Background and Purpose— The authors present an overview of the current evidence and management recommendations for evaluation and treatment of adults with acute ischemic stroke. The intended audiences are prehospital care providers, physicians, allied health professionals, and hospital administrators responsible for the care of acute ischemic stroke patients within the first 48 hours from stroke onset. These guidelines supersede the prior 2007 guidelines and 2009 updates. Methods— Members of the writing committee were appointed by the American Stroke Association Stroke Council’s Scientific Statement Oversight Committee, representing various areas of medical expertise. Strict adherence to the American Heart Association conflict of interest policy was maintained throughout the consensus process. Panel members were assigned topics relevant to their areas of expertise, reviewed the stroke literature with emphasis on publications since the prior guidelines, and drafted recommendations in accordance with the American Heart Association Stroke Council’s Level of Evidence grading algorithm. Results— The goal of these guidelines is to limit the morbidity and mortality associated with stroke. The guidelines support the overarching concept of stroke systems of care and detail aspects of stroke care from patient recognition; emergency medical services activation, transport, and triage; through the initial hours in the emergency department and stroke unit. The guideline discusses early stroke evaluation and general medical care, as well as ischemic stroke, specific interventions such as reperfusion strategies, and general physiological optimization for cerebral resuscitation. Conclusions— Because many of the recommendations are based on limited data, additional research on treatment of acute ischemic stroke remains urgently needed.

