Anthracycline-induced cardiotoxicity is a major clinical problem, and early cardiotoxicity markers are needed. The purpose of this study was to identify early doxorubicin-induced cardiotoxicity by serial multiparametric cardiac magnetic resonance (CMR) and its pathological correlates in a large animal model. Twenty pigs were included. Of these, 5 received 5 biweekly intracoronary doxorubicin doses (0.45 mg/kg/injection) and were followed until sacrifice at 16 weeks. Another 5 pigs received 3 biweekly doxorubicin doses and were followed to 16 weeks. A third group was sacrificed after the third dose. All groups underwent weekly CMR examinations including anatomical and T2 and T1 mapping (including extracellular volume [ECV] quantification). A control group was sacrificed after the initial CMR. The earliest doxorubicin-cardiotoxicity CMR parameter was T2 relaxation-time prolongation at week 6 (2 weeks after the third dose). T1 mapping, ECV, and left ventricular (LV) motion were unaffected. At this early time point, isolated T2 prolongation correlated with intracardiomyocyte edema secondary to vacuolization without extracellular space expansion. Subsequent development of T1 mapping and ECV abnormalities coincided with LV motion defects: LV ejection fraction declined from week 10 (2 weeks after the fifth and final doxorubicin dose). Stopping doxorubicin therapy upon detection of T2 prolongation halted progression to LV motion deterioration and resolved intracardiomyocyte vacuolization, demonstrating that early T2 prolongation occurs at a reversible disease stage. T2 mapping during treatment identifies intracardiomyocyte edema generation as the earliest marker of anthracycline-induced cardiotoxicity, in the absence of T1 mapping, ECV, or LV motion defects. The occurrence of these changes at a reversible disease stage shows the clinical potential of this CMR marker for tailored anthracycline therapy.

Aims: Anthracycline-induced cardiotoxicity (AIC) is a serious adverse effect in a significant proportion of cancer patients. A central mechanism of AIC is irreversible mitochondrial damage. Despite major efforts, there are currently no effective therapies able to prevent AIC. Methods and Results: Forty Large-White pigs were included. In Study 1, 20 pigs were randomized 1:1 to remote ischemic pre-conditioning (RIPC, 3 cycles of 5 min leg ischemia followed by 5 min reperfusion) or no pretreatment. RIPC was performed immediately before each of five intracoronary doxorubicin injections (0.45 mg/kg) given at weeks 0, 2, 4, 6, and 8. A group of 10 pigs with no exposure to doxorubicin served as healthy controls. Pigs underwent serial cardiac magnetic resonance (CMR) exams at baseline and at weeks 6, 8, 12, and 16. After 16-week CMR, pigs were sacrificed and tissue samples collected. In study 2, 10 new pigs received 3 doxorubicin injections (with/out preceding RIPC) and were sacrificed 2 weeks after the third dose. In Study 1, LVEF remained unchanged in doxorubicin-treated pigs until week 6 (time of the fourth doxorubicin injection). From there on, LVEF progressively declined, but LVEF depression was blunted animals receiving RIPC before doxorubicin (RIPC-Doxo), which had a significantly higher LVEF at week 16 than doxorubicin treated pigs that received no pretreatment (Untreated-Doxo) (mean (SD) 41.5% (9.1) vs 32.5% (8.7), p=0.04). Preserved LVEF was mainly due to conserved contractile function, as evidenced by smaller LVESV, and better regional contractile function. In Study 2, transmission electron microscopy (TEM) after 3 doxorubicin doses showed fragmented mitochondria with severe morphological abnormalities in RIPC+Doxo pigs, together with upregulation of fission proteins and autophagy markers on western blot. At the end of the 16-week Study 1 protocol, TEM revealed overt mitochondrial fragmentation with structural fragmentation in Untreated-Doxo pigs, whereas interstitial fibrosis was significantly less severe in the RIPC+Doxo pigs. Conclusion: In a translatable large animal model of AIC, RIPC applied immediately before each doxorubicin injection resulted in preserved cardiac contractility with significantly higher long-term LVEF and less cardiac fibrosis. RIPC prevented mitochondrial fragmentation and dysregulated autophagy from the early stages of AIC. RIPC is a promising intervention for testing in clinical trials in AIC.