Summary

Background

 In pancreatic ductal adenocarcinoma, the CCL2–CCR2 chemokine axis is used to recruit tumour-associated macrophages for construction of an immunosuppressive tumour microenvironment. This pathway has prognostic implications in pancreatic cancer, and blockade of CCR2 restores anti-tumour immunity in preclinical models. We aimed to establish the safety, tolerability, and recommended phase 2 oral dose of the CCR2 inhibitor PF-04136309 in combination with FOLFIRINOX chemotherapy (oxaliplatin and irinotecan plus leucovorin and fluorouracil). 

Methods

 We did this open-label, dose-finding, non-randomised, phase 1b study at one centre in the USA. We enrolled treatment-naive patients aged 18 years or older with borderline resectable or locally advanced biopsy-proven pancreatic ductal adenocarcinoma, an Eastern Cooperative Oncology Group performance status of 1 or less, measurable disease as defined by Response Evaluation Criteria in Solid Tumors version 1.1, and normal end-organ function. Patients were allocated to receive either FOLFIRINOX alone (oxaliplatin 85 mg/m², irinotecan 180 mg/m², leucovorin 400 mg/m², and bolus fluorouracil 400 mg/m², followed by 2400 mg/m² 46-h continuous infusion), administered every 2 weeks for a total of six treatment cycles, or in combination with oral PF-04136309, administered at a starting dose of 500 mg twice daily in a standard 3 + 3 dose de-escalation design. Both FOLFIRINOX and PF-04136309 were simultaneously initiated with a total treatment duration of 12 weeks. The primary endpoints were the safety, tolerability, and recommended phase 2 dose of PF-04136309 plus FOLFIRINOX, with an expansion phase planned at the recommended dose. We analysed the primary outcome by intention to treat. This trial is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT01413022. 

Results

 Between April 19, 2012, and Nov 12, 2014, we treated 47 patients with FOLFIRINOX alone (n=8) or with FOLFIRINOX plus PF-04136309 (n=39). One patient had a dose-limiting toxic effect in the dose de-escalation group receiving FOLFIRINOX plus PF-04136309 at 500 mg twice daily (n=6); this dose was established as the recommended phase 2 dose. We pooled patients in the expansion-phase group (n=33) with those in the dose de-escalation group that received PF-04136309 at the recommended phase 2 dose for assessment of treatment-related toxicity. Six (75%) of the eight patients receiving FOLFIRINOX alone were assessed for treatment toxicity, after exclusion of two (25%) patients due to insurance coverage issues. The median duration of follow-up for treatment toxicity was 72·0 days (IQR 49·5–89·0) in the FOLFIRINOX alone group and 77·0 days (70·0–90·5) in the FOLFIRINOX plus PF-04136309 group. No treatment-related deaths occurred. Two (5%) patients in the FOLFIRINOX plus PF-04136309 group stopped treatment earlier than planned due to treatment-related toxic effects. Grade 3 or higher adverse events reported in at least 10% of the patients receiving PF-04136309 included neutropenia (n=27), febrile neutropenia (n=7), lymphopenia (n=4), diarrhoea (n=6), and hypokalaemia (n=7). Grade 3 or higher adverse events reported in at least 10% of patients receiving FOLFIRINOX alone were neutropenia (n=6), febrile neutropenia (n=1), anaemia (n=2), lymphopenia (n=1), diarrhoea (n=2), hypoalbuminaemia (n=1), and hypokalaemia (n=3). Therapy was terminated because of treatment-related toxicity in one (17%) of the six patients receiving FOLFIRINOX alone. 16 (49%) of 33 patients receiving FOLFIRINOX plus PF-04136309 who had undergone repeat imaging achieved an objective tumour response, with local tumour control achieved in 32 (97%) patients. In the FOLFIRINOX alone group, none of the five patients with repeat imaging achieved an objective response, although four (80%) of those patients achieved stable disease. 

Interpretation

 CCR2-targeted therapy with PF-04136309 in combination with FOLFIRINOX is safe and tolerable. 

Funding

 Washington University–Pfizer Biomedical Collaborative.