HomeStrokeVol. 44, No. 9Recommendations on Angiographic Revascularization Grading Standards for Acute Ischemic Stroke Free AccessResearch ArticlePDF/EPUBAboutView PDFView EPUBSections ToolsAdd to favoritesDownload citationsTrack citationsPermissions ShareShare onFacebookTwitterLinked InMendeleyReddit Jump toFree AccessResearch ArticlePDF/EPUBRecommendations on Angiographic Revascularization Grading Standards for Acute Ischemic StrokeA Consensus Statement Osama O. Zaidat, MD, Albert J. Yoo, MD, Pooja Khatri, MD, Thomas A. Tomsick, MD, Rüdiger von Kummer, MD, Jeffrey L. Saver, MD, Michael P. Marks, MD, Shyam Prabhakaran, MD, David F. Kallmes, MD, Brian-Fred M. Fitzsimmons, MD, J. Mocco, MD, Joanna M. Wardlaw, MD, Stanley L. Barnwell, MD, Tudor G. Jovin, MD, Italo Linfante, MD, Adnan H. Siddiqui, MD, Michael J. Alexander, MD, Joshua A. Hirsch, MD, Max Wintermark, MD, Gregory Albers, MD, Henry H. Woo, MD, Donald V. Heck, MD, Michael Lev, MD, Richard Aviv, MD, Werner Hacke, MD, Steven Warach, MD, Joseph Broderick, MD, Colin P. Derdeyn, MD, Anthony Furlan, MD, Raul G. Nogueira, MD, Dileep R. Yavagal, MD, Mayank Goyal, MD, Andrew M. Demchuk, MD, Martin Bendszus, MD and David S. Liebeskind, MDfor the Cerebral Angiographic Revascularization Grading (CARG) Collaborators, STIR Revascularization working group, and STIR Thrombolysis in Cerebral Infarction (TICI) Task Force Osama O. ZaidatOsama O. Zaidat From the Department of Neurology, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI (O.O.Z., B.-F.M.F.); Department of Radiology, Harvard Medical Center, Boston, MA (A.J.Y., J.A.H., M.L.); Department of Neurology (P.K., J.B.), Department of Radiology (T.A.T.), University of Cincinnati, Cincinnati, OH; Department of Radiology, Technical University Dresden, Dresden, Germany (R.v.K.); Department of Neurology, University of Los Angeles, Los Angeles, CA (J.L.S., D.S.L.); Department of Radiology (M.P.M.), Department of Neurology (G.A.), Stanford University, San Francisco, CA; Department of Neurology, Northwestern University, Chicago, IL (S.P.); Department of Radiology, Mayo Clinic, Rochester, MN (D.F.K.); Department of Neurosurgery, Vanderbilt University, Nashville, TN (J.M.); Department of Clinical Neurosciences, University of Edinburgh, Edinburgh, United Kingdom (J.M.W.); Department of Neurosurgery, Oregon State University, Portland, OR (S.L.B.); Department of Neurology, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA (T.G.J.); Baptist Vascular Center, Miami, FL (I.L.); Department of Neurosurgery, University of Buffalo, Buffalo, NY (A.H.S); Department of Neurosurgery, Mount Sinai Medical Center, Los Angeles, CA (M.J.A.); Department of Radiology, University of Virginia, Charlottesville, VA (M.W.); Department Neurosurgery, Stony Brook University, East Setauket, NY (H.H.W.); Department of Radiology, Forsyth Medical Center, Kernersville, NC (D.V.H.); Department of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada (R.A.); Department of Neurology (W.H.), Department of Neuroradiology (M.B.), University of Heidelberg, Heidelberg, Germany; Department of Neurology, University Medical Center, Brackenbridge, Bethesda, MD (S.W.); Department of Radiology, Washington University, St Louis, MO (C.P.D.); Department of Neurology, Case Western University, Cleveland, OH (A.F.); Department of Neurology, Emory University, Atlanta, GA (R.G.N.); Department of Neurology, Miami University, Miami, FL (D.R.Y.); and Department of Radiology (M.G.), Department of Neurology (A.M.D.), University of Calgary, Calgary, AB, Canada. Search for more papers by this author , Albert J. YooAlbert J. Yoo From the Department of Neurology, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI (O.O.Z., B.-F.M.F.); Department of Radiology, Harvard Medical Center, Boston, MA (A.J.Y., J.A.H., M.L.); Department of Neurology (P.K., J.B.), Department of Radiology (T.A.T.), University of Cincinnati, Cincinnati, OH; Department of Radiology, Technical University Dresden, Dresden, Germany (R.v.K.); Department of Neurology, University of Los Angeles, Los Angeles, CA (J.L.S., D.S.L.); Department of Radiology (M.P.M.), Department of Neurology (G.A.), Stanford University, San Francisco, CA; Department of Neurology, Northwestern University, Chicago, IL (S.P.); Department of Radiology, Mayo Clinic, Rochester, MN (D.F.K.); Department of Neurosurgery, Vanderbilt University, Nashville, TN (J.M.); Department of Clinical Neurosciences, University of Edinburgh, Edinburgh, United Kingdom (J.M.W.); Department of Neurosurgery, Oregon State University, Portland, OR (S.L.B.); Department of Neurology, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA (T.G.J.); Baptist Vascular Center, Miami, FL (I.L.); Department of Neurosurgery, University of Buffalo, Buffalo, NY (A.H.S); Department of Neurosurgery, Mount Sinai Medical Center, Los Angeles, CA (M.J.A.); Department of Radiology, University of Virginia, Charlottesville, VA (M.W.); Department Neurosurgery, Stony Brook University, East Setauket, NY (H.H.W.); Department of Radiology, Forsyth Medical Center, Kernersville, NC (D.V.H.); Department of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada (R.A.); Department of Neurology (W.H.), Department of Neuroradiology (M.B.), University of Heidelberg, Heidelberg, Germany; Department of Neurology, University Medical Center, Brackenbridge, Bethesda, MD (S.W.); Department of Radiology, Washington University, St Louis, MO (C.P.D.); Department of Neurology, Case Western University, Cleveland, OH (A.F.); Department of Neurology, Emory University, Atlanta, GA (R.G.N.); Department of Neurology, Miami University, Miami, FL (D.R.Y.); and Department of Radiology (M.G.), Department of Neurology (A.M.D.), University of Calgary, Calgary, AB, Canada. Search for more papers by this author , Pooja KhatriPooja Khatri From the Department of Neurology, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI (O.O.Z., B.-F.M.F.); Department of Radiology, Harvard Medical Center, Boston, MA (A.J.Y., J.A.H., M.L.); Department of Neurology (P.K., J.B.), Department of Radiology (T.A.T.), University of Cincinnati, Cincinnati, OH; Department of Radiology, Technical University Dresden, Dresden, Germany (R.v.K.); Department of Neurology, University of Los Angeles, Los Angeles, CA (J.L.S., D.S.L.); Department of Radiology (M.P.M.), Department of Neurology (G.A.), Stanford University, San Francisco, CA; Department of Neurology, Northwestern University, Chicago, IL (S.P.); Department of Radiology, Mayo Clinic, Rochester, MN (D.F.K.); Department of Neurosurgery, Vanderbilt University, Nashville, TN (J.M.); Department of Clinical Neurosciences, University of Edinburgh, Edinburgh, United Kingdom (J.M.W.); Department of Neurosurgery, Oregon State University, Portland, OR (S.L.B.); Department of Neurology, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA (T.G.J.); Baptist Vascular Center, Miami, FL (I.L.); Department of Neurosurgery, University of Buffalo, Buffalo, NY (A.H.S); Department of Neurosurgery, Mount Sinai Medical Center, Los Angeles, CA (M.J.A.); Department of Radiology, University of Virginia, Charlottesville, VA (M.W.); Department Neurosurgery, Stony Brook University, East Setauket, NY (H.H.W.); Department of Radiology, Forsyth Medical Center, Kernersville, NC (D.V.H.); Department of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada (R.A.); Department of Neurology (W.H.), Department of Neuroradiology (M.B.), University of Heidelberg, Heidelberg, Germany; Department of Neurology, University Medical Center, Brackenbridge, Bethesda, MD (S.W.); Department of Radiology, Washington University, St Louis, MO (C.P.D.); Department of Neurology, Case Western University, Cleveland, OH (A.F.); Department of Neurology, Emory University, Atlanta, GA (R.G.N.); Department of Neurology, Miami University, Miami, FL (D.R.Y.); and Department of Radiology (M.G.), Department of Neurology (A.M.D.), University of Calgary, Calgary, AB, Canada. Search for more papers by this author , Thomas A. TomsickThomas A. Tomsick From the Department of Neurology, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI (O.O.Z., B.