Chromosomal rearrangements of the human MLL (mixed lineage leukemia) gene are associated with high-risk infant, pediatric, adult and therapy-induced acute leukemias. We used long-distance inverse-polymerase chain reaction to characterize the chromosomal rearrangement of individual acute leukemia patients. We present data of the molecular characterization of 1590 MLL-rearranged biopsy samples obtained from acute leukemia patients. The precise localization of genomic breakpoints within the MLL gene and the involved translocation partner genes (TPGs) were determined and novel TPGs identified. All patients were classified according to their gender (852 females and 745 males), age at diagnosis (558 infant, 416 pediatric and 616 adult leukemia patients) and other clinical criteria. Combined data of our study and recently published data revealed a total of 121 different MLL rearrangements, of which 79 TPGs are now characterized at the molecular level. However, only seven rearrangements seem to be predominantly associated with illegitimate recombinations of the MLL gene (∼90%): AFF1/AF4, MLLT3/AF9, MLLT1/ENL, MLLT10/AF10, ELL, partial tandem duplications (MLL PTDs) and MLLT4/AF6, respectively. The MLL breakpoint distributions for all clinical relevant subtypes (gender, disease type, age at diagnosis, reciprocal, complex and therapy-induced translocations) are presented. Finally, we present the extending network of reciprocal MLL fusions deriving from complex rearrangements.

Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) is typically treated with rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone (R-CHOP). However, only 60% of patients are cured with R-CHOP. Polatuzumab vedotin is an antibody-drug conjugate targeting CD79b, which is ubiquitously expressed on the surface of malignant B cells.We conducted a double-blind, placebo-controlled, international phase 3 trial to evaluate a modified regimen of R-CHOP (pola-R-CHP), in which vincristine was replaced with polatuzumab vedotin, as compared with standard R-CHOP, in patients with previously untreated intermediate-risk or high-risk DLBCL. Patients 18 to 80 years of age were randomly assigned in a 1:1 ratio to receive six cycles of either pola-R-CHP or R-CHOP, plus two cycles of rituximab alone. The primary end point was investigator-assessed progression-free survival. Secondary end points included overall survival and safety.Overall, 879 patients underwent randomization: 440 were assigned to the pola-R-CHP group and 439 to the R-CHOP group. After a median follow-up of 28.2 months, the percentage of patients surviving without progression was significantly higher in the pola-R-CHP group than in the R-CHOP group (76.7% [95% confidence interval (CI), 72.7 to 80.8] vs. 70.2% [95% CI, 65.8 to 74.6] at 2 years; stratified hazard ratio for progression, relapse, or death, 0.73 by Cox regression; 95% CI, 0.57 to 0.95; P = 0.02). Overall survival at 2 years did not differ significantly between the groups (88.7% [95% CI, 85.7 to 91.6] in the pola-R-CHP group and 88.6% [95% CI, 85.6 to 91.6] in the R-CHOP group; hazard ratio for death, 0.94; 95% CI, 0.65 to 1.37; P = 0.75). The safety profile was similar in the two groups.Among patients with previously untreated intermediate-risk or high-risk DLBCL, the risk of disease progression, relapse, or death was lower among those who received pola-R-CHP than among those who received R-CHOP. (Funded by F. Hoffmann-La Roche/Genentech; POLARIX ClinicalTrials.gov number, NCT03274492.).

Single-agent ibrutinib has shown substantial activity in patients with relapsed Waldenström's macroglobulinemia, a rare form of B-cell lymphoma. We evaluated the effect of adding ibrutinib to rituximab in patients with this disease, both in those who had not received previous treatment and in those with disease recurrence.We randomly assigned 150 symptomatic patients to receive ibrutinib plus rituximab or placebo plus rituximab. The primary end point was progression-free survival, as assessed by an independent review committee. Key secondary end points were response rates, sustained hematologic improvement from baseline, and safety. The mutational status of MYD88 and CXCR4 was assessed in bone marrow samples.At 30 months, the progression-free survival rate was 82% with ibrutinib-rituximab versus 28% with placebo-rituximab (hazard ratio for progression or death, 0.20; P<0.001). The benefit in the ibrutinib-rituximab group over that in the placebo-rituximab group was independent of the MYD88 or CXCR4 genotype. The rate of major response was higher with ibrutinib-rituximab than with placebo-rituximab (72% vs. 32%, P<0.001). More patients had sustained increases in hemoglobin level with ibrutinib-rituximab than with placebo-rituximab (73% vs. 41%, P<0.001). The most common adverse events of any grade with ibrutinib-rituximab included infusion-related reactions, diarrhea, arthralgia, and nausea. Events of grade 3 or higher that occurred more frequently with ibrutinib-rituximab than with placebo-rituximab included atrial fibrillation (12% vs. 1%) and hypertension (13% vs. 4%); those that occurred less frequently included infusion reactions (1% vs. 16%) and any grade of IgM flare (8% vs. 47%). The major hemorrhage rate was the same in the two trial groups (4%).Among patients with Waldenström's macroglobulinemia, the use of ibrutinib-rituximab resulted in significantly higher rates of progression-free survival than the use of placebo-rituximab, both among those who had received no previous treatment and among those with disease recurrence. Atrial fibrillation and hypertension were more common with ibrutinib-rituximab, whereas infusion reactions and IgM flare were more common with placebo-rituximab. (Funded by Pharmacyclics and Janssen Research and Development; ClinicalTrials.gov number, NCT02165397 .).

