Utstein-style guidelines contribute to improved public health internationally by providing a structured framework with which to compare emergency medical services systems. Advances in resuscitation science, new insights into important predictors of outcome from out-of-hospital cardiac arrest, and lessons learned from methodological research prompted this review and update of the 2004 Utstein guidelines. Representatives of the International Liaison Committee on Resuscitation developed an updated Utstein reporting framework iteratively by meeting face to face, by teleconference, and by Web survey during 2012 through 2014. Herein are recommendations for reporting out-of-hospital cardiac arrest. Data elements were grouped by system factors, dispatch/recognition, patient variables, resuscitation/postresuscitation processes, and outcomes. Elements were classified as core or supplemental using a modified Delphi process primarily based on respondents’ assessment of the evidence-based importance of capturing those elements, tempered by the challenges to collect them. New or modified elements reflected consensus on the need to account for emergency medical services system factors, increasing availability of automated external defibrillators, data collection processes, epidemiology trends, increasing use of dispatcher-assisted cardiopulmonary resuscitation, emerging field treatments, postresuscitation care, prognostication tools, and trends in organ recovery. A standard reporting template is recommended to promote standardized reporting. This template facilitates reporting of the bystander-witnessed, shockable rhythm as a measure of emergency medical services system efficacy and all emergency medical services system−treated arrests as a measure of system effectiveness. Several additional important subgroups are identified that enable an estimate of the specific contribution of rhythm and bystander actions that are key determinants of outcome.

Utstein-style guidelines contribute to improved public health internationally by providing a structured framework with which to compare emergency medical services systems. Advances in resuscitation science, new insights into important predictors of outcome from out-of-hospital cardiac arrest, and lessons learned from methodological research prompted this review and update of the 2004 Utstein guidelines. Representatives of the International Liaison Committee on Resuscitation developed an updated Utstein reporting framework iteratively by meeting face to face, by teleconference, and by Web survey during 2012 through 2014. Herein are recommendations for reporting out-of-hospital cardiac arrest. Data elements were grouped by system factors, dispatch/recognition, patient variables, resuscitation/postresuscitation processes, and outcomes. Elements were classified as core or supplemental using a modified Delphi process primarily based on respondents’ assessment of the evidence-based importance of capturing those elements, tempered by the challenges to collect them. New or modified elements reflected consensus on the need to account for emergency medical services system factors, increasing availability of automated external defibrillators, data collection processes, epidemiology trends, increasing use of dispatcher-assisted cardiopulmonary resuscitation, emerging field treatments, postresuscitation care, prognostication tools, and trends in organ recovery. A standard reporting template is recommended to promote standardized reporting. This template facilitates reporting of the bystander-witnessed, shockable rhythm as a measure of emergency medical services system efficacy and all emergency medical services system-treated arrests as a measure of system effectiveness. Several additional important subgroups are identified that enable an estimate of the specific contribution of rhythm and bystander actions that are key determinants of outcome.

