OBJECTIVE: Bipolar disorder often co-occurs with other axis I disorders, but little is known about the relationships between the clinical features of bipolar illness and these comorbid conditions. Therefore, the authors assessed comorbid lifetime and current axis I disorders in 288 patients with bipolar disorder and the relationships of these comorbid disorders to selected demographic and historical illness variables. METHOD: They evaluated 288 outpatients with bipolar I or II disorder, using structured diagnostic interviews and clinician-administered and self-rated questionnaires to determine the diagnosis of bipolar disorder, comorbid axis I disorder diagnoses, and demographic and historical illness characteristics. RESULTS: One hundred eighty-seven (65%) of the patients with bipolar disorder also met DSM-IV criteria for at least one comorbid lifetime axis I disorder. More patients had comorbid anxiety disorders (N=78, 42%) and substance use disorders (N=78, 42%) than had eating disorders (N=9, 5%). There were no differences in comorbidity between patients with bipolar I and bipolar II disorder. Both lifetime axis I comorbidity and current axis I comorbidity were associated with earlier age at onset of affective symptoms and syndromal bipolar disorder. Current axis I comorbidity was associated with a history of development of both cycle acceleration and more severe episodes over time. CONCLUSIONS: Patients with bipolar disorder often have comorbid anxiety, substance use, and, to a lesser extent, eating disorders. Moreover, axis I comorbidity, especially current comorbidity, may be associated with an earlier age at onset and worsening course of bipolar illness. Further research into the prognostic and treatment response implications of axis I comorbidity in bipolar disorder is important and is in progress.

Article Abstract Objective: We examined the influence of age at onset of illness and the delay in time to first treatment on morbidity in adulthood. Method: 529 adult outpatients with a mean age of 42 years, who entered our research network from 1996 through 2001 and who were diagnosed with bipolar disorder according to DSM-IV criteria, were rated prospectively on a daily basis with the National Institute of Mental Health-Life Chart Method during naturalistic treatment for up to 4 years. Results: Fifty percent of patients had illness onset in childhood (< 13 years of age) or adolescence (13-18 years of age). In year 1 of follow-up, these patients, compared to those with adult onset, showed significantly (P < .05) greater severity of depression and mania, greater number of episodes, more days depressed, more days of ultradian cycling, and fewer days euthymic. After 4 years, the mean severity and duration of depression remained greater and the number of days euthymic fewer in those with childhood compared to adult onset (P < .05). The delays to first treatment correlated inversely with age at onset of illness. Independently, delay to first treatment was associated with more time depressed, greater severity of depression, greater number of episodes, more days of ultradian cycling, and fewer days euthymic (all P < .05). Conclusions: These data converge with other evidence that onset of bipolar disorder in childhood is common and often associated with extraordinarily long delays to first pharmacologic treatment. Both childhood onset and treatment delay were associated with a persistently more adverse course of illness rated prospectively in adults. These data should help foster efforts to ensure earlier and more effective treatment of bipolar illness in children and adolescents. It is hoped that appropriate early intervention would result in a more benign illness and a better prognosis in adulthood. J Clin Psychiatry 2010;71(7):864-872 Submitted: December 22, 2008; accepted June 9, 2009(doi:10.4088/JCP.08m04994yel). Corresponding author: Robert M. Post, MD, Bipolar Collaborative Network, 5415 W Cedar Lane, Suite 201B, Bethesda, MD 20814 (robert.post@speakeasy.net).

