.017). Each unit increment in BMI was associated with 4.2% increase in risk of AF/AT recurrence. Severe obese patients presented the highest 1-year AT/AF recurrence rate (37.2%). In the sOb group the rate of recurrence was not influenced by the type of AF (PAF 65.7% vs. pers AF 59.4%; p=0.484). Conclusion Overweight patients seem to experience more AF recurrences even after PFA PVI, mainly driven by a higher recurrence rate for BMI ≥ 35 kg/m2. Weight reduction programs remain crucial, nevertheless, reduced procedural times, good safety profile and acceptable 1-year observed AF/AT freedom make PFA a feasible strategy for AF rhythm control in patients with BMI ≥ 25 kg/m2.Freedom from AF/AT recurrence