-F.M.F.); Department of Radiology, Harvard Medical Center, Boston, MA (A.J.Y., J.A.H., M.L.); Department of Neurology (P.K., J.B.), Department of Radiology (T.A.T.), University of Cincinnati, Cincinnati, OH; Department of Radiology, Technical University Dresden, Dresden, Germany (R.v.K.); Department of Neurology, University of Los Angeles, Los Angeles, CA (J.L.S., D.S.L.); Department of Radiology (M.P.M.), Department of Neurology (G.A.), Stanford University, San Francisco, CA; Department of Neurology, Northwestern University, Chicago, IL (S.P.); Department of Radiology, Mayo Clinic, Rochester, MN (D.F.K.); Department of Neurosurgery, Vanderbilt University, Nashville, TN (J.M.); Department of Clinical Neurosciences, University of Edinburgh, Edinburgh, United Kingdom (J.M.W.); Department of Neurosurgery, Oregon State University, Portland, OR (S.L.B.); Department of Neurology, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA (T.G.J.); Baptist Vascular Center, Miami, FL (I.L.); Department of Neurosurgery, University of Buffalo, Buffalo, NY (A.H.S); Department of Neurosurgery, Mount Sinai Medical Center, Los Angeles, CA (M.J.A.); Department of Radiology, University of Virginia, Charlottesville, VA (M.W.); Department Neurosurgery, Stony Brook University, East Setauket, NY (H.H.W.); Department of Radiology, Forsyth Medical Center, Kernersville, NC (D.V.H.); Department of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada (R.A.); Department of Neurology (W.H.), Department of Neuroradiology (M.B.), University of Heidelberg, Heidelberg, Germany; Department of Neurology, University Medical Center, Brackenbridge, Bethesda, MD (S.W.); Department of Radiology, Washington University, St Louis, MO (C.P.D.); Department of Neurology, Case Western University, Cleveland, OH (A.F.); Department of Neurology, Emory University, Atlanta, GA (R.G.N.); Department of Neurology, Miami University, Miami, FL (D.R.Y.); and Department of Radiology (M.G.), Department of Neurology (A.M.D.), University of Calgary, Calgary, AB, Canada. Search for more papers by this author , Rüdiger von KummerRüdiger von Kummer From the Department of Neurology, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI (O.O.Z., B.-F.M.F.); Department of Radiology, Harvard Medical Center, Boston, MA (A.J.Y., J.A.H., M.L.); Department of Neurology (P.K., J.B.), Department of Radiology (T.A.T.), University of Cincinnati, Cincinnati, OH; Department of Radiology, Technical University Dresden, Dresden, Germany (R.v.K.); Department of Neurology, University of Los Angeles, Los Angeles, CA (J.L.S., D.S.L.); Department of Radiology (M.P.M.), Department of Neurology (G.A.), Stanford University, San Francisco, CA; Department of Neurology, Northwestern University, Chicago, IL (S.P.); Department of Radiology, Mayo Clinic, Rochester, MN (D.F.K.); Department of Neurosurgery, Vanderbilt University, Nashville, TN (J.M.); Department of Clinical Neurosciences, University of Edinburgh, Edinburgh, United Kingdom (J.M.W.); Department of Neurosurgery, Oregon State University, Portland, OR (S.L.B.); Department of Neurology, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA (T.G.J.); Baptist Vascular Center, Miami, FL (I.L.); Department of Neurosurgery, University of Buffalo, Buffalo, NY (A.H.S); Department of Neurosurgery, Mount Sinai Medical Center, Los Angeles, CA (M.J.A.); Department of Radiology, University of Virginia, Charlottesville, VA (M.W.); Department Neurosurgery, Stony Brook University, East Setauket, NY (H.H.W.); Department of Radiology, Forsyth Medical Center, Kernersville, NC (D.V.H.); Department of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada (R.A.); Department of Neurology (W.H.), Department of Neuroradiology (M.B.), University of Heidelberg, Heidelberg, Germany; Department of Neurology, University Medical Center, Brackenbridge, Bethesda, MD (S.W.); Department of Radiology, Washington University, St Louis, MO (C.P.D.); Department of Neurology, Case Western University, Cleveland, OH (A.F.); Department of Neurology, Emory University, Atlanta, GA (R.G.N.); Department of Neurology, Miami University, Miami, FL (D.R.Y.); and Department of Radiology (M.G.), Department of Neurology (A.M.D.), University of Calgary, Calgary, AB, Canada. Search for more papers by this author , Jeffrey L. SaverJeffrey L. Saver From the Department of Neurology, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI (O.O.Z., B.-F.M.F.); Department of Radiology, Harvard Medical Center, Boston, MA (A.J.Y., J.A.H., M.L.); Department of Neurology (P.K., J.B.), Department of Radiology (T.A.T.), University of Cincinnati, Cincinnati, OH; Department of Radiology, Technical University Dresden, Dresden, Germany (R.v.K.); Department of Neurology, University of Los Angeles, Los Angeles, CA (J.L.S., D.S.L.); Department of Radiology (M.P.M.), Department of Neurology (G.A.), Stanford University, San Francisco, CA; Department of Neurology, Northwestern University, Chicago, IL (S.P.); Department of Radiology, Mayo Clinic, Rochester, MN (D.F.K.); Department of Neurosurgery, Vanderbilt University, Nashville, TN (J.M.); Department of Clinical Neurosciences, University of Edinburgh, Edinburgh, United Kingdom (J.M.W.); Department of Neurosurgery, Oregon State University, Portland, OR (S.L.B.); Department of Neurology, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA (T.G.J.); Baptist Vascular Center, Miami, FL (I.L.); Department of Neurosurgery, University of Buffalo, Buffalo, NY (A.H.S); Department of Neurosurgery, Mount Sinai Medical Center, Los Angeles, CA (M.J.A.); Department of Radiology, University of Virginia, Charlottesville, VA (M.W.); Department Neurosurgery, Stony Brook University, East Setauket, NY (H.H.W.); Department of Radiology, Forsyth Medical Center, Kernersville, NC (D.V.H.); Department of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada (R.A.); Department of Neurology (W.H.), Department of Neuroradiology (M.B.), University of Heidelberg, Heidelberg, Germany; Department of Neurology, University Medical Center, Brackenbridge, Bethesda, MD (S.W.); Department of Radiology, Washington University, St Louis, MO (C.P.D.); Department of Neurology, Case Western University, Cleveland, OH (A.F.); Department of Neurology, Emory University, Atlanta, GA (R.G.N.); Department of Neurology, Miami University, Miami, FL (D.R.Y.); and Department of Radiology (M.G.), Department of Neurology (A.M.D.), University of Calgary, Calgary, AB, Canada. Search for more papers by this author , Michael P. MarksMichael P. Marks From the Department of Neurology, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI (O.O.Z., B.