This report defines criteria and reviews the epidemiology, pathophysiology, and management of the following common anorectal disorders: fecal incontinence (FI), functional anorectal pain, and functional defecation disorders. FI is defined as the recurrent uncontrolled passage of fecal material for at least 3 months. The clinical features of FI are useful for guiding diagnostic testing and therapy. Anorectal manometry and imaging are useful for evaluating anal and pelvic floor structure and function. Education, antidiarrheals, and biofeedback therapy are the mainstay of management; surgery may be useful in refractory cases. Functional anorectal pain syndromes are defined by clinical features and categorized into 3 subtypes. In proctalgia fugax, the pain is typically fleeting and lasts for seconds to minutes. In levator ani syndrome and unspecified anorectal pain, the pain lasts more than 30 minutes, but in levator ani syndrome there is puborectalis tenderness. Functional defecation disorders are defined by ≥2 symptoms of chronic constipation or irritable bowel syndrome with constipation, and with ≥2 features of impaired evacuation, that is, abnormal evacuation pattern on manometry, abnormal balloon expulsion test, or impaired rectal evacuation by imaging. It includes 2 subtypes: dyssynergic defecation and inadequate defecatory propulsion. Pelvic floor biofeedback therapy is effective for treating levator ani syndrome and defecatory disorders. This report defines criteria and reviews the epidemiology, pathophysiology, and management of the following common anorectal disorders: fecal incontinence (FI), functional anorectal pain, and functional defecation disorders. FI is defined as the recurrent uncontrolled passage of fecal material for at least 3 months. The clinical features of FI are useful for guiding diagnostic testing and therapy. Anorectal manometry and imaging are useful for evaluating anal and pelvic floor structure and function. Education, antidiarrheals, and biofeedback therapy are the mainstay of management; surgery may be useful in refractory cases. Functional anorectal pain syndromes are defined by clinical features and categorized into 3 subtypes. In proctalgia fugax, the pain is typically fleeting and lasts for seconds to minutes. In levator ani syndrome and unspecified anorectal pain, the pain lasts more than 30 minutes, but in levator ani syndrome there is puborectalis tenderness. Functional defecation disorders are defined by ≥2 symptoms of chronic constipation or irritable bowel syndrome with constipation, and with ≥2 features of impaired evacuation, that is, abnormal evacuation pattern on manometry, abnormal balloon expulsion test, or impaired rectal evacuation by imaging. It includes 2 subtypes: dyssynergic defecation and inadequate defecatory propulsion. Pelvic floor biofeedback therapy is effective for treating levator ani syndrome and defecatory disorders. Anorectal disorders are defined by specific symptoms and, in the case of functional disorders of defecation, also with abnormal diagnostic tests. Our understanding of these disorders continues to evolve with the availability of newer techniques to characterize anorectal structure and function.1Bharucha A.E. Rao S.S.C. An update on anorectal disorders for gastroenterologists.Gastroenterology. 2014; 146: 37-45Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (26) Google Scholar, 2Bharucha A.E. Fletcher J.G. Melton 3rd, L.J. et al.Obstetric trauma, pelvic floor injury and fecal incontinence: a population-based case-control study.Am J Gastroenterol. 2012; 107: 902-911Crossref PubMed Scopus (28) Google Scholar, 3Shorvon P.J. McHugh S. Diamant N.E. et al.Defecography in normal volunteers: results and implications.Gut. 1989; 30: 1737-1749Crossref PubMed Google Scholar Consequently, the distinction between “organic” and “functional” anorectal disorders may be difficult in individual patient.1Bharucha A.E. Rao S.S.C. An update on anorectal disorders for gastroenterologists.Gastroenterology. 2014; 146: 37-45Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (26) Google Scholar, 2Bharucha A.E. Fletcher J.G. Melton 3rd, L.J. et al.Obstetric trauma, pelvic floor injury and fecal incontinence: a population-based case-control study.Am J Gastroenterol. 2012; 107: 902-911Crossref PubMed Scopus (28) Google Scholar, 3Shorvon P.J. McHugh S. Diamant N.E. et al.Defecography in normal volunteers: results and implications.Gut. 1989; 30: 1737-1749Crossref PubMed Google Scholar Anorectal disorders, such as fecal incontinence, are usually defined by specific symptoms, but functional disorders of defecation require symptoms and anorectal physiological testing.4Bharucha A.E. Wald A. Enck P. Rao S. Functional anorectal disorders.Gastroenterology. 2006; 130: 1510-1518Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (243) Google Scholar While bowel symptoms recorded by questionnaires and bowel diaries are correlated,5Bharucha A.E. Seide B.M. Zinsmeister A.R. et al.Insights into normal and disordered bowel habits from bowel diaries.Am J Gastroenterol. 