The Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments ( CANMAT ) previously published treatment guidelines for bipolar disorder in 2005, along with international commentaries and subsequent updates in 2007, 2009, and 2013. The last two updates were published in collaboration with the International Society for Bipolar Disorders ( ISBD ). These 2018 CANMAT and ISBD Bipolar Treatment Guidelines represent the significant advances in the field since the last full edition was published in 2005, including updates to diagnosis and management as well as new research into pharmacological and psychological treatments. These advances have been translated into clear and easy to use recommendations for first, second, and third‐ line treatments, with consideration given to levels of evidence for efficacy, clinical support based on experience, and consensus ratings of safety, tolerability, and treatment‐emergent switch risk. New to these guidelines, hierarchical rankings were created for first and second‐ line treatments recommended for acute mania, acute depression, and maintenance treatment in bipolar I disorder. Created by considering the impact of each treatment across all phases of illness, this hierarchy will further assist clinicians in making evidence‐based treatment decisions. Lithium, quetiapine, divalproex, asenapine, aripiprazole, paliperidone, risperidone, and cariprazine alone or in combination are recommended as first‐line treatments for acute mania. First‐line options for bipolar I depression include quetiapine, lurasidone plus lithium or divalproex, lithium, lamotrigine, lurasidone, or adjunctive lamotrigine. While medications that have been shown to be effective for the acute phase should generally be continued for the maintenance phase in bipolar I disorder, there are some exceptions (such as with antidepressants); and available data suggest that lithium, quetiapine, divalproex, lamotrigine, asenapine, and aripiprazole monotherapy or combination treatments should be considered first‐line for those initiating or switching treatment during the maintenance phase. In addition to addressing issues in bipolar I disorder, these guidelines also provide an overview of, and recommendations for, clinical management of bipolar II disorder, as well as advice on specific populations, such as women at various stages of the reproductive cycle, children and adolescents, and older adults. There are also discussions on the impact of specific psychiatric and medical comorbidities such as substance use, anxiety, and metabolic disorders. Finally, an overview of issues related to safety and monitoring is provided. The CANMAT and ISBD groups hope that these guidelines become a valuable tool for practitioners across the globe.

The British Association for Psychopharmacology guidelines specify the scope and target of treatment for bipolar disorder. The second version, like the first, is based explicitly on the available evidence and presented, like previous Clinical Practice guidelines, as recommendations to aid clinical decision making for practitioners: they may also serve as a source of information for patients and carers. The recommendations are presented together with a more detailed but selective qualitative review of the available evidence. A consensus meeting, involving experts in bipolar disorder and its treatment, reviewed key areas and considered the strength of evidence and clinical implications. The guidelines were drawn up after extensive feedback from participants and interested parties. The strength of supporting evidence was rated. The guidelines cover the diagnosis of bipolar disorder, clinical management, and strategies for the use of medicines in treatment of episodes, relapse prevention and stopping treatment.

OBJECTIVE: The study aims were to address neuropsychological functioning across different states of bipolar illness and to determine relationships among clinical features, neuropsychological performance, and psychosocial functioning. METHOD: Several domains of cognitive function were examined in 30 depressed bipolar patients (DSM-IV criteria for major depression, Hamilton Depression Rating Scale score ≥17), 34 manic or hypomanic bipolar patients (DSM-IV criteria for manic or hypomanic episode, Young Mania Rating Scale score ≥12), and 44 euthymic bipolar patients (6 months of remission, Hamilton depression scale score ≤8, and Young Mania Rating Scale score ≤6). The comparison group consisted of 30 healthy subjects without history of neurological or psychiatric disorders. A neuropsychological battery assessed executive function, attention, and verbal and visual memory. RESULTS: The three groups showed cognitive dysfunction in verbal memory and frontal executive tasks in relation to the comparison group. Low neuropsychological performance was associated with poor functional outcome. Impairment of verbal memory was related to the duration of illness and the numbers of previous manic episodes, hospitalizations, and suicide attempts. CONCLUSIONS: A poorer performance was observed in all bipolar groups regarding executive function and verbal memory in relation to the healthy comparison subjects. These cognitive difficulties, especially related to verbal memory, may help explain the impairment regarding daily functioning, even during remission. Further studies should focus on testing, whether optimizing prophylactic pharmacological treatment and psychoeducation might reduce cognitive impairment, and whether bipolar patients would benefit from neuropsychological rehabilitation in order to reduce the impact of cognitive impairment in their overall functioning.

