Summary. Overuse of the d-dimer to screen for possible pulmonary embolism (PE) can have negative consequences. This study derives and tests clinical criteria to justify not ordering a d-dimer. The test threshold was estimated at 1.8% using the method of Pauker and Kassirer. The PE rule-out criteria were derived from logistic regression analysis with stepwise backward elimination of 21 variables collected on 3148 emergency department patients evaluated for PE at 10 US hospitals. Eight variables were included in a block rule: Age < 50 years, pulse < 100 bpm, SaO2 > 94%, no unilateral leg swelling, no hemoptysis, no recent trauma or surgery, no prior PE or DVT, no hormone use. The rule was then prospectively tested in a low-risk group (1427 patients from two hospitals initially tested for PE with a d-dimer) and a very low-risk group (convenience sample of 382 patients with chief complaint of dyspnea, PE not suspected). The prevalence of PE was 8% (95% confidence interval: 7–9%) in the low-risk group and 2% (1–4%) in the very low-risk group on longitudinal follow-up. Application of the rule in the low-risk and very low-risk populations yielded sensitivities of 96% and 100% and specificities of 27% and 15%, respectively. The prevalence of PE in those who met the rule criteria was 1.4% (0.5–3.0%) and 0% (0–6.2%), respectively. The derived eight-factor block rule reduced the pretest probability below the test threshold for d-dimer in two validation populations, but the rule's utility was limited by low specificity.

Over-investigation of low-risk patients with suspected pulmonary embolism (PE) represents a growing problem. The combination of gestalt estimate of low suspicion for PE, together with the PE rule-out criteria [PERC(-): age < 50 years, pulse < 100 beats min(-1), SaO(2) >or= 95%, no hemoptysis, no estrogen use, no surgery/trauma requiring hospitalization within 4 weeks, no prior venous thromboembolism (VTE), and no unilateral leg swelling], may reduce speculative testing for PE. We hypothesized that low suspicion and PERC(-) would predict a post-test probability of VTE(+) or death below 2.0%.We enrolled outpatients with suspected PE in 13 emergency departments. Clinicians completed a 72-field, web-based data form at the time of test order. Low suspicion required a gestalt pretest probability estimate of <15%. The main outcome was the composite of image-proven VTE(+) or death from any cause within 45 days.We enrolled 8138 patients, 85% of whom had a chief complaint of either dyspnea or chest pain. Clinicians reported a low suspicion for PE, together with PERC(-), in 1666 patients (20%). At initial testing and within 45 days, 561 patients (6.9%, 95% confidence interval 6.5-7.6) were VTE(+), and 56 others died. Among the low suspicion and PERC(-) patients, 15 were VTE(+) and one other patient died, yielding a false-negative rate of 16/1666 (1.0%, 0.6-1.6%). As a diagnostic test, low suspicion and PERC(-) had a sensitivity of 97.4% (95.8-98.5%) and a specificity of 21.9% (21.0-22.9%).The combination of gestalt estimate of low suspicion for PE and PERC(-) reduces the probability of VTE to below 2% in about 20% of outpatients with suspected PE.

It is uncertain to what extent established cardiovascular risk factors are associated with venous thromboembolism (VTE).

Pulmonary embolism (PE) is a life-threatening condition and a leading cause of morbidity and mortality. There have been many advances in the field of PE in the last few years, requiring a careful assessment of their impact on patient care. However, variations in recommendations by different clinical guidelines, as well as lack of robust clinical trials, make clinical decisions challenging. The Pulmonary Embolism Response Team Consortium is an international association created to advance the diagnosis, treatment, and outcomes of patients with PE. In this consensus practice document, we provide a comprehensive review of the diagnosis, treatment, and follow-up of acute PE, including both clinical data and consensus opinion to provide guidance for clinicians caring for these patients.

In the past 3 years, FG's institution (McMaster University) received research funding from NovoNordisk, Roche, Takeda, Bayer, Pfizer, BioMarin, and CSL. The other authors declare no conflicts of interest. No data in this text.

William B. Stubblefield, MD, MPH; Ron Helderman, MD; Natalie Strokes, DO, MPH, MS; Colin F. Greineder, MD, PhD; Geoffrey D. Barnes, MD, MsC; David R. Vinson, MD; Lauren M. Westafer, DO, MPH, MS