-F.M.F.); Department of Radiology, Harvard Medical Center, Boston, MA (A.J.Y., J.A.H., M.L.); Department of Neurology (P.K., J.B.), Department of Radiology (T.A.T.), University of Cincinnati, Cincinnati, OH; Department of Radiology, Technical University Dresden, Dresden, Germany (R.v.K.); Department of Neurology, University of Los Angeles, Los Angeles, CA (J.L.S., D.S.L.); Department of Radiology (M.P.M.), Department of Neurology (G.A.), Stanford University, San Francisco, CA; Department of Neurology, Northwestern University, Chicago, IL (S.P.); Department of Radiology, Mayo Clinic, Rochester, MN (D.F.K.); Department of Neurosurgery, Vanderbilt University, Nashville, TN (J.M.); Department of Clinical Neurosciences, University of Edinburgh, Edinburgh, United Kingdom (J.M.W.); Department of Neurosurgery, Oregon State University, Portland, OR (S.L.B.); Department of Neurology, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA (T.G.J.); Baptist Vascular Center, Miami, FL (I.L.); Department of Neurosurgery, University of Buffalo, Buffalo, NY (A.H.S); Department of Neurosurgery, Mount Sinai Medical Center, Los Angeles, CA (M.J.A.); Department of Radiology, University of Virginia, Charlottesville, VA (M.W.); Department Neurosurgery, Stony Brook University, East Setauket, NY (H.H.W.); Department of Radiology, Forsyth Medical Center, Kernersville, NC (D.V.H.); Department of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada (R.A.); Department of Neurology (W.H.), Department of Neuroradiology (M.B.), University of Heidelberg, Heidelberg, Germany; Department of Neurology, University Medical Center, Brackenbridge, Bethesda, MD (S.W.); Department of Radiology, Washington University, St Louis, MO (C.P.D.); Department of Neurology, Case Western University, Cleveland, OH (A.F.); Department of Neurology, Emory University, Atlanta, GA (R.G.N.); Department of Neurology, Miami University, Miami, FL (D.R.Y.); and Department of Radiology (M.G.), Department of Neurology (A.M.D.), University of Calgary, Calgary, AB, Canada. Search for more papers by this author , Shyam PrabhakaranShyam Prabhakaran From the Department of Neurology, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI (O.O.Z., B.-F.M.F.); Department of Radiology, Harvard Medical Center, Boston, MA (A.J.Y., J.A.H., M.L.); Department of Neurology (P.K., J.B.), Department of Radiology (T.A.T.), University of Cincinnati, Cincinnati, OH; Department of Radiology, Technical University Dresden, Dresden, Germany (R.v.K.); Department of Neurology, University of Los Angeles, Los Angeles, CA (J.L.S., D.S.L.); Department of Radiology (M.P.M.), Department of Neurology (G.A.), Stanford University, San Francisco, CA; Department of Neurology, Northwestern University, Chicago, IL (S.P.); Department of Radiology, Mayo Clinic, Rochester, MN (D.F.K.); Department of Neurosurgery, Vanderbilt University, Nashville, TN (J.M.); Department of Clinical Neurosciences, University of Edinburgh, Edinburgh, United Kingdom (J.M.W.); Department of Neurosurgery, Oregon State University, Portland, OR (S.L.B.); Department of Neurology, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA (T.G.J.); Baptist Vascular Center, Miami, FL (I.L.); Department of Neurosurgery, University of Buffalo, Buffalo, NY (A.H.S); Department of Neurosurgery, Mount Sinai Medical Center, Los Angeles, CA (M.J.A.); Department of Radiology, University of Virginia, Charlottesville, VA (M.W.); Department Neurosurgery, Stony Brook University, East Setauket, NY (H.H.W.); Department of Radiology, Forsyth Medical Center, Kernersville, NC (D.V.H.); Department of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada (R.A.); Department of Neurology (W.H.), Department of Neuroradiology (M.B.), University of Heidelberg, Heidelberg, Germany; Department of Neurology, University Medical Center, Brackenbridge, Bethesda, MD (S.W.); Department of Radiology, Washington University, St Louis, MO (C.P.D.); Department of Neurology, Case Western University, Cleveland, OH (A.F.); Department of Neurology, Emory University, Atlanta, GA (R.G.N.); Department of Neurology, Miami University, Miami, FL (D.R.Y.); and Department of Radiology (M.G.), Department of Neurology (A.M.D.), University of Calgary, Calgary, AB, Canada. Search for more papers by this author , David F. KallmesDavid F. Kallmes From the Department of Neurology, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI (O.O.Z., B.-F.M.F.); Department of Radiology, Harvard Medical Center, Boston, MA (A.J.Y., J.A.H., M.L.); Department of Neurology (P.K., J.B.), Department of Radiology (T.A.T.), University of Cincinnati, Cincinnati, OH; Department of Radiology, Technical University Dresden, Dresden, Germany (R.v.K.); Department of Neurology, University of Los Angeles, Los Angeles, CA (J.L.S., D.S.L.); Department of Radiology (M.P.M.), Department of Neurology (G.A.), Stanford University, San Francisco, CA; Department of Neurology, Northwestern University, Chicago, IL (S.P.); Department of Radiology, Mayo Clinic, Rochester, MN (D.F.K.); Department of Neurosurgery, Vanderbilt University, Nashville, TN (J.M.); Department of Clinical Neurosciences, University of Edinburgh, Edinburgh, United Kingdom (J.M.W.); Department of Neurosurgery, Oregon State University, Portland, OR (S.L.B.); Department of Neurology, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA (T.G.J.); Baptist Vascular Center, Miami, FL (I.L.); Department of Neurosurgery, University of Buffalo, Buffalo, NY (A.H.S); Department of Neurosurgery, Mount Sinai Medical Center, Los Angeles, CA (M.J.A.); Department of Radiology, University of Virginia, Charlottesville, VA (M.W.); Department Neurosurgery, Stony Brook University, East Setauket, NY (H.H.W.); Department of Radiology, Forsyth Medical Center, Kernersville, NC (D.V.H.); Department of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada (R.A.); Department of Neurology (W.H.), Department of Neuroradiology (M.B.), University of Heidelberg, Heidelberg, Germany; Department of Neurology, University Medical Center, Brackenbridge, Bethesda, MD (S.W.); Department of Radiology, Washington University, St Louis, MO (C.P.D.); Department of Neurology, Case Western University, Cleveland, OH (A.F.); Department of Neurology, Emory University, Atlanta, GA (R.G.N.); Department of Neurology, Miami University, Miami, FL (D.R.Y.); and Department of Radiology (M.G.), Department of Neurology (A.M.D.), University of Calgary, Calgary, AB, Canada. Search for more papers by this author , Brian-Fred M. FitzsimmonsBrian-Fred M. Fitzsimmons From the Department of Neurology, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI (O.O.Z., B.-F.M.F.); Department of Radiology, Harvard Medical Center, Boston, MA (A.J.Y., J.A.H., M.L.); Department of Neurology (P.K., J.B.), Department of Radiology (T.A.T.), University of Cincinnati, Cincinnati, OH; Department of Radiology, Technical University Dresden, Dresden, Germany (R.v.K.); Department of Neurology, University of Los Angeles, Los Angeles, CA (J.L.S., D.S.L.); Department of Radiology (M.P.M.), Department of Neurology (G.A.), Stanford University, San Francisco, CA; Department of Neurology, Northwestern University, Chicago, IL (S.P.); Department of Radiology, Mayo Clinic, Rochester, MN (D.F.K.); Department of Neurosurgery, Vanderbilt University, Nashville, TN (J.M.); Department of Clinical Neurosciences, University of Edinburgh, Edinburgh, United Kingdom (J.M.W.); Department of Neurosurgery, Oregon State University, Portland, OR (S.L.B.); Department of Neurology, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA (T.G.J.); Baptist Vascular Center, Miami, FL (I.L.); Department of Neurosurgery, University of Buffalo, Buffalo, NY (A.H.S); Department of Neurosurgery, Mount Sinai Medical Center, Los Angeles, CA (M.J.A.); Department of Radiology, University of Virginia, Charlottesville, VA (M.W.); Department Neurosurgery, Stony Brook University, East Setauket, NY (H.H.W.); Department of Radiology, Forsyth Medical Center, Kernersville, NC (D.V.H.); Department of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada (R.A.); Department of Neurology (W.H.), Department of Neuroradiology (M.B.), University of Heidelberg, Heidelberg, Germany; Department of Neurology, University Medical Center, Brackenbridge, Bethesda, MD (S.W.); Department of Radiology, Washington University, St Louis, MO (C.P.D.); Department of Neurology, Case Western University, Cleveland, OH (A.F.); Department of Neurology, Emory University, Atlanta, GA (R.G.N.); Department of Neurology, Miami University, Miami, FL (D.R.Y.); and Department of Radiology (M.G.), Department of Neurology (A.M.D.), University of Calgary, Calgary, AB, Canada. Search for more papers by this author , J. MoccoJ. Mocco From the Department of Neurology, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI (O.O.Z., B.