The ESH/ESC Guidelines represent the views of the ESH and ESC and were arrived at after careful consideration of the available evidence at the time they were written.Health professionals are encouraged to take them fully into account when exercising their clinical judgement.The guidelines do not, however, override the individual responsibility of health professionals to make appropriate decisions in the circumstances of the individual patients, in consultation with that patient, and where appropriate and necessary the patient's guardian or carer.It is also the health professional's responsibility to verify the rules and regulations applicable to drugs and devices at the time of prescription.

Table of Contents Introduction Principles New aspects Epidemiological aspects Relationship of blood pressure to cardiovascular and renal damage Definition and classification of hypertension Prevalence of hypertension Hypertension and total cardiovascular risk Assessment of total cardiovascular risk Limitations Summary of recommendations on total cardiovascular risk assessment Diagnostic evaluation Bood pressure measurement Office or clinic blood pressure Out-of-office blood pressure White-coat (or isolated office) hypertension and masked (or isolated ambulatory) hypertension Clinical indications for out-of-office blood pressure Blood pressure during exercise and laboratory stress Central blood pressure Medical history Physical examination Summary of recommendations on blood pressure measurement, history, and physical examination Laboratory investigations Genetics Searching for asymptomatic organ damage Heart Blood vessels Kidney Fundoscopy Brain Clinical value and limitations Summary of recommendations on the search for asymptomatic organ damage, cardiovascular disease, and chronic kidney disease Searching for secondary forms of hypertension Treatment approach Evidence favouring therapeutic reduction of high blood pressure When to initiate antihypertensive drug treatment Recommendations of previous Guidelines Grade 2 and 3 hypertension and high-risk grade 1 hypertension Low-to-moderate risk, grade 1 hypertension Isolated systolic hypertension in youth Grade 1 hypertension in the elderly High normal blood pressure Summary of recommendations on initiation of antihypertensive drug treatment Blood pressure treatment targets Recommendations of previous Guidelines Low-to-moderate risk hypertensive patients Hypertension in the elderly High-risk patients The ‘lower the better’ vs. the J-shaped curve hypothesis Evidence on target blood pressure from organ damage studies Clinic vs. home and ambulatory blood pressure targets Summary of recommendations on blood pressure targets in hypertensive patients Treatment strategies Lifestyle changes Salt restriction Moderation of alcohol consumption Other dietary changes Weight reduction Regular physical exercise Smoking cessation Summary of recommendations on adoption of lifestyle changes Pharmacological therapy Choice of antihypertensive drugs Monotherapy and combination therapy Summary of recommendations on treatment strategies and choice of drugs Treatment strategies in special conditions White-coat hypertension Masked hypertension Summary of recommendations on treatment strategies in white-coat and masked hypertension Elderly Summary of recommendations on antihypertensive treatment strategies in the elderly Young adults Women Oral contraceptives Hormone replacement therapy Pregnancy Long-term cardiovascular consequences in gestational hypertension Summary of recommendations on treatment strategies in hypertensive women Diabetes mellitus Summary of recommendations on treatment strategies in patients with diabetes Metabolic syndrome Summary of recommendations on treatment strategies in hypertensive patients with metabolic syndrome Obstructive sleep apnoea Diabetic and non-diabetic nephropathy Summary of recommendations on therapeutic strategies in hypertensive patients with nephropathy Chronic kidney disease stage 5D Cerebrovascular disease Acute stroke Previous stroke or transient ischaemic attack Cognitive dysfunction and white matter lesions Summary of recommendations on therapeutic strategies in hypertensive patients with cerebrovascular disease Heart disease Coronary heart disease Heart failure Atrial fibrillation Left ventricular hypertrophy Summary of recommendations on therapeutic strategies in hypertensive patients with heart disease Atherosclerosis, arteriosclerosis, and peripheral artery disease Carotid atherosclerosis Increased arterial stiffness Peripheral artery disease Summary of recommendations on therapeutic strategies in hypertensive patients with atherosclerosis, arteriosclerosis, and peripheral artery disease Sexual dysfunction Resistant hypertension Carotid baroreceptor stimulation Renal denervation Other invasive approaches Follow-up in resistant hypertension Summary of recommendations on therapeutic strategies in patients with resistant hypertension Malignant hypertension Hypertensive emergencies and urgencies Perioperative management of hypertension Renovascular hypertension Primary aldosteronism Treatment of associated risk factors Lipid-lowering agents Antiplatelet therapy Treatment of hyperglycaemia Summary of recommendations on treatment of risk factors associated with hypertension Follow-up Follow-up of hypertensive patients Follow-up of subjects with high normal blood pressure and white-coat hypertension Elevated blood pressure at control visits Continued search for asymptomatic organ damage Can antihypertensive medications be reduced or stopped? Improvement of blood pressure control in hypertension Hypertension disease management Team approach in disease management Mode of care delivery The role of information and communication technologies 53 Gaps in evidence and need for future trials Appendix 1 Appendix 2 Acknowledgments References 1. INTRODUCTION 1.1 Principles The 2013 guidelines on hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC) follow the guidelines jointly issued by the two societies in 2003 and 2007 [1,2]. Publication of a new document 6 years after the previous one was felt to be timely because, over this period, important studies have been conducted and many new results have been published on both the diagnosis and treatment of individuals with an elevated blood pressure (BP), making refinements, modifications and expansion of the previous recommendations necessary. The 2013 ESH/ESC guidelines continue to adhere to some fundamental principles that inspired the 2003 and 2007 guidelines, namely (i) to base recommendations on properly conducted studies identified from an extensive review of the literature, (ii) to consider, as the highest priority, data from randomized, controlled trials (RCTs) and their meta-analyses, but not to disregard—particularly when dealing with diagnostic aspects—the results of observational and other studies of appropriate scientific calibre, and (iii) to grade the level of scientific evidence and the strength of recommendations on major diagnostic and treatment issues as in European guidelines on other diseases, according to ESC recommendations (Tables 1 and 2). While it was not done in the 2003 and 2007 guidelines, providing the recommendation class and the level of evidence is now regarded as important for providing interested readers with a standard approach, by which to compare the state of knowledge across different fields of medicine. It was also thought that this could more effectively alert physicians on recommendations that are based on the opinions of the experts rather than on evidence. This is not uncommon in medicine because, for a great part of daily medical practice, no good science is available and recommendations must therefore stem from common sense and personal clinical experience, both of which can be fallible. When appropriately recognized, this can avoid guidelines being perceived as prescriptive and favour the performance of studies where opinion prevails and evidence is lacking. A fourth principle, in line with its educational purpose, is to provide a large number of tables and a set of concise recommendations that could be easily and rapidly consulted by physicians in their routine