Background: Despite the longer duration of the depressive phase in bipolar disorder and the frequent clinical use of antidepressants combined with antipsychotics or mood stabilizers, relatively few controlled studies have examined treatment strategies for bipolar depression.Objective: To examine the use of olanzapine and olanzapine-fluoxetine combination in the treatment of bipolar I depression.Design: Double-blind, 8-week, randomized controlled trial.Setting: Eighty-four sites (inpatient and outpatient) in 13 countries.Patients: A total of 833 randomized adults with bipolar I depression with a Montgomery-A ˚sberg Depression Rating Scale (MADRS) score of at least 20.Intervention: Patients were randomly assigned to receive placebo (n=377); olanzapine, 5 to 20 mg/d (n=370); or olanzapine-fluoxetine combination, 6 and 25, 6 and 50, or 12 and 50 mg/d (n = 86).Main Outcome Measure: Changes in MADRS total scores using mixed-effects model repeated-measures analyses.Results: During all 8 study weeks, the olanzapine and olanzapine-fluoxetine groups showed statistically significant improvement in depressive symptoms vs the placebo group (PϽ.001 for all).The olanzapine-fluoxetine group also showed statistically greater improvement than the olanzapine group at weeks 4 through 8.At week 8, MADRS total scores were lower than at baseline by 11.9, 15.0, and 18.5 points in the placebo, olanzapine, and olanzapinefluoxetine groups, respectively.Remission criteria were met by 24.5% (87/355) of the placebo group, 32.8% (115/ 351) of the olanzapine group, and 48.8% (40/82) of the olanzapine-fluoxetine group.Treatment-emergent mania (Young Mania Rating Scale score Ͻ15 at baseline and Ն15 subsequently) did not differ among groups (placebo, 6.7% [23/345]; olanzapine, 5.7% [19/335]; and olanzapine-fluoxetine, 6.4% [5/78]).Adverse events for olanzapine-fluoxetine therapy were similar to those for olanzapine therapy but also included higher rates of nausea and diarrhea.Conclusions: Olanzapine is more effective than placebo, and combined olanzapine-fluoxetine is more effective than olanzapine and placebo in the treatment of bipolar I depression without increased risk of developing manic symptoms.

Studies on individual psychotherapy indicate that some interventions may reduce the number of recurrences in bipolar patients. However, there has been a lack of structured, well-designed, blinded, controlled studies demonstrating the efficacy of group psychoeducation to prevent recurrences in patients with bipolar I and II disorder.One hundred twenty bipolar I and II outpatients in remission (Young Mania Rating Scale score <6, Hamilton Depression Rating Scale-17 score <8) for at least 6 months prior to inclusion in the study, who were receiving standard pharmacologic treatment, were included in a controlled trial. Subjects were matched for age and sex and randomized to receive, in addition to standard psychiatric care, 21 sessions of group psychoeducation or 21 sessions of nonstructured group meetings. Subjects were assessed monthly during the 21-week treatment period and throughout the 2-year follow-up.Group psychoeducation significantly reduced the number of relapsed patients and the number of recurrences per patient, and increased the time to depressive, manic, hypomanic, and mixed recurrences. The number and length of hospitalizations per patient were also lower in patients who received psychoeducation.Group psychoeducation is an efficacious intervention to prevent recurrence in pharmacologically treated patients with bipolar I and II disorder.

Numerous studies have documented high rates of functional impairment among bipolar disorder (BD) patients, even during phases of remission. However, the majority of the available instruments used to assess functioning have focused on global measures of functional recovery rather than specific domains of psychosocial functioning. In this context, the Functioning Assessment Short Test (FAST) is a brief instrument designed to assess the main functioning problems experienced by psychiatric patients, particularly bipolar patients. It comprises 24 items that assess impairment or disability in six specific areas of functioning: autonomy, occupational functioning, cognitive functioning, financial issues, interpersonal relationships and leisure time.101 patients with DSM-IV TR bipolar disorder and 61 healthy controls were assessed in the Bipolar Disorder Program, Hospital Clinic of Barcelona. The psychometric properties of FAST (feasibility, internal consistency, concurrent validity, discriminant validity (euthymic vs acute patients), factorial analyses, and test-retest reliability) were analysed.The internal consistency obtained was very high with a Cronbach's alpha of 0.909. A highly significant negative correlation with GAF was obtained (r = -0.903; p < 0.001) pointing to a reasonable degree of concurrent validity. Test-retest reliability analysis showed a strong correlation between the two measures carried out one week apart (ICC = 0.98; p < 0.001). The total FAST scores were lower in euthymic (18.55 +/- 13.19; F = 35.43; p < 0.001) patients, as compared with manic (40.44 +/- 9.15) and depressive patients (43.21 +/- 13.34).The FAST showed strong psychometrics properties and was able to detect differences between euthymic and acute BD patients. In addition, it is a short (6 minutes) simple interview-administered instrument, which is easy to apply and requires only a short period of time for its application.

