Voriconazole, a triazole antifungal agent, demonstrates wide interpatient variability in serum concentrations, due in part to variant CYP2C19 alleles. Individuals who are CYP2C19 ultrarapid metabolizers have decreased trough voriconazole concentrations, delaying achievement of target blood concentrations; whereas poor metabolizers have increased trough concentrations and are at increased risk of adverse drug events. We summarize evidence from the literature supporting this association and provide therapeutic recommendations for the use of voriconazole for treatment based on CYP2C19 genotype (updates at https://cpicpgx.org/guidelines/ and www.pharmgkb.org).

Allogeneic hematopoietic stem-cell transplantation for X-linked severe combined immunodeficiency (SCID-X1) often fails to reconstitute immunity associated with T cells, B cells, and natural killer (NK) cells when matched sibling donors are unavailable unless high-dose chemotherapy is given. In previous studies, autologous gene therapy with γ-retroviral vectors failed to reconstitute B-cell and NK-cell immunity and was complicated by vector-related leukemia.We performed a dual-center, phase 1-2 safety and efficacy study of a lentiviral vector to transfer IL2RG complementary DNA to bone marrow stem cells after low-exposure, targeted busulfan conditioning in eight infants with newly diagnosed SCID-X1.Eight infants with SCID-X1 were followed for a median of 16.4 months. Bone marrow harvest, busulfan conditioning, and cell infusion had no unexpected side effects. In seven infants, the numbers of CD3+, CD4+, and naive CD4+ T cells and NK cells normalized by 3 to 4 months after infusion and were accompanied by vector marking in T cells, B cells, NK cells, myeloid cells, and bone marrow progenitors. The eighth infant had an insufficient T-cell count initially, but T cells developed in this infant after a boost of gene-corrected cells without busulfan conditioning. Previous infections cleared in all infants, and all continued to grow normally. IgM levels normalized in seven of the eight infants, of whom four discontinued intravenous immune globulin supplementation; three of these four infants had a response to vaccines. Vector insertion-site analysis was performed in seven infants and showed polyclonal patterns without clonal dominance in all seven.Lentiviral vector gene therapy combined with low-exposure, targeted busulfan conditioning in infants with newly diagnosed SCID-X1 had low-grade acute toxic effects and resulted in multilineage engraftment of transduced cells, reconstitution of functional T cells and B cells, and normalization of NK-cell counts during a median follow-up of 16 months. (Funded by the American Lebanese Syrian Associated Charities and others; LVXSCID-ND ClinicalTrials.gov number, NCT01512888.).

Background Active clinical decision support (CDS) delivered through an electronic health record (EHR) facilitates gene-based drug prescribing and other applications of genomics to patient care.

Abstract Macrophages are vital components of the inflammatory response and exhibit phenotypical plasticity through active conversion between pro- and anti-inflammatory cell subtypes, a feature which can be reproduced in ex vivo culture. We employed a multifaceted approach utilizing proteomics, flow cytometry, activity assays and livecell microscopy imaging to characterize four cultured macrophage subtypes: unstimulated MØ, classically activated M1, alternatively activated M2a, and deactivated M2c macrophages. Whole cell proteomics identified a total of 5435 proteins, with >50% of these proteins exhibiting significant alterations in abundance between the different subtypes. This confirms that four distinct macrophage subtypes are induced from the same originating donor material through stimulation with specific cytokines. Additional surfaceome analysis revealed that M2c macrophages significantly upregulate pro-inflammatory markers compared to the MØ baseline and thus appear to be activated or primed to activate, similar to M1. Surface protein expression provided further subtype characterization, in particular distinguishing between the M2a and M2c macrophages. We next explored the re-polarization capabilities of macrophages using dexamethasone, an anti-inflammatory glucocorticoid known to induce macrophage polarization towards the M2c de-activated phenotype. We show that activated M1 macrophages treated with dexamethasone for 48-hours upregulate the levels of CD163 and CD206, markers synonymous with a phenotypical shift from M1 to M2c yet retain key surface markers and display the functional phenotype of M1 macrophages. The observed repolarization of M1 pro-inflammatory macrophages provides a potential mechanism through which dexamethasone treatment improves COVID-19 prognosis and constitutes evidence of partial repolarization along the macrophage continuum. These proteomic and functional ex vivo macrophage datasets provide a valuable resource for studying macrophage polarity and the impact of dexamethasone on macrophage phenotype and function.

A pediatric patient with acute myeloid leukemia was referred to our institution for investigational therapy after disease relapse following a mismatched unrelated donor hematopoietic cell transplant (HCT). Prior to second HCT, the patient's serum was negative for antibodies to class I and class II HLA. Eight days after receiving a maternal donor haploidentical transplant, the patient became platelet refractory and highly sensitized to multiple class I HLA. Serum from the patient's mother was positive for the strongest antibodies present in the patient, suggesting the antibodies were donor-derived. Patient sera showed magnified and expanded sensitization over time in the context of 100% donor chimerism and despite undetectable circulating B cells. Escalating sensitization suggests active transfer of rituximab-resistant antibody-producing passenger lymphocytes from a haploidentical donor to a transplant recipient at the time of progenitor cell infusion. Evaluation of donor sensitization status may be a consideration prior to HLA mismatched HCT.