practice.TABLE 1: Classes of recommendationsTABLE 2: Levels of EvidenceThe European members of the Task Force in charge of the 2013 guidelines on hypertension have been appointed by the ESH and ESC, based on their recognized expertise and absence of major conflicts of interest [their declaration of interest forms can be found on the ESC website (www.escardio.org/guidelines) and ESH website (www.eshonline.org)]. Each member was assigned a specific writing task, which was reviewed by three co-ordinators and then by two chairmen, one appointed by ESH and another by ESC. The text was finalized over approximately 18 months, during which the Task Force members met collectively several times and corresponded intensively with one another between meetings. Before publication, the document was also assessed twice by 42 European reviewers, half selected by ESH and half by ESC. It can thus be confidently stated that the recommendations issued by the 2013 ESH/ESC guidelines on hypertension largely reflect the state of the art on hypertension, as viewed by scientists and physicians in Europe. Expenses for meetings and the remaining work have been shared by ESH and ESC. 1.2 New aspects Because of new evidence on several diagnostic and therapeutic aspects of hypertension, the present guidelines differ in many respects from the previous ones [2]. Some of the most important differences are listed below: Epidemiological data on hypertension and BP control in Europe. Strengthening of the prognostic value of home blood pressure monitoring (HBPM) and of its role for diagnosis and management of hypertension, next to ambulatory blood pressure monitoring (ABPM). Update of the prognostic significance of night-time BP, white-coat hypertension and masked hypertension. Re-emphasis on integration of BP, cardiovascular (CV) risk factors, asymptomatic organ damage (OD) and clinical complications for total CV risk assessment. Update of the prognostic significance of asymptomatic OD, including heart, blood vessels, kidney, eye and brain. Reconsideration of the risk of overweight and target body mass index (BMI) in hypertension. Hypertension in young people. Initiation of antihypertensive treatment. More evidence-based criteria and no drug treatment of high normal BP. Target BP for treatment. More evidence-based criteria and unified target systolic blood pressure (SBP) (<140 mmHg) in both higher and lower CV risk patients. Liberal approach to initial monotherapy, without any all-ranking purpose. Revised schema for priorital two-drug combinations. New therapeutic algorithms for achieving target BP. Extended section on therapeutic strategies in special conditions. Revised recommendations on treatment of hypertension in the elderly. Drug treatment of octogenarians. Special attention to resistant hypertension and new treatment approaches. Increased attention to OD-guided therapy. New approaches to chronic management of hypertensive disease. 2. EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS 2.1 Relationship of blood pressure to cardiovascular and renal damage The relationship between BP values and CV and renal morbid-and fatal events has been addressed in a large number of observational studies [3]. The results, reported in detail in the 2003 and 2007 ESH/ESC guidelines [1,2], can be summarized as follows: Office BP bears an independent continuous relationship with the incidence of several CV events [stroke, myocardial infarction, sudden death, heart failure and peripheral artery disease (PAD)] as well as of end-stage renal disease (ESRD) [3–5]. This is true at all ages and in all ethnic groups [6,7]. The relationship with BP extends from high BP levels to relatively low values of 110–115 mmHg for SBP and 70–75 mmHg for diastolic BP (DBP). SBP appears to be a better predictor of events than DBP after the age of 50 years [8,9], and in elderly individuals pulse pressure (the difference between SBP and DBP values) has been reported to have a possible additional prognostic role [10]. This is indicated also by the particularly high CV risk exhibited by patients with an elevated SBP and a normal or low DBP [isolated systolic hypertension (ISH)] [11]. A continuous relationship with events is also exhibited by out-of-office BP values, such as those obtained by ABPM and HBPM (see Section 3.1.2). The relationship between BP and CV morbidity and mortality is modified by the concomitance of other CV risk factors. Metabolic risk factors are more common when BP is high than when it is low [12,13]. 2.2 Definition and classification of hypertension The continuous relationship between BP and CV and renal events makes the distinction between normotension and hypertension difficult when based on cut-off BP values. This is even more so because, in the general population, SBP and DBP values have a unimodal distribution [14]. In practice, however, cut-off BP values are universally used, both to simplify the diagnostic approach and to facilitate the decision about treatment. The recommended classification is unchanged from the 2003 and 2007 ESH/ESC guidelines (Table 3). Hypertension is defined as values >140 mmHg SBP and/or >90 mmHg DBP, based on the evidence from RCTs that in patients with these BP values treatment-induced BP reductions are beneficial (see Sections 4.1 and 4.2). The same classification is used in young, middle-aged and elderly subjects, whereas different criteria, based on percentiles, are adopted in children and teenagers for whom data from interventional trials are not available. Details on BP classification in boys and girls according to their age and height can be found in the ESH's report on the diagnosis, evaluation and treatment of high BP in children and adolescents [15].TABLE 3: Definitions and classification of office blood pressure levels (mmHg)a2.3 Prevalence of hypertension Limited comparable data are available on the prevalence of hypertension and the temporal trends of BP values in different European countries [16]. Overall the prevalence of hypertension appears to be around 30–45% of the general population, with a steep increase with ageing. There also appear to be noticeable differences in the average BP levels across countries, with no systematic trends towards BP changes in the past decade [17–37]. Owing to the difficulty of obtaining comparable results among countries and overtime, the use of a surrogate of hypertension status has been suggested [38]. Stroke mortality is a good candidate, because hypertension is by far the most important cause of this event. A close relationship between prevalence of hypertension and mortality for stroke has been reported [39]. The incidence and trends of stroke mortality in Europe have been analysed by use of World Health Organization (WHO) statistics. Western European countries exhibit a downward trend, in contrast to eastern European countries, which show a clear-cut increase in death rates from stroke [40]. 2.4 Hypertension and total cardiovascular risk For a long time, hypertension guidelines focused on BP values as the only- or main variables determining the need for—and the type of—treatment. In 1994, the ESC, ESH and European Atherosclerosis Society (EAS) developed joint recommendations on prevention of coronary heart disease (CHD) in clinical practice [41], and emphasized that prevention of CHD should be related to quantification of total (or global) CV risk. This approach is now generally accepted and had already been integrated into the 2003 and 2007 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension [1,2]. The concept is based on the fact that only a small fraction of the hypertensive population has an elevation of BP alone, with the majority exhibiting additional CV risk factors. Furthermore, when concomitantly present, BP and other CV risk factors may potentiate each other, leading to a total CV risk that is greater than the sum of its individual components. Finally, in high-risk individuals, antihypertensive treatment strategies (initiation and intensity of treatment, use of drug combinations, etc.: see Sections 4,5,6 and 7), as well as other treatments, may be different from those to be implemented in lower-risk individuals. There is evidence that, in high-risk individuals, BP control is more difficult and more frequently requires the combination of antihypertensive drugs with other therapies, such as aggressive lipid-lowering treatments. The therapeutic approach should consider total CV risk in addition to BP levels in order to maximize cost-effectiveness of the management of hypertension. 