Objective: About one-third of patients with depression fail to achieve remission despite treatment with multiple antidepressants. This study compared the efficacy and safety of switching patients with treatment-resistant depression from an ineffective antidepressant to flexibly dosed esketamine nasal spray plus a newly initiated antidepressant or to a newly initiated antidepressant (active comparator) plus placebo nasal spray. Methods: This was a phase 3, double-blind, active-controlled, multicenter study conducted at 39 outpatient referral centers. The study enrolled adults with moderate to severe nonpsychotic depression and a history of nonresponse to at least two antidepressants in the current episode, with one antidepressant assessed prospectively. Confirmed nonresponders were randomly assigned to treatment with esketamine nasal spray (56 or 84 mg twice weekly) and an antidepressant or antidepressant and placebo nasal spray. The primary efficacy endpoint, change from baseline to day 28 in Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) score, was assessed by a mixed-effects model using repeated measures. Results: Of 435 patients screened, 227 underwent randomization and 197 completed the 28-day double-blind treatment phase. Change in MADRS score with esketamine plus antidepressant was significantly greater than with antidepressant plus placebo at day 28 (difference of least square means=−4.0, SE=1.69, 95% CI=−7.31, −0.64); likewise, clinically meaningful improvement was observed in the esketamine plus antidepressant arm at earlier time points. The five most common adverse events (dissociation, nausea, vertigo, dysgeusia, and dizziness) all were observed more frequently in the esketamine plus antidepressant arm than in the antidepressant plus placebo arm; 7% and 0.9% of patients in the respective treatment groups discontinued study drug because of an adverse event. Adverse events in the esketamine plus antidepressant arm generally appeared shortly after dosing and resolved by 1.5 hours after dosing. Conclusions: Current treatment options for treatment-resistant depression have considerable limitations in terms of efficacy and patient acceptability. Esketamine is expected to address an unmet medical need in this population through its novel mechanism of action and rapid onset of antidepressant efficacy. The study supports the efficacy and safety of esketamine nasal spray as a rapidly acting antidepressant for patients with treatment-resistant depression.

Despite decades of research, the pathophysiology of bipolar disorder (BD) is still not well understood. Structural brain differences have been associated with BD, but results from neuroimaging studies have been inconsistent. To address this, we performed the largest study to date of cortical gray matter thickness and surface area measures from brain magnetic resonance imaging scans of 6503 individuals including 1837 unrelated adults with BD and 2582 unrelated healthy controls for group differences while also examining the effects of commonly prescribed medications, age of illness onset, history of psychosis, mood state, age and sex differences on cortical regions. In BD, cortical gray matter was thinner in frontal, temporal and parietal regions of both brain hemispheres. BD had the strongest effects on left pars opercularis (Cohen’s d=−0.293; P=1.71 × 10−21), left fusiform gyrus (d=−0.288; P=8.25 × 10−21) and left rostral middle frontal cortex (d=−0.276; P=2.99 × 10−19). Longer duration of illness (after accounting for age at the time of scanning) was associated with reduced cortical thickness in frontal, medial parietal and occipital regions. We found that several commonly prescribed medications, including lithium, antiepileptic and antipsychotic treatment showed significant associations with cortical thickness and surface area, even after accounting for patients who received multiple medications. We found evidence of reduced cortical surface area associated with a history of psychosis but no associations with mood state at the time of scanning. Our analysis revealed previously undetected associations and provides an extensive analysis of potential confounding variables in neuroimaging studies of BD.

Back to table of contents Previous article Next article PerspectivesFull AccessThe International Society for Bipolar Disorders (ISBD) Task Force Report on Antidepressant Use in Bipolar DisordersIsabella Pacchiarotti, M.D., Ph.D., David J. Bond, M.D., Ph.D., Ross J. Baldessarini, M.D., Willem A. Nolen, M.D., Ph.D., Heinz Grunze, M.D., Rasmus W. Licht, M.D., Ph.D., Robert M. Post, M.D., Michael Berk, M.D., Ph.D., Guy M. Goodwin, F.Med.Sci., Gary S. Sachs, M.D., Leonardo Tondo, M.D., Robert L. Findling, M.D., Eric A. Youngstrom, Psy.D., Ph.D., Mauricio Tohen, M.D., Dr.P.H., Juan Undurraga, M.D., Ana González-Pinto, M.D., Ph.D., Joseph F. Goldberg, M.D., Ayşegül Yildiz, M.D., Lori L. Altshuler, M.D., Joseph R. Calabrese, M.D., Philip B. Mitchell, M.B.B.S., M.D., Michael E. Thase, M.D., Athanasios Koukopoulos, M.D., Francesc Colom, Psy.D., Ph.D., Mark A. Frye, M.D., Gin S. Malhi, M.D., Konstantinos N. Fountoulakis, M.D., Ph.D., Gustavo Vázquez, M.D., Ph.D., Roy H. Perlis, M.D., Terence A. Ketter, M.D., Frederick Cassidy, M.D., Hagop Akiskal, M.D., Jean-Michel Azorin, M.D., Marc Valentí, M.D., Ph.D., Diego Hidalgo Mazzei, M.D., Beny Lafer, M.D., Tadafumi Kato, M.D., Ph.D., Lorenzo Mazzarini, M.D., Anabel Martínez-Aran, Psy.D., Ph.D., Gordon Parker, M.D., Ph.D., Daniel Souery, M.D., Ph.D., Ayşegül Özerdem, M.D., Ph.D., Susan L. McElroy, M.D., Paolo Girardi, M.D., Michael Bauer, M.D., Ph.D., Lakshmi N. Yatham, M.D., Carlos A. Zarate, M.D., Andrew A. Nierenberg, M.D., Boris Birmaher, M.D., Shigenobu Kanba, M.D., Ph.D., Rif S. El-Mallakh, M.D., Alessandro Serretti, M.D., Ph.D., Zoltan Rihmer, M.D., Ph.D., Allan H. Young, M.D., Ph.D., Georgios D. Kotzalidis, M.D., Glenda