The transmembrane protein CD37 is expressed almost exclusively in lymphoid tissues, with the highest abundance in mature B cells. CD37-directed antibody- and, more recently, cellular-based approaches have shown preclinical and promising early clinical activity. Naratuximab emtansine (Debio 1562, IMGN529) is an antibodydrug conjugate (ADC) that incorporates an anti-CD37 monoclonal antibody conjugated to the maytansinoid DM1 as payload. Naratuximab emtansine has shown activity as a single agent and in combination with the anti-CD20 monoclonal antibody rituximab in B cell lymphoma patients.We assessed the activity of naratuximab emtansine using in vitro models of lymphomas, correlated its activity with CD37 expression levels, characterized two resistance mechanisms to the ADC, and identified combination partners providing synergy.The anti-tumor activity of naratuximab emtansine was tested in 54 lymphoma cell lines alongside its free payload. The median IC 50 of naratuximab emtansine was 780 pM, and the activity, primarily cytotoxic, was more potent in B than in T cell lymphoma cell lines. In the subgroup of cell lines derived from B cell lymphoma, there was some correlation between sensitivity to DM1 and sensitivity to naratuximab emtansine (r=0.28, P = 0.06). After prolonged exposure to the ADC, one diffuse large B cell lymphoma (DLBCL) cell line developed resistance to the ADC due to the biallelic loss of the CD37 gene. After CD37 loss, we also observed upregulation of IL6 (IL-6) and other transcripts from MYD88/IL6-signaling. Recombinant IL6 led to resistance to naratuximab emtansine, while the anti-IL6 antibody tocilizumab improved the cytotoxic activity of the ADC in CD37-positive cells. In a second model, resistance was sustained by an activating mutation in the PIK3CD gene, associated with increased sensitivity to PI3K δ inhibition and a switch from functional dependence on the anti-apoptotic protein MCL1 to reliance on BCL2. The addition of idelalisib or venetoclax to naratuximab emtansine overcame resistance to the ADC in the resistant derivative while also improving the cytotoxic activity of the ADC in the parental cells.Targeting B cell lymphoma with the CD37 targeting ADC naratuximab emtansine showed vigorous anti-tumor activity as a single agent, which was also observed in models bearing genetic lesions associated with inferior outcomes, such as MYC translocations and TP53 inactivation or resistance to R-CHOP. Resistance DLBCL models identified active combinations of naratuximab emtansine with drugs targeting IL6, PI3K δ , and BCL2. Despite notable progress in recent decades, we still face challenges in achieving a cure for a substantial number of lymphoma patients (1,2). A pertinent example is diffuse large B cell lymphoma (DLBCL), the most prevalent type of lymphoma (3). More than half of DLBCL patients can achieve remission, but around 40% of them experience refractory disease or relapse following an initial positive response (3). Regrettably, the prognosis for many of these cases remains unsatisfactory despite introducing the most recent antibody-based or cellular therapies (3,4), underscoring the importance of innovating new therapeutic strategies and gaining insights into the mechanisms of therapy resistance. CD37 is a transmembrane glycoprotein belonging to the tetraspanin family, primarily expressed on the surface of immune cells, principally in mature B cells but also, at lower levels, in T cells, macrophages/monocytes, granulocytes and dendritic cells (5) (6-8). CD37 plays a crucial role in various immune functions, including B cell activation, proliferation, and signaling, although its precise role still needs to be fully elucidated. CD37 interacts with multiple molecules, including SYK, LYN, CD19, CD22, PI3K δ , PI3K γ , and different integrins, among others (6-8). In mice, the lack of CD37 is paired with reduced T cell-dependent antibody-secreting cells and memory B cells, apparently due to the loss of CD37-mediated clustering of α 4 β 1 integrins (VLA-4) on germinal center B cells and decreased downstream activation of PI3K/AKT signaling and cell survival (5). Reflecting the expression pattern observed in normal lymphocytes, CD37 exhibits elevated expression in all mature B-cell lymphoid neoplasms, including most lymphoma subtypes, and absence in early progenitor cells or terminally differentiated plasma cells (6,8-14). In DLBCL, CD37 expression has been reported between 40% and 90% of cases across multiple studies performed using different antibodies (10,14-16). CD37-directed antibody- and, more recently, cellular-based approaches have shown preclinical (7,10-14,17-23) and early promising clinical activity (24-32). Among the CD37-targeting agents, naratuximab emtansine (Debio 1562, IMGN529) is an antibody-drug conjugate (ADC) that incorporates the anti-CD37 humanized IgG1 monoclonal antibody K7153A conjugated to the maytansinoid DM1, as payload, via the thioether linker, N-succinimidyl-4-(N-maleimidomethyl)cyclohexane-1-carboxylate (SMCC) (10). Based on the initial in vitro and in vivo evidence of anti-tumor activity in lymphoma and chronic lymphocytic leukemia (CLL) (7,10), naratuximab emtansine entered the clinical evaluation as a single agent. The phase 1 study exploring naratuximab emtansine enrolled 39 patients with relapsed/refractory B cell lymphoma (27). The overall response rate (ORR) was 13% across all patients and 22% in DLBCL patients, including the only observed complete remission (CR) (27). In preliminary results of a phase 2 trial exploring the combination of naratuximab emtansine with the anti-CD20 monoclonal antibody rituximab (18), based on positive preclinical data (18), the ORR was 45% in 76 patients with DLBCL with 24 CRs (32%), 57% in 14 patients with follicular lymphoma (five CR), 50% in four MCL patients (2 CR) (31). Here, we studied the pattern of activity of naratuximab emtansine across a large panel of cell lines derived from DLBCL and other lymphoma subtypes and characterized two resistance mechanisms to the ADC.