-F.M.F.); Department of Radiology, Harvard Medical Center, Boston, MA (A.J.Y., J.A.H., M.L.); Department of Neurology (P.K., J.B.), Department of Radiology (T.A.T.), University of Cincinnati, Cincinnati, OH; Department of Radiology, Technical University Dresden, Dresden, Germany (R.v.K.); Department of Neurology, University of Los Angeles, Los Angeles, CA (J.L.S., D.S.L.); Department of Radiology (M.P.M.), Department of Neurology (G.A.), Stanford University, San Francisco, CA; Department of Neurology, Northwestern University, Chicago, IL (S.P.); Department of Radiology, Mayo Clinic, Rochester, MN (D.F.K.); Department of Neurosurgery, Vanderbilt University, Nashville, TN (J.M.); Department of Clinical Neurosciences, University of Edinburgh, Edinburgh, United Kingdom (J.M.W.); Department of Neurosurgery, Oregon State University, Portland, OR (S.L.B.); Department of Neurology, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA (T.G.J.); Baptist Vascular Center, Miami, FL (I.L.); Department of Neurosurgery, University of Buffalo, Buffalo, NY (A.H.S); Department of Neurosurgery, Mount Sinai Medical Center, Los Angeles, CA (M.J.A.); Department of Radiology, University of Virginia, Charlottesville, VA (M.W.); Department Neurosurgery, Stony Brook University, East Setauket, NY (H.H.W.); Department of Radiology, Forsyth Medical Center, Kernersville, NC (D.V.H.); Department of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada (R.A.); Department of Neurology (W.H.), Department of Neuroradiology (M.B.), University of Heidelberg, Heidelberg, Germany; Department of Neurology, University Medical Center, Brackenbridge, Bethesda, MD (S.W.); Department of Radiology, Washington University, St Louis, MO (C.P.D.); Department of Neurology, Case Western University, Cleveland, OH (A.F.); Department of Neurology, Emory University, Atlanta, GA (R.G.N.); Department of Neurology, Miami University, Miami, FL (D.R.Y.); and Department of Radiology (M.G.), Department of Neurology (A.M.D.), University of Calgary, Calgary, AB, Canada. Search for more papers by this author , Joanna M. WardlawJoanna M. Wardlaw From the Department of Neurology, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI (O.O.Z., B.-F.M.F.); Department of Radiology, Harvard Medical Center, Boston, MA (A.J.Y., J.A.H., M.L.); Department of Neurology (P.K., J.B.), Department of Radiology (T.A.T.), University of Cincinnati, Cincinnati, OH; Department of Radiology, Technical University Dresden, Dresden, Germany (R.v.K.); Department of Neurology, University of Los Angeles, Los Angeles, CA (J.L.S., D.S.L.); Department of Radiology (M.P.M.), Department of Neurology (G.A.), Stanford University, San Francisco, CA; Department of Neurology, Northwestern University, Chicago, IL (S.P.); Department of Radiology, Mayo Clinic, Rochester, MN (D.F.K.); Department of Neurosurgery, Vanderbilt University, Nashville, TN (J.M.); Department of Clinical Neurosciences, University of Edinburgh, Edinburgh, United Kingdom (J.M.W.); Department of Neurosurgery, Oregon State University, Portland, OR (S.L.B.); Department of Neurology, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA (T.G.J.); Baptist Vascular Center, Miami, FL (I.L.); Department of Neurosurgery, University of Buffalo, Buffalo, NY (A.H.S); Department of Neurosurgery, Mount Sinai Medical Center, Los Angeles, CA (M.J.A.); Department of Radiology, University of Virginia, Charlottesville, VA (M.W.); Department Neurosurgery, Stony Brook University, East Setauket, NY (H.H.W.); Department of Radiology, Forsyth Medical Center, Kernersville, NC (D.V.H.); Department of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada (R.A.); Department of Neurology (W.H.), Department of Neuroradiology (M.B.), University of Heidelberg, Heidelberg, Germany; Department of Neurology, University Medical Center, Brackenbridge, Bethesda, MD (S.W.); Department of Radiology, Washington University, St Louis, MO (C.P.D.); Department of Neurology, Case Western University, Cleveland, OH (A.F.); Department of Neurology, Emory University, Atlanta, GA (R.G.N.); Department of Neurology, Miami University, Miami, FL (D.R.Y.); and Department of Radiology (M.G.), Department of Neurology (A.M.D.), University of Calgary, Calgary, AB, Canada. Search for more papers by this author , Stanley L. BarnwellStanley L. Barnwell From the Department of Neurology, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI (O.O.Z., B.-F.M.F.); Department of Radiology, Harvard Medical Center, Boston, MA (A.J.Y., J.A.H., M.L.); Department of Neurology (P.K., J.B.), Department of Radiology (T.A.T.), University of Cincinnati, Cincinnati, OH; Department of Radiology, Technical University Dresden, Dresden, Germany (R.v.K.); Department of Neurology, University of Los Angeles, Los Angeles, CA (J.L.S., D.S.L.); Department of Radiology (M.P.M.), Department of Neurology (G.A.), Stanford University, San Francisco, CA; Department of Neurology, Northwestern University, Chicago, IL (S.P.); Department of Radiology, Mayo Clinic, Rochester, MN (D.F.K.); Department of Neurosurgery, Vanderbilt University, Nashville, TN (J.M.); Department of Clinical Neurosciences, University of Edinburgh, Edinburgh, United Kingdom (J.M.W.); Department of Neurosurgery, Oregon State University, Portland, OR (S.L.B.); Department of Neurology, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA (T.G.J.); Baptist Vascular Center, Miami, FL (I.L.); Department of Neurosurgery, University of Buffalo, Buffalo, NY (A.H.S); Department of Neurosurgery, Mount Sinai Medical Center, Los Angeles, CA (M.J.A.); Department of Radiology, University of Virginia, Charlottesville, VA (M.W.); Department Neurosurgery, Stony Brook University, East Setauket, NY (H.H.W.); Department of Radiology, Forsyth Medical Center, Kernersville, NC (D.V.H.); Department of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada (R.A.); Department of Neurology (W.H.), Department of Neuroradiology (M.B.), University of Heidelberg, Heidelberg, Germany; Department of Neurology, University Medical Center, Brackenbridge, Bethesda, MD (S.W.); Department of Radiology, Washington University, St Louis, MO (C.P.D.); Department of Neurology, Case Western University, Cleveland, OH (A.F.); Department of Neurology, Emory University, Atlanta, GA (R.G.N.); Department of Neurology, Miami University, Miami, FL (D.R.Y.); and Department of Radiology (M.G.), Department of Neurology (A.M.D.), University of Calgary, Calgary, AB, Canada. Search for mo