M. MacQueen, M.D., Ph.D.N., Charles L. Bowden, M.D., S. Nassir Ghaemi, M.D., M.P.H., Carlos Lopez-Jaramillo, M.D., Ph.D., Janusz Rybakowski, M.D., Ph.D., Kyooseob Ha, M.D., Giulio Perugi, M.D., Siegfried Kasper, M.D., Jay D. Amsterdam, M.D., Robert M. Hirschfeld, M.D., Flávio Kapczinski, M.D., Ph.D., and Eduard Vieta, M.D., Ph.D.Isabella PacchiarottiSearch for more papers by this author, M.D., Ph.D., David J. BondSearch for more papers by this author, M.D., Ph.D., Ross J. BaldessariniSearch for more papers by this author, M.D., Willem A. NolenSearch for more papers by this author, M.D., Ph.D., Heinz GrunzeSearch for more papers by this author, M.D., Rasmus W. LichtSearch for more papers by this author, M.D., Ph.D., Robert M. PostSearch for more papers by this author, M.D., Michael BerkSearch for more papers by this author, M.D., Ph.D., Guy M. GoodwinSearch for more papers by this author, F.Med.Sci., Gary S. SachsSearch for more papers by this author, M.D., Leonardo TondoSearch for more papers by this author, M.D., Robert L. FindlingSearch for more papers by this author, M.D., Eric A. YoungstromSearch for more papers by this author, Psy.D., Ph.D., Mauricio TohenSearch for more papers by this author, M.D., Dr.P.H., Juan UndurragaSearch for more papers by this author, M.D., Ana González-PintoSearch for more papers by this author, M.D., Ph.D., Joseph F. GoldbergSearch for more papers by this author, M.D., Ayşegül YildizSearch for more papers by this author, M.D., Lori L. AltshulerSearch for more papers by this author, M.D., Joseph R. CalabreseSearch for more papers by this author, M.D., Philip B. MitchellSearch for more papers by this author, M.B.B.S., M.D., Michael E. ThaseSearch for more papers by this author, M.D., Athanasios KoukopoulosSearch for more papers by this author, M.D., Francesc ColomSearch for more papers by this author, Psy.D., Ph.D., Mark A. FryeSearch for more papers by this author, M.D., Gin S. MalhiSearch for more papers by this author, M.D., Konstantinos N. FountoulakisSearch for more papers by this author, M.D., Ph.D., Gustavo VázquezSearch for more papers by this author, M.D., Ph.D., Roy H. PerlisSearch for more papers by this author, M.D., Terence A. KetterSearch for more papers by this author, M.D., Frederick CassidySearch for more papers by this author, M.D., Hagop AkiskalSearch for more papers by this author, M.D., Jean-Michel AzorinSearch for more papers by this author, M.D., Marc ValentíSearch for more papers by this author, M.D., Ph.D., Diego Hidalgo MazzeiSearch for more papers by this author, M.D., Beny LaferSearch for more papers by this author, M.D., Tadafumi KatoSearch for more papers by this author, M.D., Ph.D., Lorenzo MazzariniSearch for more papers by this author, M.D., Anabel Martínez-AranSearch for more papers by this author, Psy.D., Ph.D., Gordon ParkerSearch for more papers by this author, M.D., Ph.D., Daniel SouerySearch for more papers by this author, M.D., Ph.D., Ayşegül ÖzerdemSearch for more papers by this author, M.D., Ph.D., Susan L. McElroySearch for more papers by this author, M.D., Paolo GirardiSearch for more papers by this author, M.D., Michael BauerSearch for more papers by this author, M.D., Ph.D., Lakshmi N. YathamSearch for more papers by this author, M.D., Carlos A. ZarateSearch for more papers by this author, M.D., Andrew A. NierenbergSearch for more papers by this author, M.D., Boris BirmaherSearch for more papers by this author, M.D., Shigenobu KanbaSearch for more papers by this author, M.D., Ph.D., Rif S. El-MallakhSearch for more papers by this author, M.D., Alessandro SerrettiSearch for more papers by this author, M.D., Ph.D., Zoltan RihmerSearch for more papers by this author, M.D., Ph.D., Allan H. YoungSearch for more papers by this author, M.D., Ph.D., Georgios D. KotzalidisSearch for more papers by this author, M.D., Glenda M. MacQueenSearch for more papers by this author, M.D., Ph.D.N., Charles L. BowdenSearch for more papers by this author, M.D., S. Nassir GhaemiSearch for more papers by this author, M.D., M.P.H., Carlos Lopez-JaramilloSearch for more papers by this author, M.D., Ph.D., Janusz RybakowskiSearch for more papers by this author, M.D., Ph.D., Kyooseob HaSearch for more papers by this author, M.D., Giulio PerugiSearch for more papers by this author, M.D., Siegfried KasperSearch for more papers by this author, M.D., Jay D. AmsterdamSearch for more papers by this author, M.D., Robert M. HirschfeldSearch for more papers by this author, M.D., Flávio KapczinskiSearch for more papers by this author, M.D., Ph.D., and Eduard VietaSearch for more papers by this author, M.D., Ph.D.Published Online:1 Nov 2013https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2013.13020185AboutSectionsView articleAbstractSupplemental MaterialPDF/EPUB ToolsAdd to favoritesDownload CitationsTrack Citations ShareShare onFacebookTwitterLinked InEmail View articleAbstractObjectiveThe risk-benefit profile of antidepressant medications in bipolar disorder is controversial. When conclusive evidence is lacking, expert consensus can guide treatment decisions. The International Society for Bipolar Disorders (ISBD) convened a task force to seek consensus recommendations on the use of antidepressants in bipolar disorders.MethodAn expert task force iteratively developed consensus through serial consensus-based revisions using the Delphi method. Initial survey items were based on systematic review of the literature. Subsequent surveys included new or reworded items and items that needed to be rerated. This process resulted in the final ISBD Task Force clinical recommendations on antidepressant use in bipolar disorder.ResultsThere is striking incongruity between the wide use of and the weak evidence base for the efficacy and safety of antidepressant drugs in bipolar disorder. Few well-designed, long-term trials of prophylactic benefits have been conducted, and there is insufficient evidence for treatment