Tumor-associated macrophages (TAMs) are essential components of the cancer microenvironment and play critical roles in the regulation of tumor progression. Optimal therapeutic intervention requires in-depth understanding of the sources that sustain macrophages in malignant tissues. In this study, we investigated the ontogeny of TAMs in murine pancreatic ductal adenocarcinoma (PDAC) models. We identified both inflammatory monocytes and tissue-resident macrophages as sources of TAMs. Unexpectedly, significant portions of pancreas-resident macrophages originated from embryonic development and expanded through in situ proliferation during tumor progression. Whereas monocyte-derived TAMs played more potent roles in antigen presentation, embryonically derived TAMs exhibited a pro-fibrotic transcriptional profile, indicative of their role in producing and remodeling molecules in the extracellular matrix. Collectively, these findings uncover the heterogeneity of TAM origin and functions and could provide therapeutic insight for PDAC treatment.

Summary

 Gene fusions represent an important class of somatic alterations in cancer. We systematically investigated fusions in 9,624 tumors across 33 cancer types using multiple fusion calling tools. We identified a total of 25,664 fusions, with a 63% validation rate. Integration of gene expression, copy number, and fusion annotation data revealed that fusions involving oncogenes tend to exhibit increased expression, whereas fusions involving tumor suppressors have the opposite effect. For fusions involving kinases, we found 1,275 with an intact kinase domain, the proportion of which varied significantly across cancer types. Our study suggests that fusions drive the development of 16.5% of cancer cases and function as the sole driver in more than 1% of them. Finally, we identified druggable fusions involving genes such as TMPRSS2, RET, FGFR3, ALK, and ESR1 in 6.0% of cases, and we predicted immunogenic peptides, suggesting that fusions may provide leads for targeted drug and immune therapy.

The highly efficient nature of dendritic cells (DC) as antigen-presenting cells raises the possibility of uncovering in tumor-bearing hosts very low levels of T cell reactivity to poorly immunogenic tumors that are virtually undetectable by other means. Here, we demonstrate the in vitro and in vivo capacities of murine bone marrow-derived, cytokine-driven DC to elicit potent and specific anti-tumor responses when pulsed with whole tumor lysates. Stimulation of naive spleen-derived T cells by tumor lysate-pulsed DC generated tumor-specific proliferative cytokine release and cytolytic reactivities in vitro . In addition, in two separate strains of mice with histologically distinct tumors, s.c. injections of DC pulsed with whole tumor lysates effectively primed these animals to reject subsequent lethal challenges with viable parental tumor cells and, important to note, also mediated significant reductions in the number of metastases established in the lungs. Tumor rejection depended on host-derived CD8 + T cells and, to a lesser extent, CD4 + T cells. Spleens from mice that had rejected their tumors contained specific precursor cytotoxic T lymphocytes. The use of whole tumor lysates as a source of tumor-associated antigen(s) for pulsing of DC circumvents several limitations encountered with other methods as well as provides certain distinct advantages, which are discussed. These data serve as rationale for our recent initiation of a phase I clinical trial of immunization with autologous tumor lysate-pulsed DC in adult and pediatric cancer patients.

The NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) for Cutaneous melanoma have been significantly revised over the past few years in response to emerging data on immune checkpoint inhibitor therapies and BRAF-targeted therapy. This article summarizes the data and rationale supporting extensive changes to the recommendations for systemic therapy as adjuvant treatment of resected disease and as treatment of unresectable or distant metastatic disease.

Objective Chemokine pathways are co-opted by pancreatic adenocarcinoma (PDAC) to facilitate myeloid cell recruitment from the bone marrow to establish an immunosuppressive tumour microenvironment (TME). Targeting tumour-associated CXCR2 + neutrophils (TAN) or tumour-associated CCR2 + macrophages (TAM) alone improves antitumour immunity in preclinical models. However, a compensatory influx of an alternative myeloid subset may result in a persistent immunosuppressive TME and promote therapeutic resistance. Here, we show CCR2 and CXCR2 combined blockade reduces total tumour-infiltrating myeloids, promoting a more robust antitumour immune response in PDAC compared with either strategy alone. Methods Blood, bone marrow and tumours were analysed from PDAC patients and controls. Treatment response and correlative studies were performed in mice with established orthotopic PDAC tumours treated with a small molecule CCR2 inhibitor (CCR2i) and CXCR2 inhibitor (CXCR2i), alone and in combination with chemotherapy. Results A systemic increase in CXCR2 + TAN correlates with poor prognosis in PDAC, and patients receiving CCR2i showed increased tumour-infiltrating CXCR2 + TAN following treatment. In an orthotopic PDAC model, CXCR2 blockade prevented neutrophil mobilisation from the circulation and augmented chemotherapeutic efficacy. However, depletion of either CXCR2 + TAN or CCR2 + TAM resulted in a compensatory response of the alternative myeloid subset, recapitulating human disease. This was overcome by combined CCR2i and CXCR2i, which augmented antitumour immunity and improved response to FOLFIRINOX chemotherapy. Conclusion Dual targeting of CCR2 + TAM and CXCR2 + TAN improves antitumour immunity and chemotherapeutic response in PDAC compared with either strategy alone.