HomeCirculationVol. 122, No. 16_suppl_2Part 8: Advanced Life Support Free AccessResearch ArticlePDF/EPUBAboutView PDFView EPUBSections ToolsAdd to favoritesDownload citationsTrack citationsPermissions ShareShare onFacebookTwitterLinked InMendeleyReddit Jump toFree AccessResearch ArticlePDF/EPUBPart 8: Advanced Life Support2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations Laurie J. Morrison, Charles D. Deakin, Peter T. Morley, Clifton W. Callaway, Richard E. Kerber, Steven L. Kronick, Eric J. Lavonas, Mark S. Link, Robert W. Neumar, Charles W. Otto, Michael Parr, Michael Shuster, Kjetil Sunde, Mary Ann Peberdy, Wanchun Tang, Terry L. Vanden Hoek, Bernd W. Böttiger, Saul Drajer, Swee Han Lim, Jerry P. Nolan, Advanced Life Support Chapter Collaborators Christophe Adrie, Mohammed Alhelail, Pavan Battu, Wilhelm Behringer, Lauren Berkow, Richard A. Bernstein, Sadiq S. Bhayani, Blair Bigham, Jeff Boyd, Barry Brenner, Eric Bruder, Hermann Brugger, Ian L. Cash, Maaret Castrén, Michael Cocchi, Gregory Comadira, Kate Crewdson, Michael S. Czekajlo, Suzanne R. Davies, Harinder Dhindsa, Deborah Diercks, C. Jessica Dine, Csaba Dioszeghy, Michael Donnino, Joel Dunning, Nabil El Sanadi, Heather Farley, Peter Fenici, V. Ramana Feeser, Jane A.H. Foster, Hans Friberg, Michael Fries, F. Javier Garcia-Vega, Romergryko G. Geocadin, Marios Georgiou, Jaspinder Ghuman, Melissa Givens, Colin Graham, David M. Greer, Henry R. Halperin, Amanda Hanson, Michael Holzer, Elizabeth A. Hunt, Masami Ishikawa, Marios Ioannides, Farida M. Jeejeebhoy, Paul A. Jennings, Hitoshi Kano, Karl B. Kern, Fulvio Kette, Peter J. Kudenchuk, Douglas Kupas, Giuseppe La Torre, Todd M. Larabee, Marion Leary, John Litell, Charles M. Little, David Lobel, Timothy J. Mader, James J. McCarthy, Michael C. McCrory, James J. Menegazzi, William J. Meurer, Paul M. Middleton, Allan R. Mottram, Eliano Pio Navarese, Thomas Nguyen, Marcus Ong, Andrew Padkin, Edison Ferreira de Paiva, Rod S. Passman, Tommaso Pellis, John J. Picard, Rachel Prout, Morten Pytte, Renee D. Reid, Jon Rittenberger, Will Ross, Sten Rubertsson, Malin Rundgren, Sebastian G. Russo, Tetsuya Sakamoto, Claudio Sandroni, Tommaso Sanna, Tomoyuki Sato, Sudhakar Sattur, Andrea Scapigliati, Richard Schilling, Ian Seppelt, Fred A. Severyn, Greene Shepherd, Richard D. Shih, Markus Skrifvars, Jasmeet Soar, Keiichi Tada, Sara Tararan, Michel Torbey, Jonathan Weinstock, Volker Wenzel, Christoph H. Wiese, Daniel Wu, Carolyn M. Zelop, David Zideman and Janice L. Zimmerman Laurie J. MorrisonLaurie J. Morrison *Co-chairs and equal first co-authors. Search for more papers by this author , Charles D. DeakinCharles D. Deakin *Co-chairs and equal first co-authors. Search for more papers by this author , Peter T. MorleyPeter T. Morley Search for more papers by this author , Clifton W. CallawayClifton W. Callaway Search for more papers by this author , Richard E. KerberRichard E. Kerber Search for more papers by this author , Steven L. KronickSteven L. Kronick Search for more papers by this author , Eric J. LavonasEric J. Lavonas Search for more papers by this author , Mark S. LinkMark S. Link Search for more papers by this author , Robert W. NeumarRobert W. Neumar Search for more papers by this author , Charles W. OttoCharles W. Otto Search for more papers by this author , Michael ParrMichael Parr Search for more papers by this author , Michael ShusterMichael Shuster Search for more papers by this author , Kjetil SundeKjetil Sunde Search for more papers by this author , Mary Ann PeberdyMary Ann Peberdy Search for more papers by this author , Wanchun TangWanchun Tang Search for more papers by this author , Terry L. Vanden HoekTerry L. Vanden Hoek Search for more papers by this author , Bernd W. BöttigerBernd W. Böttiger Search for more papers by this author , Saul DrajerSaul Drajer Search for more papers by this author , Swee Han LimSwee Han Lim Search for more papers by this author , Jerry P. NolanJerry P. Nolan Search for more papers by this author , Advanced Life Support Chapter Collaborators Search for more papers by this author , Christophe AdrieChristophe Adrie Search for more papers by this author , Mohammed AlhelailMohammed Alhelail Search for more papers by this author , Pavan BattuPavan Battu Search for more papers by this author , Wilhelm BehringerWilhelm Behringer Search for more papers by this author , Lauren BerkowLauren Berkow Search for more papers by this author , Richard A. BernsteinRichard A. Bernstein Search for more papers by this author , Sadiq S. BhayaniSadiq S. Bhayani Search for more papers by this author , Blair BighamBlair Bigham Search for more papers by this author , Jeff BoydJeff Boyd Search for more papers by this author , Barry BrennerBarry Brenner Search for more papers by this author , Eric BruderEric Bruder Search for more papers by this author , Hermann BruggerHermann Brugger Search for more papers by this author , Ian L. CashIan L. Cash Search for more papers by this author , Maaret CastrénMaaret Castrén Search for more papers by this author , Michael CocchiMichael Cocchi Search for more papers by this author , Gregory ComadiraGregory Comadira Search for more papers by this author , Kate CrewdsonKate Crewdson Search for more papers by this author , Michael S. CzekajloMichael S. Czekajlo Search for more papers by this author , Suzanne R. DaviesSuzanne R. Davies Search for more papers by this author , Harinder DhindsaHarinder Dhindsa Search for more papers by this author , Deborah DiercksDeborah Diercks Search for more papers by this author , C. Jessica DineC. Jessica Dine Search for more papers by this author , Csaba DioszeghyCsaba Dioszeghy Search for more papers by this author , Michael DonninoMichael Donnino Search for more papers by this author , Joel DunningJoel Dunning Search for more papers by this author , Nabil El SanadiNabil El Sanadi Search for more papers by this author , Heather FarleyHeather Farley Search for more papers by this author , Peter FeniciPeter Fenici Search for more papers by this author , V. Ramana FeeserV. Ramana Feeser Search for more papers by this author , Jane A.H. FosterJane A.H. Foster Search for more papers by this author , Hans FribergHans Friberg Search for more papers by this author , Michael FriesMichael Fries Search for more papers by this author , F. Javier Garcia-VegaF. Javier Garcia-Vega Search for more papers by this author , Romergryko G. GeocadinRomergryko G. Geocadin Search for more papers by this author , Marios GeorgiouMarios Georgiou Search for more papers by this author , Jaspinder GhumanJaspinder Ghuman Search for more papers by this author , Melissa GivensMelissa Givens Search for more papers by this author , Colin GrahamColin Graham Search for more papers by this author , David M. GreerDavid M. Greer Search for more papers by this author , Henry R. HalperinHenry R. Halperin Search for more papers by this author , Amanda HansonAmanda Hanson Search for more papers by this author , Michael HolzerMichael Holzer Search for more papers by this author , Elizabeth A. HuntElizabeth A. Hunt Search for more papers by this author , Masami IshikawaMasami Ishikawa Search for more papers by this author , Marios IoannidesMarios Ioannides Search for more papers by this author , Farida M. JeejeebhoyFarida