2008; 103: 692-698Crossref PubMed Scopus (15) Google Scholar some patients may not accurately recall bowel symptoms6Ashraf W. Park F. Lof J. Quigley E.M. An examination of the reliability of reported stool frequency in the diagnosis of idiopathic constipation.Am J Gastroenterol. 1996; 91: 26-32PubMed Google Scholar; hence, symptom diaries may be more reliable. In this report, we examine the prevalence and pathophysiology of anorectal disorders, listed in Table 1, and provide recommendations for diagnostic evaluation and management. These supplement practice guidelines recommended by the American Gastroenterological Association7Diamant N.E. Kamm M.A. Wald A. et al.AGA technical review on anorectal testing techniques.Gastroenterology. 1999; 116: 735-760Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Google Scholar and American College of Gastroenterology.8Wald A. Bharucha A.E. Cosman B.C. et al.ACG Clinical guidelines: management of benign anorectal disorders.Am J Gastroenterol. 2014; 109: 1141-1157Crossref PubMed Scopus (20) Google Scholar We will not address anorectal symptoms secondary to a neurologic or systemic disorder. The revised diagnostic criteria include a minimum duration of symptoms that were selected arbitrarily to avoid the inclusion of self-limited conditions.Table 1Functional Anorectal DisordersF. Functional anorectal disorders F1. Fecal incontinence F2. Functional anorectal painF2a. Levator ani syndromeF2b. Unspecifed functional anorectal painF2c. Proctalgia fugax F3. Functional defecation disordersF3a. Dyssynergic defecationF3b. Inadequate defecatory propulsion Open table in a new tab Fecal incontinence (FI) is defined as the recurrent uncontrolled passage of fecal material for at least 3 months. We recognize that fecal staining of underwear may reflect poor hygiene, prolapsing hemorrhoids, or rectal prolapse rather than true FI, but for practical purposes it is included in the definition of FI. Clear mucus secretion must be excluded by careful questioning. Flatus incontinence is often included in the definition of anal incontinence but not in the current diagnosis of FI because it is difficult to define when isolated passage of flatus is abnormal. FI is often multifactorial and occurs in conditions that cause diarrhea, impair colorectal storage capacity, and/or weaken the pelvic floor (Table 2). FI is considered abnormal after toilet training has been achieved, generally around 4 years of age.9Bongers M.E.J. Tabbers M.M. Benninga M.A. Functional nonretentive fecal incontinence in children.J Ped Gastroenterol Nutr. 2007; 44: 5-13Crossref PubMed Scopus (0) Google ScholarTable 2Common Causes of Fecal IncontinenceAnal sphincter weakness Traumatic: obstetric, surgical (eg, hemorrhoidectomy, internal sphincterotomy, fistulectomy) Nontraumatic: scleroderma, idiopathic internal sphincter degeneration Neuropathy Peripheral (eg, pudendal) or generalized (eg, diabetes mellitus)Pelvic floor disorders Rectal prolapse, descending perineum syndromeDisorders affecting rectal capacity and/or sensationaThese conditions may also be associated with diarrhea. Inflammatory conditions: radiation proctitis, Crohn’s disease, ulcerative colitisAnorectal surgery (pouch, anterior resection)Rectal hyposensitivityRectal hypersensitivityCentral nervous system disorders Dementia, stroke, brain tumors, multiple sclerosis, spinal cord lesionsPsychiatric diseases, behavioral disordersBowel disturbances Irritable bowel syndrome, post-cholecystectomy diarrhea Constipation and fecal retention with overflowa These conditions may also be associated with diarrhea. Open table in a new tab Several large community-based studies10Bharucha A.E. Zinsmeister A.R. Locke G.R. et al.Prevalence and burden of fecal incontinence: a population based study in women.Gastroenterology. 2005; 129: 42-49Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (172) Google Scholar, 11Melville J.L. Fan M.Y. Newton K. et al.Fecal incontinence in US women: a population-based study.Am J Obstet Gynecol. 2005; 193: 2071-2076Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (118) Google Scholar, 12Quander C.R. Morris M.C. Melson J. et al.Prevalence of and factors associated with fecal incontinence in a large community study of older individuals.Am J Gastroenterol. 2005; 100: 905-909Crossref PubMed Scopus (59) Google Scholar, 13Varma M.G. Brown J.S. Creasman J.M. et al.Reproductive Risks for Incontinence Study at Kaiser Research GroupFecal incontinence in females older than aged 40 years: who is at risk?.Dis Colon Rectum. 2006; 49: 841-851Crossref PubMed Scopus (116) Google Scholar, 14Siproudhis L. Pigot F. Godeberge P. et al.Defecation disorders: a French population survey.Dis Colon Rectum. 