Patients with moderate to severe psoriasis are undertreated. To solve this persistent problem, the consensus programme was performed to define goals for treatment of plaque psoriasis with systemic therapy and to improve patient care. An expert consensus meeting and a collaborative Delphi procedure were carried out. Nineteen dermatologists from different European countries met for a face-to-face discussion and defined items through a four-round Delphi process. Severity of plaque psoriasis was graded into mild and moderate to severe disease. Mild disease was defined as body surface area (BSA) ≤10 and psoriasis area and severity index (PASI) ≤10 and dermatology life quality index (DLQI) ≤10 and moderate to severe psoriasis as (BSA > 10 or PASI > 10) and DLQI > 10. Special clinical situations may change mild psoriasis to moderate to severe including involvement of visible areas or severe nail involvement. For systemic therapy of plaque psoriasis two treatment phases were defined: (1) induction phase as the treatment period until week 16; however, depending on the type of drug and dose regimen used, this phase may be extended until week 24 and (2) maintenance phase for all drugs was defined as the treatment period after the induction phase. For the definition of treatment goals in plaque psoriasis, the change of PASI from baseline until the time of evaluation (ΔPASI) and the absolute DLQI were used. After induction and during maintenance therapy, treatment can be continued if reduction in PASI is ≥75%. The treatment regimen should be modified if improvement of PASI is <50%. In a situation where the therapeutic response improved ≥50% but <75%, as assessed by PASI, therapy should be modified if the DLQI is >5 but can be continued if the DLQI is ≤5. This programme defines the severity of plaque psoriasis for the first time using a formal consensus of 19 European experts. In addition, treatment goals for moderate to severe disease were established. Implementation of treatment goals in the daily management of psoriasis will improve patient care and mitigate the problem of undertreatment. It is planned to evaluate the implementation of these treatment goals in a subsequent programme involving patients and physicians.

The impact of psoriasis on quality of life has been studied in select patient populations. Population-based data detailing the distribution of extent of disease, associated problems in everyday life, and treatment satisfaction for the US population have been lacking. Our population-based survey indicates that approximately 4.5 million adults have been diagnosed as having psoriasis. Most (59%) have little or no involvement, but 650,000 adults have at least three palms of body surface involved and more than 1,000,000 indicate substantial dissatisfaction with their treatment. Only 5% of patients (56,000) who report severe dissatisfaction with current therapy have extensive disease (10 palms). Many individuals with little psoriasis at the time of interview considered the disease to be a large problem in everyday life.

JEADV october 2009, volume 23, supplement 2 European S3-Guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris D Pathirana, AD Ormerod, P Saiag, C Smith, PI Spuls, A Nast, J Barker, JD Bos, G-R Burmester, S Chimenti, L Dubertret, B Eberlein, R Erdmann, J Ferguson, G Girolomoni, P Gisondi, A Giunta, C Griffiths, H Hönigsmann, M Hussain, R Jobling, S-L Karvonen, L Kemeny, I Kopp, C Leonardi, M Maccarone, A Menter, U Mrowietz, L Naldi, T Nijsten, J-P Ortonne, H-D Orzechowski, T Rantanen, K Reich, N Reytan, H Richards, HB Thio, P van de Kerkhof, B Rzany The guidelines were funded by a generous grant from the EDF. The EADV and IPC supported the guidelines by taking care of the travel costs for its members. The publication of these guidelines was supported by educational grants from Abbott International, Illinois, US, Essex Pharma GmbH,Munich, Germany and Wyeth Pharma GmbH, Münster, Germany. Pathirana/Nast/Rzany Psoriasis vulgaris is a common dermatologic disease, with an incidence in Western industrialized countries of 1.5% to 2%.1 In more than 90% of cases, the disease is chronic.1 Patients with psoriasis vulgaris have a significantly impaired quality of life. Depending on its severity, the disease can lead to a substantial burden in terms of disability or psychosocial stigmatization.2 Indeed, patient surveys have shown that the impairment in quality of life experienced by patients with psoriasis vulgaris is comparable to that seen in patients with type 2 diabetes or chronic respiratory disease.3 Patients are often dissatisfied with current therapeutic approaches, and their compliance is poor. Patient surveys have shown that only about 25% of psoriasis patients are completely satisfied with the success of their treatment, while over 50% indicate moderate satisfaction and 20% slight satisfaction.4 The rate of non-compliance with systemic therapy is particularly high, ranging up to 40%.5 In addition to limited efficacy and poor tolerance, explanations for these figures include fear and a lack of information among