Context

 Approximately half of patients with overt congestive heart failure (CHF) have diastolic dysfunction without reduced ejection fraction (EF). Yet, the prevalence of diastolic dysfunction and its relation to systolic dysfunction and CHF in the community remain undefined. 

Objectives

 To determine the prevalence of CHF and preclinical diastolic dysfunction and systolic dysfunction in the community and determine if diastolic dysfunction is predictive of all-cause mortality. 

Design, Setting, Participants

 Cross-sectional survey of 2042 randomly selected residents of Olmsted County, Minnesota, aged 45 years or older from June 1997 through September 2000. 

Main Outcome Measures

 Doppler echocardiographic assessment of systolic and diastolic function. Presence of CHF diagnosis by review of medical records with designation as validated CHF if Framingham criteria are satisfied. Subjects without a CHF diagnosis but with diastolic or systolic dysfunction were considered as having either preclinical diastolic or preclinical systolic dysfunction. 

Results

 The prevalence of validated CHF was 2.2% (95% confidence interval [CI], 1.6%-2.8%) with 44% having an EF higher than 50%. Overall, 20.8% (95% CI, 19.0%-22.7%) of the population had mild diastolic dysfunction, 6.6% (95% CI, 5.5%-7.8%) had moderate diastolic dysfunction, and 0.7% (95% CI, 0.3%-1.1%) had severe diastolic dysfunction with 5.6% (95% CI, 4.5%-6.7%) of the population having moderate or severe diastolic dysfunction with normal EF. The prevalence of any systolic dysfunction (EF ≤50%) was 6.0% (95% CI, 5.0%-7.1%) with moderate or severe systolic dysfunction (EF ≤40%) being present in 2.0% (95% CI, 1.4%-2.5%). CHF was much more common among those with systolic or diastolic dysfunction than in those with normal ventricular function. However, even among those with moderate or severe diastolic or systolic dysfunction, less than half had recognized CHF. In multivariate analysis, controlling for age, sex, and EF, mild diastolic dysfunction (hazard ratio, 8.31 [95% CI, 3.00-23.1],P<.001) and moderate or severe diastolic dysfunction (hazard ratio, 10.17 [95% CI, 3.28-31.0],P<.001) were predictive of all-cause mortality. 

Conclusions

 In the community, systolic dysfunction is frequently present in individuals without recognized CHF. Furthermore, diastolic dysfunction as rigorously defined by comprehensive Doppler techniques is common, often not accompanied by recognized CHF, and associated with marked increases in all-cause mortality.

Background— Limited data exist on trends in incidence of atrial fibrillation (AF). We assessed the community-based trends in AF incidence for 1980 to 2000 and provided prevalence projections to 2050. Methods and Results— The adult residents of Olmsted County, Minnesota, who had ECG-confirmed first AF in the period 1980 to 2000 (n=4618) were identified. Trends in age-adjusted incidence were determined and used to construct model-based prevalence estimates. The age- and sex-adjusted incidence of AF per 1000 person-years was 3.04 (95% CI, 2.78 to 3.31) in 1980 and 3.68 (95% CI, 3.42 to 3.95) in 2000. According to Poisson regression with adjustment for age and sex, incidence of AF increased significantly ( P =0.014), with a relative increase of 12.6% (95% CI, 2.1 to 23.1) over 21 years. The increase in age-adjusted AF incidence did not differ between men and women ( P =0.84). According to the US population projections by the US Census Bureau, the number of persons with AF is projected to be 12.1 million by 2050, assuming no further increase in age-adjusted incidence of AF, but 15.9 million if the increase in incidence continues. Conclusions— The age-adjusted incidence of AF increased significantly in Olmsted County during 1980 to 2000. Whether or not this rate of increase continues, the projected number of persons with AF for the United States will exceed 10 million by 2050, underscoring the urgent need for primary prevention strategies against AF development.

