In Brief Objective: This study aimed to create a risk model of mortality associated with esophagectomy using a Japanese nationwide database. Methods: A total of 5354 patients who underwent esophagectomy in 713 hospitals in 2011 were evaluated. Variables and definitions were virtually identical to those adopted by the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program. Results: The mean patient age was 65.9 years, and 84.3% patients were male. The overall morbidity rate was 41.9%. Thirty-day and operative mortality rates after esophagectomy were 1.2% and 3.4%, respectively. Overall morbidity was significantly higher in the minimally invasive esophagectomy group than in the open esophagectomy group (44.3% vs 40.8%, P = 0.016). The odds ratios for 30-day mortality in patients who required preoperative assistance in activities of daily living (ADL), those with a history of smoking within 1 year before surgery, and those with weight loss more than 10% within 6 months before surgery were 4.2, 2.6, and 2.4, respectively. The odds ratios for operative mortality in patients who required preoperative assistance in ADL, those with metastasis/relapse, male patients, and those with chronic obstructive pulmonary disease were 4.7, 4.5, 2.3, and 2.1, respectively. Conclusions: This study was the first, as per our knowledge, to perform risk stratification for esophagectomy using a Japanese nationwide database. The 30-day and operative mortality rates were relatively lower than those in previous reports. The risk models developed in this study may contribute toward improvements in quality control of procedures and creation of a novel scoring system. We created a risk model of mortality for 5354 patients undergoing esophagectomy using a nationwide database in Japan. Outcomes in the study population were 1.2% for 30-day mortality and 3.4% for operative mortality. The risk models developed for esophagectomy may contribute toward improved quality control and creating a novel scoring system.

Vascular endothelial growth factor (VEGF), a recently identified growth factor with significant angiogenic properties, is a multifunctional angiogenic cytokine that is expressed in many tumors. High VEGF expression has been shown to correlate with the incidence of metastasis and poor prognosis in various cancers. In this study, the authors investigated VEGF expression and microvessel density (MVD) in ductal pancreatic adenocarcinoma and examined the correlations among VEGF expression, clinicopathologic factors, and clinical outcome. The authors especially focused on the correlation between VEGF expression and liver metastasis.Paraffin embedded tumor specimens of 142 surgically resected pancreas carcinoma were immunohistochemically stained for VEGF and MVD. The correlations among VEGF expression and MVD, clinicopathologic factors, and clinical outcome were then statistically analyzed.One hundred thirty-two (93%) of 142 ductal pancreatic adenocarcinomas were positive for VEGF protein by immunohistochemistry. A significant correlation was observed between VEGF positivity and MVD (P < 0.0001). Multivariate logistic regression analysis indicated a significant association between high VEGF expression and liver metastasis (P = 0.010) but no other factors, such as age, tumor size, histologic type, lymph node metastasis, venous invasion, neural invasion, peritoneal metastasis, or local recurrence. Patients with tumors that showed moderate or high VEGF expression had significantly shorter survival than patients with low VEGF expression or none at all in their tumors (P < 0.05).These results indicate that VEGF expression is closely correlated with MVD and seems to be an important predictor for both liver metastasis and poor prognosis in ductal pancreatic adenocarcinoma.

Background/Aim: Genomic examination of tumor tissue has been clinically accepted, and the identification of actionable mutations for molecular-targeted therapy may provide substantial survival benefit for patients with advanced malignancies. Case Report: A female patient in her 60s showed a stenosis of the afferent loop of the small intestine because of circumferential metastatic tumor 14 months after curative surgery for hilar cholangiocarcinoma. Chemotherapy with gemcitabine plus cisplatin was administered for 18 months. An oncopanel examination was performed during chemotherapy, and a high tumor mutation burden was revealed. At 38 months after surgery, a new recurrent tumor, 2.7 cm in size, was observed in the abdominal wall, which was histologically proven to be metastatic adenocarcinoma. Atezolizumab was administered. After three cycles of treatment, treatment was switched to pembrolizumab because of its acceptance by healthcare insurance. The recurrent tumors in the abdominal wall and small intestine disappeared 6 months after the administration of immune checkpoint inhibitor, and the patient has continued pembrolizumab, surviving for 76 months after surgery without any clinical evidence of tumor. Conclusion: Immune checkpoint blockade successfully prolonged the survival of a patient with advanced hilar cholangiocarcinoma with high tumor mutation burden, although the optimal number of mutations for such a successful response needs to be clarified.