M. Jeejeebhoy Search for more papers by this author , Paul A. JenningsPaul A. Jennings Search for more papers by this author , Hitoshi KanoHitoshi Kano Search for more papers by this author , Karl B. KernKarl B. Kern Search for more papers by this author , Fulvio KetteFulvio Kette Search for more papers by this author , Peter J. KudenchukPeter J. Kudenchuk Search for more papers by this author , Douglas KupasDouglas Kupas Search for more papers by this author , Giuseppe La TorreGiuseppe La Torre Search for more papers by this author , Todd M. LarabeeTodd M. Larabee Search for more papers by this author , Marion LearyMarion Leary Search for more papers by this author , John LitellJohn Litell Search for more papers by this author , Charles M. LittleCharles M. Little Search for more papers by this author , David LobelDavid Lobel Search for more papers by this author , Timothy J. MaderTimothy J. Mader Search for more papers by this author , James J. McCarthyJames J. McCarthy Search for more papers by this author , Michael C. McCroryMichael C. McCrory Search for more papers by this author , James J. MenegazziJames J. Menegazzi Search for more papers by this author , William J. MeurerWilliam J. Meurer Search for more papers by this author , Paul M. MiddletonPaul M. Middleton Search for more papers by this author , Allan R. MottramAllan R. Mottram Search for more papers by this author , Eliano Pio NavareseEliano Pio Navarese Search for more papers by this author , Thomas NguyenThomas Nguyen Search for more papers by this author , Marcus OngMarcus Ong Search for more papers by this author , Andrew PadkinAndrew Padkin Search for more papers by this author , Edison Ferreira de PaivaEdison Ferreira de Paiva Search for more papers by this author , Rod S. PassmanRod S. Passman Search for more papers by this author , Tommaso PellisTommaso Pellis Search for more papers by this author , John J. PicardJohn J. Picard Search for more papers by this author , Rachel ProutRachel Prout Search for more papers by this author , Morten PytteMorten Pytte Search for more papers by this author , Renee D. ReidRenee D. Reid Search for more papers by this author , Jon RittenbergerJon Rittenberger Search for more papers by this author , Will RossWill Ross Search for more papers by this author , Sten RubertssonSten Rubertsson Search for more papers by this author , Malin RundgrenMalin Rundgren Search for more papers by this author , Sebastian G. RussoSebastian G. Russo Search for more papers by this author , Tetsuya SakamotoTetsuya Sakamoto Search for more papers by this author , Claudio SandroniClaudio Sandroni Search for more papers by this author , Tommaso SannaTommaso Sanna Search for more papers by this author , Tomoyuki SatoTomoyuki Sato Search for more papers by this author , Sudhakar SatturSudhakar Sattur Search for more papers by this author , Andrea ScapigliatiAndrea Scapigliati Search for more papers by this author , Richard SchillingRichard Schilling Search for more papers by this author , Ian SeppeltIan Seppelt Search for more papers by this author , Fred A. SeverynFred A. Severyn Search for more papers by this author , Greene ShepherdGreene Shepherd Search for more papers by this author , Richard D. ShihRichard D. Shih Search for more papers by this author , Markus SkrifvarsMarkus Skrifvars Search for more papers by this author , Jasmeet SoarJasmeet Soar Search for more papers by this author , Keiichi TadaKeiichi Tada Search for more papers by this author , Sara TararanSara Tararan Search for more papers by this author , Michel TorbeyMichel Torbey Search for more papers by this author , Jonathan WeinstockJonathan Weinstock Search for more papers by this author , Volker WenzelVolker Wenzel Search for more papers by this author , Christoph H. WieseChristoph H. Wiese Search for more papers by this author , Daniel WuDaniel Wu Search for more papers by this author , Carolyn M. ZelopCarolyn M. Zelop Search for more papers by this author , David ZidemanDavid Zideman Search for more papers by this author and Janice L. ZimmermanJanice L. Zimmerman Search for more papers by this author Originally published19 Oct 2010https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.110.971051Circulation. 2010;122:S345–S421Note From the Writing Group: Throughout this article, the reader will notice combinations of superscripted letters and numbers (eg, “Cricoid PressureALS-CPR&A-007B”). These callouts are hyperlinked to evidence-based worksheets, which were used in the development of this article. An appendix of worksheets, applicable to this article, is located at the end of the text. The worksheets are available in PDF format and are open access. The topics reviewed by the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Advanced Life Support Task Force are grouped as follows: (1) airway and ventilation, (2) supporting the circulation during cardiac arrest, (3) periarrest arrhythmias, (4) cardiac arrest in special circumstances, (5) identifying reversible causes, (6) postresuscitation care, (7) prognostication, and (8) organ donation. Defibrillation topics are discussed in Part 6.The most important developments and recommendations in advanced life support (ALS) since the 2005 ILCOR review are as follows: The use of capnography to confirm and continually monitor tracheal tube placement and quality of cardiopulmonary resuscitation (CPR).More precise guidance on the control of glucose in adults with sustained return of spontaneous circulation. Blood glucose values >180 mg/dL (>10 mmol/L) should be treated and hypoglycemia avoided.Additional evidence, albeit lower level, for the benefit of therapeutic hypothermia in comatose survivors of cardiac arrest associated initially with nonshockable rhythms.Recognition that many of the accepted predictors of poor outcome in comatose survivors of cardiac arrest are unreliable, especially if the patient has been treated with therapeutic hypothermia. There is inadequate evidence to recommend a specific approach to prognosticating poor outcome in post–cardiac arrest patients treated with therapeutic hypothermia.The recognition that adults who progress to brain death after resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest should be considered for organ donation.The recommendation that implementation of a comprehensive, structured treatment protocol may improve survival after cardiac arrest.Airway and VentilationConsensus conference topics related to the management of airway and ventilation are categorized as (1) basic airway devices, (2) cricoid pressure, (3) advanced airway devices, (4) confirmation of advanced airway placement, (5) oxygenation, and (6) strategies for ventilation.Basic Airway DevicesOropharyngeal and Nasopharyngeal AirwaysALS/BLS-CPR&A-080BConsensus on ScienceDespite frequent successful use of nasopharyngeal and oropharyngeal airways in the management of nonarrest patients, there are no published data on the use of these airway adjuncts during CPR in humans. When bag-mask ventilation was undertaken with an oral airway and compared with no oral airway, 1 study in anesthetized patients demonstrated higher tidal volumes (LOE 5).1One study of nasopharyngeal airways in anesthetized patients showed that nurses inserting nasopharyngeal