2.4.1 Assessment of total cardiovascular risk Estimation of total CV risk is easy in particular subgroups of patients, such as those with antecedents of established cardiovascular disease (CVD), diabetes, CHD or with severely elevated single risk factors. In all of these conditions, the total CV risk is high or very high, calling for intensive CV risk-reducing measures. However, a large number of patients with hypertension do not belong to any of the above categories and the identification of those at low, moderate, high or very high risk requires the use of models to estimate total CV risk, so as to be able to adjust the therapeutic approach accordingly. Several computerized methods have been developed for estimating total CV risk [41–48]. Their values and limitations have been reviewed recently [49]. The Systematic COronary Risk Evaluation (SCORE) model has been developed based on large European cohort studies. The model estimates the risk of dying from CV (not just coronary) disease over 10 years based on age, gender, smoking habits, total cholesterol and SBP [43]. The SCORE model allows calibration of the charts for individual countries, which has been done for numerous European countries. At the international level, two sets of charts are provided: one for high-risk and one for low-risk countries. The electronic, interactive version of SCORE, known as Heart Score (available through www.heartscore.org), is adapted to also allow adjustment for the impact of high-density lipoprotein cholesterol on total CV risk. The charts and their electronic versions can assist in risk assessment and management but must be interpreted in the light of the physician's knowledge and experience, especially with regard to local conditions. Furthermore, the implication that total CV risk estimation is associated with improved clinical outcomes when compared with other strategies has not been adequately tested. Risk may be higher than indicated in the charts in: Sedentary subjects and those with central obesity; the increased relative risk associated with overweight is greater in younger subjects than in older subjects. Socially deprived individuals and those from ethnic minorities. Subjects with elevated fasting glucose and/or an abnormal glucose tolerance test, who do not meet the diagnostic criteria for diabetes. Individuals with increased triglycerides, fibrinogen, apolipoprotein B, lipoprotein(a) levels and high-sensitivity C-reactive protein. Individuals with a family history of premature CVD (before the age of 55 years in men and 65 years in women). In SCORE, total CV risk is expressed as the absolute risk of dying from CVD within 10 years. Because of its heavy dependence on age, in young patients, absolute total CV risk can be low even in the presence of high BP with additional risk factors. If insufficiently treated, however, this condition may lead to a partly irreversible high-risk condition years later. In younger subjects, treatment decisions should better be guided by quantification of relative risk or by estimating heart and vascular age. A relative-risk chart is available in the Joint European Societies’Guidelines on CVD Prevention in Clinical Practice [50], which is helpful when advising young persons. Further emphasis has been given to identification of OD, since hypertension-related asymptomatic alterations in several organs indicate progression in the CVD continuum, which markedly increases the risk beyond that caused by the simple presence of risk factors. A separate section (Section 3.7) is devoted to searching for asymptomatic OD [51−53], where evidence for the additional risk of each sub- clinical alteration is discussed. For more than a decade, international guidelines for the management of hypertension (the 1999 and 2003 WHO/International Society of Hypertension Guidelines and the 2003 and 2007 ESH/ESC Guidelines) [1,2,54,55] have stratified CV risk in different categories, based on BP category, CV risk factors, asymptomatic OD and presence of diabetes, symptomatic CVD or chronic kidney disease (CKD), as also done by the 2012 ESC prevention guidelines [50]. The classification in low, moderate, high and very high risk is retained in the current guidelines and refers to the 10-year risk of CV mortality as defined by the 2012 ESC prevention guidelines (Fig. 1) [50]. The factors on which the stratification is based are summarized in Table 4.FIGURE 1: Stratification of total CV risk in categories of low, moderate, high and very high risk according to SBP and DBP and prevalence of RFs, asymptomatic OD, diabetes, CKD stage or symptomatic CVD. Subjects with a high normal office but a raised out-of-office BP (masked hypertension) have a CV risk in the hypertension range. Subjects with a high office BP but normal out-of-office BP (white-coat hypertension), particularly if there is no diabetes, OD, CVD or CKD, have lower risk than sustained hypertension for the same office BP.TABLE 4: Factors—other than office BP—influencing prognosis; used for stratification of total CV risk in Fig. 12.4.2 Limitations All currently available models for CV risk assessment have limitations that must be appreciated. The significance of OD in determining calculation of overall risk is dependent on how carefully the damage is assessed, based on available facilities. Conceptual limitations should also be mentioned. One should never forget that the rationale of estimating total CV risk is to govern the best use of limited resources to prevent CVD; that is, to grade preventive measures in relation to the increased risk. Yet, stratification of absolute risk is often used by private or public healthcare providers to establish a barrier, below which treatment is discouraged. It should be kept in mind that any threshold used to define high total CV risk is arbitrary, as well as the use of a cut-off value leading to intensive interventions above this threshold and no action at all below. Finally, there is a strong effect of age on total CV risk models. It is so strong that younger adults (particularly women) are unlikely to reach high-risk levels even when they have more than one major risk factor and a clear increase in relative risk. By contrast, many elderly men (e.g. >70 years) reach a high total risk level whilst being at very little increased risk relative to their peers. The consequences are that most resources are concentrated in older subjects, whose potential lifespan is relatively short despite intervention, and little attention is given to young subjects at high relative risk despite the fact that, in the absence of intervention, their long-term exposure to an increased risk may lead to a high and partly irreversible risk situation in middle age, with potential shortening of their otherwise longer life expectancy. 2.4.3 Summary of recommendations on total cardiovascular risk assessment Total cardiovascular risk assessmentTable: No title available.3. DIAGNOSTIC EVALUATION The initial evaluation of a patient with hypertension should (i) confirm the diagnosis of hypertension, (ii) detect causes of secondary hypertension, and (iii) assess CV risk, OD and concomitant clinical conditions. This calls for BP measurement, medical history including family history, physical examination, laboratory investigations and further diagnostic tests. Some of the investigations are needed in all patients; others only in specific patient groups. 