Whether brain imaging can identify patients who are most likely to benefit from therapies for acute ischemic stroke and whether endovascular thrombectomy improves clinical outcomes in such patients remains unclear.

Recent advances have enabled delivery of high-intensity focused ultrasound through the intact human cranium with magnetic resonance imaging (MRI) guidance. This preliminary study investigates the use of transcranial MRI-guided focused ultrasound thalamotomy for the treatment of essential tremor.

Background and Purpose— Different definitions have been proposed to define the ischemic penumbra from perfusion-CT (PCT) data, based on parameters and thresholds tested only in small pilot studies. The purpose of this study was to perform a systematic evaluation of all PCT parameters (cerebral blood flow, volume [CBV], mean transit time [MTT], time-to-peak) in a large series of acute stroke patients, to determine which (combination of) parameters most accurately predicts infarct and penumbra. Methods— One hundred and thirty patients with symptoms suggesting hemispheric stroke ≤12 hours from onset were enrolled in a prospective multicenter trial. They all underwent admission PCT and follow-up diffusion-weighted imaging/fluid-attenuated inversion recovery (DWI/FLAIR); 25 patients also underwent admission DWI/FLAIR. PCT maps were assessed for absolute and relative reduced CBV, reduced cerebral blood flow, increased MTT, and increased time-to-peak. Receiver-operating characteristic curve analysis was performed to determine the most accurate PCT parameter, and the optimal threshold for each parameter, using DWI/FLAIR as the gold standard. Results— The PCT parameter that most accurately describes the tissue at risk of infarction in case of persistent arterial occlusion is the relative MTT (area under the curve=0.962), with an optimal threshold of 145%. The PCT parameter that most accurately describes the infarct core on admission is the absolute CBV (area under the curve=0.927), with an optimal threshold at 2.0 ml×100 g −1 . Conclusion— In a large series of 130 patients, the optimal approach to define the infarct and the penumbra is a combined approach using 2 PCT parameters: relative MTT and absolute CBV, with dedicated thresholds.