Myocardial infarction (MI) can directly cause ischemic mitral regurgitation (IMR), which has been touted as an indicator of poor prognosis in acute and early phases after MI. However, in the chronic post-MI phase, prognostic implications of IMR presence and degree are poorly defined.We analyzed 303 patients with previous (>16 days) Q-wave MI by ECG who underwent transthoracic echocardiography: 194 with IMR quantitatively assessed in routine practice and 109 without IMR matched for baseline age (71+/-11 versus 70+/-9 years, P=0.20), sex, and ejection fraction (EF, 33+/-14% versus 34+/-11%, P=0.14). In IMR patients, regurgitant volume (RVol) and effective regurgitant orifice (ERO) area were 36+/-24 mL/beat and 21+/-12 mm(2), respectively. After 5 years, total mortality and cardiac mortality for patients with IMR (62+/-5% and 50+/-6%, respectively) were higher than for those without IMR (39+/-6% and 30+/-5%, respectively) (both P<0.001). In multivariate analysis, independently of all baseline characteristics, particularly age and EF, the adjusted relative risks of total and cardiac mortality associated with the presence of IMR (1.88, P=0.003 and 1.83, P=0.014, respectively) and quantified degree of IMR defined by RVol >/=30 mL (2.05, P=0.002 and 2.01, P=0.009) and by ERO >/=20 mm(2) (2.23, P=0.003 and 2.38, P=0.004) were high.In the chronic phase after MI, IMR presence is associated with excess mortality independently of baseline characteristics and degree of ventricular dysfunction. The mortality risk is related directly to the degree of IMR as defined by ERO and RVol. Therefore, IMR detection and quantification provide major information for risk stratification and clinical decision making in the chronic post-MI phase.

The risk for venous thromboembolism during pregnancy or postpartum is uncertain.To estimate the relative and absolute risk for deep venous thrombosis and pulmonary embolism during pregnancy and postpartum and to describe trends in incidence.Population-based inception cohort study using the resources of the Rochester Epidemiology Project.Olmsted County, Minnesota.Women with deep venous thrombosis or pulmonary embolism first diagnosed between 1966 and 1995, including women with venous thromboembolism during pregnancy or the postpartum period (defined as delivery of a newborn no more than 3 months before the deep venous thrombosis or pulmonary embolism event date, including delivery of a stillborn infant after the first trimester).The authors obtained yearly counts of live births in Olmsted County between 1966 and 1995 from the Minnesota Department of Health.The relative risk (standardized incidence ratio) for venous thromboembolism among pregnant or postpartum women was 4.29 (95% CI, 3.49 to 5.22;P < 0.001), and the overall incidence of venous thromboembolism (absolute risk) was 199.7 per 100,000 woman-years. The annual incidence was 5 times higher among postpartum women than pregnant women (511.2 vs. 95.8 per 100,000), and the incidence of deep venous thrombosis was 3 times higher than that of pulmonary embolism (151.8 vs. 47.9 per 100,000). Pulmonary embolism was relatively uncommon during pregnancy versus the postpartum period (10.6 vs. 159.7 per 100,000). Over the 30-year study period, the incidence of venous thromboembolism during pregnancy remained relatively constant whereas the postpartum incidence of pulmonary embolism decreased more than 2-fold.Because the Olmsted County population was 98% white and of non-Hispanic ethnicity, the results may not be generalizable to other ethnicities.Among pregnant women, the highest risk period for venous thromboembolism and pulmonary embolism in particular is during the postpartum period. Any prophylaxis against these events should be particularly targeted to postpartum women. Although the incidence of pulmonary embolism has decreased over time, the incidence of deep venous thrombosis remains unchanged, indicating the need to better identify pregnant women at increased risk.

Data are limited regarding the classification and prognosis of patients with congestive heart failure (CHF) in the community.Using the resources of the Rochester Epidemiology Project, we evaluated all patients receiving a first diagnosis of CHF in Olmsted County, Minnesota, in 1991 (n=216). Among these patients, 88% were >/=65 years and 49% were >/=80 years of age. The prognosis of patients with a new diagnosis of CHF was poor; survival was 86+/-2% at 3 months, 76+/-3% at 1 year, and 35+/-3% at 5 years. Of the 216 patients, 137 (63%) had an assessment of ejection fraction. In these patients, systolic function was preserved (ejection fraction >/=50%) in 59 (43%) and reduced (ejection fraction <50%) in 78 (57%). Survival adjusted for age, sex, NYHA class, and coronary artery disease was not significantly different between patients with preserved and those with reduced systolic function (relative risk, 0.80; P=0.369). ACE inhibitors were used in only 44% of the total population with CHF.The present study reports the clinical characteristics and natural history of CHF as it presents in the community in the vasodilator era. CHF is a disease of the "very elderly," frequently occurs in the setting of normal ejection fraction, and has a poor prognosis, regardless of the level of systolic function. Diagnostic and therapeutic methods are underused in the community.