2006; 49: 219-227Crossref PubMed Scopus (70) Google Scholar, 15Nygaard I. Barber M.D. Burgio K.L. et al.Pelvic Floor Disorders NetworkPrevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women.JAMA. 2008; 300: 1311-1316Crossref PubMed Scopus (456) Google Scholar, 16Whitehead W.E. Borrud L. Goode P.S. et al.Pelvic Floors Disorders NetworkFecal incontinence in US adults: epidemiology and risk factors.Gastroenterology. 2009; 137: 512-517Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (199) Google Scholar, 17Matthews C.A. Whitehead W.E. Townsend M.K. et al.Risk factors for urinary, fecal, or dual incontinence in the nurses' health study.Obstet Gynecol. 2013; 122: 539-545Crossref PubMed Scopus (13) Google Scholar have suggested that FI is common, with a prevalence ranging from 7% to 15% in community-dwelling women, 18% to 33% in hospitals, and 50% to 70% in nursing homes.18Nelson R. Furner S. Jesudason V. Fecal incontinence in Wisconsin nursing homes: prevalence and associations.Dis Colon Rectum. 1998; 41: 1226-1229Crossref PubMed Scopus (152) Google Scholar, 19Bliss D.Z. Harms S. Garrard J.M. et al.Prevalence of incontinence by race and ethnicity of older people admitted to nursing homes.J Am Med Dir Assoc. 2013; 14: 451.e1-451.e7Abstract Full Text Full Text PDF Google Scholar The prevalence is either comparable16Whitehead W.E. Borrud L. Goode P.S. et al.Pelvic Floors Disorders NetworkFecal incontinence in US adults: epidemiology and risk factors.Gastroenterology. 2009; 137: 512-517Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (199) Google Scholar, 20Perry S. Shaw C. McGrother C. et al.Prevalence of faecal incontinence in adults aged 40 years or more living in the community.Gut. 2002; 50: 480-484Crossref PubMed Scopus (320) Google Scholar or lower in men than women.21Landefeld C.S. Bowers B.J. Feld A.D. et al.National Institutes of Health state-of-the-science conference statement: prevention of fecal and urinary incontinence in adults.Ann Intern Med. 2008; 148: 449-458Crossref PubMed Google Scholar, 22Ditah I. Devaki P. Luma H.N. et al.Prevalence, trends, and risk factors for fecal incontinence in United States adults, 2005−2010.Clin Gastroenterol Hepatol. 2014; 12 (e1−e2): 636-643Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (21) Google Scholar Some11Melville J.L. Fan M.Y. Newton K. et al.Fecal incontinence in US women: a population-based study.Am J Obstet Gynecol. 2005; 193: 2071-2076Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (118) Google Scholar, 13Varma M.G. Brown J.S. Creasman J.M. et al.Reproductive Risks for Incontinence Study at Kaiser Research GroupFecal incontinence in females older than aged 40 years: who is at risk?.Dis Colon Rectum. 2006; 49: 841-851Crossref PubMed Scopus (116) Google Scholar, 17Matthews C.A. Whitehead W.E. Townsend M.K. et al.Risk factors for urinary, fecal, or dual incontinence in the nurses' health study.Obstet Gynecol. 2013; 122: 539-545Crossref PubMed Scopus (13) Google Scholar, 23Markland A.D. Goode P.S. Burgio K.L. et al.Incidence and risk factors for fecal incontinence in black and white older adults: a population-based study.J Am Geriatr Soc. 2010; 58: 1341-1346Crossref PubMed Scopus (39) Google Scholar but not all16Whitehead W.E. Borrud L. Goode P.S. et al.Pelvic Floors Disorders NetworkFecal incontinence in US adults: epidemiology and risk factors.Gastroenterology. 2009; 137: 512-517Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (199) Google Scholar, 24Goode P.S. Burgio K.L. Halli A.D. et al.Prevalence and correlates of fecal incontinence in community-dwelling older adults.J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 629-635Crossref PubMed Scopus (95) Google Scholar studies reported a lower prevalence in African-American than white women, but similar prevalence across races in men.24Goode P.S. Burgio K.L. Halli A.D. et al.Prevalence and correlates of fecal incontinence in community-dwelling older adults.J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 629-635Crossref PubMed Scopus (95) Google Scholar Interestingly, the majority of patients seen in clinical practice are women. Variations in the prevalence of FI among studies may reflect differences in survey methods, screening questions, reference time frame10Bharucha A.E. Zinsmeister A.R. Locke G.R. et al.Prevalence and burden of fecal incontinence: a population based study in women.Gastroenterology. 2005; 129: 42-49Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (172) Google Scholar, 16Whitehead W.E. Borrud L. Goode P.S. et al.Pelvic Floors Disorders NetworkFecal incontinence in US adults: epidemiology and risk factors.Gastroenterology. 2009; 137: 512-517Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (199) Google Scholar, 25Bharucha A.E. Outcome measures for fecal incontinence: anorectal structure and function.Gastroenterology. 2004; 126: S90-S98Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Google Scholar (1 year or past month), and definition of incontinence. Two studies evaluated the incidence of FI.23Markland A.D. Goode P.S. Burgio K.L. et al.Incidence and risk factors for fecal incontinence in black and white older adults: a population-based study.J Am Geriatr Soc. 2010; 58: 1341-1346Crossref PubMed Scopus (39) Google Scholar, 26Rey E. Choung R.S. Schleck C.D. et al.Onset and risk factors for fecal incontinence in a US community.Am J Gastroenterol. 