Abstract Antisense oligonucleotides (ASOs) have emerged as one of the most innovative new genetic drug modalities, however, the high molecular weight limits their bioavailability for otherwise treatable neurological disorders. We investigated conjugation of ASOs to an antibody against the murine transferrin receptor (TfR), 8D3 130 , and evaluated it via systemic administration in mouse models of the neurodegenerative disease, spinal muscular atrophy (SMA). SMA like several other neurological and neuromuscular diseases, is treatable with single-stranded ASOs, inducing splice modulation of the survival motor neuron 2 ( SMN2 ) gene. Administration of 8D3 130 -ASO conjugate resulted in bioavailability of 2.7% of the injected dose in brain. Additionally, 8D3 130 -ASO yielded therapeutically high levels of SMN2 splicing in the central nervous system of mildly affected adult SMA mice and resulted in extended survival of severe SMA mice. Systemic delivery of nucleic acid therapies with brain targeting antibodies offers powerful translational potential for future treatments of neuromuscular and neurodegenerative diseases.

Abstract Duchenne muscular dystrophy (DMD) is a paediatric muscle-wasting disorder caused by genetic loss of the gene encoding the dystrophin protein. Therapies that restore dystrophin expression are presumed to correct the disease, with antisense-mediated exon skipping being the leading approach. In this study, we aimed to determine whether exon skipping using a peptide-phosphorodiamidate morpholino oligonucleotide (PPMO) conjugate results in dose-dependent restoration of uniform dystrophin localization, together with correction of putative DMD serum and muscle biomarkers. To this end, dystrophin-deficient mdx mice were treated with a PPMO (Pip9b2-PMO) designed to induce Dmd exon 23 skipping and dystrophin rescue at single, ascending intravenous doses (3, 6, or 12 mg/kg) and sacrificed two weeks later. Dose-dependent exon skipping and dystrophin protein restoration were observed. Importantly, dystrophin expression was uniformly distributed at the sarcolemma of corrected myofibers at all doses. The abundance of serum microRNA biomarkers (i.e. miR-1a-3p, miR-133a-3p, miR-206-3p, miR-483-3p) and creatinine kinase were restored towards wild-type levels after treatment in a dose-dependent manner. All biomarkers were strongly anti-correlated with both exon skipping level and dystrophin expression. Dystrophin rescue was also strongly positively correlated with muscle stiffness (i.e. Young’s modulus) as determined by atomic force microscopy (AFM) nanoindentation assay. These data demonstrate that PPMO-mediated exon skipping generates myofibers with uniform dystrophin expression, and that both serum miRNA biomarkers and muscle AFM have potential utility as pharmacodynamic biomarkers of dystrophin restoration therapy in the context of DMD.

Abstract Duchenne muscular dystrophy (DMD) is the most prevalent inherited myopathy affecting children, caused by genetic loss of the gene encoding the dystrophin protein. There are currently four FDA-approved drugs for DMD that aim to restore expression of dystrophin by exon skipping using splice switching oligonucleotides. While these therapies require lifelong repeat administration, recent advancements in gene editing technologies have raised the possibility of achieving ‘permanent exon skipping’, and thereby curing the disease with a single treatment. Here we have investigated the use of the Staphylococcus aureus CRISPR/Cas9 system and a double-cut strategy, delivered using a pair of AAV9 vectors, for dystrophin restoration in the severely-affected dystrophin/utrophin double knock-out (dKO) mouse. Single guide RNAs were designed to induce double-strand DNA breaks on either side of Dmd exon 23, such that the intervening exon 23 sequence is excised when the flanking intronic regions are joined via the non-homologous end joining repair pathway. Exon 23 deletion was confirmed at the DNA level by PCR and Sanger sequencing, and at the RNA level by RT-qPCR. Restoration of dystrophin protein expression was demonstrated by western blot and immunofluorescence staining in mice treated via either intraperitoneal or intravenous routes of delivery. Dystrophin restoration was most effective in the diaphragm, where a maximum of 5.7% of wild-type dystrophin expression was observed. CRISPR treatment was insufficient to extend lifespan in the dKO mouse, and dystrophin was expressed in a within-fiber patchy manner in skeletal muscle tissues. Further analysis revealed a plethora of non-productive DNA repair events, including AAV genome integration at the CRISPR cut sites. This study highlights potential challenges for the successful development of CRISPR therapies in the context of DMD.