airways were no more likely than anesthesiologists to cause nasopharyngeal trauma (LOE 5).2 One study showed that the traditional methods of sizing a nasopharyngeal airway (measurement against the patient's little finger or anterior nares) do not correlate with the airway anatomy and are unreliable (LOE 5).3 In 1 report, insertion of a nasopharyngeal airway caused some airway bleeding in 30% of cases (LOE 5).4 Two case reports reported inadvertent intracranial placement of a nasopharyngeal airway in patients with basal skull fractures (LOE 5).5,6Treatment RecommendationOropharyngeal and nasopharyngeal airways have long been used in cardiac arrest, despite never being studied in this clinical context. It is reasonable to continue to use oropharyngeal and nasopharyngeal airways when performing bag-mask ventilation in cardiac arrest, but in the presence of a known or suspected basal skull fracture an oral airway is preferred.Cricoid PressureALS-CPR&A-007BIn adults and children during ventilation and intubation, does the application and maintenance of cricoid pressure, compared to no cricoid pressure, reduce the incidence of aspiration?Consensus on ScienceNo studies addressing the use of cricoid pressure during cardiac arrest were identified. All the identified studies were conducted under anesthesia or in awake volunteers, cadavers, or manikins. (All studies are therefore LOE 5 for cardiac arrest.) Cricoid pressure in nonarrest patients may, to some extent, protect the airway from aspiration, but it may also impede ventilation or interfere with insertion of an advanced airway.The effect of cricoid presssure on gastric inflation during bag-mask ventilation was examined by 2 adult (LOE 17; LOE 28) and 2 pediatric studies (LOE 2).9,10 All showed less gastric inflation with cricoid pressure than without, although all of the studies used ventilation volumes higher than those recommended in cardiac arrest.Nine studies in nonarrest adult subjects undergoing anesthesia showed that cricoid pressure impairs ventilation in many patients, increases peak inspiratory pressures, and causes complete obstruction in up to 50% of patients, depending on the amount of cricoid pressure (in the range of recommended effective pressure) that is applied (LOE 17,11–13; LOE 214; LOE 48,15–17).One study in anesthetized patients determined that cricoid pressure prevents correct placement and ventilation with the laryngeal tube (LT) (LOE 1).18 Eight studies in anesthetized adults showed that when cricoid pressure was used before insertion of a laryngeal mask airway (LMA), there was a reduced proportion of LMAs correctly positioned, an increased incidence of failed insertion, and impaired ventilation once the LMA had been placed (LOE 119–23; LOE 224–26). No significant impairment to tracheal intubation was found by 4 LOE-1 studies performed in anesthetized patients,27–30 while 7 LOE-1 studies19,31–36 and 1 LOE-2 study37 did show impairment of intubation with increased time to intubation and decreased intubation success rates. One cadaver study demonstrated a worse laryngoscopic view with the application of cricoid pressure (LOE 5).38Twenty-one manikin studies demonstrated that many providers applied less cricoid pressure than has been shown to be effective (in cadaver studies) whereas many other providers applied more pressure than has been shown to be necessary (and far in excess of the amount of pressure shown to impede ventilation) (LOE 5).39–59 Four of those studies determined that performance can be improved with training (although many cricoid pressure applications following training remain outside recommended effective pressures).54–56,59 No study examined if cricoid pressure performance to the required standard could be maintained beyond the immediate post-training period.Cricoid pressure prevented movement of liquid from the esophagus into the pharynx in 5 cadaver studies (LOE 5)60–64; however, in 1 LOE-2 study65 of 4891 obstetric patients undergoing anesthesia, no significant difference was observed in regurgitation rates between patients who received cricoid pressure and those who did not. There are case reports where prevention of aspiration is ascribed to the application of cricoid pressure (LOE 4)66–68 and other case reports documenting that aspiration occurs despite the application of cricoid pressure (LOE 4).69–73Treatment RecommendationThe routine use of cricoid pressure to prevent aspiration in cardiac arrest is not recommended. If cricoid pressure is used during cardiac arrest, the pressure should be adjusted, relaxed, or released if it impedes ventilation or placement of an advanced airway.Knowledge GapsFuture research should address whether cricoid pressure prevents regurgitation and aspiration, the pressure required to be effective, and effectiveness trials evaluating if it can be done well by responders to a cardiac arrest.Advanced Airway DevicesThe tracheal tube was once considered the optimal method of managing the airway during cardiac arrest. There is considerable evidence that without adequate training or ongoing skills maintenance, the incidence of failed intubations and complications, such as unrecognized esophageal intubation or unrecognized dislodgement, is unacceptably high.74–79 Prolonged attempts at tracheal intubation are harmful if associated with interruption of chest compressions because this will compromise coronary and cerebral perfusion. Alternatives to the tracheal tube that have been studied during CPR include the bag-mask and supraglottic airway devices, such as the laryngeal mask airway, esophageal-tracheal combitube and laryngeal tube, among others. Studies comparing supraglottic airway to tracheal intubation have generally compared insertion time and ventilation success rates. No study has shown an effect of the method of ventilation on survival. There are no data to support the routine use of any specific approach to airway management during cardiac arrest. The quality of CPR with various advanced airways was not included in the review for 2010. The best technique depends on the precise circumstances of the cardiac arrest, local guidelines, training facilities, and the competence of the rescuer.Timing of Advanced Airway PlacementALS-SAM-062AIn adult cardiac arrest (prehospital or in-hospital), does an alternate timing for advanced airway insertion (eg, early or delayed), as opposed to standard care (standard position in algorithm), improve outcome (eg, return of spontaneous circulation [ROSC], survival)?Consensus on ScienceOne registry study evaluated the impact of timing of advanced airway placement during 25,006 in-hospital cardiac arrests (LOE 2).80 In this study, earlier time to invasive airway (<5 minutes) was associated with no improvement in ROSC but improved 24-hour survival (NNT=48). In an urban out-of-hospital setting, intubation in <12 minutes was associated with better survival than intubation ≥13 minutes.81 In an out-of-hospital urban and rural setting, patients intubated during resuscitation had better survival than patients not intubated82; whereas in an in-hospital setting, patients requiring intubation during CPR had worse survival.83 A recent study found that delayed tracheal intubation bundled with passive oxygen delivery