patients regarding adverse events (e.g. due to perceived poor communication between patients and physicians). Frequently, in settings where high-level (i.e. evidence-based) guidelines are lacking, therapeutic strategies are not based on evidence. Moreover, there are major regional differences in the use of the various therapeutic approaches. Experience has shown that the choice of treatment for patients with psoriasis vulgaris is often made according to traditional concepts, without taking into consideration the detailed, evidence-based knowledge currently available regarding the efficacy of individual treatment options. In addition, physicians are frequently hesitant to administer systemic therapies, both because of the added effort involved in monitoring patients for adverse events and, in some cases, due to the risks of multiple interactions with other drugs.6 Mrowietz/Reich Treatment goals in psoriasis Guidelines for the treatment of psoriasis provide an overview of a variety of practical aspects relevant to selecting drugs and monitoring patients on therapy.7–11 Based on the evaluation of efficacy and safety data, as well as on the practical experience obtained with different treatment modalities, they contain a range of recommendations reached in a structured consensus process. Epidemiological studies conducted in Germany and other countries, as well as the results of patient surveys in Europe and the United States, have indicated that mean disease activity in patients with psoriasis is high and quality of life is poor, even among patients who are seen regularly by dermatologists; moreover, these findings are accompanied by data showing low treatment satisfaction and a demand for more efficacious, safe, and practical therapies.12–15 Although there are no generally accepted treatment goals in psoriasis patients at present, a number of concepts have emerged from the ongoing discussion. These, together with the present guidelines, may help dermatologists decide when and how to progress along existing treatment algorithms, ultimately improving patient care. These concepts are based on a selected list of outcome measures that take into account not only the severity of skin symptoms but also the impact of disease on health-related quality of life (HRQoL). Although it has its drawbacks, the most established parameter to measure the severity of skin symptoms in psoriasis is the Psoriasis Area and Severity Index (PASI), which was first introduced in 1978 as an outcome measure in a retinoid trial.16 The PASI is also part of most currently used classifications of disease severity in psoriasis17 and represents a necessary first step in selecting a treatment strategy. In recent clinical trials, especially those investigating biological therapies, the most commonly used primary efficacy measure has been the PASI 75 response, that is the percentage of patients who at a given point in time achieve a reduction of at least 75% in their baseline PASI. Because this parameter (or an equivalent response criterion) is reported in many trials on systemic therapies for psoriasis, and because a PASI 75 response is now widely accepted as a clinically meaningful improvement, it also serves as the central evidence-based efficacy parameter in these and other psoriasis treatment guidelines. It should also be noted that a PASI 75 response, as is documented in these guidelines, can be achieved in the majority of patients with the therapeutic armamentarium presently available for the treatment of moderate to severe disease. Therefore, although the complete clearance of skin lesions may be regarded as the ultimate treatment goal for psoriasis, a PASI 75 response has been proposed as a treatment goal that is both practical and realistic.18 Based on the data available from clinical trials, this goal should be assessed between 10 and 16 weeks after the initiation of treatment, that is the time during which PASI responses were typically evaluated as the primary outcome measure (Table 1). There is evidence that some patients may reach a PASI 75 response at a later time (i.e. between 16 and 24 weeks of therapy), especially when treated with drugs such as methotrexate, the fumaric acid esters, etanercept, or efalizumab. HRQoL is an important aspect of psoriasis, not only in defining disease severity but also as an outcome measure in clinical trials. The Dermatology Life Quality Index (DLQI) is the most commonly used score for assessing the impact of psoriasis on HRQoL. It consists of a questionnaire with 10 questions related to symptoms and feelings, daily activities, leisure, work and school, personal relationships, and bother with psoriasis treatment.19 The DLQI is assessed as a score ranging from 0 to 30, and the meaning of the absolute DLQI has been categorized and validated into bands.20 These bands describe the overall impact of skin disease on a person's HRQoL as follows: 0–1 = ‘no effect’; 2–5 = ‘small effect’; 6–10 = ‘moderate effect’; 11–20 = ‘very large effect’; 21–30 =‘extremely large effect’. Another study demonstrated that a change of five points in the