Abstract Spinal muscular atrophy (SMA) is the leading genetic cause of infant mortality. The advent of approved treatments for this devastating condition has significantly changed SMA patients’ life expectancy and quality of life. Nevertheless, these are not without limitations, and research efforts are underway to develop new approaches to be used alone and in combination, to ensure improved and long-lasting benefits for SMA patients. Protein arginine methyltransferases (PRMT) are emerging as druggable epigenetic targets, with several small molecule PRMT inhibitors already in clinical trial stage. From a screen of highly potent and selective next generation epigenetic small molecules, we have identified MS023, a potent and selective type I PRMT inhibitor, able to promote SMN2 exon 7 inclusion and increase SMN protein levels in preclinical SMA model, by inhibiting the binding of splicing factor hnRNPA1 to SMN2 pre-mRNA. Treatment of SMA mice with MS023 results in amelioration of the disease phenotype, with strong synergistic amplification of the positive effect when delivered in combination with the SMN2 -targeting antisense oligonucleotide nusinersen. Moreover, transcriptomic analysis revealed that MS023 treatment has very minimal off-target effects and that the added benefit of the combination therapy is mainly attributable to targeting neuroinflammation. Our study warrants further clinical investigation of PRMT inhibition both as a stand-alone and add-on therapy for SMA patients.

ABSTRACT Spinal muscular atrophy (SMA) is a neuromuscular disorder caused by loss of survival motor neuron (SMN) protein. While SMN restoration therapies are beneficial, they are not a cure. We aimed to identify novel treatments to alleviate muscle pathology combining transcriptomics, proteomics and perturbational datasets. This revealed potential drug candidates for repurposing in SMA. One of the lead candidates, harmine, was further investigated in cell and animal models, improving multiple disease phenotypes, including SMN expression and lifespan. Our work highlights the potential of multiple, parallel data driven approaches for development of novel treatments for use in combination with SMN restoration therapies.

ABSTRACT Spinal muscular atrophy (SMA) is a childhood neuromuscular disorder caused by depletion of the survival motor neuron (SMN) protein. SMA is characterized by the selective death of spinal cord motor neurons, leading to progressive muscle wasting. Loss of skeletal muscle in SMA is a combination of denervation-induced muscle atrophy and intrinsic muscle pathologies. Elucidation of the pathways involved is essential to identify the key molecules that contribute to and sustain muscle pathology. The tumor necrosis factor-like weak inducer of apoptosis (TWEAK)/TNF receptor superfamily member fibroblast growth factor inducible 14 (Fn14) pathway has been shown to play a critical role in the regulation of denervation-induced muscle atrophy as well as muscle proliferation, differentiation and metabolism in adults. However, it is not clear whether this pathway would be important in highly dynamic and developing muscle. We thus investigated the potential role of the TWEAK/Fn14 pathway in SMA muscle pathology, using the severe Taiwanese Smn -/- ;SMN2 and the less severe Smn 2B/- SMA mice, which undergo a progressive neuromuscular decline in the first three post-natal weeks. Here, we report significantly dysregulated expression of the TWEAK/Fn14 pathway during disease progression in skeletal muscle of the two SMA mouse models. In addition, siRNA-mediated Smn knockdown in C2C12 myoblasts suggests a genetic interaction between Smn and the TWEAK/Fn14 pathway. Further analyses of SMA, Tweak -/- and Fn14 -/- mice revealed dysregulated myopathy, myogenesis and glucose metabolism pathways as a common skeletal muscle feature, and providing further evidence in support of a relationship between the TWEAK/Fn14 pathway and Smn. Finally, a pharmacological intervention (Fc-TWEAK) to upregulate the activity of the TWEAK/Fn14 pathway improved disease phenotypes in the two SMA mouse models. Our study provides novel mechanistic insights into the molecular players that contribute to muscle pathology in SMA and into the role of the TWEAK/Fn14 pathway in developing muscle.

Spinal muscular atrophy (SMA) is a neuromuscular disease caused by loss of the survival motor neuron ( SMN ) gene. While there are currently two approved gene-based therapies for SMA, availability, high cost, and differences in patient response indicate that alternative treatment options are needed. Optimal therapeutic strategies will likely be a combination of SMN-dependent and -independent treatments aimed at alleviating symptoms in the central nervous system and peripheral muscles. Krüppel-like factor 15 (KLF15) is a transcription factor that regulates key metabolic and ergogenic pathways in muscle. We have recently reported significant downregulation of Klf15 in muscle of pre-symptomatic SMA mice. Importantly, perinatal upregulation of Klf15 via transgenic and pharmacological methods resulted in improved disease phenotypes in SMA mice, including weight and survival. In the current study, we designed an adeno-associated virus serotype 8 (AAV8) vector to overexpress a codon-optimised Klf15 cDNA under the muscle-specific Spc5-12 promoter (AAV8- Klf15 ). Administration of AAV8- Klf15 to severe Taiwanese Smn −/− ; SMN2 or intermediate Smn 2B/− SMA mice significantly increased Klf15 expression in muscle. We also observed significant activity of the AAV8- Klf15 vector in liver and heart. AAV8-mediated Klf15 overexpression moderately improved survival in the Smn 2B/− model but not in the Taiwanese mice. An inability to specifically induce Klf15 expression at physiological levels in a time- and tissue-dependent manner may have contributed to this limited efficacy. Thus, our work demonstrates that an AAV8-Spc5-12 vector induces high gene expression as early as P2 in several tissues including muscle, heart and liver, but highlights the challenges of achieving meaningful vector-mediated transgene expression of Klf15.