3.1 Bood pressure measurement 3.1.1 Office or clinic blood pressure At present, BP can no longer be estimated using a mercury sphygmomanometer in many—although not all—European countries. Auscultatory or oscillometric semiautomatic sphygmomanometers are used instead. These devices should be validated according to standardized protocols and their accuracy should be checked periodically through calibration in a technical laboratory [56]. Measurement of BP at the upper arm is preferred and cuff and bladder dimensions should be adapted to the arm circumference. In the event of a significant (>10 mmHg) and consistent SBP difference between arms, which has been shown to carry an increased CV risk [57], the arm with the higher BP values should be used. A between-arms difference is meaningful if demonstrated by simultaneous arm measurement; if one gets a difference between arms with sequential measurement, it could be due to BP variability. In elderly subjects, diabetic patients and in other conditions in which orthostatic hypotension may be frequent or suspected, it is recommended that BP be measured 1 min and 3 min after assumption of the standing position. Orthostatic hypotension—defined as a reduction in SBP of >20 mmHg or in DBP of >10 mmHg within 3 min of standing—has been shown to carry a worse prognosis for mortality and CV events [58,59]. If feasible, automated recording of multiple BP readings in the office with the patient seated in an isolated room, though providing less information overall, might be considered as a means to improve reproducibility and make office BP values closer to those provided by daytime ABPM or HBPM [60,61]. BP measurements should always be associated with measurement of heart rate, because resting heart rate values independently predict CV morbid or fatal events in several conditions, including hypertension [62,63]. Instructions for correct office BP measurements are summarized in Table 5.TABLE 5: Office blood pressure measurement3.1.2 Out-of-office blood pressure The major advantage of out-of-office BP monitoring is that it provides a large number of BP measurements away from the medical environment, which represents a more reliable assessment of actual BP than office BP. Out-of-office BP is commonly assessed by ABPM or HBPM, usually by self-measurement. A few general principles and remarks hold for the two types of monitoring, in addition to recommendations for office BP measurement [64–67]: The procedure should be adequately explained to the patient, with verbal and written instructions; in addition, self-measurement of BP requires appropriate training under medical supervision. Interpretation of the results should take into account that the reproducibility of out-of-office BP measurements is reasonably good for 24-h, day and night BP averages but less for shorter periods within the 24 hs and for more complex and derived indices [68] ABPM and HBPM provide somewhat different information on the subject's BP status and risk and the two methods should thus be regarded as complementary, rather than competitive or alternative. The correspondence between measurements with ABPM and HBPM is fair to moderate. Office BP is usually higher than ambulatory and home BP and the difference increases as office BP increases. Cut-off values for the definition of hypertension for home and ambulatory BP, according to the ESH Working Group on BP Monitoring, are reported in Table 6[64–67]. Devices should have been evaluated and validated according to international standardized protocols and should be properly maintained and regularly calibrated; at least every 6 months. The validation status can be obtained on dedicated websites. TABLE 6: Definitions of hypertension by office and out-of-office blood pressure levels3.1.2.1. Ambulatory blood pressure monitoring 3.1.2.1.1. Methodological aspects A number of methodological aspects have been addressed by the ESH Working Group on Blood Pressure Monitoring [64,65]. ABPM is performed with the patient wearing a portable BP measuring device, usually on the nondominant arm, for a 24–25 h period, so that it gives information on BP during daily activities and at night during sleep. At the time of fitting of the portable device, the difference between the initial values and those from BP measurement by the operator should not be greater than 5 mmHg. In the event of a larger difference, the ABPM cuff should be removed and fitted again. The patient is instructed to engage in normal activities but to refrain from strenuous exercise and, at the time of cuff inflation, to stop moving and talking and keep the arm still with the cuff at heart level. The patient is asked to provide information in a diary on symptoms and events that may influence BP, in addition to the times of drug ingestion, meals and going to- and rising from bed. In clinical practice, measurements are often made at 15 min intervals during the day and every 30 min overnight; excessive intervals between BP readings should be avoided because they reduce the accuracy of 24-h BP estimates [69]. It may be recommended that measurements be made at the same frequency during the day and night—for example every 20 min throughout. The measurements are downloaded to a computer and a range of analyses can be performed. At least 70% of BPs during daytime and night-time periods should be satisfactory, or else the monitoring should be repeated. The detection of artifactual readings and the handling of outlying values have been subject to debate but, if there are sufficient measurements, editing is not considered necessary and only grossly incorrect readings should be deleted. It is noteworthy that readings may not be accurate when the cardiac rhythm is markedly irregular [70]. 3.1.2.1.2 Daytime, night-time and 24-h blood pressure In addition to the visual plot, average daytime, night-time and 24-h BP are the most commonly used variables in clinical practice. Average daytime and night-time BP can be calculated from the diary on the basis of the times of getting up and going to bed. An alternative method is to use short, fixed time periods, in which the rising and retiring periods—which differ from patient to patient—are eliminated. It has, for example, been shown that average BPs from 10 am to 8 pm and from midnight

Coronary artery disease (CAD) is a pathological process characterized by atherosclerotic plaque accumulation in the epicardial arteries, whether obstructive or non-obstructive. This process can be modified by lifestyle adjustments, pharmacological therapies, and invasive interventions designed to achieve disease stabilization or regression. The disease can have long, stable periods but can also become unstable at any time, typically due to an acute atherothrombotic event caused by plaque rupture or erosion. However, the disease is chronic, most often progressive, and hence serious, even in clinically apparently silent periods. The dynamic nature of the CAD process results in various clinical presentations, which can be conveniently categorized as either acute coronary syndromes (ACS) or chronic coronary syndromes (CCS). The Guidelines presented here refer to the management of patients with CCS. The natural history of CCS is illustrated in Figure 1.

Guidelines summarize and evaluate available evidence with the aim of assisting health professionals in proposing the best management strategies for an individual patient with a given condition. Guidelines and their recommendations should facilitate decision making of health professionals in their daily practice. However, the final decisions concerning an individual patient must be made by the responsible health professional(s) in consultation with the patient and caregiver as appropriate.

2-D : two-dimensional 3-D : three-dimensional 5-FU : 5-fluorouracil ACE : angiotensin-converting enzyme ARB : angiotensin II receptor blocker ASE : American Society of Echocardiography BNP : B-type natriuretic peptide CABG : coronary artery bypass graft CAD : coronary artery