DLQI correlates with the minimum clinically meaningful change in a person's HRQoL.21 Although there is no correlation between absolute PASI and absolute DLQI scores,12 there seems to be a correlation between an improvement in PASI and an improvement in the DLQI. The drugs that produce the highest PASI reduction by the end of induction therapy are also associated with the greatest reduction in DLQI.22 A DLQI of 0 or 1 has been proposed as a treatment goal18 and indicates that the HRQoL of the patient is no longer affected by psoriasis (Table 1). In daily practice, it may be useful to define a second set of treatment goals that serve as ‘lowest hurdles’ (i.e. a minimum of efficacy that should be achieved). If these goals are not met, a treatment should be regarded as inefficient and must consequently be stopped and replaced by another treatment option. A PASI 50 response and DLQI <5 have been proposed as a potentially useful minimum efficacy goal.18 Treatment goals should be monitored at appropriate intervals during long-term maintenance therapy (e.g. at 8-week intervals). Additional treatment goals may be required in individual patients, such as those with joint or nail involvement or with other psoriasis-related co-morbidities. Pathirana/Nast/Rzany These guidelines are intended for dermatologists in the clinic and in private practice, as well as for other medical specialists involved in the treatment of psoriasis vulgaris. Furthermore, they are meant to serve as an aid for health insurance organizations and political decision-makers. Discussions of the different therapeutic approaches have been deliberately restricted to aspects that the experts felt were especially relevant. Steps that can be considered part of every physician's general obligations when prescribing drugs (e.g. inquiring about allergies and intolerance reactions, as well as identifying potential contraindications) are not listed individually. Furthermore, all patients should be informed about the specific risks associated with any given systemic therapy. Readers must carefully check the information in these guidelines and determine whether the recommendations contained therein (e.g. regarding dose, dosing regimens, contraindications, or drug interactions) are complete, correct, and up-to-date. The authors and publishers can take no responsibility for dosage or treatment decisions taken in this rapidly changing field. All physicians following the recommendations contained in these guidelines do so at their own risk. The authors and the publishers kindly request that readers inform them of any inaccuracies they may find. As with all fields of scientific inquiry, medicine is subject to continual development, and existing treatments are always changing. Great care was taken while developing these guidelines to ensure that they would reflect the most current scientific knowledge at the time of their completion. Readers are nevertheless advised to keep themselves abreast of new data and developments subsequent to the publication of the guidelines. Spuls/Ormerod/Smith/Saiag/Pathirana/Nast/Rzany A detailed description of the methodology employed in developing the guidelines can be found in the methods report. Base of the guidelines The three existing evidence-based national guidelines (GB, NL, DE) for the treatment of psoriasis vulgaris were compared and evaluated by a group of methodologists using the international standard Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (AGREE) instrument. The group decided that all three guidelines fulfilled enough criteria to be used as the base for the new evidence-based European guidelines on psoriasis.23 Database and literature search The literature evaluated in the existing national guidelines serves as the basis for the present set of European guidelines. In cases where the national guidelines differed in terms of the grade of evidence they assigned to a particular study, this study was re-evaluated by the above-mentioned group of methodologists. For the systemic interventions covered by the national guidelines, and for novel systemic interventions, a new literature search, encompassing studies published between May 2005 and August 2006, was conducted using Medline, EMBASE, and the Cochrane Library. To ensure a realistic evaluation of the biologics covered in these guidelines, an additional search was performed for these interventions, with an end date of 16 October 2007. Altogether, searches were performed for the following systemic interventions: methotrexate, ciclosporin, retinoids, fumaric acid esters, adalimumab, infliximab, etanercept, alefacept, and efalizumab. Ustekinumab was not part of these guidelines due to the end date of the literature search. This drug will be included in the update of the guidelines. Combination therapy was not included in the search. Evaluation of the literature The evaluation of the literature focused on the efficacy of the different interventions in the treatment of plaque psoriasis. After a preliminary review of the literature, each study identified as potentially relevant was appraised