Here, we utilized spontaneous models of pancreatic and lung cancer to examine how neoantigenicity shapes tumor immunity and progression. As expected, neoantigen expression during lung adenocarcinoma development leads to T cell-mediated immunity and disease restraint. By contrast, neoantigen expression in pancreatic ductal adenocarcinoma (PDAC) results in exacerbation of a fibro-inflammatory microenvironment that drives disease progression and metastasis. Pathogenic TH17 responses are responsible for this neoantigen-induced tumor progression in PDAC. Underlying these divergent T cell responses in pancreas and lung cancer are differences in infiltrating conventional dendritic cells (cDCs). Overcoming cDC deficiency in early-stage PDAC leads to disease restraint, while restoration of cDC function in advanced PDAC restores tumor-restraining immunity and enhances responsiveness to radiation therapy.

This selection from the NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) for Melanoma focuses on adjuvant therapy and treatment of in-transit disease, because substantial changes were made to the recommendations for the 2016 update. Depending on the stage of the disease, options for adjuvant therapy now include biochemotherapy and high-dose ipilimumab. Treatment options for in-transit disease now include intralesional injection with talimogene laherparepvec (T-VEC), a new immunotherapy. These additions prompted re-assessment of the data supporting older recommended treatment options for adjuvant therapy and in-transit disease, resulting in extensive revisions to the supporting discussion sections.

Over the past few years, the NCCN Guidelines for Melanoma: Cutaneous have been expanded to include pathways for treatment of microscopic satellitosis (added in v2.2020), and the following Principles sections: Molecular Testing (added in v2.2019), Systemic Therapy Considerations (added in v2.2020), and Brain Metastases Management (added in v3.2020). The v1.2021 update included additional modifications of these sections and notable revisions to Principles of: Pathology, Surgical Margins for Wide Excision of Primary Melanoma, Sentinel Lymph Node Biopsy, Completion/Therapeutic Lymph Node Dissection, and Radiation Therapy. These NCCN Guidelines Insights discuss the important changes to pathology and surgery recommendations, as well as additions to systemic therapy options for patients with advanced disease.

In Brief Objective: To explore the prognostic importance and preoperative predictors of lymph node metastasis in an effort to guide surgical decision making in patients with pancreatic neuroendocrine tumors (PNETs). Background: PNETs are uncommon, and the natural history of the disease is not well described. As a result, there remains controversy regarding the optimal management of regional lymph nodes during resection of the primary tumor. Methods: A retrospective review of a prospectively maintained database of patients who underwent surgery for locoregional PNET between 1994 and 2012 was performed. Logistic regression was used to identify predictors of nodal metastasis. Overall survival and disease-free survival were calculated using Kaplan-Meier method. Results were expressed as P values and odds ratio estimates, with 95% confidence intervals. Results: One hundred thirty-six patients were identified, of whom 50 (38%) patients had nodal metastasis. The frequency of lymph node metastasis was higher for larger tumors [> 1.5 cm (odds ratio [OR] = 4.7)], tumors of the head as compared with body-tail of the pancreas (OR = 2.8), tumors with Ki-67 greater than 20% (OR = 6.7), and tumors with lymph vascular invasion (OR = 3.6) (P < 0.05). Median disease-free survival was lower for patients with nodal metastases (4.5 vs 14.6 years, P < 0.0001). Conclusions: Lymph node metastasis is predictive of poor outcomes in patients with PNETs. Preoperative variables are not able to reliably predict patients where the probability of lymph node involvement was less than 12%. These data support inclusion of regional lymphadenectomy in patients undergoing pancreatic resections for PNET. Pancreatic neuroendocrine tumors are uncommon, and the significance of lymph node metastasis remains uncertain. The optimal surgical approach for pancreatic neuroendocrine tumor (PNET) is controversial. Our data demonstrate that small tumors frequently metastasize to lymph nodes and that lymph node status is strongly associated with recurrence. We recommend en bloc regional lymphadenectomy with resection of a primary PNET.