European Journal of Heart FailureVolume 19, Issue 1 p. 9-42 ESC Position PaperFree Access 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines The Task Force for cancer treatments and cardiovascular toxicity of the European Society of Cardiology (ESC) Jose Luis Zamorano (Chairperson) (Spain), Corresponding Author Jose Luis Zamorano (Chairperson) (Spain) zamorano@secardiologia.es Corresponding authors: Jose Luis Zamorano, Head of Cardiology, University Hospital Ramon Y. Cajal, Carretera De Colmenar Km 9.100, 28034 Madrid, Spain. Tel: +34 91 336 85 15, E-mail: zamorano@secardiologia.es; Patrizio Lancellotti, University of Liège Hospital, GIGA Cardiovascular Sciences, Departments of Cardiology, Heart Valve Clinic, CHU Sart Tilman, Liège, Belgium and Gruppo Villa Maria Care and Research, Anthea Hospital, Bari, Italy. Tel: +32 4 366 7194, Fax: +32 4 366 7195, E-mail: plancellotti@chu.ulg.ac.beSearch for more papers by this authorPatrizio Lancellotti (Co-Chairperson) (Belgium), Corresponding Author Patrizio Lancellotti (Co-Chairperson) (Belgium) plancellotti@chu.ulg.ac.be Corresponding authors: Jose Luis Zamorano, Head of Cardiology, University Hospital Ramon Y. Cajal, Carretera De Colmenar Km 9.100, 28034 Madrid, Spain. Tel: +34 91 336 85 15, E-mail: zamorano@secardiologia.es; Patrizio Lancellotti, University of Liège Hospital, GIGA Cardiovascular Sciences, Departments of Cardiology, Heart Valve Clinic, CHU Sart Tilman, Liège, Belgium and Gruppo Villa Maria Care and Research, Anthea Hospital, Bari, Italy. Tel: +32 4 366 7194, Fax: +32 4 366 7195, E-mail: plancellotti@chu.ulg.ac.beSearch for more papers by this authorDaniel Rodriguez Muñoz (Spain), Daniel Rodriguez Muñoz (Spain)Search for more papers by this authorVictor Aboyans (France), Victor Aboyans (France)Search for more papers by this authorRiccardo Asteggiano (Italy), Riccardo Asteggiano (Italy)Search for more papers by this authorMaurizio Galderisi (Italy), Maurizio Galderisi (Italy)Search for more papers by this authorGilbert Habib (France), Gilbert Habib (France)Search for more papers by this authorDaniel J. Lenihan (USA), Daniel J. Lenihan (USA) Representing the International CardiOncology Society (ICOS): Search for more papers by this authorGregory Y. H. Lip (UK), Gregory Y. H. Lip (UK)Search for more papers by this authorAlexander R. Lyon (UK), Alexander R. Lyon (UK)Search for more papers by this authorTeresa Lopez Fernandez (Spain), Teresa Lopez Fernandez (Spain)Search for more papers by this authorDania Mohty (France), Dania Mohty (France)Search for more papers by this authorMassimo F. Piepoli (Italy), Massimo F. Piepoli (Italy)Search for more papers by this authorJuan Tamargo (Spain), Juan Tamargo (Spain)Search for more papers by this authorAdam Torbicki (Poland), Adam Torbicki (Poland)Search for more papers by this authorThomas M. Suter (Switzerland), Thomas M. Suter (Switzerland)Search for more papers by this authorJose Luis Zamorano (Chairperson) (Spain), Jose Luis Zamorano (Chairperson) (Spain)Search for more papers by this authorVictor Aboyans (France), Victor Aboyans (France)Search for more papers by this authorStephan Achenbach (Germany), Stephan Achenbach (Germany)Search for more papers by this authorStefan Agewall (Norway), Stefan Agewall (Norway)Search for more papers by this authorLina Badimon (Spain), Lina Badimon (Spain)Search for more papers by this authorGonzalo Barón-Esquivias (Spain), Gonzalo Barón-Esquivias (Spain)Search for more papers by this authorHelmut Baumgartner (Germany), Helmut Baumgartner (Germany)Search for more papers by this authorJeroen J. Bax (The Netherlands), Jeroen J. Bax (The Netherlands)Search for more papers by this authorHéctor Bueno (Spain), Héctor Bueno (Spain)Search for more papers by this authorScipione Carerj (Italy), Scipione Carerj (Italy)Search for more papers by this authorVeronica Dean (France), Veronica Dean (France)Search for more papers by this authorÇetin Erol (Turkey), Çetin Erol (Turkey)Search for more papers by this authorDonna Fitzsimons (UK), Donna Fitzsimons (UK)Search for more papers by this authorOliver Gaemperli (Switzerland), Oliver Gaemperli (Switzerland)Search for more papers by this authorPaulus Kirchhof (UK/Germany), Paulus Kirchhof (UK/Germany)Search for more papers by this authorPhilippe Kolh (Belgium), Philippe Kolh (Belgium)Search for more papers by this authorPatrizio Lancellotti (Belgium), Patrizio Lancellotti (Belgium)Search for more papers by this authorGregory Y. H. Lip (UK), Gregory Y. H. Lip (UK)Search for more papers by this authorPetros Nihoyannopoulos (UK), Petros Nihoyannopoulos (UK)Search for more papers by this authorMassimo F. Piepoli (Italy), Massimo F. Piepoli (Italy)Search for more papers by this authorPiotr Ponikowski (Poland), Piotr Ponikowski (Poland)Search for more papers by this authorMarco Roffi (Switzerland), Marco Roffi (Switzerland)Search for more papers by this authorAdam Torbicki (Poland), Adam Torbicki (Poland)Search for more papers by this authorAntónio Vaz Carneiro (Portugal), António Vaz Carneiro (Portugal)Search for more papers by this authorStephan Windecker (Switzerland), Stephan Windecker (Switzerland)Search for more papers by this authorAuthors/Task Force Members, Authors/Task Force MembersSearch for more papers by this authorESC Committee for Practice Guidelines (CPG), ESC Committee for Practice Guidelines (CPG)Search for more papers by this authorDocument Reviewers, Document ReviewersSearch for more papers by this author Jose Luis Zamorano (Chairperson) (Spain), Corresponding Author Jose Luis Zamorano (Chairperson) (Spain) zamorano@secardiologia.es Corresponding authors: Jose Luis Zamorano, Head of Cardiology, University Hospital Ramon Y. Cajal, Carretera De Colmenar Km 9.100, 28034 Madrid, Spain. Tel: +34 91 336 85 15, E-mail: zamorano@secardiologia.es; Patrizio Lancellotti, University of Liège Hospital, GIGA Cardiovascular Sciences, Departments of Cardiology, Heart Valve Clinic, CHU Sart Tilman, Liège, Belgium and Gruppo Villa Maria Care and Research, Anthea Hospital, Bari, Italy. Tel: +32 4 366 7194, Fax: +32 4 366 7195, E-mail: plancellotti@chu.ulg.ac.beSearch for more papers by this authorPatrizio Lancellotti (Co-Chairperson) (Belgium), Corresponding Author Patrizio Lancellotti (Co-Chairperson) (Belgium) plancellotti@chu.ulg.ac.be Corresponding authors: Jose Luis Zamorano, Head of Cardiology, University Hospital Ramon Y. Cajal, Carretera De Colmenar Km 9.100, 28034 Madrid, Spain. Tel: +34 91 336 85 15, E-mail: zamorano@secardiologia.es; Patrizio Lancellotti, University of Liège Hospital, GIGA Cardiovascular Sciences, Departments of Cardiology, Heart Valve Clinic, CHU Sart Tilman, Liège, Belgium and Gruppo Villa Maria Care and Research, Anthea Hospital, Bari, Italy. Tel: +32 4 366 7194, Fax: +32 4 366 7195, E-mail: plancellotti@chu.ulg.ac.beSearch for more papers by this authorDaniel Rodriguez Muñoz (Spain), Daniel Rodriguez Muñoz (Spain)Search for more papers by this authorVictor Aboyans (France), Victor Aboyans (France)Search for more papers by this authorRiccardo Asteggiano (Italy), Riccardo Asteggiano (Italy)Search for more papers by this authorMaurizio Galderisi (Italy), Maurizio Galderisi (Italy)Search for more papers by this authorGilbert Habib (France), Gilbert Habib (France)Search for more papers by this authorDaniel J. Lenihan (USA), Daniel J. Lenihan (USA) Representing the International CardiOncology Society (ICOS): Search for more papers by this authorGregory Y. H. Lip (UK), Gregory Y. H. Lip (UK)Search for more papers by this authorAlexander R. Lyon (UK), Alexander R. Lyon (UK)Search for more papers by this authorTeresa Lopez Fernandez (Spain), Teresa Lopez Fernandez (Spain)Search for more papers by this authorDania Mohty (France), Dania Mohty (France)Search for more papers by this authorMassimo F. Piepoli (Italy), Massimo F. Piepoli (Italy)Search for more papers by this authorJuan Tamargo (Spain), Juan Tamargo (Spain)Search for more papers by this authorAdam Torbicki (Poland), Adam Torbicki (Poland)Search for more papers by this authorThomas M. Suter (Switzerland), Thomas M. Suter (Switzerland)Search for more papers by this authorJose Luis Zamorano (Chairperson) (Spain), Jose Luis Zamorano (Chairperson) (Spain)Search for more papers by this authorVictor Aboyans (France), Victor Aboyans (France)Search for more papers by this authorStephan Achenbach (Germany), Stephan Achenbach (Germany)Search for more papers by this authorStefan Agewall (Norway), Stefan Agewall (Norway)Search for more papers by this authorLina Badimon (Spain), Lina Badimon (Spain)Search for more papers by this authorGonzalo Barón-Esquivias (Spain), Gonzalo Barón-Esquivias (Spain)Search for more papers by this authorHelmut Baumgartner (Germany), Helmut Baumgartner (Germany)Search for more papers by this authorJeroen J. Bax (The Netherlands), Jeroen J. Bax (The Netherlands)Search for more papers by this authorHéctor