by one methodologist using a standardized literature evaluation form (LEF). A second appraisal was conducted by a member of the dEBM. If the two appraisals differed, the study was reassessed. A total of 678 studies were evaluated, 114 of which fulfilled the criteria for inclusion in the guidelines. Studies were included if they fulfilled the methodological quality criteria specified on the literature evaluation form (for details see Appendix I, LEF and the Guidelines Methodology Report). Studies that did not meet these criteria were excluded. Other aspects of the interventions (e.g. safety and combination therapy) were evaluated by the participating experts based on their many years of clinical experience and in accordance with the publications available, but without conducting a complete, systematic review of the literature. Evidence assessment To asses the methodological quality of each study included for efficacy analysis, a grade of evidence was assigned using the following criteria: Grades of evidence Meta-analysis that includes at least one randomized clinical trial with a grade of evidence of A2; the results of the different studies included in the meta-analysis must be consistent. Randomized, double-blind clinical study of high quality (e.g. sample-size calculation, flow chart of patient inclusion, ITT analysis, sufficient size) Randomized clinical study of lesser quality, or other comparative study (e.g. non-randomized cohort or case-control study). Non-comparative study Expert opinion In addition, the following levels of evidence were used to provide an overall rating of the available efficacy data for the different treatment options: Levels of evidence Studies assigned a grade of evidence of A1, or studies that have predominantly consistent results and were assigned a grade of evidence of A2. Studies assigned a grade of evidence of A2, or studies that have predominantly consistent results and were assigned a grade of evidence of B. Studies assigned a grade of evidence of B, or studies that have predominantly consistent results and were assigned a grade of evidence of C. Little or no systematic empirical evidence; extracts and information from the consensus conference or from other published guidelines. Therapeutic recommendations For each intervention, a therapeutic recommendation was made based on the available evidence and other relevant factors. The recommendations are presented in text form, rather than using scores or symbols (e.g. arrows) to highlight the strength of the recommendation. For the statements on efficacy, the following scale was agreed upon, based on the PASI results of the included studies for each intervention: Please note that these guidelines focus on induction therapy. Therefore, the relevant PASI improvements are based on the results observed after a period of 12 to 16 weeks. Maintenance therapy was not the focus of these guidelines. Key questions A list of key questions concerning the different systemic therapies was compiled by the guidelines group. After the group graded the importance of each question using a separate Delphi procedure, a revised list of questions was distributed to the authors of the individual chapters. The authors subsequently answered the questions relevant to their chapter in the various subchapters of their sections. Some of the relevant questions were also subject to consensus (see below). Choice of sections requiring consensus The guidelines group designated particularly important sections as those requiring consensus (e.g. the Therapeutic Recommendations and Instructions for use sections). Consensus process The consensus process consisted of a nominal group process and a DELPHI procedure. Nominal group process. The sections requiring consensus were discussed by the entire guidelines group following a formal consensus process (i.e. nominal group technique). The discussion took place during a consensus conference that was moderated by a facilitator. DELPHI procedure. The DELPHI procedure was carried out on the consensus sections of chapters that could not be discussed at the consensus conference due to time constraints. The primary suggestions to be voted on were made by the authors of the corresponding chapters. The members of the consensus group received the texts by e-mail. Voting was done by marking the preferred statement or statements with an X. If suggestions were found to be incomplete, new suggestions could be added by any member of the group. The new suggestions were put to a vote during the next round. Altogether, three voting rounds were conducted. A passage was regarded as consented when at least a simple consensus (i.e. agreement by ≥75% of the voting experts) was reached. Passages for which no consensus could be reached are clearly marked with an asterisk and a corresponding explanation. Harmonization of the chapters on biologicals To decrease discrepancies in the biological chapters regarding clinically important topics, such as TBC testing, vaccination, and malignancy risk, these subchapters were harmonized. The statements in each biologics chapter