benefits with antidepressants combined with mood stabilizers. A major concern is the risk for mood switch to hypomania, mania, and mixed states. Integrating the evidence and the experience of the task force members, a consensus was reached on 12 statements on the use of antidepressants in bipolar disorder.ConclusionsBecause of limited data, the task force could not make broad statements endorsing antidepressant use but acknowledged that individual bipolar patients may benefit from antidepressants. Regarding safety, serotonin reuptake inhibitors and bupropion may have lower rates of manic switch than tricyclic and tetracyclic antidepressants and norepinephrine-serotonin reuptake inhibitors. The frequency and severity of antidepressant-associated mood elevations appear to be greater in bipolar I than bipolar II disorder. Hence, in bipolar I patients antidepressants should be prescribed only as an adjunct to mood-stabilizing medications.The efficacy and safety of antidepressant drug treatment in bipolar disorder is the subject of long-standing debate based on a scientific literature that is limited and inconsistent (1–6). The sparseness of high-quality clinical research hampers the formulation of sound clinical recommendations on the use of antidepressants in the treatment of bipolar disorder (7–12). We propose that a consensus formed by the experience and judgment of clinical and academic bipolar disorder experts, guided by the available research findings, may help in developing at least tentative treatment recommendations as additional research is awaited. Accordingly, the International Society for Bipolar Disorders (ISBD) appointed Dr. Vieta to assemble a task force of international experts to review the evidence base for benefits and risks of antidepressant treatment in bipolar disorder and to formulate clinical recommendations based on the consensus development process. This report represents a consensus statement from this endeavor.MethodConsensus MethodsThe ISBD Task Force was made up of a panel of global experts on bipolar disorder, selected according to an objective procedure based on a Scopus search of citations on the specific topic of antidepressant use in bipolar disorder (number of citations per candidate during the past 3 years). The most cited authors (including several ISBD nonmembers) and some additional authors from key geographical areas were identified and invited by e-mail to participate; 76% agreed to participate. An introductory meeting was held at the ISBD biennial congress (Istanbul, March 2012), where task force procedures were reviewed and agreed upon. These procedures focused on the discussion and integration of findings from peer-reviewed published research findings on the topic, including reviews and meta-analyses, as well as clinical trial reports. An expert coauthor (I.P.) was appointed to develop a first draft of a systematic review, to be circulated after initial review by the senior author (E.V.). The aims of the task force were to conduct a thorough and balanced review of research findings and to integrate them into an expert consensus, based on clinical experience and judgment, as well as research evidence, and to provide a synthesis of current knowledge supporting clinical recommendations for this important and timely topic. The final section of this report, which summarizes consensus statements, was achieved through a face-to-face meeting, personal and group e-mail correspondence, and serial iterative revisions of the report, in order to provide a final guide on the use of antidepressants in bipolar disorder. Funding for this international project was provided solely by the Spanish government.Search StrategyWe performed an extensive literature search on PubMed, using the following search terms, limited to human studies: antidepressant* AND (mania[ti] OR manic[ti]); antidepressant* AND (bipolar[ti] AND depressi*[ti]); antidepressant* AND (mixed[ti] AND state*[ti]); antidepressant* AND bipolar disorder AND maintenance[ti]; antidepressant* AND bipolar disorder AND comorbid*[ti]; antidepressant* AND switch AND (manic OR mania OR hypomani*); antidepressant* AND (cycle acceleration OR phase shift OR cycle frequen*); and antidepressant* AND (suicid*[ti] OR self-kill*[ti] OR self-harm*[ti]).We considered first-generation norepinephrine-serotonin reuptake inhibitors (SNRIs), including tricyclic and tetracyclic antidepressants; monoamine oxidase (MAO) inhibitors; and the modern antidepressants, including the dopamine-norepinephrine reuptake inhibitor bupropion, serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), modern SNRIs, the norepinephrine-serotonin autoreceptor-specific antagonists mianserin and mirtazapine; the atypical, mixed monoamine-transporter inhibitors trazodone and nefazodone; and the melatonin M1 and M2 receptor agonist and 5-HT2c receptor antagonist agomelatine.We address here only antidepressant medications, not the treatment of bipolar depression in general. Hence, we did not include alternative or experimental agents such as sulfoadenosine-l-methionine; Hypericum perforatum (St. John’s wort); various mood stabilizers and antipsychotics with some evidence of antidepressant efficacy (e.g., lithium, lamotrigine, quetiapine, olanzapine, lurasidone); glutamatergic modulators including glycine and its analogues; ketamine, memantine, and other N-methyl-d-aspartate (NMDA) inhibitors; azapirone anxiolytics (buspirone, gepirone); stimulants (e.g., amphetamines, methylphenidate); the antinarcolepsy agents modafinil and armodafinil; and direct dopamine receptor agonist antiparkinsonian agents such as pramipexole. We also did not include nonpharmacological treatments, such as ECT, transcranial magnetic stimulation, vagus nerve stimulation, deep brain stimulation, intense light therapy, or psychological interventions.Systematic Review MethodsEach report considered was rated for methodological