and minimally interrupted chest compressions was associated with improved neurologically intact survival after out-of-hospital cardiac arrest in patients with adult, witnessed, ventricular fibrillation (VF)/ventricular tachycardia (VT).84 The independent contribution of the timing of the advanced airway was not available in the study.Treatment RecommendationThere is inadequate evidence to define the optimal timing of advanced airway placement during cardiac arrest.Knowledge GapsTo advance the science in this area we need to define what is “early” and what is “delayed” placement of advanced airways, the superiority of advanced airways over simple bag-mask ventilation, and whether there is any significant difference between the advanced airway types.Advanced Airway Versus Ventilation With Bag-MaskALS/BLS-CPR&A-088A, ALS/BLS-CPR&A-088BIn adult cardiac arrest (prehospital, out-of-hospital cardiac arrest [OHCA], in-hospital cardiac arrest [IHCA]), does the use of supraglottic devices, compared with bag-mask alone for airway management, improve any outcomes (eg, increase ventilation, increase oxygenation, reduce hands-off time, allow for continuous compressions, and/or improve survival)?Consensus on ScienceA retrospective case series (LOE 4) comparing a laryngeal mask airway with bag-mask ventilation in cardiac arrest patients demonstrated a regurgitation rate of 3.5% with use of a laryngeal mask airway and 12.4% with use of bag-mask ventilation.85 When a variety of supraglottic airway devices were compared with bag-mask ventilation in manikin models, 6 studies showed improved ventilation and a decrease in gastric inflation (LOE 5).86–91 One pseudorandomized and 1 nonrandomized clinical trial (LOE 2) found no difference in arterial blood gas values or survival rates when a variety of supraglottic airway devices were compared to bag-mask ventilation.92,93 Three studies performed in manikin models of cardiac arrest (LOE 5)94–96 found that, compared with a bag-mask, the use of a single-use, disposable laryngeal tube to provide ventilation may decrease no-flow times.Treatment RecommendationA supraglottic airway device may be considered by healthcare professionals trained in its use as an alternative to bag-mask ventilation during cardiopulmonary resuscitation.Knowledge GapsFurther data are needed on the adequacy of ventilation with the various supraglottic airway devices if chest compressions are not interrupted; also needed are comparisons of the various supraglottic airway devices with each other and with bag-mask ventilation when used clinically by inexperienced and by experienced providers.Tracheal Intubation Versus the Combitube/Laryngeal Mask AirwayALS/BLS-CPR&A-079A, ALS/BLS-CPR&A-079BConsensus on ScienceNine studies compared a variety of supraglottic airway devices with the tracheal tube during cardiac arrest (LOE 197; LOE 298–105) and a further 6 studies compared a variety of supraglottic airway devices with the tracheal tube in patients undergoing anesthesia (LOE 5).106–111 Overall in these studies the supraglottic airway device performed as well as, or better than, the tracheal tube with respect to successful insertion and/or time to tube insertion or to ventilation. One study retrospectively compared outcomes in cardiac arrest patients treated with an esophageal-tracheal-combitube or tracheal tube and found no difference in ROSC, survival to admission, or survival to discharge (LOE 2).104 One study compared survival in cardiac arrests managed with a laryngeal mask airway with an historical control group of cardiac arrests managed with a tracheal tube and found that ROSC was significantly higher in the study period (61% versus 36%) (LOE 3).105Eight manikin studies with simulated cardiac arrest (LOE 5)89,90,96,112–116 and 8 manikin studies without simulated cardiac arrest showed that successful insertion rates and/or time to insertion or to ventilation for a variety of supraglottic airway devices were as good, or better than, for the tracheal tube (LOE 5).117–124Nine studies documented that when a supraglottic airway device is used as a rescue airway after failed tracheal intubation, most patients can be ventilated successfully with the supraglottic airway device (LOE 298,99,103; LOE 3125–128; LOE 5107,129).Two studies performed while wearing anti-chemical protective clothing, 1 randomized crossover trial on anesthetized patients, and a pseudorandomized study on manikins found increased time to tracheal tube insertion but not to laryngeal mask airway insertion (LOE 5).108,117Three manikin studies comparing a supraglottic airway device with the tracheal tube during ongoing chest compressions demonstrated decreased time to intubation with the supraglottic airway device, as well as reduced no flow time (LOE 5).96,112,115 One nonrandomized manikin study found that chest compressions caused only a minor increase in time to tracheal intubation but not to supraglottic airway device insertion (LOE 5).114Treatment RecommendationHealthcare professionals trained to use supraglottic airway devices may consider their use for airway management during cardiac arrest and as a backup or rescue airway in a difficult or failed tracheal intubation.Knowledge GapsThe adequacy of ventilation with supraglottic airway devices during uninterrupted chest compressions is unknown. The performance of the various supraglottic airway devices should be compared with each other and with the tracheal tube when used in cardiac arrest. Use of the supraglottic airway devices by providers of differing experience should also be studied.Confirming Advanced Airway PlacementExhaled Carbon Dioxide Detection and Esophageal Detection DevicesALS-CPR&A-008A, ALS-CPR&A-008BIn adult cardiac arrest (out-of-hospital [OHCA], in-hospital [IHCA]), does the use of devices (eg, CO2 detection device, CO2 analyzer, or esophageal detector device), compared with usual management, improve the accuracy of diagnosis of airway placement?Consensus on ScienceTwo studies of waveform capnography (LOE D2) to verify tracheal tube position in victims of cardiac arrest after intubation demonstrated 100% sensitivity and 100% specificity in identifying correct tracheal tube placement.130,131 One of these studies included 246 intubations in cardiac arrest with 9 esophageal intubations,130 and the other included 51 cardiac arrests with an overall esophageal intubation rate of 23%,131 but it is not specified how many of these occurred in the cardiac arrest group. Three studies (LOE D1)132–134 with a cumulative total of 194 tracheal and 22 esophageal tube placements demonstrated an overall 64% sensitivity and 100% specificity in identifying correct tracheal tube placement when using the same model capnometer (no waveform capnography) on prehospital cardiac arrest victims. The sensitivity may have been adversely affected by the prolonged resuscitation times and very prolonged transport times of many of the cardiac arrest victims studied. Intubation was performed after arrival at hospital and time to intubation averaged more than 30 minutes.Studies of colorimetric end-tidal CO2 (ETCO2) detectors (LOE D2135,136; LOE D4137–139; LOE D5140,141), the syringe aspiration esophageal detector device (LOE D1133; LOE D4142), the self-inflating bulb e