referring to these topics were summarized and forwarded to the authors of these chapters. In close cooperation with the authors, harmonized statements for the above-mentioned topics were developed and added to the respective subchapters. By experts. According to the AGREE recommendations on the quality assessment of guidelines, an external review of the guidelines was conducted. The experts for this review were suggested by the guidelines group and were as follows: Michael Bigby (USA) Robert Stern (USA) Paul Peter Tak (The Netherlands) By the national dermatological societies. Furthermore, according to the EDF Standard Operation Procedure, all European dermatological societies were invited to review the guidelines text prior to the last internal review. The comments from the participating societies were forwarded to the chapter authors and considered during the last internal review. Update of the guidelines These guidelines will require updating approximately every 5 years. Because new interventions, especially in the field of biologics, may be licensed before this 5-year interval has expired, the EDF's subcommittee on psoriasis will assess the need for an earlier update for specific (or all) interventions. Mrowietz/Reich Psoriasis is one of the most common inflammatory skin diseases among Caucasians worldwide. With its early onset – usually between the ages of 20 and 30 – as well as its chronic relapsing nature, psoriasis is a lifelong disease that has a major impact on affected patients and society. Patients with psoriasis face substantial personal expense, strong stigmatization, and social exclusion. Management of psoriasis includes treatment, patient counselling, and psychosocial support. Plaque-type psoriasis is the most common form of the disease, with a prevalence of approximately 2% in Western industrialized nations. Non-pustular psoriasis has been classified into two types: type 1 psoriasis, which is characterized by early disease onset (i.e. usually before the age of 40), a positive family history, and an association with HLA-Cw6 and HLA-DR7; and type 2 psoriasis, which is characterized by a later disease onset (i.e. usually after the age of 40), a negative family history, and a lack of any prominent HLA association. Several other chronic inflammatory conditions, including Crohn's disease, are more frequent in patients with psoriasis, which supports the notion of common disease pathways. In addition, psoriasis – like other chronic inflammatory conditions – is associated with a specific pattern of co-morbidities that are believed to be at least partially related to the systemic inflammatory nature of these diseases. For example, metabolic syndrome (i.e. low HDL cholesterol, elevated triglycerides, elevated serum glucose, and hypertension in patients with obesity) is frequently observed in patients with psoriasis. These co-morbidities potentially increase cardiovascular risk in patients with psoriasis and contradict the previously held belief that patients do not die from this disease. Epidemiological studies have shown, for example, that a 30-year-old patient with severe psoriasis has a threefold increased risk of myocardial infarction.24 Mortality due to myocardial infarction or stroke is approximately 2.6 times higher in patients with early or frequent hospitalization for psoriasis,25 and the life expectancy of patients with severe psoriasis, after adjusting for relevant confounding factors, is approximately 3 to 4 years less than that in individuals without psoriasis.26 About 20% of patients with psoriasis develop a characteristic type of inflammatory arthritis called psoriatic arthritis. Plaque-type psoriasis shows a multi-factorial, polygenetic pattern of inheritance. A number of susceptibility genes (PSORS 1-9) have been identified as contributing to disease predisposition, the most prominent of which is a locus on chromosome 6p21 (PSORS 1). Several genetic variations associated with psoriasis have also been identified, including polymorphisms of the genes encoding for tumour necrosis factor α (TNF-α), interleukin (IL)-12/23 p40, and the IL-23 receptor.27,28 Trigger factors may be involved in the first manifestation of psoriasis, or contribute to disease exacerbation; these include streptococcal infections, stress, smoking, and certain drugs, such as lithium and beta-blockers.29–31 Psoriasis is the result of a complex cutaneous immune reaction with a major inflammatory component involving elements of the innate and adaptive immune systems and abnormal keratinocyte proliferation and differentiation. Activation of antigen-presenting cells leads to the preferential development of Th1- and Th17-type T cells that migrate into and proliferate within the skin. Homing mechanisms involve a variety of surface receptors and chemotactic factors, such as IL-8 and the cutaneous T-cell-attracting cytokine (CCL27). Several mediators have been identified that orchestrate many of the changes typical of psoriasis, including IL-12 and IL-23, TNF-α, and interferon γ (IFN-γ). In addition to epidermal hyperparakeratosis; angiogenesis leading