Summary

Background

 Previous studies have suggested that desmoteplase, a novel plasminogen activator, has clinical benefit when given 3–9 h after the onset of the symptoms of stroke in patients with presumptive tissue at risk that is identified by magnetic resonance perfusion imaging (PI) and diffusion-weighted imaging (DWI). 

Methods

 In this randomised, placebo-controlled, double-blind, dose-ranging study, patients with acute ischaemic stroke and tissue at risk seen on either MRI or CT imaging were randomly assigned (1:1:1) to 90 μg/kg desmoteplase, 125 μg/kg desmoteplase, or placebo within 3–9 h after the onset of symptoms of stroke. The primary endpoint was clinical response rates at day 90, defined as a composite of improvement in National Institutes of Health stroke scale (NIHSS) score of 8 points or more or an NIHSS score of 1 point or less, a modified Rankin scale score of 0–2 points, and a Barthel index of 75–100. Secondary endpoints included change in lesion volume between baseline and day 30, rates of symptomatic intracranial haemorrhage, and mortality rates. Analysis was by intention to treat. This study is registered with ClinicalTrials.gov, NCT00111852. 

Findings

 Between June, 2005, and March, 2007, 193 patients were randomised, and 186 patients received treatment: 57 received 90 μg/kg desmoteplase; 66 received 125 μg/kg desmoteplase; and 63 received placebo. 158 patients completed the study. The median baseline NIHSS score was 9 (IQR 6–14) points, and 30% (53 of 179) of the patients had a visible occlusion of a vessel at presentation. The core lesion and the mismatch volumes were small (median volumes were 10·6 cm³ and 52·5 cm³, respectively). The clinical response rates at day 90 were 47% (27 of 57) for 90 μg/kg desmoteplase, 36% (24 of 66) for 125 μg/kg desmoteplase, and 46% (29 of 63) for placebo. The median changes in lesion volume were: 90 μg/kg desmoteplase 14·0% (0·5 cm³); 125 μg/kg desmoteplase 10·8% (0·3 cm³); placebo −10·0% (−0·9 cm³). The rates of symptomatic intracranial haemorrhage were 3·5% (2 of 57) for 90 μg/kg desmoteplase, 4·5% (3 of 66) for 125 μg/kg desmoteplase, and 0% for placebo. The overall mortality rate was 11% (5% [3 of 57] for 90 μg/kg desmoteplase; 21% [14 of 66] for 125 μg/kg desmoteplase; and 6% [4 of 63] for placebo). 

Interpretation

 The DIAS-2 study did not show a benefit of desmoteplase given 3–9 h after the onset of stroke. The high response rate in the placebo group could be explained by the mild strokes recorded (low baseline NIHSS scores, small core lesions, and small mismatch volumes that were associated with no vessel occlusions), which possibly reduced the potential to detect any effect of desmoteplase. 

Funding

 PAION Deutschland GmbH; Forest Laboratories.

Abstract The purpose of this study was to determine the prognostic accuracy of perfusion computed tomography (CT), performed at the time of emergency room admission, in acute stroke patients. Accuracy was determined by comparison of perfusion CT with delayed magnetic resonance (MR) and by monitoring the evolution of each patient's clinical condition. Twenty‐two acute stroke patients underwent perfusion CT covering four contiguous 10mm slices on admission, as well as delayed MR, performed after a median interval of 3 days after emergency room admission. Eight were treated with thrombolytic agents. Infarct size on the admission perfusion CT was compared with that on the delayed diffusion‐weighted (DWI)–MR, chosen as the gold standard. Delayed magnetic resonance angiography and perfusion‐weighted MR were used to detect recanalization. A potential recuperation ratio, defined as PRR = penumbra size/(penumbra size + infarct size) on the admission perfusion CT, was compared with the evolution in each patient's clinical condition, defined by the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). In the 8 cases with arterial recanalization, the size of the cerebral infarct on the delayed DWI‐MR was larger than or equal to that of the infarct on the admission perfusion CT, but smaller than or equal to that of the ischemic lesion on the admission perfusion CT; and the observed improvement in the NIHSS correlated with the PRR (correlation coefficient = 0.833). In the 14 cases with persistent arterial occlusion, infarct size on the delayed DWI‐MR correlated with ischemic lesion size on the admission perfusion CT (r = 0.958). In all 22 patients, the admission NIHSS correlated with the size of the ischemic area on the admission perfusion CT (r = 0.627). Based on these findings, we conclude that perfusion CT allows the accurate prediction of the final infarct size and the evaluation of clinical prognosis for acute stroke patients at the time of emergency evaluation. It may also provide information about the extent of the penumbra. Perfusion CT could therefore be a valuable tool in the early management of acute stroke patients.