A 70-year-old man with asymptomatic cystic nodules in the hepatoduodenal ligament, observed during routine ultrasonographic investigation, was referred to our hospital. Contrast-enhanced computed tomography (Fig. 1a), and three-dimensional images constructed using SYNAPSE VINCENT (Fig. 1b) revealed the compression of the left portal vein and a solid component (magenta) by the upper end of the cystic nodules. The serial cystic component in the hepatoduodenal ligament was suspected of communicating with a branched-type intraductal papillary mucinous neoplasm (IPMN; white arrowhead) by magnetic resonance imaging (MRI) (Fig. 1c). Endoscopic ultrasonography showed that the upper end of the cystic wall was thickened and showed contrast (Fig. 2a). Positron emission tomography suggested mild accumulation at the thickened cystic wall and branched-type of IPMN (Fig. 2b). The tumor markers related with pancreatic duct adenocarcinoma were not elevated. Because of the possibility of malignancy, pancreatoduodenectomy was performed, which revealed that the cystic tumor was tightly adhered to the adjacent tissues. Macroscopically, the cystic lesion was observed to communicate with the pancreas, and pathological examination revealed that the cysts lacked an endothelium and were accompanied by inflammatory cells, without malignancy. A biochemical analysis of the cystic fluid showed a high amylase level of up to 11 300 U/mL. Collectively, the extrapancreatic serial cysts were pseudocysts caused by the ruptured IPMN, which had gradually increased in size. The patient was discharged 3 weeks after the operation, without any complications. This case raised two clinical questions. First, what type of cystic tumor was present in the hepatoduodenal ligament? Since patient showed no symptoms, it was not easy to determine if curative resection should be performed. The tumor seemed to increase in size based on an annual ultrasonographic investigation. Fine needle aspiration of the content of the cystic tumor was avoided, because the fluidic component might scatter in the abdominal cavity. The communication indicated by MRI between the cystic tumor in the hepatoduodenal ligament and IPMN was not a confident finding. Second, if we could reach the diagnosis of ruptured IPMN before surgery, what would the optimal treatment be for this case? The cystic size, which is one of the criteria in determining the malignant potential of branched type IPMN, is not a worthy evaluation, because intracystic component was already split out as an extrapancreatic pseudocyst and was increasing in size. Based on this clinical situation, we considered that the extirpation of the extrapancreatic pseudocyst as well as intrapancreatic IPMN might be the optimal treatment for this patient. There have been two case reports of ruptured IPMN as far as we investigated. The first case report described two cases. A 55-year-old man had intraductal papillary mucinous adenocarcinoma (IPMC), of which the mucinous component ruptured out into the peritoneal cavity,1 and a 68-year-old man had IPMC forming gastric and duodenum fistulas. The other report showed that an 80-year-old man had intraductal papillary mucinous adenoma (IPMA) forming femur fistulas.2 Thus, IPMN, including the current case, could rarely exhibit an atypical clinical course requiring invasive treatment with substantial physical stress, even though the tumor was not histologically malignant. This rare feature of IPMN should be taken in to account during observation.

ABSTRACT Introduction Isolated abdominal aortic dissection (IAAD) has been reported to account for 1.1%–4.1% of all aortic dissections. If detected late, it is associated with a risk of aortic rupture. We investigated the risk factors and characteristic imaging findings of incidentally discovered IAAD using abdominal ultrasonography (AUS) during health check‐up and hereby report our findings. Methods The study sample included 41 patients with abdominal aortic abnormalities identified by AUS performed during a health check‐up at our hospital and who were diagnosed with IAAD by contrast‐enhanced computed tomography (CT); in addition, 205 patients were included in the nonevent group. Furthermore, risk factors and characteristic imaging findings of IAAD were examined retrospectively. Results Compared with the nonevent group, smoking and fatty liver were observed significantly more frequently in the IAAD group. Ultrasound findings indicated an intimal flap in 35 cases (85.4%), whereas CT scan revealed displacement of intimal calcifications in 32 cases (78.0%). Conclusion Compared with the nonevent group, there were significantly more cases of fatty liver and smoking habits in the IAAD group. In older patients with risk factors for fatty liver and smoking habits, if IAAD is suspected, it is important to monitor the abdominal aorta using ultrasonography during health check‐ups.