to capillary abnormalities in the upper dermis; and a lymphocytic infiltrate, the histopathological changes seen in psoriasis include a marked influx of neutrophils, which may form sterile abscesses in the epidermis (i.e. so-called Munro's microabscesses). Plaque-type psoriasis Plaque-type psoriasis, which is the focus of these guidelines, is the most common clinical form of the disease, accounting for more than 80% of all clinical cases. This variant is characterized by sharply demarcated erythematous and scaly plaques, typically at the extensor surfaces of the extremities. Lesions may be stable for a long time, or progress to involve larger areas of the body. Guttate psoriasis Guttate psoriasis presents with small, widely distributed erythematous papules with mild scales. It is often the first clinical manifestation of psoriasis, especially when the onset is triggered by a streptococcal infection. A later transition to plaque psoriasis is possible. Intertriginous psoriasis Plaques located exclusively or almost exclusively in the larger skin folds of the body (axilla, abdominal folds, submammary area, and inguinal/gluteal clefts) define the clinical picture of intertriginous psoriasis. Inverse psoriasis Patients affected by the rare inverse type of psoriasis have plaques primarily in the flexural areas without concomitant involvement of the typical predilection sites (i.e. the extensor surfaces). Pustular psoriasis Pustular psoriasis presents as different clinical subtypes. The generalized occurrence of initially scattered, subsequently confluent pustules together with fever and generalized lymphadenopathy is known as generalized pustular psoriasis (also know as von Zumbusch psoriasis). Palmoplantar pustulosis Palmoplantar pustulosis is a genetically distinct disease that may represent an independent disease entity. It is characterized by fresh yellow and older brownish pustules that appear exclusively on the palms and/or soles. Acrodermatitis continua suppurativa (Hallopeau) Pustules with severe inflammation on the tips of the fingers and/or toes, often rapidly leading to damage to the nail matrix and nail loss, are the clinical characteristics of this rare variant of pustular psoriasis. The distal phalanges may be destroyed during the course of the disease. The diagnosis of psoriasis vulgaris is based almost exclusively on the clinical appearance of the lesions. Auspitz's sign (i.e. multiple fine bleeding points when psoriatic scale is removed) may be elicited in scaly plaques. Involvement of predilection sites and the presence of nail psoriasis contribute to the diagnosis. Occasionally, psoriasis is difficult to distinguish from nummular eczema, tinea, or cutaneous lupus. Guttate psoriasis may resemble pityriasis rosea. In rare cases, mycosis fungoides must be excluded. If the skin changes are located in the intertriginous areas, intertrigo and candidiasis must be considered. In some cases, histological examination of biopsies taken from the border of representative lesions is needed to confirm the clinical diagnosis. Tools for assessing the severity of symptoms are available for plaque psoriasis. The most widely used measure is the Psoriasis Area and Severity Index (PASI). According to recent guidelines, moderate to severe disease is defined as a PASI score >10.32 PASI 75 and PASI 90 responses are dynamic parameters that indicate the percentage of patients who have achieved an at least 75% or 90% improvement in their baseline PASI score during treatment. Other measures frequently used to quantify disease severity in psoriasis are the Physician's Global Assessment (PGA) of disease severity , which is based on the measures also encompassed in the PASI; and body surface area (BSA), which represents the percentage of the body surface affected by psoriasis. Different questionnaires have been developed to measure the impact of psoriasis on health-related quality of life (HRQoL); these differ from one another based on their generic (SF-36), disease-specific (DLQI, Skindex), or psoriasis-related (PsoQol, PDI) approach. Maccarone/Richards The recognition of psychological needs in patients with psoriasis is critical for managing the condition. The biopsychosocial model emphasizes the need for physicians to focus not only on the physical but also on the psychological and social components of the disease. Increasing evidence suggests that both clinical and psychological outcomes are optimized when patients’ emotional concerns are addressed. The psychological impact of psoriasis has been subject to a recent major review highlighting the potential for significant psychological and social morbidity in affected patients.33 There is significant empirical evidence to support patients’ accounts of the wide-ranging effects of psoriasis on their social and interpersonal relationships,14 everyday activities,13 and their own family and mental health.34,35 Although estimates regarding the levels of clinically relevant distress vary, generally about 20% to 25% of patients with psoriasis attending outpatient clinics will experience clinically