A recent update of the definition of acute respiratory distress syndrome (ARDS) proposed an empirical classification based on ratio of arterial partial pressure of oxygen to fraction of inspired oxygen (PaO₂/FiO₂) at ARDS onset. Since the proposal did not mandate PaO₂/FiO₂ calculation under standardised ventilator settings (SVS), we hypothesised that a stratification based on baseline PaO₂/FiOv would not provide accurate assessment of lung injury severity.A prospective, multicentre, observational study.A network of teaching hospitals.478 patients with eligible criteria for moderate (100300).Group severity and hospital mortality.At ARDS onset, 173 patients had a PaO₂/FiO₂≤100 but only 38.7% met criteria for severe ARDS at 24 h under SVS. When assessed under SVS, 61.3% of patients with severe ARDS were reclassified as moderate, mild and non-ARDS, while lung severity and hospital mortality changed markedly with every PaO₂/FiO₂ category (p<0.000001). Our model of risk stratification outperformed the stratification using baseline PaO₂/FiO₂ and non-standardised PaO₂/FiO₂ at 24 h, when analysed by the predictive receiver operating characteristic (ROC) curve: area under the ROC curve for stratification at baseline was 0.583 (95% CI 0.525 to 0.636), 0.605 (95% CI 0.552 to 0.658) at 24 h without SVS and 0.693 (95% CI 0.645 to 0.742) at 24 h under SVS (p<0.000001).Our findings support the need for patient assessment under SVS at 24 h after ARDS onset to assess disease severity, and have implications for the diagnosis and management of ARDS patients.NCT00435110 and NCT00736892.

Objectives: Although there is general agreement on the characteristic features of the acute respiratory distress syndrome, we lack a scoring system that predicts acute respiratory distress syndrome outcome with high probability. Our objective was to develop an outcome score that clinicians could easily calculate at the bedside to predict the risk of death of acute respiratory distress syndrome patients 24 hours after diagnosis. Design: A prospective, multicenter, observational, descriptive, and validation study. Setting: A network of multidisciplinary ICUs. Patients: Six-hundred patients meeting Berlin criteria for moderate and severe acute respiratory distress syndrome enrolled in two independent cohorts treated with lung-protective ventilation. Interventions: None. Measurements and Main Results: Using individual demographic, pulmonary, and systemic data at 24 hours after acute respiratory distress syndrome diagnosis, we derived our prediction score in 300 acute respiratory distress syndrome patients based on stratification of variable values into tertiles, and validated in an independent cohort of 300 acute respiratory distress syndrome patients. Primary outcome was in-hospital mortality. We found that a 9-point score based on patient’s age, Pa o 2 /F io 2 ratio, and plateau pressure at 24 hours after acute respiratory distress syndrome diagnosis was associated with death. Patients with a score greater than 7 had a mortality of 83.3% (relative risk, 5.7; 95% CI, 3.0–11.0), whereas patients with scores less than 5 had a mortality of 14.5% ( p < 0.0000001). We confirmed the predictive validity of the score in a validation cohort. Conclusions: A simple 9-point score based on the values of age, Pa o 2 /F io 2 ratio, and plateau pressure calculated at 24 hours on protective ventilation after acute respiratory distress syndrome diagnosis could be used in real time for rating prognosis of acute respiratory distress syndrome patients with high probability.

Objectives: Incomplete or ambiguous evidence for identifying high-risk patients with acute respiratory distress syndrome for enrollment into randomized controlled trials has come at the cost of an unreasonable number of negative trials. We examined a set of selected variables early in acute respiratory distress syndrome to determine accurate prognostic predictors for selecting high-risk patients for randomized controlled trials. Design: A training and testing study using a secondary analysis of data from four prospective, multicenter, observational studies. Setting: A network of multidisciplinary ICUs. Patients: We studied 1,200 patients with moderate-to-severe acute respiratory distress syndrome managed with lung-protective ventilation. Interventions: None. Measurements and Main Results: We evaluated different thresholds for patient’s age, Pa o 2 /F io 2 , plateau pressure, and number of extrapulmonary organ failures to predict ICU outcome at 24 hours of acute respiratory distress syndrome diagnosis. We generated 1,000 random scenarios as training ( n = 900, 75% of population) and testing ( n = 300, 25% of population) datasets and averaged the logistic coefficients for each scenario. Thresholds for age (< 50, 50–70, > 70 yr), Pa o 2 /F io 2 (≤ 100, 101–150, > 150 mm Hg), plateau pressure (< 29, 29–30, > 30 cm H 2 O), and number of extrapulmonary organ failure (< 2, 2, > 2) stratified accurately acute respiratory distress syndrome patients into categories of risk. The model that included all four variables proved best to identify patients with the highest or lowest risk of death (area under the receiver operating characteristic curve, 0.86; 95% CI, 0.84–0.88). Decision tree analyses confirmed the accuracy and robustness of this enrichment model. Conclusions: Combined thresholds for patient’s age, Pa o 2 /F io 2 , plateau pressure, and extrapulmonary organ failure provides prognostic enrichment accuracy for stratifying and selecting acute respiratory distress syndrome patients for randomized controlled trials.