2010; 105: 412-419Crossref PubMed Scopus (32) Google Scholar In a community study (65 years and older), the incidence of FI at 4 years was 17%, with 6% having FI at least monthly.23Markland A.D. Goode P.S. Burgio K.L. et al.Incidence and risk factors for fecal incontinence in black and white older adults: a population-based study.J Am Geriatr Soc. 2010; 58: 1341-1346Crossref PubMed Scopus (39) Google Scholar In a follow-up community study (50 years and older), the incidence of FI was 7.0%.26Rey E. Choung R.S. Schleck C.D. et al.Onset and risk factors for fecal incontinence in a US community.Am J Gastroenterol. 2010; 105: 412-419Crossref PubMed Scopus (32) Google Scholar Persons with FI report that poor bowel control restricts their social life; other issues pertain to toilet location, hygiene/odor issues, coping strategies, fear, physical activities, embarrassment, and unpredictability of bowel habits.27Cotterill N. Norton C. Avery K.N.L. et al.A patient-centered approach to developing a comprehensive symptom and quality of life assessment of anal incontinence.Dis Colon Rectum. 2008; 51: 82-87Crossref PubMed Scopus (35) Google Scholar Co-existent psychological problems may include anxiety and depression,28Maeda Y. Vaizey C.J. Hollington P. et al.Physiological, psychological and behavioural characteristics of men and women with faecal incontinence.Colorectal Dis. 2009; 11: 927-932Crossref PubMed Scopus (9) Google Scholar, 29Koloski N.A. Jones M. Kalantar J. et al.Psychological impact and risk factors associated with new onset fecal incontinence.J Psychosom Res. 2012; 73: 464-468Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Google Scholar poor self-esteem, and problems with sexual relationships.30Visscher A.P. Lam T.J. Hart N. et al.Fecal incontinence, sexual complaints, and anorectal function after third-degree obstetric anal sphincter injury (OASI): 5-year follow-up.Int Urogynecol J. 2014; 25: 607-613Crossref PubMed Google Scholar Quality of life issues can be evaluated by generic or disease-specific instruments, such as the Rockwood Fecal Incontinence Quality of Life Scale, modified Manchester Health Questionnaire, Fecal Incontinence and Constipation Assessment Quality of Life scale. FI symptoms can also be assessed by Pelvic Organ Prolapse/Incontinence Sexual Questionnaire−IUGA (International Urogynecology Association).31Bharucha A.E. Zinsmeister A.R. Locke G.R. et al.Symptoms and quality of life in community women with fecal incontinence.Clin Gastroenterol Hepatol. 2006; 4: 1004-1009Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (43) Google Scholar, 32Rockwood T.H. Church J.M. Fleshman J.W. et al.Fecal incontinence quality of life scale: quality of life instrument for patients with fecal incontinence.Dis Colon Rectum. 2000; 43 (discussion 16−17): 9-16Crossref PubMed Google Scholar, 33Kwon S. Visco A.G. Fitzgerald M.P. et al.Pelvic Floor Disorders NetworkValidity and reliability of the Modified Manchester Health Questionnaire in assessing patients with fecal incontinence.Dis Colon Rectum. 2005; 48 (discussion 331−334): 323-331Crossref PubMed Scopus (49) Google Scholar, 34Rogers R.G. Rockwood T.H. Constantine M.L. et al.A new measure of sexual function in women with pelvic floor disorders (PFD): the Pelvic Organ Prolapse/Incontinence Sexual Questionnaire, IUGA-Revised (PISQ-IR).Intern Urogyn J. 2013; 24: 1091-1103Crossref PubMed Scopus (0) Google Scholar There is a significant correlation between symptom severity and QOL in FI.31Bharucha A.E. Zinsmeister A.R. Locke G.R. et al.Symptoms and quality of life in community women with fecal incontinence.Clin Gastroenterol Hepatol. 2006; 4: 1004-1009Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (43) Google Scholar, 35Rockwood T.H. Church J.M. Fleshman J.W. et al.Patient and surgeon ranking of the severity of symptoms associated with fecal incontinence: the fecal incontinence severity index.Dis Colon Rectum. 1999; 42: 1525-1532Crossref PubMed Google Scholar FI was associated with increased mortality in some, but not all studies.36Chassagne P. Landrin I. Neveu C. et al.Fecal incontinence in the institutionalized elderly: incidence, risk factors, and prognosis.Am J Med. 1999; 106: 185-190Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (111) Google Scholar, 37Nakanishi N. Tatara K. Shinsho F. et al.Mortality in relation to urinary and faecal incontinence in elderly people living at home.Age Ageing. 1999; 28: 301-306Crossref PubMed Scopus (40) Google Scholar, 38Alameel T. Basheikh M. Andrew M.K. Digestive symptoms in older adults: prevalence and associations with institutionalization and mortality.Can J Gastroenterol. 