significant psychological distress,33,34 including depression36–38 and anxiety.38 The extent of this distress can be seen clearly from research that has identified active suicidal ideation in 5.5% and wishes to be dead in approximately 10% of patients with psoriasis.39 The consequences of psoriasis on patients’ quality of life are well established. Studies have demonstrated that patients with psoriasis experience impairments in quality of life or health status comparable to those seen in other major conditions, such as cancer and heart disease;3 achieve lower scores on quality-of-life and disability assessments than healthy controls;40 and are prepared to incur considerable costs for a cure.41 Moreover, the physical and emotional effects of psoriasis have been shown to have a significantly negative impact on patients’ occupational function, with one study reporting that approximately 25% of patients with psoriasis have missed work or school due to their condition.13 Individuals with psoriasis often report interpersonal concerns related to their condition, such as embarrassment if psoriasis is visible14 and, in 27% to 40% of patients, difficulties with sexual activities.13,14,42 Perceived stigmatization is also widely documented in patients with psoriasis and has been shown to be significantly related to psychological distress,43 disability,38 and quality of life.44 Moreover, stigmatized individuals have been shown to be more distressed about symptoms and to report a greater interpersonal impact and a lower quality of life than their non-stigmatized counterparts.45 Interestingly, the clinical severity of psoriasis is not a reliable predictor of the severity of psychological distress, disability, or impairment in quality of life.13,33,38 Moreover, studies employing robust psychometric assessments have demonstrated that physician-rated improvements in clinical severity (e.g. PASI) do not necessarily lead to a reduction in the psychological distress experienced by patients.46 The relationship between disease severity and psychological outcome appears to be mediated by factors such as the beliefs which patients hold about their condition in relation to its consequences; perceived control; the demands of the condition; and the perceived helpfulness of s

Background Estimates of the prevalence of psoriatic arthritis vary widely and are usually not determined by population-based studies. Objectives We sought to determine the prevalence of psoriatic arthritis and the impact of the disease on quality of life in the US population. Methods Patients were selected randomly from the US population and were interviewed by telephone. Cases were defined as patients who reported a physician diagnosis of psoriasis and psoriatic arthritis. Results Interviews of 27,220 persons were conducted; 601 of the interviewees had psoriasis and 71 had psoriasis and psoriatic arthritis. The prevalence of psoriatic arthritis was 0.25% (95% confidence interval [CI]: 0.18%, 0.31%). The prevalence of psoriatic arthritis among patients with psoriasis was 11% (95% CI: 9%, 14%) and varied substantially based on self-reporting of the extent of skin involvement with psoriasis. Thirty-nine percent of patients with psoriatic arthritis indicated that it was a large problem in everyday life. Limitations Psoriatic arthritis was classified on the basis of the patient's self-report. Conclusion Psoriatic arthritis affects an estimated 520,000 patients in the US population, and many rate it as a large problem in everyday life. The prevalence varies widely based on the extent of skin involvement, which demonstrates the importance of performing broadly representative studies to measure the prevalence of psoriatic arthritis. Estimates of the prevalence of psoriatic arthritis vary widely and are usually not determined by population-based studies. We sought to determine the prevalence of psoriatic arthritis and the impact of the disease on quality of life in the US population. Patients were selected randomly from the US population and were interviewed by telephone. Cases were defined as patients who reported a physician diagnosis of psoriasis and psoriatic arthritis. Interviews of 27,220 persons were conducted; 601 of the interviewees had psoriasis and 71 had psoriasis and psoriatic arthritis. The prevalence of psoriatic arthritis was 0.25% (95% confidence interval [CI]: 0.18%, 0.31%). The prevalence of psoriatic arthritis among patients with psoriasis was 11% (95% CI: 9%, 14%) and varied substantially based on self-reporting of the extent of skin involvement with psoriasis. Thirty-nine percent of patients with psoriatic arthritis indicated that it was a large problem in everyday life. Psoriatic arthritis was classified on the basis of the patient's self-report. Psoriatic arthritis affects an estimated 520,000 patients in the US population, and many rate it as a large problem in everyday life. The prevalence varies widely based on the extent of skin involvement, which demonstrates the importance of performing broadly representative studies to measure the prevalence of psoriatic arthritis.

