Abstract

Surgery of the aortic arch is one of the most challenging procedures in cardiac surgery requiring mastery of temporary manipulation of cerebral and systemic circulation. The purpose of this article is to describe the evolution of the approach to open repair of the aortic arch and its technical peculiarities. Different cannulation and perfusion strategies may have a different effect on postoperative outcomes. Classically, organ protection was achieved by drastically reducing oxygen demand through hypothermia; currently, this is combined with antegrade cerebral perfusion to increase the safe time of interruption of the aortic arch without increasing neurological risk. Axillary artery cannulation in combination with other sources of cerebral perfusion is a proven and reproducible strategy. Continuous selective cerebral perfusion throughout surgery has allowed surgery to be performed at more moderate temperatures, which has been shown to reduce surgical times, postoperative bleeding and the rate of neurological complications compared to deep hypothermia. Despite these improvements, surgical times and systemic circulatory arrest remain the main determinants of perioperative morbi-mortality. Recently, the strategy of normothermic circulation without interruption of perfusion of the lower body – in selected cases – has been adopted for a more physiological repair of the aortic arch. Overall, arch surgery requires extensive planning based on the aortic arch, supra-aortic vessels and cerebral anatomy. Therefore, the choice of arterial cannulation, organ perfusion strategy and the temperature at which the repair is completed should be individualized to the patient. La cirugía del arco aórtico es uno de los procedimientos más complejos en cirugía cardiovascular, ya que requiere el dominio de la manipulación temporal de la circulación cerebral y sistémica. El objetivo de este artículo es describir la evolución del abordaje y las técnicas de la reparación abierta del arco aórtico. Las distintas estrategias de canulación y perfusión tienen distinto impacto en los resultados postoperatorios. Clásicamente, la protección de los órganos se conseguía reduciendo drásticamente la demanda de oxígeno mediante hipotermia, combinándola actualmente con perfusión cerebral anterógrada para aumentar el tiempo disponible de parada sin aumentar el riesgo neurológico. La canulación de la arteria axilar en combinación con otras fuentes de perfusión cerebral es una estratégia testada y reproducible. La perfusión cerebral selectiva continua durante toda la cirugía ha permitido mantenerse a temperaturas moderadas, lo que disminuye los tiempos quirúrgicos, la coagulopatía y las tasas de complicaciones neurológicas, en comparación con la hipotermia profunda. A pesar de estas mejoras, los tiempos quirúrgicos y la parada circulatoria sistémica siguen siendo los principales factores determinantes de la morbimortalidad perioperatoria. Recientemente se ha adoptado la estratégia de circulación normotérmica y sin interrupción de la perfusión del hemicuerpo inferior – en casos seleccionados – para una reparación más fisiológica del arco aórtico. En general, la cirugía del arco requiere una planificación extensa, basada en la anatomia aórtica, de troncos supraaórticos y cerebral. Por ello, la selección de la canulación arterial, la estrategia de perfusión orgánica y la temperatura en la que se completa la reparación deben individualizarse en cada paciente.