Abstract In a prospective multicenter study, 368 acute lymphoblastic leukemia (ALL) patients aged 15 to 65 years were treated with an intensified induction and reinduction regimen; 272 (73.9%) achieved complete remission (CR). The median remission duration (MRD) is 24.3 months, and the probability of being in continuous CR (CCR) at greater than 5 years is .37. The median survival for all 368 patients is 27.5 months, and the probability of being alive at 5 years is .39. For the 272 patients in remission the median survival is 58.4 months, and the probability of being alive at 5 years is .49. A lower CR rate was seen for patients with bleeding at diagnosis or with splenomegaly/hepatosplenomegaly. The prognostic factors unfavorable for remission duration were time to CR greater than 4 weeks v less than 4 weeks (P = .0002), age greater than 35 years v less than 35 years (P = .0008), leukocyte count greater than 30,000/microL v less than 30,000/microL (P = .0112), and null ALL v common ALL (c-ALL)/T cell ALL (T-ALL) (P = .05). The remission duration correlated strongly (P = .0001) with the number of these independent prognostic factors. In patients with none of these adverse factors the MRD has not yet been reached, with one adverse factor the MRD is 21.9 months, and with two or three adverse factors the MRD is only 9.6 months. For the immunologic subtype T-ALL, the probability of being in CCR at greater than 5 years is .55; for c-ALL, .34; and for null ALL, .24. According to these results, patients were stratified into a low- risk group with a CCR rate of .62 and a high-risk group with a CCR rate of .28, with the latter now allocated to either further chemotherapy or bone marrow transplantation in first remission.

In two multicenter trials, a total of 576 patients with acute myeloid leukemia (AML) were treated and found to be evaluable. Two hundred forty-two patients were in a 1978 pilot study and 334 patients were in a 1982 randomized study. Ages were between 15 and 78 years (median, 48). The uniform remission induction therapy in both studies consisted of one to two courses of a 9-day combination of 6-thioguanine (TG) with cytosine arabinoside (ARA-C) and daunorubicin (DNR) [TAD9]. The timing and sequencing of TAD9 was designed according to cell kinetic effects of ARA-C. A complete remission (CR) was achieved in 65% (70% and 61%, respectively) of patients within a median of 33 days, and in 68% of responders after only one course. The CR rate in patients 60 to 78 years of age was 51% (66% and 39%, respectively). In the 1978 pilot study, different protocols of post-remission treatment were applied at the different centers: monthly 5-day maintenance, TAD9 consolidation, both consolidation and maintenance, or no further therapy. The group receiving treatment during CR showed 24% probability of remissions at 4 years v 0% probability of remissions in the untreated group. Between the different post-remission protocols, no significant differences were observed. Remission duration was not influenced by age, WBC, or morphologic cell type, but was longer in patients achieving CR within 30 days (P = .017). In the subsequent 1982 study, 145 patients in CR were randomized for TAD9 consolidation with or without monthly maintenance. The updated life-table analysis revealed a predicted rate of continuous remission at 2 1/2 years of 30% for the maintenance and 17% for the nonmaintenance arm (P = .003). These results of response and remission duration in adult patients of all ages support the validity of intensified induction therapy and of consequent myelosuppressive treatment in remission.

ABSTRACT Background Clinical expressivity of the thrombophilic factor V Leiden (FVL) mutation is highly variable. Increased activated protein C (APC) formation in response to thrombin formation has been observed in asymptomatic FVL carriers in vivo. Here we further explored this association using a recently developed endothelial colony forming cell (ECFC)-based ex-vivo model. Methods ECFCs and citrated plasma were obtained from FVL carriers with/without previous venous thromboembolism (VTE+/-, n=7 each) and seven healthy controls. Coagulation was activated by tissue factor in defibrinated recalcified plasma added to confluent cell cultures. Thrombin and APC concentration were measured over time and the respective areas under the curve (AUC) calculated. Additionally, inhibition kinetics of exogenously added APC and APC sensitivity of the prothrombinase complex were measured in plasma. Expression of thrombomodulin and endothelial protein C receptor (EPCR) on ECFCs was assessed using cell-based enzyme-linked immunosorbent assays. Results In autologous plasma on ECFCs, the APC response to thrombin formation (AUC APC/AUC thrombin), was higher in FVL VTE-than FVL VTE+ patients (0.138 versus 0.028, P =0.026). APC inactivation kinetics, APC sensitivity, and thrombomodulin/EPCR expression on ECFCs did not differ between these cohorts and compared to healthy controls. Cross-over experiments with plasma from FVL VTE- and FVL VTE+ patients on non-FVL ECFCs yielded indistinguishable results. In contrast, in normal plasma on FVL VTE-ECFCs the APC response remained significantly higher than on FVL VTE+ ECFCs (0.052 versus 0.022, P =0.011). Conclusions Consistent with results from previous in vivo experiments, APC response rates to thrombin formation were higher in asymptomatic FVL carriers compared to those with previous VTE. Our observations suggest that this increased APC response is driven by the endothelium. Further studies are warranted to elucidate yet unknown endothelial mechanisms that might modulate the clinical expressivity of FVL.