The Rotterdam Study is a prospective cohort study ongoing since 1990 in the city of Rotterdam in The Netherlands. The study targets cardiovascular, endocrine, hepatic, neurological, ophthalmic, psychiatric, dermatological, otolaryngological, locomotor, and respiratory diseases. As of 2008, 14,926 subjects aged 45 years or over comprise the Rotterdam Study cohort. Since 2016, the cohort is being expanded by persons aged 40 years and over. The findings of the Rotterdam Study have been presented in over 1500 research articles and reports (see www.erasmus-epidemiology.nl/rotterdamstudy ). This article gives the rationale of the study and its design. It also presents a summary of the major findings and an update of the objectives and methods.

Despite recent improvements in prevention, diagnosis and treatment, vast differences in melanoma burden still exist between populations. Comparative data can highlight these differences and lead to focused efforts to reduce the burden of melanoma.To assess global, regional and national melanoma incidence, mortality and disability-adjusted life year (DALY) estimates from the Global Burden of Disease Study 2015.Vital registration system and cancer registry data were used for melanoma mortality modelling. Incidence and prevalence were estimated using separately modelled mortality-to-incidence ratios. Total prevalence was divided into four disease phases and multiplied by disability weights to generate years lived with disability (YLDs). Deaths in each age group were multiplied by the reference life expectancy to generate years of life lost (YLLs). YLDs and YLLs were added to estimate DALYs.The five world regions with the greatest melanoma incidence, DALY and mortality rates were Australasia, North America, Eastern Europe, Western Europe and Central Europe. With the exception of regions in sub-Saharan Africa, DALY and mortality rates were greater in men than in women. DALY rate by age was highest in those aged 75-79 years, 70-74 years and ≥ 80 years.The greatest burden from melanoma falls on Australasian, North American, European, elderly and male populations, which is consistent with previous investigations. These substantial disparities in melanoma burden worldwide highlight the need for aggressive prevention efforts. The Global Burden of Disease Study results can help shape melanoma research and public policy.

The Rotterdam Study is an ongoing prospective cohort study that started in 1990 in the city of Rotterdam, The Netherlands. The study aims to unravel etiology, preclinical course, natural history and potential targets for intervention for chronic diseases in mid-life and late-life. The study focuses on cardiovascular, endocrine, hepatic, neurological, ophthalmic, psychiatric, dermatological, otolaryngological, locomotor, and respiratory diseases. As of 2008, 14,926 subjects aged 45 years or over comprise the Rotterdam Study cohort. Since 2016, the cohort is being expanded by persons aged 40 years and over. The findings of the Rotterdam Study have been presented in over 1700 research articles and reports. This article provides an update on the rationale and design of the study. It also presents a summary of the major findings from the preceding 3 years and outlines developments for the coming period.

The Rotterdam Study is a prospective cohort study ongoing since 1990 in the city of Rotterdam in The Netherlands. The study targets cardiovascular, endocrine, hepatic, neurological, ophthalmic, psychiatric, dermatological, oncological, and respiratory diseases. As of 2008, 14,926 subjects aged 45 years or over comprise the Rotterdam Study cohort. The findings of the Rotterdam Study have been presented in over a 1,000 research articles and reports (see www.erasmus-epidemiology.nl/rotterdamstudy ). This article gives the rationale of the study and its design. It also presents a summary of the major findings and an update of the objectives and methods.

The Rotterdam Study is a prospective cohort study ongoing since 1990 in the city of Rotterdam in The Netherlands. The study targets cardiovascular, endocrine, hepatic, neurological, ophthalmic, psychiatric, dermatological, oncological, and respiratory diseases. As of 2008, 14,926 subjects aged 45 years or over comprise the Rotterdam Study cohort. The findings of the Rotterdam Study have been presented in over a 1,000 research articles and reports (see www.erasmus-epidemiology.nl/rotterdamstudy ). This article gives the rationale of the study and its design. It also presents a summary of the major findings and an update of the objectives and methods.