Bueno (Spain), Héctor Bueno (Spain)Search for more papers by this authorScipione Carerj (Italy), Scipione Carerj (Italy)Search for more papers by this authorVeronica Dean (France), Veronica Dean (France)Search for more papers by this authorÇetin Erol (Turkey), Çetin Erol (Turkey)Search for more papers by this authorDonna Fitzsimons (UK), Donna Fitzsimons (UK)Search for more papers by this authorOliver Gaemperli (Switzerland), Oliver Gaemperli (Switzerland)Search for more papers by this authorPaulus Kirchhof (UK/Germany), Paulus Kirchhof (UK/Germany)Search for more papers by this authorPhilippe Kolh (Belgium), Philippe Kolh (Belgium)Search for more papers by this authorPatrizio Lancellotti (Belgium), Patrizio Lancellotti (Belgium)Search for more papers by this authorGregory Y. H. Lip (UK), Gregory Y. H. Lip (UK)Search for more papers by this authorPetros Nihoyannopoulos (UK), Petros Nihoyannopoulos (UK)Search for more papers by this authorMassimo F. Piepoli (Italy), Massimo F. Piepoli (Italy)Search for more papers by this authorPiotr Ponikowski (Poland), Piotr Ponikowski (Poland)Search for more papers by this authorMarco Roffi (Switzerland), Marco Roffi (Switzerland)Search for more papers by this authorAdam Torbicki (Poland), Adam Torbicki (Poland)Search for more papers by this authorAntónio Vaz Carneiro (Portugal), António Vaz Carneiro (Portugal)Search for more papers by this authorStephan Windecker (Switzerland), Stephan Windecker (Switzerland)Search for more papers by this authorAuthors/Task Force Members, Authors/Task Force MembersSearch for more papers by this authorESC Committee for Practice Guidelines (CPG), ESC Committee for Practice Guidelines (CPG)Search for more papers by this authorDocument Reviewers, Document ReviewersSearch for more papers by this author First published: 27 August 2016 https://doi.org/10.1002/ejhf.654Citations: 215 The content of these European Society of Cardiology (ESC) Guidelines has been published for personal and educational use only. No commercial use is authorized. No part of the ESC Guidelines may be translated or reproduced in any form without written permission from the ESC. Permission can be obtained upon submission of a written request to John Wiley & Sons, the publisher of the European Journal of Heart Failure and the party authorized to handle such permissions on behalf of the ESC (permissions@wiley.com). Disclaimer: . The ESC Guidelines represent the views of the ESC and were produced after careful consideration of the scientific and medical knowledge and the evidence available at the time of their publication. The ESC is not responsible in the event of any contradiction, discrepancy and/or ambiguity between the ESC Guidelines and any other official recommendations or guidelines issued by the relevant public health authorities, in particular in relation to good use of healthcare or therapeutic strategies. Health professionals are encouraged to take the ESC Guidelines fully into account when exercising their clinical judgment, as well as in the determination and the implementation of preventive, diagnostic or therapeutic medical strategies; however, the ESC Guidelines do not override, in any way whatsoever, the individual responsibility of health professionals to make appropriate and accurate decisions in consideration of each patient's health condition and in consultation with that patient and, where appropriate and/or necessary, the patient's caregiver. Nor do the ESC Guidelines exempt health professionals from taking into full and careful consideration the relevant official updated recommendations or guidelines issued by the competent public health authorities, in order to manage each patient's case in light of the scientifically accepted data pursuant to their respective ethical and professional obligations. It is also the health professional's responsibility to verify the applicable rules and regulations relating to drugs and medical devices at the time of prescription. The article has been co-published with permission in European Heart Journal and European Journal of Heart Failure. All rights reserved in respect of European Heart Journal. The disclosure forms of all experts involved in the development of these guidelines are available on the ESC website http://www.escardio.org/guidelines. AboutSectionsPDF ToolsRequest permissionExport citationAdd to favoritesTrack citation ShareShare Give accessShare full text accessShare full-text accessPlease review our Terms and Conditions of Use and check box below to share full-text version of article.I have read and accept the Wiley Online Library Terms and Conditions of UseShareable LinkUse the link below to share a full-text version of this article with your friends and colleagues. Learn more.Copy URL Share a linkShare onFacebookTwitterLinkedInRedditWechat Table of contents Abbreviations and acronyms 3 Preamble 3 1 Introduction 4 2 Cardiovascular complications of cancer therapy: pathophysiology and management 4 2.1 Myocardial dysfunction and heart failure 4 2.1.1 Pathophysiology and clinical presentation 5 2.1.1.1 Anthracyclines 5 2.1.1.2 Other conventional chemotherapies 6 2.1.1.3 Immunotherapies and targeted therapies 6 2.1.1.4 Inhibition of the vascular endothelial growth factor signalling pathway 7 2.1.1.5 Inhibition of BCR-ABL kinase 7 2.1.1.6 Proteasome inhibitors 7 2.1.1.7 Radiotherapy 8 2.1.2 Diagnostic and therapeutic management 8 2.1.2.1 Screening, risk stratification, and early detection strategies 8 2.1.2.2 Cardiovascular management of patients treated with anthracyclines 9 2.1.2.3 Cardiovascular management of patients treated with anti-HER2 10 2.1.2.4 Cardiovascular management of patients treated with VEGF inhibitors 10 2.1.2.5 Screening and early detection strategies 10 2.1.2.6 Diagnostic tools to detect myocardial toxicity 10 2.1.3 Key points 12 2.2 Coronary artery disease 12 2.2.1 Pathophysiology and clinical presentation 12 2.2.1.1 Fluoropyrimidines 12 2.2.1.2 Cisplatin 12 2.2.1.3 Immune- and targeted therapeutics 12 2.2.1.4 Radiotherapy 13 2.2.2 Diagnostic and therapeutic management 13 2.2.3 Key points 13 2.3 Valvular disease 13 2.3.1 Pathophysiology and clinical presentation 13 2.3.2 Diagnostic and therapeutic management 14 2.4 Arrhythmias 14 2.4.1 Pathophysiology and clinical presentation 14 2.4.1.1 QT prolongation 14 2.4.1.2 Supraventricular arrhythmia 14 2.4.1.3 Ventricular arrhythmias 14 2.4.1.4 Sinus node dysfunction and conduction defects 15 2.4.2 Diagnostic and therapeutic management 15 2.4.2.1 QT interval and associated risk factors for QT prolongation 15 2.4.3 Key points 16 2.4.3.1 Atrial fibrillation and atrial flutter 16 2.4.3.2 Bradycardia or atrioventricular block 16 2.5 Arterial hypertension 16 2.5.1 Pathophysiology and clinical presentation 16 2.5.2 Diagnostic and therapeutic management 17 2.5.3 Key points 17 2.6 Thromboembolic disease 17 2.6.1 Pathophysiology and clinical presentation 17 2.6.1.1 Arterial thrombosis 17 2.6.1.2 Venous thrombosis and thromboembolism 17 2.6.2 Diagnostic and therapeutic management 18 2.7 Peripheral vascular disease and stroke 18 2.7.1 Pathophysiology and clinical presentation 18 2.7.1.1 Peripheral artery disease 18 2.7.1.2 Stroke 19 2.7.2 Diagnostic and therapeutic management 19 2.8 Pulmonary hypertension 19 2.8.1 Pathophysiology and clinical presentation 19 2.8.2 Diagnostic and therapeutic management 19 2.9 Other cardiovascular complications of cancer treatment 20 2.9.1 Pericardial disease 20 2.9.2 Pleural effusion 20 2.9.3 Autonomic dysfunction 20 2.10 Cardiovascular complications of cancer treatment in special populations 20 2.10.1 Paediatric cancer population 20 2.10.2 Elderly patients 20 2.10.3 Pregnant women 20 3 Strategies for prevention and attenuation of cardiovascular complications of cancer therapy 21 3.1 Treatment options to prevent or recover from cancer therapy-induced myocardial dysfunction 21 3.1.1 Before cardiotoxic cancer treatment 21 3.1.2 Patients with troponin elevation 21 3.1.3 Patients with asymptomatic reduction in left ventricular ejection fraction during or after cancer treatment 21 3.1.4 Patients with asymptomatic reduction in global longitudinal strain during chemotherapy 22 3.1.5 Patients with heart failure during and