quality according to the Jadad scale (13) as poor (scores of 0–2) or acceptable-good (scores of 3–5; see the data supplement that accompanies the online edition of this article). Each report was rated A, B, C, or D for overall quality, as recommended by the Australian National Health and Medical Research Council (14), save for the applicability criterion (see the data supplement and Table 1). Included references may contain additional reports for particular questions and statements. Meta-analyses and reviews were used as evidence to support information that could not be drawn from individual studies. Figure 1 outlines how reports were selected.TABLE 1. Summary of Average Quality and Evidence Level of Studies for Each Topic Addressed in a Review of Antidepressant Use in Bipolar DisordersaTopicJadad ScoreEvidence LevelAntidepressant monotherapy3DAdjunctive antidepressants: short-term efficacy in acute depression4BPredictors of initial response to adjunctive antidepressants3DAdjunctive antidepressants: maintenance studies3.5CPredictors of long-term responsiveness to adjunctive antidepressant treatment3DAntidepressant use in mania and mixed states3DAntidepressants and affective switch (mania, hypomania, or mixed)4CAre newly emerging or increasing irritability and agitation, subclinical mixed states during antidepressant treatment a form of mood switching?3.5DAntidepressants and cycle acceleration3.5DAntidepressants and suicidality3Da The Jadad score is an indicator of study methodological quality (ranging from 0 to 5, with higher scores indicating higher quality). The grades for evidence level, which also reflect study quality, run from A (excellent) to D (poor). See the online data supplement.TABLE 1. Summary of Average Quality and Evidence Level of Studies for Each Topic Addressed in a Review of Antidepressant Use in Bipolar DisordersaEnlarge tableFIGURE 1. Flow Diagram of Study Design and Results in a Review of Antidepressant Use in Bipolar Disordersa Criteria for clinical response or remission were based on international standards, typically involving a decrease of ≥50% from baseline to a final score on a standard symptom rating scale (response) and a final depression score ≤7 (typically using the 17-item Hamilton Depression Rating Scale).Delphi MethodTo add a table of recommendations at the end of the systematic review, we conducted a survey using the Delphi method (15–17). Statements on antidepressant use in bipolar disorder that could be useful to clinicians were derived from the content of the literature search and classified into six common domains: acute treatment; maintenance treatment; monotherapy; switch to mania, hypomania, or mixed states and rapid cycling; use in mixed states; and drug class. Three survey rounds were conducted to develop consensus. The first survey included open-ended questions at the end of each section inviting participants to add comments and suggestions by e-mail. Later rounds were conducted online using eSurveysPro.com. The survey was sent to task force members for anonymous responses. Panel members rated survey items ranging from “essential” to “should not be included.” We calculated proportions of respondents rating each item. Survey items were classified as endorsed, rerated, or rejected.Endorsed items.Items rated by at least 80% of ISBD experts as essential or important were included in the ISBD recommendations.Rerated items.Items rated as essential or important by 65%−79% of panel experts were included in the next survey for rerating after considering feedback from first-round results. Panel members could decide whether they wanted to maintain or change their previous rating on these relatively controversial items. Items were rerated only once; if they did not achieve the criterion for endorsement, they were rejected.Rejected items.Items that were not included by at least 65% of panelists on the first round were rejected and excluded.The initial survey included 25 items. The second survey included 23 items. The briefer third survey consisted of five items that needed rerating.Twelve of the initial 25 items were endorsed and formed the section of the ISBD clinical recommendations of antidepressant use in bipolar disorder (Table 2).TABLE 2. International Society for Bipolar Disorders Clinical (ISBD) Recommendations for Antidepressant Use in Bipolar DisordersaDomainRecommendationAcute treatment1. Adjunctive antidepressants may be used for an acute bipolar I or II depressive episode when there is a history of previous positive response to antidepressants.2. Adjunctive antidepressants should be avoided for an acute bipolar I or II depressive episode with two or more concomitant core manic symptoms in the presence of psychomotor agitation or rapid cycling.Maintenance treatment3. Maintenance treatment with adjunctive antidepressants may be considered if a patient relapses into a depressive episode after stopping antidepressant therapy.Monotherapy4. Antidepressant monotherapy should be avoided in bipolar I disorder.5. Antidepressant monotherapy should be avoided in bipolar I and II depression with two or more concomitant core manic symptoms.Switch to mania, hypomania, or mixed states and rapid cycling6. Bipolar patients starting antidepressants should be closely monitored for signs of hypomania or mania and increased psychomotor agitation, in which case antidepressants should be discontinued.7. The use of antidepressants should be discouraged if there is a history of past mania, hypomania, or mixed episodes emerging during antidepressant treatment.8. Antidepressant use should be avoided in bipolar patients with a high mood instability (i.e., a high number of episodes) or with a history of rapid cycling.Use in mixed states9. Antidepressants should be avoided during manic and depressive episodes with mixed features.10. Antidepressants should be avoided in bipolar patients with predominantly mixed