ABSTRACT While basal cell carcinomas (BCCs) arise from ectopic hedgehog pathway activation and can be treated with pathway inhibitors, sporadic BCCs display high resistance rates while tumors arising in Gorlin syndrome patients with germline Patched ( PTCH1 ) mutations are uniformly suppressed by inhibitor therapy. In rare cases, Gorlin syndrome patients on long-term inhibitor therapy will develop individual resistant tumor clones that rapidly progress, but the basis of this resistance remains unstudied. Here we report a case of an SMO i -resistant tumor arising in a Gorlin patient on suppressive SMO i for nearly a decade. Using a combination of multi-omics and spatial transcriptomics, we define the tumor populations at the cellular and tissue level to conclude that Gorlin tumors can develop resistance to SMO i through the previously described basal to squamous cell carcinoma transition (BST). Intriguingly, through spatial whole exome genomic analysis, we nominate PCYT2, ETNK1, and the phosphatidylethanolamine biosynthetic pathway as novel genetic suppressors of BST resistance. These observations provide a general framework for studying tumor evolution and provide important clinical insight into mechanisms of resistance to SMO i for not only Gorlin syndrome but sporadic BCCs as well.

Abstract Skin fibrosis is characterized by fibroblast activation and intradermal fat loss, resulting in excess deposition and remodeling of dermal extracellular matrix (ECM). The topography of the dominant ECM proteins, such as collagens, can indicate skin stiffness and remains understudied in evaluating fibrotic skin. Here, we adapted two different unbiased image analysis algorithms to define collagen topography and alignment in a genetically inducible and reversible Wnt activation fibrosis model. We demonstrated that Wnt activated fibrotic skin has altered collagen fiber characteristics and a loss of collagen alignment, which were restored in the reversible model. This study highlights how unbiased algorithms can be used to analyze ECM topography, providing novel avenues to evaluate fibrotic skin onset, recovery, and treatment.

Tissue fibrosis in many organs results from altered and excessive extracellular matrix (ECM) protein deposition 1 . Concomitant with ECM expansion, resident lipid-filled cells including mature adipocytes are lost in human and mouse fibrosis 2-5 , yet the mechanisms that drive mature adipocyte lipid loss and their contribution to tissue fibrosis are unknown. Here, we identify an early, fibro-protective role of mature adipocyte lipolysis driven by Wnt signaling during fibrosis onset. Using chemical and genetic mouse models of skin fibrosis, we show that fibrotic stimuli induce and maintain lipolysis in mature dermal adipocytes. Loss of the lipolytic rate-limiting enzyme adipocyte triglyceride lipase (ATGL ) 6,7 in murine dermal adipocytes exacerbates bleomycin-induced fibrosis development. Adipocyte lipolysis is stimulated in the early stages of Wnt signaling-induced skin fibrosis and by Wnt agonists in vitro . Furthermore, deletion or inhibition of the Wnt target gene, CD26/Dipeptidyl peptidase 4 (DPP4) prevented Wnt-induced lipolysis and skin fibrosis in mice. Notably, DPP4 expression correlates with skin fibrosis severity in human patients. Thus, we propose that adipocyte-derived fatty acids and the Wnt-DPP4 axis act as essential regulators of ECM homeostasis within tissues and provide a therapeutic avenue to manipulate fibrosis.