Since development of the Utstein style recommendations for the uniform reporting of cardiac arrest, increasing numbers of national and regional out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) registries have been established worldwide. The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) created the Research and Registries Working Group and aimed to systematically report data collected from these registries.We conducted two surveys of voluntarily participating national and regional registries. The first survey aimed to identify which core elements of the current Utstein style for OHCA were collected by each registry. The second survey collected descriptive summary data from each registry. We chose the data collected for the second survey based on the availability of core elements identified by the first survey.Seven national and four regional registries were included in the first survey and nine national and seven regional registries in the second survey. The estimated annual incidence of emergency medical services (EMS)-treated OHCA was 30.0-97.1 individuals per 100,000 population. The combined data showed the median age varied from 64 to 79 years and more than half were male in all 16 registries. The provision of bystander cardiopulmonary resuscitation (CPR) and bystander automated external defibrillator (AED) use was 19.1-79.0% in all registries and 2.0-37.4% among 11 registries, respectively. Survival to hospital discharge or 30-day survival after EMS-treated OHCA was 3.1-20.4% across all registries. Favorable neurological outcome at hospital discharge or 30 days after EMS-treated OHCA was 2.8-18.2%. Survival to hospital discharge or 30-day survival after bystander-witnessed shockable OHCA ranged from 11.7% to 47.4% and favorable neurological outcome from 9.9% to 33.3%.This report from ILCOR describes data on systems of care and outcomes following OHCA from nine national and seven regional registries across the world. We found variation in reported survival outcomes and other core elements of the current Utstein style recommendations for OHCA across nations and regions.