states.11. Previously prescribed antidepressants should be discontinued in patients currently experiencing mixed states.Drug class12. Adjunctive treatment with norepinephrine-serotonin reuptake inhibitors or tri- and tetracyclics should be considered only after other antidepressants have been tried, and should be closely monitored because of an increased risk of mood switch or destabilization.a From an initial 25 items in six domains, the 12 presented here were rated by at least 80% of ISBD experts as essential or important and were included in the ISBD recommendations.TABLE 2. International Society for Bipolar Disorders Clinical (ISBD) Recommendations for Antidepressant Use in Bipolar DisordersaEnlarge tableResultsSearch ResultsA summary of our literature search and review is presented in Figure 1.EfficacyAntidepressant monotherapy.Antidepressant monotherapy is widely regarded as contraindicated for patients with bipolar disorder because of the weak evidence for efficacy and the potential risk for excessive mood elevation (switches). An elevated risk of mood switching was first observed in early trials that compared imipramine monotherapy, lithium monotherapy, lithium plus imipramine, and placebo (18, 19). Imipramine monotherapy was followed by more manic episodes than combination therapy with imipramine and lithium and was not superior to lithium in preventing depressive episodes.To date, the largest randomized placebo-controlled trial assessing antidepressant monotherapy in bipolar depression has been the EMBOLDEN II (Efficacy of Monotherapy Seroquel in Bipolar Depression) study (20), in which paroxetine was included as an active comparator to quetiapine and placebo in 740 acutely depressed patients with bipolar I or II disorder. Compared with placebo, paroxetine did not result in significant symptomatic improvement as rated on the Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) in either bipolar type, whereas quetiapine (at 300 and 600 mg/day) separated from placebo without evidence of a dose effect. The study is limited by its use of a moderate, fixed dose of paroxetine (20 mg/day). A small randomized controlled trial of escitalopram monotherapy (21), an uncontrolled trial of fluoxetine (22), and a randomized controlled trial of fluoxetine or lithium monotherapy and placebo (23) found some support for the efficacy of these drugs in depressed bipolar II patients, with no evidence of mood switching.Conclusions.Overall, available clinical trials do not provide adequate support for the efficacy of antidepressant monotherapy in acute bipolar depression, but the evidence base is poor (D) and inconclusive (Table 1). Although the evidence might be rated C for depression in bipolar II patients, the studies focusing on such cases are marred by methodological shortcomings and possibly selective reporting.Adjunctive antidepressants: short-term efficacy in acute depression.Short-term trials of adjunctive antidepressant treatment have reported mixed results, perhaps best exemplified by the contrasting findings in the two largest placebo-controlled trials carried out to date. The first of these (24) compared the efficacy and safety of olanzapine monotherapy (5–20 mg/day, N=370) to placebo (N=377) in depressed bipolar I patients in an 8-week randomized double-blind trial with a small exploratory arm with several dosages of olanzapine-fluoxetine combinations. The olanzapine-fluoxetine combinations were more effective than olanzapine alone or placebo in improving MADRS depression scores at weeks 4–8. Limitations of the study included its lack of a fluoxetine monotherapy arm and a substantial dropout rate (38.5%).In the second trial (25), depressed bipolar I or II patients (N=366) receiving treatment with a mood stabilizer (lithium, valproate, carbamazepine, or other antimanic agents approved by the U.S. Food and Drug Administration, alone or in combination) were randomly assigned to receive adjunctive antidepressants (bupropion or paroxetine) or placebo for up to 26 weeks. Adjunctive antidepressants were no more effective than placebo at any time, and overall, 23.5% of patients given an antidepressant and 27.3% given placebo met criteria for enduring recovery. Limitations of the trial included its use of already well treated patients, its long duration, and the study requirement for sustained improvement.A smaller placebo-controlled study (26) also found no significant differences in efficacy among paroxetine, imipramine, or placebo as adjuncts to mood stabilizers. Conversely, a single-blind randomized trial (27) of short duration and lacking a control found significant improvement after 6 weeks in depressed bipolar I and II patients treated with mood stabilizers plus paroxetine or venlafaxine (28).Several meta-analyses have statistically combined data from some or all of these antidepressant studies. One such study (29) found higher response rates with an antidepressant compared with placebo and no increase in risk of manic switch (29), but it suffered from being heavily weighted by one large olanzapine-fluoxetine study (24). A later meta-analytic review (30) found nonsignificant differences between antidepressants and placebo in response and remission rates (p=0.06), which would have been even less favorable if the analysis had used a random-effects rather than a fixed-effects model (31). Another recent random-effects meta-analysis (32) found superiority of antidepressants over placebo (relative risk=1.43, 95% CI=1.11–1.84; z=2.76, p=0.006).Finally, a large naturalistic study (33) found short-term antidepressant treatment (with or without mood stabilizers) in acute major depressive episodes to be similarly effective in a total of 1,036 patients with bipolar I disorder, bipolar II disorder, and unipolar depression.Regarding possible predictors of short-term response to antidepressants in depressed bipolar patients, two naturalistic trials in