Abstract Objective To assess the efficacy, safety, and tolerability of cariprazine in the treatment of the depressed phase of bipolar I disorder in adults ( NCT02670538 ). Methods In this phase 3 double‐blind placebo‐controlled study, adult patients with bipolar I disorder according to the Diagnostic and Statistical Manual — 5th Edition criteria and a current depressive episode were randomized to placebo (n = 167), cariprazine 1.5 mg/day (n = 168) or cariprazine 3.0 mg/day (n = 158). Efficacy parameters were changes in the Montgomery‐Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) total scores (primary) and Clinical Global Impressions — Severity (CGI‐S) scores (secondary) from baseline to Week 6 compared to placebo. A mixed‐model for repeated measures was used to estimate the least‐squares mean differences (LSMD); P ‐values were adjusted for multiplicity. Adverse events (AEs), laboratory results, vital signs, and suicide risk were monitored. Results Cariprazine 1.5 mg/day significantly reduced depressive symptoms on the primary (MADRS LSMD = −2.5; adjusted P = .0417) and secondary (CGI‐S LSMD = −0.3; adjusted P = .0417) efficacy parameters vs placebo; differences were not statistically significant for cariprazine 3.0 mg/day. Common treatment‐emergent AEs (≥5% in either cariprazine group and at least twice the incidence of placebo) were akathisia, restlessness, nausea, and fatigue. Mean metabolic parameter changes were low and generally comparable among groups; mean weight increases were ≤0.5 kg for all groups. Conclusions Cariprazine 1.5 mg/day significantly reduced depressive symptoms in adults with bipolar I depression compared to placebo, but differences were not significant for cariprazine 3.0 mg/day. The safety and tolerability profiles were similar to previous studies of cariprazine.

Importance

 Selecting effective antidepressants for the treatment of major depressive disorder (MDD) is an imprecise practice, with remission rates of about 30% at the initial treatment. 

Objective

 To determine whether pharmacogenomic testing affects antidepressant medication selection and whether such testing leads to better clinical outcomes. 

Design, Setting, and Participants

 A pragmatic, randomized clinical trial that compared treatment guided by pharmacogenomic testing vs usual care. Participants included 676 clinicians and 1944 patients. Participants were enrolled from 22 Department of Veterans Affairs medical centers from July 2017 through February 2021, with follow-up ending November 2021. Eligible patients were those with MDD who were initiating or switching treatment with a single antidepressant. Exclusion criteria included an active substance use disorder, mania, psychosis, or concurrent treatment with a specified list of medications. 

Interventions

 Results from a commercial pharmacogenomic test were given to clinicians in the pharmacogenomic-guided group (n = 966). The comparison group received usual care and access to pharmacogenomic results after 24 weeks (n = 978). 

Main Outcomes and Measures

 The co–primary outcomes were the proportion of prescriptions with a predicted drug-gene interaction written in the 30 days after randomization and remission of depressive symptoms as measured by the Patient Health Questionnaire–9 (PHQ-9) (remission was defined as PHQ-9 ≤ 5). Remission was analyzed as a repeated measure across 24 weeks by blinded raters. 

Results

 Among 1944 patients who were randomized (mean age, 48 years; 491 women [25%]), 1541 (79%) completed the 24-week assessment. The estimated risks for receiving an antidepressant with none, moderate, and substantial drug-gene interactions for the pharmacogenomic-guided group were 59.3%, 30.0%, and 10.7% compared with 25.7%, 54.6%, and 19.7% in the usual care group. The pharmacogenomic-guided group was more likely to receive a medication with a lower potential drug-gene interaction for no drug-gene vs moderate/substantial interaction (odds ratio [OR], 4.32 [95% CI, 3.47 to 5.39];P < .001) and no/moderate vs substantial interaction (OR, 2.08 [95% CI, 1.52 to 2.84];P = .005) (P < .001 for overall comparison). Remission rates over 24 weeks were higher among patients whose care was guided by pharmacogenomic testing than those in usual care (OR, 1.28 [95% CI, 1.05 to 1.57];P = .02; risk difference, 2.8% [95% CI, 0.6% to 5.1%]) but were not significantly higher at week 24 when 130 patients in the pharmacogenomic-guided group and 126 patients in the usual care group were in remission (estimated risk difference, 1.5% [95% CI, −2.4% to 5.3%];P = .45). 

Conclusions and Relevance

 Among patients with MDD, provision of pharmacogenomic testing for drug-gene interactions reduced prescription of medications with predicted drug-gene interactions compared with usual care. Provision of test results had small nonpersistent effects on symptom remission. 