following cancer treatment 22 3.1.6 Non-pharmacological interventions with a cardioprotective effect in patients with cancer 22 3.2 Prevention of thromboembolic events 22 3.3 Strategies for attenuation of complications related to use of specific agents 22 3.3.1 Anthracyclines 22 3.3.2 Her-2 targeted therapy 22 3.3.3 Pyrimidine analogues 23 3.3.4 Vascular endothelial growth factor signalling pathway inhibitors 23 3.3.5 Radiotherapy 23 4 Long-term surveillance programmes for cancer survivors 24 4.1 Myocardial dysfunction 24 4.2 Vascular disease 24 4.3 Valvular disease 24 5 Future perspectives and research directions 24 6 Appendix 25 7 References 25 Abbreviations and acronyms 2-D two-dimensional 3-D three-dimensional 5-FU 5-fluorouracil ACE angiotensin-converting enzyme ARB angiotensin II receptor blocker ASE American Society of Echocardiography BNP B-type natriuretic peptide CABG coronary artery bypass graft CAD coronary artery disease CHA2DS2-VASc Congestive heart failure or left ventricular dysfunction, Hypertension, Age ≥75 (doubled), Diabetes, Stroke (doubled)-Vascular disease, Age 65–74, Sex category (female) CMR cardiac magnetic resonance COT registry Cardiac Oncology Toxicity registry CT computed tomography CTRCD Cancer Therapeutics–Related Cardiac Dysfunction CVD cardiovascular disease EACVI European Association of Cardiovascular Imaging ECG electrocardiogram / electrocardiographic ESC European Society of Cardiology GLS global longitudinal strain GY gray HAS-BLED Hypertension, Abnormal renal/liver function (1 point each), Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile international normalized ratio, Elderly (>65 years), Drugs/alcohol concomitantly (1 point each) HDAC histone deacetylase HER2 human epidermal growth factor receptor 2 HF heart failure LMWH low molecular weight heparin LV left ventricle / left ventricular LVEF left ventricular ejection fraction NA not available NOAC non-vitamin K antagonist oral anticoagulant NT-proBNP N-terminal pro-B-type natriuretic peptide NYHA New York Heart Association PAD peripheral artery disease PAH pulmonary arterial hypertension PCI percutaneous coronary intervention RCT randomized controlled trial T-DM1 trastuzumab-emtansine TKI tyrosine kinase inhibitor VEGF vascular endothelial growth factor VHD valvular heart disease VKA vitamin K antagonist VTE venous thromboembolism WHO World Health Organization Preamble Guidelines and position papers written under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) summarize and evaluate all available evidence on a particular issue at the time of the writing process, with the aim of assisting health professionals in selecting the best management strategies for an individual patient with a given condition, taking into account the impact on outcome, as well as the risk–benefit ratio of particular diagnostic or therapeutic means. CPG Guidelines and position papers should help health professionals to make decisions in their daily practice. However, the final decisions concerning an individual patient must be made by the responsible health professional(s) in consultation with the patient and caregiver as appropriate. Members of this Task Force were selected by the ESC to represent professionals involved with the medical care of patients with this pathology. Selected experts in the field undertook a comprehensive review of the published evidence for management (including diagnosis, treatment, prevention and rehabilitation) of a given condition according to CPG policy. A critical evaluation of diagnostic and therapeutic procedures was performed, including assessment of the risk–benefit ratio. Estimates of expected health outcomes for larger populations were included, where data exist. The experts of the writing and reviewing panels provided declarations of interest forms for all relationships that might be perceived as real or potential sources of conflicts of interest. These forms were compiled into one file and can be found on the ESC website (http://www.escardio.org/guidelines). Any changes in declarations of interest that arise during the writing period must be notified to the ESC and updated. The Task Force received its entire financial support from the ESC without any involvement from the healthcare industry. The ESC CPG supervises and coordinates the preparation of new guidelines and position papers produced by task forces, expert groups or consensus panels. The Committee is also responsible for the endorsement process of these documents. The CPG documents undergo extensive review by the CPG and external experts. After appropriate revisions these documents are approved by all the experts involved in the Task Force. The finalized document is approved by the CPG for publication in the European Heart Journal. The CPG documents were developed after careful consideration of the scientific and medical knowledge and the evidence available at the time of their dating. The task of developing CPG documents covers not only integration of the most recent research, but also the creation of educational tools and implementation programmes for the recommendations. To implement these documents, condensed pocket guidelines versions, summary slides and an electronic version for digital applications (smartphones, etc.) are produced as well as other educational tools depending on the topic. These versions are abridged and thus, if needed, one should always refer to the full text version, which is freely available on the ESC website. The National Cardiac Societies of the ESC are encouraged to endorse, translate and implement all CPG documents (guidelines and position papers). Implementation programmes are needed because it has been shown that the outcome of disease may be favourably influenced by the thorough application of clinical recommendations. Surveys and registries are needed to verify that real-life daily practice is in keeping with what is recommended in the guidelines, thus completing the loop between clinical research, writing of guidelines, disseminating them and implementing them into clinical practice. Health professionals are encouraged to take the CPG Guidelines and Position Papers fully into account when exercising their clinical judgment, as well as in the determination and the implementation of preventive, diagnostic or therapeutic medical strategies. However, these CPG documents do not override in any way whatsoever the individual responsibility of health professionals to make appropriate and accurate decisions in consideration of each patient's health condition and in consultation with that patient and the patient's caregiver where appropriate and/or necessary. It is also the health professional's responsibility to verify the rules and regulations applicable to drugs and devices at the time of prescription. 1 Introduction Advances in treatment have led to improved survival of patients with cancer, but have also increased morbidity and mortality due to treatment side effects.1, 2 Cardiovascular diseases (CVDs) are one of the most frequent of these side effects, and there is a growing concern that they may lead to premature morbidity and death among cancer survivors.3 This may be the result of cardiotoxicity, which involves direct effects of the cancer treatment on heart function and structure, or may be due to accelerated development of CVD, especially in the presence of traditional cardiovascular risk factors.4 Although the field of cardio-oncology has received increasing attention in recent years, many aspects of both radiation-induced and cancer drug–induced CVD are still to be fully elucidated. Furthermore, the inability to predict the long-term consequences of cancer treatment–associated cardiovascular side effects leads to under- or overdiagnosis of CVD, sometimes resulting in the failure to prevent adverse events and sometimes to inappropriate interruption of a potentially lifesaving cancer treatment. The complex issue of CVD as a consequence of previous cancer treatment requires the creation of multidisciplinary teams involving specialists in cardiology, oncology and other related fields. The mutual interest to provide optimal care for patients with cancer and cancer survivors is an important motivation