Introduction: In patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS), the PaO2/FiO2 ratio at the time of ARDS diagnosis is weakly associated with mortality. We hypothesized that setting a PaO2/FiO2 threshold in 150 mm Hg at 24 h from moderate/severe ARDS diagnosis would improve predictions of death in the intensive care unit (ICU). Methods: We conducted an ancillary study in 1303 patients with moderate to severe ARDS managed with lung-protective ventilation enrolled consecutively in four prospective multicenter cohorts in a network of ICUs. The first three cohorts were pooled (n = 1000) as a testing cohort; the fourth cohort (n = 303) served as a confirmatory cohort. Based on the thresholds for PaO2/FiO2 (150 mm Hg) and positive end-expiratory pressure (PEEP) (10 cm H2O), the patients were classified into four possible subsets at baseline and at 24 h using a standardized PEEP-FiO2 approach: (I) PaO2/FiO2 ≥ 150 at PEEP < 10, (II) PaO2/FiO2 ≥ 150 at PEEP ≥ 10, (III) PaO2/FiO2 < 150 at PEEP < 10, and (IV) PaO2/FiO2 < 150 at PEEP ≥ 10. Primary outcome was death in the ICU. Results: ICU mortalities were similar in the testing and confirmatory cohorts (375/1000, 37.5% vs. 112/303, 37.0%, respectively). At baseline, most patients from the testing cohort (n = 792/1000, 79.2%) had a PaO2/FiO2 < 150, with similar mortality among the four subsets (p = 0.23). When assessed at 24 h, ICU mortality increased with an advance in the subset: 17.9%, 22.8%, 40.0%, and 49.3% (p < 0.0001). The findings were replicated in the confirmatory cohort (p < 0.0001). However, independent of the PEEP levels, patients with PaO2/FiO2 < 150 at 24 h followed a distinct 30-day ICU survival compared with patients with PaO2/FiO2 ≥ 150 (hazard ratio 2.8, 95% CI 2.2–3.5, p < 0.0001). Conclusions: Subsets based on PaO2/FiO2 thresholds of 150 mm Hg assessed after 24 h of moderate/severe ARDS diagnosis are clinically relevant for establishing prognosis, and are helpful for selecting adjunctive therapies for hypoxemia and for enrolling patients into therapeutic trials.

Background: pre-evaluation of endogenous immunoglobulin levels is a potential strategy to improve the results of intravenous immunoglobulins in sepsis, but more work has to be done to identify those patients who could benefit the most from this treatment. The objective of this study was to evaluate the impact of endogenous immunoglobulins on the mortality risk in sepsis depending on disease severity. Methods: this was a retrospective observational study including 278 patients admitted to the ICU with sepsis fulfilling the SEPSIS-3 criteria, coming from the Spanish GRECIA and ABISS-EDUSEPSIS cohorts. Patients were distributed into two groups depending on their Sequential Organ Failure Assessment score al ICU admission (SOFA < 8, n = 122 and SOFA > 8, n = 156) and the association between immunoglobulin levels at ICU admission with mortality was studied in each group by Kaplan Meier and multivariate logistic regression analysis. Results: ICU / hospital mortality in the SOFA < 8 group was 14.8% / 23.0%, compared to 30.1% / 35.3% in the SOFA > 8 group. In the group with SOFA < 8, the simultaneous presence of total IgG < 407 mg/dl, IgM < 43 mg/dl and IgA < 219 mg/dl was associated to a reduction in the survival mean time of 6.6 days in the first 28 days, and was a robust predictor of mortality risk either during the acute and the post-acute phase of the disease (OR for ICU mortality: 13.79; OR for hospital mortality: 7.98). This predictive ability remained in the absence of prior immunosupression (OR for ICU mortality: 17.53; OR for hospital mortality: 5.63). Total IgG < 407 mg/dl or IgG1 < 332 mg/dl was also an independent predictor of ICU mortality in this group. In contrast, in the SOFA > 8 group, we found no immunoglobulin thresholds associated to neither ICU nor to hospital mortality. Conclusions: endogenous immunoglobulin levels may have a different impact on the mortality risk of sepsis patients based on their severity. In patients with moderate organ failure, the simultaneous presence of low levels of IgG, IgA and IgM was a consistent predictor of both acute and post-acute mortality.