The electronic medical record (EMR) is an enabling technology that allows physician practices to pursue more powerful quality improvement programs than is possible with paper-based records. However, achieving quality improvement through EMR use is neither low-cost nor easy. Based on a qualitative study of physician practices that had implemented an EMR, we found that quality improvement depends heavily on physicians’ use of the EMR—and not paper—for most of their daily tasks. We identified key barriers to physicians’ use of EMRs. We then suggest policy interventions to overcome these barriers, including providing work/practice support systems, improving electronic clinical data exchange, and providing financial rewards for quality improvement.

To compare the health care utilization, expenditure, quality of care, and satisfaction since 1980 of enrollees in managed care and indemnity plans.Studies selected met the following criteria: data from 1980 forward, private insurance or Medicare enrollees, a comparison group, a reasonable attempt at statistical adjustment for noncomparable managed care and indemnity plan enrollees, and peer-reviewed findings (with two exceptions). Few studies on preferred provider organization plan performance met the selection criteria.Compared with indemnity plans, health maintenance organization plans had somewhat lower hospital admission rates, 1% to 20% shorter hospital length of stay, the same or more physician office visits per enrollee, less use of expensive procedures and tests, greater use of preventive services, mixed results on outcomes, and somewhat lower enrollee satisfaction with services but higher satisfaction with costs. The evidence does not support the hypothesis that prepaid group practice or staff model health maintenance organizations are more effective than individual practice association or network model health maintenance organizations.Although this literature analysis found several clear patterns of results, several factors, including unmeasured selection bias, diverse and rapidly changing health plans and local market conditions, and relatively few research results, suggest that generalizations must be made with caution.

Cell-based therapies are attractive approaches to promote myelin repair. Recent studies demonstrated a reduction in disease burden in mice with experimental allergic encephalomyelitis (EAE) treated with mouse mesenchymal stem cells (MSCs). Here, we demonstrated human bone marrow-derived MSCs (BM-hMSCs) promote functional recovery in both chronic and relapsing-remitting models of mouse EAE, traced their migration into the injured CNS and assayed their ability to modulate disease progression and the host immune response. Injected BM-hMSCs accumulated in the CNS, reduced the extent of damage and increased oligodendrocyte lineage cells in lesion areas. The increase in oligodendrocytes in lesions may reflect BM-hMSC-induced changes in neural fate determination, since neurospheres from treated animals gave rise to more oligodendrocytes and less astrocytes than nontreated neurospheres. Host immune responses were also influenced by BM-hMSCs. Inflammatory T-cells including interferon gamma producing Th1 cells and IL-17 producing Th17 inflammatory cells and their associated cytokines were reduced along with concomitant increases in IL-4 producing Th2 cells and anti-inflammatory cytokines. Together, these data suggest that the BM-hMSCs represent a viable option for therapeutic approaches.

The authors show that conditioned medium from human mesenchymal stem cells reduces functional deficits in an animal model of multiple sclerosis and promotes the development of oligodendrocytes and neurons. They identify hepatocyte growth factor and its receptor cMet as critical for this effect. Mesenchymal stem cells (MSCs) have emerged as a potential therapy for a range of neural insults. In animal models of multiple sclerosis, an autoimmune disease that targets oligodendrocytes and myelin, treatment with human MSCs results in functional improvement that reflects both modulation of the immune response and myelin repair. Here we demonstrate that conditioned medium from human MSCs (MSC-CM) reduces functional deficits in mouse MOG35–55-induced experimental autoimmune encephalomyelitis (EAE) and promotes the development of oligodendrocytes and neurons. Functional assays identified hepatocyte growth factor (HGF) and its primary receptor cMet as critical in MSC-stimulated recovery in EAE, neural cell development and remyelination. Active MSC-CM contained HGF, and exogenously supplied HGF promoted recovery in EAE, whereas cMet and antibodies to HGF blocked the functional recovery mediated by HGF and MSC-CM. Systemic treatment with HGF markedly accelerated remyelination in lysolecithin-induced rat dorsal spinal cord lesions and in slice cultures. Together these data strongly implicate HGF in mediating MSC-stimulated functional recovery in animal models of multiple sclerosis.