2012; 26: 881-884Crossref PubMed Google Scholar but whether it is due to FI per se or conditions associated with FI (age and comorbidity) is unknown.16Whitehead W.E. Borrud L. Goode P.S. et al.Pelvic Floors Disorders NetworkFecal incontinence in US adults: epidemiology and risk factors.Gastroenterology. 2009; 137: 512-517Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (199) Google Scholar The etiology of incontinence is often multifactorial. Therefore, it is more appropriate to focus on associated conditions, especially when they precede the onset of FI, and on risk factors for FI. In community surveys, bowel disturbances, especially diarrhea and rectal urgency, and the burden of chronic illness were more important and independent risk factors for FI than obstetric-related pelvic floor injury (eg, forceps use, complicated episiotomy).2Bharucha A.E. Fletcher J.G. Melton 3rd, L.J. et al.Obstetric trauma, pelvic floor injury and fecal incontinence: a population-based case-control study.Am J Gastroenterol. 2012; 107: 902-911Crossref PubMed Scopus (28) Google Scholar, 16Whitehead W.E. Borrud L. Goode P.S. et al.Pelvic Floors Disorders NetworkFecal incontinence in US adults: epidemiology and risk factors.Gastroenterology. 2009; 137: 512-517Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (199) Google Scholar, 26Rey E. Choung R.S. Schleck C.D. et al.Onset and risk factors for fecal incontinence in a US community.Am J Gastroenterol. 2010; 105: 412-419Crossref PubMed Scopus (32) Google Scholar, 39Bharucha A.E. Zinsmeister A.R. Locke G.R. et al.Risk factors for fecal incontinence: a population based study in women.Am J Gastroenterol. 2006; 101: 1305-1312Crossref PubMed Scopus (67) Google Scholar, 40Bharucha A.E. Seide B. Zinsmeister A.R. et al.Relation of bowel habits to fecal incontinence in women.Am J Gastroenterol. 2008; 103: 1470-1475Crossref PubMed Scopus (17) Google Scholar, 41Bharucha A.E. Zinsmeister A.R. Schleck C.D. et al.Bowel disturbances are the most important risk factors for late onset fecal incontinence: a population-based case-control study in women.Gastroenterology. 2010; 139: 1559-1566Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (52) Google Scholar In a community-based cohort of 176 randomly selected women with FI and 176 without FI, the independent risk factors for FI were diarrhea (odds ratio [OR] = 53; 95% confidence interval [CI]: 6.1−471), cholecystectomy (OR = 4.2l 95% CI: 1.2−15), current smokers (OR = 4.7; 95% CI: 1.4−15), rectocele (OR = 4.9; 95% CI: 1.3−19), stress urinary incontinence (OR = 3.1; 95% CI: 1.4−6.5), and body mass index (per unit, OR = 1.1; 95% CI: 1.004−1.1).41Bharucha A.E. Zinsmeister A.R. Schleck C.D. et al.Bowel disturbances are the most important risk factors for late onset fecal incontinence: a population-based case-control study in women.Gastroenterology. 2010; 139: 1559-1566Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (52) Google Scholar Smoking, external sphincter atrophy, and obesity are also risk factors for FI.2Bharucha A.E. Fletcher J.G. Melton 3rd, L.J. et al.Obstetric trauma, pelvic floor injury and fecal incontinence: a population-based case-control study.Am J Gastroenterol. 2012; 107: 902-911Crossref PubMed Scopus (28) Google Scholar, 11Melville J.L. Fan M.Y. Newton K. et al.Fecal incontinence in US women: a population-based study.Am J Obstet Gynecol. 2005; 193: 2071-2076Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (118) Google Scholar, 13Varma M.G. Brown J.S. Creasman J.M. et al.Reproductive Risks for Incontinence Study at Kaiser Research GroupFecal incontinence in females older than aged 40 years: who is at risk?.Dis Colon Rectum. 2006; 49: 841-851Crossref PubMed Scopus (116) Google Scholar, 17Matthews C.A. Whitehead W.E. Townsend M.K. et al.Risk factors for urinary, fecal, or dual incontinence in the nurses' health study.Obstet Gynecol. 2013; 122: 539-545Crossref PubMed Scopus (13) Google Scholar, 41Bharucha A.E. Zinsmeister A.R. Schleck C.D. et al.Bowel disturbances are the most important risk factors for late onset fecal incontinence: a population-based case-control study in women.Gastroenterology. 2010; 139: 1559-1566Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (52) Google Scholar Other conditions associated with FI include advanced age, disease burden (comorbidity count, diabetes), anal sphincter trauma (obstetrical injury, prior surgery), and decreased physical activity.11Melville J.L. Fan M.Y. Newton K. et al.Fecal incontinence in US women: a population-based study.Am J Obstet Gynecol. 2005; 193: 2071-2076Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (118) Google Scholar, 16Whitehead W.E. Borrud L. Goode P.S. et al.Pelvic Floors Disorders NetworkFecal incontinence in US adults: epidemiology and risk factors.Gastroenterology. 2009; 137: 512-517Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (199) Google Scholar, 17Matthews C.A. Whitehead W.E. Townsend M.K. et al.Risk factors for urinary, fecal, or dual incontinence in the nurses' health study.Obstet Gynecol. 