Abstract

Background

 The Pan Asian Resuscitation Outcomes Study (PAROS) Clinical Research Network (CRN) was established in collaboration with emergency medical services (EMS) agencies and academic centers in Japan, Singapore, South Korea, Malaysia, Taiwan, Thailand, and UAE-Dubai and aims to report out-of-hospital cardiac arrests (OHCA) and provide a better understanding of OHCA trends in Asia. 

Methods and results

 This is a prospective, international, multi-center cohort study of OHCA across the Asia-Pacific. Each participating country provided between 1.5 and 2.5 years of data from January 2009 to December 2012. All OHCA cases conveyed by EMS or presenting at emergency departments were captured. 66,780 OHCA cases were submitted to the PAROS CRN; 41,004 cases were presumed cardiac etiology. The mean age OHCA occurred varied from 49.7 to 71.7 years. The proportion of males ranged from 57.9% to 82.7%. Proportion of unwitnessed arrests ranged from 26.4% to 67.9%. Presenting shockable rhythm rates ranged from 4.1% to 19.8%. Bystander cardiopulmonary resuscitation (CPR) rates varied from 10.5% to 40.9%, however <1.0% of these arrests received bystander defibrillation. For arrests that were with cardiac etiology, witnessed arrest and VF, the survival rate to hospital discharge varied from no reported survivors to 31.2%. Overall survival to hospital discharge varied from 0.5% to 8.5%. Survival with good neurological function ranged from 1.6% to 3%. 

Conclusions

 Survival to hospital discharge for Asia varies widely and this may be related to patient and system differences. This implies that survival may be improved with interventions such as increasing bystander CPR, public access defibrillation and improving EMS.

Machine learning (ML) methods are increasingly used to assess variable importance, but such black box models lack stability when limited in sample sizes, and do not formally indicate non-important factors. The Shapley variable importance cloud (ShapleyVIC) addresses these limitations by assessing variable importance from an ensemble of regression models, which enhances robustness while maintaining interpretability, and estimates uncertainty of overall importance to formally test its significance. In a clinical study, ShapleyVIC reasonably identified important variables when the random forest and XGBoost failed to, and generally reproduced the findings from smaller subsamples (n = 2500 and 500) when statistical power of the logistic regression became attenuated. Moreover, ShapleyVIC reasonably estimated non-significant importance of race to justify its exclusion from the final prediction model, as opposed to the race-dependent model from the conventional stepwise model building. Hence, ShapleyVIC is robust and interpretable for variable importance assessment, with potential contribution to fairer clinical risk prediction.

Abstract Background Chest pain is one of the most common complaints among patients presenting to the emergency department (ED). Causes of chest pain can be benign or life threatening, making accurate risk stratification a critical issue in the ED. In addition to the use of established clinical scores, prior studies have attempted to create predictive models with heart rate variability (HRV). In this study, we proposed heart rate n-variability (HRnV), an alternative representation of beat-to-beat variation in electrocardiogram (ECG) and investigated its association with major adverse cardiac events (MACE) for ED patients with chest pain. Methods We conducted a retrospective analysis of data collected from the ED of a tertiary hospital in Singapore between September 2010 and July 2015. Patients >20 years old who presented to the ED with chief complaint of chest pain were conveniently recruited. Five to six-minute single-lead ECGs, demographics, medical history, troponin, and other required variables were collected. We developed the HRnV-Calc software to calculate HRnV parameters. The primary outcome was 30-day MACE, which included all-cause death, acute myocardial infarction, and revascularization. Univariable and multivariable logistic regression analyses were conducted to investigate the association between individual risk factors and the outcome. Receiver operating characteristic (ROC) analysis was performed to compare the HRnV model (based on leave-one-out cross-validation) against other clinical scores in predicting 30-day MACE. Results A total of 795 patients were included in the analysis, of which 247 (31%) had MACE within 30 days. The MACE group was older and had a higher proportion of male patients. Twenty-one conventional HRV and 115 HRnV parameters were calculated. In univariable analysis, eleven HRV parameters and 48 HRnV parameters were significantly associated with 30-day MACE. The multivariable stepwise logistic regression identified 16 predictors that were strongly associated with the MACE outcome; these predictors consisted of one HRV, seven HRnV parameters, troponin, ST segment changes, and several other factors. The HRnV model outperformed several clinical scores in the ROC analysis. Conclusions The novel HRnV representation demonstrated its value of augmenting HRV and traditional risk factors in designing a robust risk stratification tool for patients with chest pain at the ED.