Trial Registration

 ClinicalTrials.gov Identifier:NCT03170362

Ketamine is a non-competitive antagonist of the N-methyl-D-aspartate (NMDA) glutamate receptor that is both a drug of abuse and an FDA-approved anesthetic used off-label for treatment-resistant depression. Despite its growing clinical use for depression and pain, the relationships between the acute dissociative and affective effects of ketamine that contribute to its abuse liability and therapeutic potential, along with the neural mechanisms underlying these effects, are not well established. To address this need, we have implemented a randomized, double-blinded, placebo-controlled, within-subjects mechanistic trial. Healthy adult subjects undergo infusion with two fixed doses of subanesthetic racemic intravenous (IV) ketamine and placebo and their acute responses are assessed with self-report questionnaires, behavioral measures, hormone levels, and neuroimaging. As planned in our analysis strategy, we present interim results for the first 7 subjects of our study, focusing on dissociative and affective states and resting functional brain coupling signatures of these states. The first key finding was that ketamine induced dose-dependent increases in dissociation and related intoxication. Ketamine also altered affective states, reducing emotional insensitivity but increasing stress assessed by cortisol. Second, ketamine had an effect on altering brain connectivity, particularly for specific connections between regions of the reward and negative affect circuits and involving thalamic sub-regions. Third, regarding brain-response associations, ketamine-induced increases in amygdala-anteroventral thalamus coupling were correlated with greater dissociation and intoxication, whereas decreases in the coupling of the anteromedial thalamus and posterior parietal thalamus were correlated with increased sensory aspects of reward responsiveness. Additional specific correlations were observed between affective measures relevant to reward responsiveness or its absence and drug-altered changes in localized functional connections involving the nucleus accumbens (NAcc), amygdala, and thalamic sub-regions. We also discovered a consistent profile of negative associations between ketamine altered connectivity involving the NAcc and specific thalamic sub-regions and effects of anxiety. Further, drug-altered increases in the coupling of the amygdala and anteroventral thalamus were associated with increases in cortisol, an indicator of biochemical stress. The findings highlight the utility of integrating self-reports, objective measures, and functional neuroimaging to disentangle the brain states underlying specific acute responses induced by ketamine. With the likely continued expansion of FDA indications for ketamine, understanding acute responses and underlying neural mechanisms is important for maximizing the therapeutic potential of ketamine while minimizing the risk of promoting misuse or abuse of this substance. Clinical Trial Registration ID #: NCT03475277

Depression varies along a difficulty-to-treat spectrum. Patients whose illness fails to respond to at least five treatments may be considered to have severely treatment-resistant depression (TRD). The objective of this study was to document the safety and efficacy of psilocybin in patients with severe TRD.

Mechanistically targeted behavioral interventions are a much-needed strategy for improving outcomes in depression, especially for vulnerable populations with comorbidities such as obesity. Such interventions may change behavior and outcome by changing underlying neural circuit function. However, it is unknown how these circuit-level modifications unfold over intervention and how individual differences in early circuit-level modifications may explain the heterogeneity of treatment effects. We addressed this need within a clinical trial of problem-solving therapy for participants with depression symptoms and comorbid obesity, focusing on the cognitive control circuit as a putative neural mechanism of action. Functional magnetic resonance imaging was applied to measure the cognitive control circuit activity at five time points over 24 months. Compared with participants who received usual care, those receiving problem-solving therapy showed that attenuations in cognitive control circuit activity were associated with enhanced problem-solving ability, which suggests that this circuit plays a key role in the mechanisms of problem-solving therapy. Attenuations in circuit activity were also associated with improved depression symptoms. Changes in cognitive control circuit activity at 2 months better predicted changes in problem-solving ability and depression symptoms at 6, 12, and 24 months, with predictive improvements ranging from 17.8 to 104.0%, exceeding baseline demographic and symptom characteristics. Our findings suggest that targeting the circuit mechanism of action could enhance the prediction of treatment outcomes, warranting future model refinement and improvement to pave the way for its clinical application.