for the development of cardio-oncology teams. However, the extent of care and the interaction between the disciplines involved has not yet been defined. The complexity of the clinical questions to be addressed by cardio-oncologists will require the definition of a curriculum describing the necessary knowledge and skills to deliver optimal care and the hospital setting in which these experts will be active. These cardio-oncology teams should also be involved in the long-term surveillance of cancer survivors with a potential for late-onset cardiovascular complications and in the development of potential new treatments that may have cardiotoxic effects, as well as in the evaluation of cardiac events related to such drugs. This document reviews the different steps in cardiovascular monitoring and decision-making before, during and after cancer treatment with potential cardiovascular side effects. Although this document is not a formal clinical practice guideline, it aims to assist professionals involved in the treatment of patients with cancer and survivors by providing an expert consensus regarding current standards of care for these individuals. In general, the cardiovascular complications of cancer therapy can be divided into nine main categories, which are discussed in this document: myocardial dysfunction and heart failure (HF); coronary artery disease (CAD); valvular disease; arrhythmias, especially those induced by QT-prolonging drugs; arterial hypertension; thromboembolic disease; peripheral vascular disease and stroke; pulmonary hypertension and pericardial complications. 2 Cardiovascular complications of cancer therapy: pathophysiology and management 2.1 Myocardial dysfunction and heart failure 2.1.1 Pathophysiology and clinical presentation Myocardial dysfunction and HF, frequently described as cardiotoxicity, are the most concerning cardiovascular complications of cancer therapies and cause an increase in morbidity and mortality. A collaborative effort among specialists involved in the treatment of patients with cancer is critical to prevent and manage cardiotoxicity while not compromising cancer care, to maximize the patient's overall outcome.5 The time point when cardiotoxicity becomes clinically manifest varies substantially; some cancer treatments induce side effects that appear early after exposure—and therefore may adversely affect oncological therapy—while others generate cardiac injuries resulting in clinical problems only years later. In addition, some cancer drugs, for example, anthracyclines, can induce progressive cardiac remodelling as a late consequence of earlier myocyte damage, resulting in late cardiomyopathy, while others may cause transient cardiac dysfunction without long-term consequences. The prediction of long-term cardiovascular prognosis is frequently challenging be

Highly effective chemotherapeutic agents may cause CTRCD.CTRCD has been classified as follows:1. Type I CTRCD is characterized by anthracyclines.It is dose dependent, leads to cell apoptosis, and is therefore irreversible at the cell level.Early detection and prompt treatment may prevent LV remodeling and the progression to the HF syndrome.2. Type II CTRCD is characterized by trastuzumab.It is not dose dependent, does not lead to apoptosis by itself, and is often reversible.

Christopher Newton-Cheh and colleagues report a genome-wide association study for blood pressure traits as part of the Global BPgen consortium. They report eight loci with replicated association to systolic and/or diastolic blood pressure, with each also showing association to hypertension. Elevated blood pressure is a common, heritable cause of cardiovascular disease worldwide. To date, identification of common genetic variants influencing blood pressure has proven challenging. We tested 2.5 million genotyped and imputed SNPs for association with systolic and diastolic blood pressure in 34,433 subjects of European ancestry from the Global BPgen consortium and followed up findings with direct genotyping (N ≤ 71,225 European ancestry, N ≤ 12,889 Indian Asian ancestry) and in silico comparison (CHARGE consortium, N = 29,136). We identified association between systolic or diastolic blood pressure and common variants in eight regions near the CYP17A1 (P = 7 × 10−24), CYP1A2 (P = 1 × 10−23), FGF5 (P = 1 × 10−21), SH2B3 (P = 3 × 10−18), MTHFR (P = 2 × 10−13), c10orf107 (P = 1 × 10−9), ZNF652 (P = 5 × 10−9) and PLCD3 (P = 1 × 10−8) genes. All variants associated with continuous blood pressure were associated with dichotomous hypertension. These associations between common variants and blood pressure and hypertension offer mechanistic insights into the regulation of blood pressure and may point to novel targets for interventions to prevent cardiovascular disease.

Echocardiographic imaging is ideally suited for the evaluation of cardiac mechanics because of its intrinsically dynamic nature. Because for decades, echocardiography has been the only imaging modality that allows dynamic imaging of the heart, it is only natural that new, increasingly automated techniques for sophisticated analysis of cardiac mechanics have been driven by researchers and manufacturers of ultrasound imaging equipment. Several such techniques have emerged over the past decades to address the issue of reader’s experience and intermeasurement variability in interpretation. Some were widely embraced by echocardiographers around the world and became part of the clinical routine, whereas others remained limited to research and exploration of new clinical applications. Two such techniques have dominated the research arena of echocardiography: (1) Doppler-based tissue velocity measurements, frequently referred to as tissue Doppler or myocardial Doppler, and (2) speckle tracking on the basis of displacement measurements. Both types of measurements lend themselves to the derivation of multiple parameters of myocardial function. The goal of this document is to focus on the currently available techniques that allow quantitative assessment of myocardial function via image-based analysis of local myocardial dynamics, including Doppler tissue imaging and speckle-tracking echocardiography, as well as integrated backscatter analysis. This document describes the current and potential clinical applications of these techniques and their strengths and weaknesses, briefly surveys a selection of the relevant published literature while highlighting normal and abnormal findings in the context of different cardiovascular pathologies, and summarizes the unresolved issues, future research priorities, and recommended indications for clinical use.

The ESC Guidelines represent the views of the ESC and were produced after careful consideration of the scientific and medical knowledge and the evidence available at the time of their publication.The ESC is not responsible in the event of any contradiction, discrepancy and/or ambiguity between the ESC Guidelines and any other official recommendations or guidelines issued by the relevant public health authorities, in particular in relation to good use of healthcare or therapeutic strategies.Health professionals are encouraged to take the ESC Guidelines fully into account when exercising their clinical judgment, as well as in the determination and the implementation of preventive, diagnostic or therapeutic medical strategies; however, the ESC Guidelines do not override, in any way whatsoever, the individual responsibility of health professionals to make appropriate and accurate decisions in consideration of each patient's health condition and in consultation with that patient and, where appropriate and/or necessary, the patient's caregiver.Nor do the ESC Guidelines exempt health professionals from taking into full and careful consideration the relevant official updated recommendations or guidelines issued by the competent public health authorities, in order to manage each patient's case in light of the scientifically accepted data pursuant to their respective ethical and professional obligations.It is also the health professional's responsibility to verify the applicable rules and regulations relating to drugs and medical devices at the time of prescription.