Abstract Introduction Atypical sites for thrombosis include deep vein thrombosis (DVT) of the upper extremity (UE-DVT), splanchnic vein thrombosis (SVT), and cerebral venous sinus thrombosis (CVST). In addition to specific pathogenic factors, their underlying mechanisms share similarities with typical venous thromboembolism (VTE), namely, DVT of the lower extremity and/or pulmonary embolism, but are less understood. Methods Records of unselected patients with a history of typical VTE (n = 2,011), UE-DVT (n = 117), SVT (n = 83), and CVST (n = 82), who were referred to the Institute in Bonn for ambulatory thrombophilia testing, were retrospectively analyzed. Acquired and hereditary thrombosis risk factors were comparatively assessed. Results UE-DVT was characterized by a high rate (50.4%) of site-specific acquired risk factors. Compared with typical VTE, SVT was more frequently associated with systemic inflammation, infection, or malignancy (2.2 vs. 12.0%, p = 3·10−8) and the JAK2 V617F mutation was present in 16.9%. In CVST compared with typical VTE, demographics and higher rates of oral contraception (43.2 vs. 57.6%, p = 0.011) and pregnancy (4.2 vs. 10.9%, p = 0.012) suggest a significant hormonal influence on etiology. While the prevalence of inhibitor deficiencies and factor V Leiden mutation did not differ between cohorts, the prevalence of F2 20210G > A was higher in SVT (15.7%, p = 0.003) and CVST (15.9%, p = 0.003) than in typical VTE (7.0%). Conclusion The cohorts with thrombosis in atypical sites showed distinctive patterns of acquired risk factors. Further studies are warranted to provide additional mechanistic insight into the role of hormonal influence in CVST and the contribution of F2 20210G > A to the development of SVT and CVST.

Abstract Background Recently we have shown alterations in the anticoagulant response to recombinant activated factor VII (rFVIIa)-induced coagulation activation in patients with thrombophilia. Objectives Here we extended this in vivo model to study fibrinolysis biomarkers. Methods The study population included 56 patients with thrombophilia and a history of venous thromboembolism (VTE+), 38 asymptomatic patients with thrombophilia (VTE-) and 35 healthy controls. Plasma levels of D-dimer, plasmin-α2-antiplasmin complex (PAP), and plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) were monitored over 8 hours after rFVIIa infusion (15 µg/kg) along with thrombin activation markers and activated protein C (APC). Results In all cohorts, PAP increased ( P <3.9·10 -10 ) and PAI-1 decreased ( P <3.5·10 -8 ). In contrast to thrombin-antithrombin complex (TAT), which also increased temporarily in all cohorts ( P <3.6·10 -6 ), changes of PAP and PAI-1 did not reverse during the observation period. The area under the curve (AUC) of PAP (respectively TAT), as measure of plasmin (respectively thrombin) formation, was greater in the VTE+ cohort than in healthy controls (PAP AUC P =0.003, TAT AUC P =2.5·10 -4 ) and showed correlation (r=0.554). As evidenced by the respective AUCs, asymptomatic factor V Leiden (FVL) carriers in the VTE-cohort showed less PAP formation ( P =9·10 -4 ), more pronounced PAI-1 decline ( P =0.010), and increased APC formation ( P =0.020) than those within the VTE+ group (n=19 each). This was not observed in prothrombin 20210G>A carriers or patients with unexplained familial thrombophilia. Conclusion rFVIIa-induced thrombin formation is associated with fibrinolysis parameter changes outlasting the concomitant anticoagulant response. Both correlate with thrombosis history in FVL and might help to explain its variable clinical expressivity. Essentials Impairment of fibrinolysis might result in increased risk of thrombosis. We studied fibrinolytic biomarkers after coagulation activation by recombinant factor VIIa. Hereby induced alterations in fibrinolytic biomarkers outlast concomitant anticoagulant changes. Factor V Leiden carriers with or without thrombosis showed distinct fibrinolytic changes.

Thrombophilia management is based on the personal and family history of thrombosis. Current guidelines recommend performing thrombophilia testing only when the results will change clinical management. To investigate to what extent treatment recommendations changed following thrombophilia testing, clinical and laboratory data of 255 patients with and without venous thromboembolism who underwent thrombophilia screening were assessed retrospectively. A local score based on clinical indicators for thrombophilia was used to assess the pretest probability of thrombophilia. A total of 144 patients (57.6%) were found to have a clear thrombophilic phenotype, of which 78 were predicted to have definite thrombophilia and considered for indefinite anticoagulation; 66 were likely to have thrombophilia and were considered for indefinite or prolonged anticoagulation. Eighty-three (32.5%) could not be clearly classified and 28 (11%) were asymptomatic. A thrombophilic risk factor was diagnosed in 98 (38.4%) patients; this included 64 of 144 (44.5%) patients with a clear thrombophilic phenotype and 26 of 83 (31.3%) patients who could not be easily classified. Treatment recommendations changed in 57 of 255 (22%) patients following thrombophilia testing. Eight patients were switched from direct oral anticoagulants to vitamin K antagonists due to confirmed triple-positive antiphospholipid syndrome. In 49 patients, the anticoagulant dose was either increased (