Left ventricular (LV) diastolic dysfunction is prevalent in the community. Current assessment of diastolic function can be complex, involving Doppler evaluation of an array of hemodynamic data. The relation between left atrial (LA) volume and diastolic function, and between LA volume and cardiovascular risk and disease burden are not well known. In the present prospective study of 140 adults, mean age 58 ± 19 years, referred for a clinically-indicated echocardiogram and in sinus rhythm, with no history of atrial arrhythmias or valvular heart disease, we determined the LA volume, LV diastolic function status, cardiovascular risk score (based on age, gender, history of systemic hypertension, diabetes mellitus, hyperlipidemia, and smoking), and cardiovascular disease burden (based on confirmed vascular disease, congestive heart failure, and transient ischemic attack or stroke). LA volume was found to correlate positively with age, body surface area, cardiovascular risk score, LV end-diastolic and end-systolic dimensions, LV mass, diastolic function grade, tissue Doppler E/E′, tricuspid regurgitation velocity, and negatively with LV ejection fraction (all p <0.006). In a multivariate clinical model, LA volume indexed to body surface area (indexed LA volume) was independently associated with cardiovascular risk score (p <0.001), congestive heart failure (p = 0.014), vascular disease (p = 0.012), transient ischemic attack or stroke (p = 0.021), and history of smoking (p = 0.008). In a clinical and echocardiographic model, indexed LA volume was strongly associated with diastolic function grade (p <0.001), independent of LV ejection fraction, age, gender, and cardiovascular risk score. In patients without a history of atrial arrhythmias or valvular heart disease, LA volume expressed the severity of diastolic dysfunction and provided an index of cardiovascular risk and disease burden.

We wished to examine the effects of age and gender on plasma brain natriuretic peptide (BNP) concentration in a population-based study. Measurement of BNP concentration is approved for use in the diagnosis of heart failure and may aid in the detection of left ventricular dysfunction. Although BNP is approved for clinical use, there are few data regarding the range of BNP observed in persons without cardiovascular disease or cardiac dysfunction. These data are essential for the interpretation of BNP. In 2,042 randomly selected residents of Olmsted County, Minnesota, >44 years old, BNP (Shionogi and Biosite assays), Doppler echocardiography, and medical record review were performed. A normal subset of subjects (n = 767) in sinus rhythm without cardiovascular, renal, or pulmonary disease or diabetes; on no cardiovascular medications; and with normal systolic, diastolic, and valvular function was identified. Within the normal subset, the distribution of BNP differed by age, gender, and assay system. With both assays, BNP increased significantly with age and was significantly higher in women than men, leading to age-, gender-, and assay-specific reference ranges. Receiver operating characteristic analysis for the ability of BNP to detect an ejection fraction ≤40% was performed in each age/gender stratum in the entire cohort (n = 2,042) and confirmed that discriminatory values for BNP for detection of reduced ejection fraction were higher in women and older persons and were different between the two assays. Interpretation of BNP should include consideration of age-, gender-, and assay-specific partition values.