The Utstein Out-of-Hospital Cardiac Arrest Resuscitation Registry Template, introduced in 1991 and updated in 2004 and 2015, standardizes data collection to enable research, evaluation, and comparisons of systems of care. The impetus for the current update stemmed from significant advances in the field and insights from registry development and regional comparisons. This 2024 update involved representatives of the International Liaison Committee on Resuscitation and used a modified Delphi process. Every 2015 Utstein data element was reviewed for relevance, priority (core or supplemental), and improvement. New variables were proposed and refined. All changes were voted on for inclusion. The 2015 domains-system, dispatch, patient, process, and outcomes-were retained. Further clarity is provided for the definitions of out-of-hospital cardiac arrest attended resuscitation and attempted resuscitation. Changes reflect advancements in dispatch, early response systems, and resuscitation care, as well as the importance of prehospital outcomes. Time intervals such as emergency medical service response time now emphasize precise reporting of the times used. New flowcharts aid the reporting of system effectiveness for patients with an attempted resuscitation and system efficacy for the Utstein comparator group. Recognizing the varying capacities of emergency systems globally, the writing group provided a minimal dataset for settings with developing emergency medical systems. Supplementary variables are considered useful for research purposes. These revisions aim to elevate data collection and reporting transparency by registries and researchers and to advance international comparisons and collaborations. The overarching objective remains the improvement of outcomes for patients with out-of-hospital cardiac arrest.

Background NULL‐PLEASE is a simple and accurate clinical scoring system developed in a Western cohort of patients with out‐of‐hospital cardiac arrest (OHCA). The need for blood test results limits its use in early stages of care. We adapted and validated the NULL‐EASE score (without laboratory tests) in an independent, multiethnic Asian cohort of patients with out‐of‐hospital cardiac arrest. Methods and Results Using the Singapore OHCA registry, we included consecutive adult patients with out‐of‐hospital cardiac arrest who survived to hospital admission between April 2010 to December 2020. In‐hospital mortality was the primary outcome. Logistic regression analyses were performed with STATA MP v18. Of 3274 patients (median age 64, interquartile range 54–75; 67.9% male) included in the study, 2476 (75.6%) had in‐hospital mortality. NULL‐EASE score was significantly lower in survivors compared with nonsurvivors (median [inter quartile range] 3 [1–4] versus 6 [4–7]; P <0.001) and strongly predictive of mortality (area under receiver operating characteristic, 0.81 [95% CI, 0.79–0.83]). Patients with a score of ≥3 had higher odds of mortality (adjusted odds ratio, 8.11 [95% CI, 6.57–10.00]) when compared with those with lower scores, after adjusting for sex, residential arrest, diabetes, respiratory disease, and stroke. A cutoff value of ≥3 predicted mortality with 92.2% sensitivity, 84.1% positive predictive value, 46.1% specificity, and 65.5% negative predictive value. NULL‐EASE score performed better in younger compared with older patients (area under receiver operating characteristic, 0.82 versus 0.77, P =0.008). Conclusions The NULL‐EASE score has good discriminative performance (sensitivity and accuracy) in our multiethnic Asian cohort, but the cutoff of ≥3 falls short of the desired level of specificity for therapeutic decision‐making.

Heart rate variability (HRV) is a widely adopted tool for evaluating changes in cardiac autonomic regulation. The majority of efforts have focused on developing methods to assess HRV by deriving sophisticated parameters with linear and nonlinear techniques and adopting advanced signal processing tools for efficient noise removal and accurate QRS detection. In this paper, we propose a novel representation of beat-to-beat variation in an electrocardiogram (ECG), called heart rate n-variability (HRnV), as an alternative to conventional HRV measures. We derived two novel HRnV measures based on non-overlapped and overlapped RR intervals. We also conducted a simulation study by using an ECG record from the MIT-BIH Normal Sinus Rhythm Database to demonstrate the feasibility of calculating HRnV parameters. Among the time domain parameters, we observed that the values were generally incremental with the increase in n. We observed the same trend of changes for the frequency domain parameters. In the nonlinear analysis, the differences between HRV and HRnV from Poincare plot measures were obvious, while those from entropy and detrended fluctuation analysis metrics were not. HRnV measures enable us to augment conventional HRV measures with additional parameters. Although issues remain to be addressed regarding HRnV, we hope to stimulate a new stream of research on this new representation of HRV. HRnV is an important addition to HRV and will contribute to extending the landscape of current studies on HRV.