2013; 122: 539-545Crossref PubMed Scopus (13) Google Scholar, 42Nelson R. Norton N. Cautley E. et al.Community-based prevalence of anal incontinence.JAMA. 1995; 274: 559-561Crossref PubMed Google Scholar, 43Rommen K. Schei B. Rydning A. et al.Prevalence of anal incontinence among Norwegian women: a cross-sectional study.BMJ Open. 2012; 2Crossref PubMed Scopus (12) Google Scholar Several diseases that affect anorectal sensorimotor dysfunctions and/or alter bowel habits are also associated with FI in clinical practice (Table 2). Some of these conditions do not emerge as risk factors in community studies, possibly because their prevalence is relatively low. Consistent with the findings of community-based studies, the vast majority of women with FI who consult a physician might not have a neurologic or inflammatory disorder, but rather have bowel disturbances, typically diarrhea, often associated with a history of obstetric risk factors. However, neurologic deficit can only be identified with neurophysiological tests, and these are not widely available. The incidence of FI after vaginal delivery was 8% in a recent series.44Rogers R.G. Leeman L. Borders A. et al.Does cesarean delivery protect against pelvic floor dysfunction at 6 months postpartum?.Female Pelvic Med Reconstruct Surg. 2012; 18: S73Google Scholar This may reflect improvements in obstetrical practices, including decreased use of instrumented vaginal delivery (eg, forceps), less frequent and more selective use of episiotomy, and increased use of cesarean sections, although a Cochrane review showed no demonstrable difference between cesarean sections and vaginal deliveries.45Nelson R.L. Furner S.E. Westercamp M. et al.Cesarean delivery for the prevention of anal incontinence.Cochrane Database Syst Rev. 2010 Feb 17; : CD006756PubMed Google Scholar Third-degree (ie, involving the external anal sphincter) and fourth-degree lacerations (ie, extending through the external and internal anal sphincters) are strong risk factors for anal and fecal incontinence.46Bols E.M.J. Hendriks E.J.M. Berghmans B.C.M. et al.A systematic review of etiological factors for postpartum fecal incontinence.Acta Obstet Gynecol Scand. 2010; 89: 302-314Crossref PubMed Scopus (31) Google Scholar A prospective National Institutes of Health trial identified a nearly 2-fold increased OR of FI for women with sphincter injury during childbirth compared with a control group.47Borello-France D. Burgio K.L. et al.Pelvic Floor Disorders NetworkFecal and urinary incontinence in primiparous women.Obstet Gynecol. 2006; 108: 863-872Crossref PubMed Scopus (137) Google Scholar The risk is highest for instrument-assisted deliveries, with increased odds of 1.5 for anal incontinence and a higher risk with forceps than vacuum extraction.48Pretlove S.J. Thompson P.J. Toozs-Hobson P.M. et al.Does the mode of delivery predispose women to anal incontinence in the first year postpartum? A comparative systematic review.BJOG. 2008; 115: 421-434Crossref PubMed Scopus (41) Google Scholar Among women in the community, the median age of onset of FI is in the 7th decade, that is, many decades after vaginal delivery11Melville J.L. Fan M.Y. Newton K. et al.Fecal incontinence in US women: a population-based study.Am J Obstet Gynecol. 2005; 193: 2071-2076Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (118) Google Scholar and, therefore, how obstetric injury predisposes to FI is unclear. Anorectal surgery for fistula, fissures, or hemorrhoidectomy and anorectal carcinoma can damage the sphincters.49Nyam D.C. Pemberton J.H. Long-term results of lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure with particular reference to incidence of fecal incontinence.Dis Colon Rectum. 1999; 42: 1306-1310Crossref PubMed Scopus (206) Google Scholar Impaired rectal compliance, as can occur with proctitis or after creation of a pouch, and fecal impaction with overflow diarrhea, can all cause FI.50Buchmann P. Mogg G.A. Alexander-Williams J. et al.Relationship of proctitis and rectal capacity in Crohn's disease.Gut. 1980; 21: 137-140Crossref PubMed Google Scholar, 51Read N.W. Abouzekry L. Read M.G. et al.Anorectal function in elderly patients with fecal impaction.Gastroenterology. 1985; 89: 959-966Abstract Full Text PDF PubMed Google Scholar, 52Varma J.S. Smith A.N. Busuttil A. Correlation of clinical and manometric abnormalities of rectal function following chronic radiation injury.Br J Surg. 1985; 72: 875-878Crossref PubMed Google ScholarF1. Diagnostic Criteriaa for Fecal Incontinence1.Recurrent uncontrolled passage of fecal material in an individual with a developmental age of at least 4 yearsaCriteria fulfilled for the last 3 months. For research studies, consider onset of symptoms for at least 6 months previously with 2−4 episodes of FI over 4 weeks. F1. Diagnostic Criteriaa for Fecal Incontinence1.Recurrent uncontrolled passage of fecal material in an individual with a developmental age of at least 4 years aCriteria fulfilled for the last 3 months. For research studies, consider onset of symptoms for at least 6 months previously wit