When the cerebral midline is lesioned in the embryo or neonate, the would-be callosal axons form neuromas. We have shown that an untreated Millipore implant inserted between the neuromas in young acallosal animals can support the migration of immature astrocytes that, in turn, support the de novo growth of commissural axons between the hemispheres. Since callosal neuromas persist into adulthood, we asked whether a critical period exists after which reactive glia no longer promote axon growth. We found that a critical period does exist and have documented a variety of changes in reactive gliosis that, in part, may lead to the axon growth-refractory state. In acallosal mouse postnates given untreated implants on or prior to day 8, glial fibrillary acidic protein (GFAP)+, stellate-shaped astrocytes migrated and attached to the implant by inserting foot processes into the pores of the filter. This form of gliotic response established an axon growth-promoting substratum within 24-48 hours after implantation. During this critical stage there was no evidence of scar formation or necrosis at or around the implant surface. However, when acallosal mice were implanted on or later than postnatal day 14, extensive tissue degeneration occurred, and a mixed population of astrocytes and fibroblasts invaded the surface of the filter, producing a dense scar. Reactive cells within the scar did not promote axonal outgrowth. To determine whether glia from neonates can influence the host environment and/or induce axonal regeneration in acallosal animals after the critical period, we harvested immature astrocytes on Millipore from critical-period mouse forebrains and transplanted the glia-coated prostheses into the brains of post-critical-period acallosal animals. Such transplants reduced glial scarring in the host, inhibited extensive bleeding and secondary necrosis, and promoted axonal regeneration. Our studies suggest that when controlled with a prosthesis, gliosis during the critical period is a beneficial process that can promote the reconstruction of malformed axon pathways; that in older animals a variety of changes in reactive glia and the extracellular matrix may work together to hinder axon regeneration after the critical period; and that axonal regeneration in the postcritical CNS may be stimulated by reintroducing an immature glial environment at the lesion site.

Two drugs, miconazole and clobetasol, have functions that modulate differentiation of oligodendrocyte progenitor cells directly, enhance remyelination, and significantly reduce disease severity in mouse models of multiple sclerosis. Multiple sclerosis is characterized by an autoimmune response and failure of remyelination in the brain due to defects in differentiation of myelin-producing cells from oligodendrocyte progenitor cells. Most current treatments target the immune system. Paul Tesar and colleagues screened for compounds that can enhance oligodendrocyte maturation from mouse pluripotent epiblast stem-cell-derived oligodendrocyte progenitors. They found two drugs — miconazole (an antifungal) and clobetasol (a steroid) — that enhance myelin production in vivo in mouse models of multiple sclerosis and enhanced the differentiation of human oligodendrocytes progenitors in vitro. Mechanistically, these compounds appear to target both the immune response and oligodendrocyte progenitor cells. Multiple sclerosis involves an aberrant autoimmune response and progressive failure of remyelination in the central nervous system. Prevention of neural degeneration and subsequent disability requires remyelination through the generation of new oligodendrocytes, but current treatments exclusively target the immune system. Oligodendrocyte progenitor cells are stem cells in the central nervous system and the principal source of myelinating oligodendrocytes1. These cells are abundant in demyelinated regions of patients with multiple sclerosis, yet fail to differentiate, thereby representing a cellular target for pharmacological intervention2. To discover therapeutic compounds for enhancing myelination from endogenous oligodendrocyte progenitor cells, we screened a library of bioactive small molecules on mouse pluripotent epiblast stem-cell-derived oligodendrocyte progenitor cells3,4,5. Here we show seven drugs function at nanomolar doses selectively to enhance the generation of mature oligodendrocytes from progenitor cells in vitro. Two drugs, miconazole and clobetasol, are effective in promoting precocious myelination in organotypic cerebellar slice cultures, and in vivo in early postnatal mouse pups. Systemic delivery of each of the two drugs significantly increases the number of new oligodendrocytes and enhances remyelination in a lysolecithin-induced mouse model of focal demyelination. Administering each of the two drugs at the peak of disease in an experimental autoimmune encephalomyelitis mouse model of chronic progressive multiple sclerosis results in striking reversal of disease severity. Immune response assays show that miconazole functions directly as a remyelinating drug with no effect on the immune system, whereas clobetasol is a potent immunosuppressant as well as a remyelinating agent. Mechanistic studies show that miconazole and clobetasol function in oligodendrocyte progenitor cells through mitogen-activated protein kinase and glucocorticoid receptor signalling, respectively. Furthermore, both drugs enhance the generation of human oligodendrocytes from human oligodendrocyte progenitor cells in vitro. Collectively, our results provide a rationale for testing miconazole and clobetasol, or structurally modified derivatives, to enhance remyelination in patients.

We have shown previously that three antibodies--anti-galactocerebroside (GC), anti-glial fibrillary acidic protein (GFAP), and the A2B5 monoclonal antibody--can be used to help distinguish three classes of glial cells in the rat optic nerve: oligodendrocytes are GC+, GFAP-, almost all type-1 astrocytes are A2B5-, GFAP+, and almost all type-2 astrocytes are A2B5+, GFAP+. In the present study we have used these antibodies to examine the timing and sequence of the development of the three types of glial cells in vivo. We show that type-1 astrocytes first appear at embryonic Day 16 (E16), oligodendrocytes at birth (E21), and type-2 astrocytes between postnatal Days 7 and 10 (P7-10). Moreover, we demonstrate quantitatively that astrocytes in the optic nerve develop in two waves, with more than 95% of type-1 astrocytes developing before P15 and more than 95% of type-2 astrocytes developing after P15. Finally, we provide indirect evidence that type-2 astrocytes do not develop from type-1 astrocytes in vivo, supporting previous direct evidence that the two types of astrocytes develop from two serologically distinct precursor cells in vitro.