acutely depressed bipolar I and II patients (34, 35) found that the most significant predictors of beneficial responses were previous response to antidepressants and a less severe illness course. In a naturalistic follow-up study (36), short-term recovery from depression in bipolar I or II disorder was neither hastened nor prolonged when antidepressants were added to a mood stabilizer in the presence of syndromal or subsyndromal hypomanic symptoms.Conclusions.Overall, the available evidence (category B) supports the efficacy of the olanzapine-fluoxetine combination in bipolar depression, indicates a lack of positive effects of paroxetine or bupropion added to mood stabilizers, and is otherwise inconsistent. The overall evidence quality of predictors of response to antidepressants is rated D, because of inconclusiveness and possible bias of findings (Table 1).Adjunctive antidepressants: long-term maintenance studies.For modern antidepressants, only two randomized controlled trials lacking placebo controls have examined the effects of continuing antidepressant treatment after favorable short-term responses in bipolar I depression (37, 38); notably, both trials involved patients who showed favorable short-term responses to antidepressant treatment. In one trial, depressed bipolar I or II patients who responded to initial treatment with venlafaxine, bupropion, or sertraline added to standard mood stabilizers after 2 months (50%−60% of each group) continued these treatments for up to 1 year, and only 15%−25% had no further episodes (37, 39). In the second trial (38), among 70 depressive bipolar I or II patients who had remitted for ≥8 weeks during treatment with a standard mood stabilizer plus an antidepressant (usually an SSRI, venlafaxine, or bupropion), antidepressant continuation showed nonsignificantly less severe depressive symptoms but a significant delay in recurrence of new depressive episodes, except that rapid-cycling patients experienced more depressive recurrences with an antidepressant.A nonrandomized uncontrolled trial (40), again involving patients showing favorable short-term responses, examined the effect of continuing or discontinuing antidepressant treatment for bipolar I and II patients who had remitted from a depressive episode for ≥6 weeks after addition of an antidepressant to a mood stabilizer. Over 1 year of follow-up, patients who discontinued antidepressant treatment experienced a shorter latency to depressive relapse (χ2=9.63, p=0.002) and were more likely to relapse (70% compared with 36%).In contrast to these findings, a meta-analysis of long-term antidepressant efficacy in bipolar depression (41) found that compared with mood stabilizer treatment alone, adjunctive antidepressants provided little protection from depression and tended to increased mania-hypomania, resulting in an unfavorable risk-benefit ratio for long-term antidepressant use in bipolar I disorder.Examining possible predictors of long-term responsiveness to adjunctive antidepressants in the Stanley Foundation Bipolar Network study (42), the research team found that depressed bipolar patients who achieved an initial response during 10 weeks of adjunctive antidepressant treatment (bupropion, sertraline, or venlafaxine) were more likely to maintain response with the same continuation regimen. Similarly, in a randomized double-blind placebo-substitution study with fluoxetine monotherapy in bipolar II depression (23), initial response to antidepressant treatment was associated with fewer relapses if antidepressant treatment was continued for up to 50 weeks.Conclusions.Long-term trials involving addition of antidepressants to ongoing mood-stabilizing treatments are scant and have yielded ambiguous, inconclusive findings, despite a moderately favorable quality score (C) for the evidence and despite reliance on samples enriched for probable short-term antidepressant response. For predictors of response, the lack of adequate controls and reliance on enriched patient samples led to a D rating of available evidence (Table 1).Antidepressant use in mania and mixed states.Despite a lack of controlled trials of adjunctive antidepressants during manic, hypomanic, or mixed episodes, most clinicians avoid their use during mixed episodes for fear of worsening mania, and without improving mixed-state depressive symptoms (36, 43–46). Indeed, no evidence of efficacy is available for antidepressants in mania or mixed states.Nevertheless, in an observational study, 21.9% of 2,416 manic patients were taking antidepre

Bipolar disorders (BP) are frequently diagnosed and treated as pure depression initially; accurate diagnosis often being delayed by 8 to 10 years. In prospective studies, the presence of hypomanic symptoms in adolescence is strongly predictive of later bipolar disorders. As such, an instrument for self-assessment of hypomanic symptoms might increase the detection of suspected and of manifest, but under-treated, cases of bipolar disorders. The multi-lingual hypomania checklist (HCL-32) has been developed and is being tested internationally. This preliminary paper reports the performance of the scale in distinguishing individuals with BP (N = 266) from those with major depressive disorder (MDD; N = 160). The samples were adult psychiatry patients recruited in Italy (N = 186) and Sweden (N = 240). The samples reported similar clinical profiles and the structure for the HCL-32 demonstrated two main factors identified as “active/elated” hypomania and “risk-taking/irritable” hypomania. The HCL-32 distinguished between BP and MDD with a sensitivity of 80% and a specificity of 51%. Although the HCL-32 is a sensitive instrument for hypomanic symptoms, it does not distinguish between BP-I and BP-II disorders. Future studies should test if different combinations of items, possibly recording the consequences of hypomania, can distinguish between these BP subtypes.