Background and Aims:

 Interleukin 17 (IL17) is now known to be involved in a number of chronic inflammatory disorders. However, the mechanisms regulating its production in inflammatory bowel disease (IBD) are still unclear. 

Methods:

 Endoscopic biopsies or surgical specimens were taken from inflamed and uninflamed colonic mucosa of 72 patients with IBD (38 with Crohn’s disease and 34 with ulcerative colitis), and normal colon of 38 control subjects. IL17 and interferon γ (IFNγ) were detected by ELISA in the supernatants of biopsies cultured ex vivo, and anti-CD3/CD28-stimulated lamina propria mononuclear cells (LPMCs) incubated with IL12, IL23, IL1β plus IL6, transforming growth factor β1 (TGFβ1), or anti-IL21 neutralising antibody. Intracellular flow cytometry was performed to analyse mucosal Th17 and Th1/Th17 cells. 

Results:

 IL17 production by organ culture biopsies was higher in IBD inflamed mucosa than IBD uninflamed mucosa and controls, and was equivalent in amount to IFNγ. Anti-CD3/CD28-stimulated IBD LPMCs produced higher IL17 amounts compared to controls. The percentages of Th17 and Th1/Th17 cells were increased in patients with IBD. IL23 and IL1β plus IL6 had no effect on IBD LPMC production of IL17; however, IL12 markedly increased IFNγ production and decreased IL17 production. TGFβ1 dose-dependently decreased IFNγ, but had no significant inhibitory effect on IL17 production. Blocking IL21 significantly downregulated IL17 production. 

Conclusions:

 Our findings support a role for IL12, TGFβ and IL21 in modulating IL17/IFNγ production in IBD. The abundant IL17 in inflamed IBD mucosa may help explain the relative lack of efficacy of anti-IFNγ antibodies in clinical trials of Crohn’s disease.

Objective

 Guidelines on histopathological techniques and reporting for adult and paediatric gastrointestinal neuromuscular pathology have been produced recently by an international working group (IWG). These addressed the important but relatively neglected areas of histopathological practice of the general pathologist, including suction rectal biopsy and full-thickness intestinal tissue. Recommendations were presented for the indications, safe acquisition of tissue, histological techniques, reporting and referral of such histological material. 

Design

 Consensual processes undertaken by the IWG and following established guideline decision group methodologies. 

Results and conclusion

 This report presents a contemporary and structured classification of gastrointestinal neuromuscular pathology based on defined histopathological criteria derived from the existing guidelines. In recognition of its origins and first presentation in London at the World Congress of Gastroenterology 2009, this has been named 'The London Classification'. The implementation of this classification should allow some diagnostic standardisation, but should necessarily be viewed as a starting point for future modification as new data become available.

This manuscript summarizes consensus reached by the International Anorectal Physiology Working Group (IAPWG) for the performance, terminology used, and interpretation of anorectal function testing including anorectal manometry (focused on high-resolution manometry), the rectal sensory test, and the balloon expulsion test. Based on these measurements, a classification system for disorders of anorectal function is proposed.Twenty-nine working group members (clinicians/academics in the field of gastroenterology, coloproctology, and gastrointestinal physiology) were invited to six face-to-face and three remote meetings to derive consensus between 2014 and 2018.The IAPWG protocol for the performance of anorectal function testing recommends a standardized sequence of maneuvers to test rectoanal reflexes, anal tone and contractility, rectoanal coordination, and rectal sensation. Major findings not seen in healthy controls defined by the classification are as follows: rectoanal areflexia, anal hypotension and hypocontractility, rectal hyposensitivity, and hypersensitivity. Minor and inconclusive findings that can be present in health and require additional information prior to diagnosis include anal hypertension and dyssynergia.This framework introduces the IAPWG protocol and the London classification for disorders of anorectal function based on objective physiological measurement. The use of a common language to describe results of diagnostic tests, standard operating procedures, and a consensus classification system is designed to bring much-needed standardization to these techniques.

Objective

 The diagnostic accuracy of anorectal manometry (AM), which is necessary to diagnose functional defecatory disorders (FDD), is unknown. Using blinded analysis and standardised reporting of diagnostic accuracy, we evaluated whether AM could discriminate between asymptomatic controls and patients with functional constipation (FC). 

Design

 Derived line plots of anorectal pressure profiles during simulated defecation were independently analysed in random order by three expert observers blinded to health status in 85 women with FC and 85 age-matched asymptomatic healthy volunteers (HV). Using accepted criteria, these pressure profiles were characterised as normal (ie, increased rectal pressure coordinated with anal relaxation) or types I–IV dyssynergia. Interobserver agreement and diagnostic accuracy were determined. 

Results

 Blinded consensus-based assessment disclosed a normal pattern in 16/170 (9%) of all participants and only 11/85 (13%) HV. The combined frequency of dyssynergic patterns (I–IV) was very similar in FC (80/85 (94%)) and HV (74/85 (87%)). Type I dyssynergia ('paradoxical' contraction) was less prevalent in FC (17/85 (20%) than in HV (31/85 (36.5%), p=0.03). After statistical correction, only type IV dyssynergia was moderately useful for discriminating between FC (39/85 (46%)) and HV (17/85 (20%)) (p=0.001, positive predictive value=70.0%, positive likelihood ratio=2.3). Interobserver agreement was substantial or moderate for identifying a normal pattern, dyssynergia types I and IV, and FDD, and fair for types II and III. 

Conclusions

 While the interpretation of AM patterns is reproducible, nearly 90% of HV have a pattern that is currently regarded as 'abnormal' by AM. Hence, AM is of limited utility for distinguishing between FC and HV.