Background and Purpose— There are uncertainties surrounding the optimal management of patients with brain swelling after an ischemic stroke. Guidelines are needed on how to manage this major complication, how to provide the best comprehensive neurological and medical care, and how to best inform families facing complex decisions on surgical intervention in deteriorating patients. This scientific statement addresses the early approach to the patient with a swollen ischemic stroke in a cerebral or cerebellar hemisphere. Methods— The writing group used systematic literature reviews, references to published clinical and epidemiology studies, morbidity and mortality reports, clinical and public health guidelines, authoritative statements, personal files, and expert opinion to summarize existing evidence and to indicate gaps in current knowledge. The panel reviewed the most relevant articles on adults through computerized searches of the medical literature using MEDLINE, EMBASE, and Web of Science through March 2013. The evidence is organized within the context of the American Heart Association framework and is classified according to the joint American Heart Association/American College of Cardiology Foundation and supplementary American Heart Association Stroke Council methods of classifying the level of certainty and the class and level of evidence. The document underwent extensive American Heart Association internal peer review. Results— Clinical criteria are available for hemispheric (involving the entire middle cerebral artery territory or more) and cerebellar (involving the posterior inferior cerebellar artery or superior cerebellar artery) swelling caused by ischemic infarction. Clinical signs that signify deterioration in swollen supratentorial hemispheric ischemic stroke include new or further impairment of consciousness, cerebral ptosis, and changes in pupillary size. In swollen cerebellar infarction, a decrease in level of consciousness occurs as a result of brainstem compression and therefore may include early loss of corneal reflexes and the development of miosis. Standardized definitions should be established to facilitate multicenter and population-based studies of incidence, prevalence, risk factors, and outcomes. Identification of patients at high risk for brain swelling should include clinical and neuroimaging data. If a full resuscitative status is warranted in a patient with a large territorial stroke, admission to a unit with neurological monitoring capabilities is needed. These patients are best admitted to intensive care or stroke units attended by skilled and experienced physicians such as neurointensivists or vascular neurologists. Complex medical care includes airway management and mechanical ventilation, blood pressure control, fluid management, and glucose and temperature control. In swollen supratentorial hemispheric ischemic stroke, routine intracranial pressure monitoring or cerebrospinal fluid diversion is not indicated, but decompressive craniectomy with dural expansion should be considered in patients who continue to deteriorate neurologically. There is uncertainty about the efficacy of decompressive craniectomy in patients ≥60 years of age. In swollen cerebellar stroke, suboccipital craniectomy with dural expansion should be performed in patients who deteriorate neurologically. Ventriculostomy to relieve obstructive hydrocephalus after a cerebellar infarct should be accompanied by decompressive suboccipital craniectomy to avoid deterioration from upward cerebellar displacement. In swollen hemispheric supratentorial infarcts, outcome can be satisfactory, but one should anticipate that one third of patients will be severely disabled and fully dependent on care even after decompressive craniectomy. Surgery after a cerebellar infarct leads to acceptable functional outcome in most patients. Conclusions— Swollen cerebral and cerebellar infarcts are critical conditions that warrant immediate, specialized neurointensive care and often neurosurgical intervention. Decompressive craniectomy is a necessary option in many patients. Selected patients may benefit greatly from such an approach, and although disabled, they may be functionally independent.

Purpose To conduct a comprehensive analysis of radiologist-made assessments of glioblastoma (GBM) tumor size and composition by using a community-developed controlled terminology of magnetic resonance (MR) imaging visual features as they relate to genetic alterations, gene expression class, and patient survival. Materials and Methods Because all study patients had been previously deidentified by the Cancer Genome Atlas (TCGA), a publicly available data set that contains no linkage to patient identifiers and that is HIPAA compliant, no institutional review board approval was required. Presurgical MR images of 75 patients with GBM with genetic data in the TCGA portal were rated by three neuroradiologists for size, location, and tumor morphology by using a standardized feature set. Interrater agreements were analyzed by using the Krippendorff α statistic and intraclass correlation coefficient. Associations between survival, tumor size, and morphology were determined by using multivariate Cox regression models; associations between imaging features and genomics were studied by using the Fisher exact test. Results Interrater analysis showed significant agreement in terms of contrast material enhancement, nonenhancement, necrosis, edema, and size variables. Contrast-enhanced tumor volume and longest axis length of tumor were strongly associated with poor survival (respectively, hazard ratio: 8.84, P = .0253, and hazard ratio: 1.02, P = .00973), even after adjusting for Karnofsky performance score (P = .0208). Proneural class GBM had significantly lower levels of contrast enhancement (P = .02) than other subtypes, while mesenchymal GBM showed lower levels of nonenhanced tumor (P < .01). Conclusion This analysis demonstrates a method for consistent image feature annotation capable of reproducibly characterizing brain tumors; this study shows that radiologists' estimations of macroscopic imaging features can be combined with genetic alterations and gene expression subtypes to provide deeper insight to the underlying biologic properties of GBM subsets. © RSNA, 2013

BACKGROUND AND PURPOSE: Plaque morphologic features have been suggested as a complement to luminal narrowing measurements for assessing the risk of stroke associated with carotid atherosclerotic disease, giving rise to the concept of “vulnerable plaque.” The purpose of this study was to evaluate the ability of multidetector-row CT angiography (CTA) to assess the composition and characteristics of carotid artery atherosclerotic plaques with use of histologic examination as the gold standard. MATERIALS AND METHODS: Eight patients with transient ischemic attacks who underwent carotid CTA and “en bloc” endarterectomy were enrolled in a prospective study. An ex vivo micro-CT study of each endarterectomy specimen was obtained, followed by histologic examination. A systematic comparison of CTA images with histologic sections and micro-CT images was performed to determine the CT attenuation associated with each component of the atherosclerotic plaques. A computer algorithm was subsequently developed that automatically identifies the components of the carotid atherosclerotic plaques, based on the density of each pixel. A neuroradiologist9s reading of this computer analysis was compared with the interpretation of the histologic slides by a pathologist with respect to the types and characteristics of the carotid plaques. RESULTS: There was a 72.6% agreement between CTA and histologic examination in carotid plaque characterization. CTA showed perfect concordance for calcifications. A significant overlap between densities associated with lipid-rich necrotic core, connective tissue, and hemorrhage limited the reliability of individual pixel readings to identify these components. However, CTA showed good correlation with histologic examination for large lipid cores (κ = 0.796; P < .001) and large hemorrhages (κ = 0.712; P = .102). CTA performed well in detecting ulcerations (κ = 0.855) and in measuring the fibrous cap thickness (R² = 0.77; P < .001). CONCLUSION: The composition of carotid atherosclerotic plaques determined by CTA reflects plaque composition defined by histologic examination.