Oligonucleotide therapeutics are an established class of drugs for the treatment of genetic disorders. Their clinical development is challenging, however, as they typically distribute poorly to extra-hepatic tissues after systemic injection. Here we tested the heteroduplex oligonucleotide (HDO) platform for systemic delivery of SMN2 splice-switching oligonucleotides of 2′-O-methoxyethyl phosphorothioate or phosphorodiamidate morpholino oligomer chemistries. We first showed that splice-switching HDO cargoes correct SMN2 splicing in cells derived from spinal muscular atrophy (SMA) patients, and validated extra-hepatic activity in spinal cord and muscle in a mouse model of SMA following systemic delivery. Our study raises prospects for delivery of nusinersen, the 2′-O-methoxylethyl phosphorothioate oligonucleotide therapy approved for SMA and currently delivered by intrathecal injection, by systemic injection exploiting the HDO chemistry platform. Our findings also suggest that oligonucleotide drugs lacking convincing in vivo efficacy in muscle tissue could be delivered effectively by the HDO technology.

Abstract Upstream open reading frames (uORFs) are cis -regulatory motifs that are predicted to occur in the 5ʹ untranslated region (UTR) of the majority of human protein-coding transcripts. uORFs are typically associated with repression of the downstream primary open reading frame (pORF) at either the level of translation, or by promoting mRNA turnover via the nonsense-mediated decay pathway. Interference with uORF activity provides a potential mechanism for targeted upregulation of the expression of specific transcripts. It was recently reported that steric block antisense oligonucleotides (ASOs) can bind to and mask uORF start codons in order to inhibit translation initiation, and thereby disrupt uORF-mediated gene regulation. Given the relative maturity of the oligonucleotide field, such a uORF blocking mechanism might have widespread therapeutic utility. Here, we re-synthesised three of the most potent ASOs targeting the RNASEH1 uORF described in the study by Liang et al . and investigated their potential for RNASEH1 protein upregulation. No upregulation (of endogenous or reporter protein expression) was observed with any of the oligonucleotides tested at doses ranging from 25 nM to 300 nM. Conversely, we observed downregulation of expression in some instances, consistent with well-established mechanisms of blocking ribosome procession. Experiments were performed using multiple transfection protocol setups, with care taken to replicate the conditions of the original study. Transfection efficiency was confirmed using a MALAT1 -targeting gapmer ASO as a positive control. We conclude that previously-described RNASEH1 uORF-targeting steric block ASOs are incapable of upregulating pORF protein expression in our hands.

Background: Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) is a devastating and incurable neurodegenerative disease. Accumulating evidence strongly suggests that intrinsic muscle defects exist and contribute to disease progression, including imbalances in whole-body metabolic homeostasis. We have previously reported that tumour necrosis factor (TNF)-like weak inducer of apoptosis (TWEAK) and fibroblast growth factor inducible 14 (Fn14) are significantly upregulated in skeletal muscle of the SOD1G93A ALS mouse model. While antagonising TWEAK did not impact survival, we did observe positive effects in skeletal muscle. Given that Fn14 has been proposed as the main effector of the TWEAK/Fn14 activity and that Fn14 can act independently from TWEAK in muscle, we suggest that manipulating Fn14 instead of TWEAK in the SOD1G93A ALS mice could lead to differential and potentially improved benefits. Methods: We thus investigated the contribution of Fn14 to disease phenotypes in the SOD1G93A ALS mice. To do so, Fn14 knockout mice (Fn14-/-) were crossed onto the SOD1G93A background to generate SOD1G93A;Fn14-/- mice. Investigations were performed on both unexercised and exercised (rotarod and/or grid test) animals (wild type (WT), Fn14-/-, SOD1G93A and SOD1G93A;Fn14-/-). Results: Here, we firstly confirm that the TWEAK/Fn14 pathway is dysregulated in skeletal muscle of SOD1G93A mice. We then show that Fn14-depleted SOD1G93A mice display an increased lifespan and decreased muscle pathology, without an impact on motor function, and that this is dependent on exposure to exercise. Indeed, we observe that endurance (rotarod) and resistance (grid test) exercises influence the positive effects of Fn14 deletion on survival and muscle phenotypes in SOD1G93A mice, which may be further influenced by genotype and disease state. Conclusions: Our study provides further insights on the different roles of the TWEAK/Fn14 pathway in pathological skeletal muscle and how they can be influenced by age, disease and metabolic state. This is particularly relevant in the ALS field, where combinatorial therapies that include exercise regimens are currently being explored. As such, a better understanding and consideration of the interactions between treatments, muscle metabolism and exercise will be of importance in future studies.