Abstract Comprehensive studies on the distribution of the Kv1 subfamily have been performed in rat (Chung et al., 2001) and gerbil (Chung et al., 2005), but not in mouse or human. We hypothesized that species differences may exist in the localization of these proteins. Two sets of polyclonal antibodies to Kv1.1-6 were used. Immunohistochemistry was performed on archived, formalin-fixed tissue from disease-free human, monkey and mouse cerebellum. Mouse staining corresponded to that described in rat and gerbil, with strong Kv1.1 and Kv1.2 immunoreactivities in the basket cell pinceau at the base of Purkinje cells. Kv1.3, Kv1.4, Kv1.5 and Kv1.6 were predominantly expressed in Purkinje cells. Human and monkey samples showed a similar pattern to mouse for Kv1.1, Kv1.2, Kv1.3 and Kv1.5. However, little or no Purkinje cell staining was seen in the primates with Kv1.4 and Kv1.6, and strong stellate cell expression was noted. All staining was abolished by cognate peptide blocking. Similar distributions were seen with both sets of antibodies. We conclude that there are marked species differences in the distribution of Kv1.4 and Kv1.6 between primates and rodents. Choosing appropriate animal models for studying physiological and disease processes may prove vital for translating research outcomes into clinical applications.

Trial design Randomised, multicentre, double-blind crossover trial (with 2 × 16-week periods) of active neurostimulation versus sham stimulation with subsequent open-label follow-up to 58 weeks. Embedded mechanistic sub-study using magnetoencephalography to study bidirectional functional connectivity between brain and anorectum. Methods Participants: adults aged 18–80 years, with chronic symptoms of faecal incontinence refractory to first-line treatments (and meeting national criteria for sacral neuromodulation). Interventions: active : chronic, subsensory (low amplitude) stimulation of a mixed sacral nerve (usually S3) using a commercially available surgically implanted pulse generator; sham : identical implant but turned off (or to 0.05 V). Patient-chosen sub- or supra-sensory open-label stimulation from week 32 to week 58. Primary objectives: (1) to determine whether sub-sensory sacral neuromodulation led to a reduction in total faecal incontinence episodes per week compared to sham stimulation; (2) to identify whether clinical responses to sub-sensory sacral neuromodulation were biologically related to changes in evoked and induced activity between the brain and anorectum. Primary outcome: total faecal incontinence episodes per week based on paper bowel diary performed in the final 4 weeks of each crossover period (allowing 12-week washout). Randomised allocation (1 : 1) to arm 1 (sacral neuromodulation/sham) or arm 2 (sham/sacral neuromodulation) at time of surgery was stratified by sex and centre. Blinding: participants, surgeons and assessors; tamper-proof tape masked stimulation settings. Statistical methods: Poisson regression models failed to converge for the count outcomes, hence paired t -tests were used, and treatment effects summarised by mean differences [with 95% confidence intervals (CIs)]. Sample size: a total of 90 patients (45 per group) were required to detect a 30% reduction in episodes, allowing for 10% loss to follow-up (alpha = 0.05; power 90%). Results Recruitment: a total of 39 patients of 220 screened and 65 pre-enrolled (arm 1: N = 17; arm 2: N = 22) were recruited to the crossover trial at nine sites from the United Kingdom and one site from Ireland between February 2018 and July 2022, of whom only 16 (arm 1: N = 9; arm 2: N = 7) had complete primary outcome data. Nineteen completed follow-up to 58 weeks. Trial delivery was severely affected and terminated early due to COVID-19. Main barriers were the inability to continue face-to-face patient visits, redeployment of research staff to COVID-19 facing clinical roles and cancelling of sacral neuromodulation procedures due to lack of priority for non-urgent surgery. A total of 25 patients underwent magnetoencephalography studies compared to 20 healthy volunteers. Primary outcome ( N = 16): sacral neuromodulation conferred a non-significant reduction in mean faecal incontinence episodes per week compared to sham (−0.7, 95% CI −1.5 to 0.0; p = 0.06). Secondary outcomes: in participants who also used the e-event recorder to record the number of faecal incontinence episodes in both periods ( n = 7), estimate of effect size was greater but less precise (−1.5, −3.5 to +0.5; p = 0.12). Data suggested successful allocation concealment. Improvements were observed in faecal incontinence symptoms in the follow-up cohort (at 58 weeks) compared to baseline (approx. 3 fewer faecal incontinence episodes per week). A small number of expected adverse events all resolved. Magnetoencephalography studies demonstrated bidirectional afferent evoked cortical and efferent induced anal activity that did not vary greatly from control subjects ( n = 20) and appeared unchanged by sacral neuromodulation. Conclusions Due to under-recruitment it is important to interpret the findings on the experimental efficacy of sacral neuromodulation as exploratory. Effects on symptoms observed during double-blinded crossover point to some efficacy over sham, though not large in comparison with placebo responses. The magnitude of effect was highly dependent on method and interpretation of event recording. Study registration Current Controlled Trials ISRCTN98760715. Funding This award was funded by the National Institute for Health and Care Research (NIHR) Efficacy and Mechanism Evaluation (EME) programme (NIHR award ref: 14/144/08) and is published in full in Efficacy and Mechanism Evaluation ; Vol. 11, No. 19. See the NIHR Funding and Awards website for further award information.