Immediate angioplasty and the administration of a thrombolytic agent followed by conservative treatment are two approaches to the management of acute myocardial infarction, but these methods have not been compared prospectively.We enrolled 108 patients with acute myocardial infarction in a randomized trial designed to test the hypothesis that immediate angioplasty (without previous thrombolytic therapy) may result in greater myocardial salvage than the administration of a thrombolytic agent followed by conservative treatment. The primary end point was the change in the size of the perfusion defect as assessed at admission and discharge by tomographic imaging with technetium-99m sestamibi, a myocardial perfusion agent that can measure myocardium at risk and final infarct size.End-point data were available for 56 patients randomly assigned to receive tissue plasminogen activator (mean [+/- SD] time to start of infusion, 232 +/- 174 minutes after the onset of chest pain) and 47 patients randomly assigned to receive angioplasty (first balloon inflation at 277 +/- 144 minutes). In the case of anterior infarction, myocardial salvage as assessed by imaging with technetium-99m sestamibi was 27 +/- 21 percent of the left ventricle for 22 patients in the thrombolysis group, as compared with 31 +/- 21 percent for 15 patients in the angioplasty group. For infarcts in all other locations, myocardial salvage was 7 +/- 13 percent for 34 patients in the thrombolysis group and 5 +/- 10 percent for 32 patients in the angioplasty group. After adjustment for infarct location, the difference in mean salvage between groups was 0 (P = 0.98), with a 95 percent confidence interval of +/- 6 percent of the left ventricle.In patients with acute myocardial infarction, immediate angioplasty does not appear to result in greater myocardial salvage than the administration of a thrombolytic agent followed by conservative treatment, although a small difference between these two therapeutic approaches cannot be excluded.

This study assessed the long-term outcome of a large, asymptomatic population with hemodynamically significant aortic stenosis (AS).We identified 622 patients with isolated, asymptomatic AS and peak systolic velocity > or =4 m/s by Doppler echocardiography who did not undergo surgery at the initial evaluation and obtained follow-up (5.4+/-4.0 years) in all. Mean age (+/-SD) was 72+/-11 years; there were 384 (62%) men. The probability of remaining free of cardiac symptoms while unoperated was 82%, 67%, and 33% at 1, 2, and 5 years, respectively. Aortic valve area and left ventricular hypertrophy predicted symptom development. During follow-up, 352 (57%) patients were referred for aortic valve surgery and 265 (43%) patients died, including cardiac death in 117 (19%). The 1-, 2-, and 5-year probabilities of remaining free of surgery or cardiac death were 80%, 63%, and 25%, respectively. Multivariate predictors of all-cause mortality were age (hazard ratio [HR], 1.05; P<0.0001), chronic renal failure (HR, 2.41; P=0.004), inactivity (HR, 2.00; P=0.001), and aortic valve velocity (HR, 1.46; P=0.03). Sudden death without preceding symptoms occurred in 11 (4.1%) of 270 unoperated patients. Patients with peak velocity > or =4.5 m/s had a higher likelihood of developing symptoms (relative risk, 1.34) or having surgery or cardiac death (relative risk, 1.48).Most patients with asymptomatic, hemodynamically significant AS will develop symptoms within 5 years. Sudden death occurs in approximately 1%/y. Age, chronic renal failure, inactivity, and aortic valve velocity are independently predictive of all-cause mortality.

We sought to compare left atrial (LA) volume to LA area and diameter for the prediction of adverse cardiovascular outcomes. The incremental value of LA volume compared with LA area or diameter as a cardiovascular risk marker has not been evaluated prospectively for patients with sinus rhythm or atrial fibrillation (AF). Left atrial size was assessed with biplane LA volume, four-chamber LA area, and M-mode dimension for 423 patients (mean age 71 ± 8 years, 56% men) who were prospectively followed for development of first AF, congestive heart failure, stroke, transient ischemic attack, myocardial infarction, coronary revascularization, and cardiovascular death. Of the 317 subjects in sinus rhythm at baseline, 62 had 90 new events during a mean follow-up of 3.5 ± 2.3 years. All three LA size parameters were independently predictive of combined outcomes (all p < 0.0001). The overall performance for the prediction of cardiovascular events was greatest for LA volume (area under the receiver operator characteristic curve: indexed LA volume 0.71; LA area 0.64; LA diameter 0.59). A graded association between the degree of LA enlargement and risk of cardiovascular events was only evident for indexed LA volume. For subjects with AF, there was no association between LA size and cardiovascular events. Left atrial volume is a more robust marker of cardiovascular events than LA area or diameter in subjects with sinus rhythm. The predictive utility of LA size for cardiovascular events in AF was poor, irrespective of the method of LA size quantitation.