Importance Radiation therapy to doses of 24 to 36 Gy is currently used to treat indolent B-cell lymphoma of the ocular adnexa; however, ocular adverse effects are common. Objective To determine if a response-adapted radiation therapy strategy will result in excellent disease outcomes while reducing orbital morbidity. Design, Setting, and Participants This single-institution, phase 2 prospective nonrandomized controlled trial of a response-adapted strategy involved 50 evaluable patients with stage I to IV indolent B-cell lymphoma of the ocular adnexa enrolled between July 2015 and January 2021. This treatment approach was also retrospectively evaluated with a separate 55-patient cohort treated between March 2013 and October 2021. All data were analyzed between November 2021 and December 2023. Interventions Patients were treated with ultralow-dose radiation therapy to 4 Gy in 2 fractions and assessed for response at 3-month intervals. Patients with persistent orbital lymphoma were offered an additional 20 Gy in 10 fractions to complete the response-adapted treatment. Main Outcome and Measures The primary end point was 2-year local orbital control within the irradiated field after response-adapted therapy. Secondary end points included overall survival and complete response rate. Results The 50 prospective patients were a median (range) of 63 (29-88) years old, and 31 (62%) were female. Among the 50 patients, 32 (64%) had mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma, 12 (24%) had follicular lymphoma, and 6 (12%) had unclassifiable low-grade B-cell lymphoma. Thirty-one patients (62%) had stage I disease, and 36 (72%) were newly diagnosed. At a median follow-up of 37.4 (95% CI, 33.7-52.5) months, the 2-year local control rate was 89.4% (95% CI, 81.0%-98.7%), and the 2-year overall survival rate was 98.0% (95% CI, 94.1%-100%); 45 patients (90.0%; 95% CI, 78.2%-96.7%) experienced a complete response to response-adapted radiation, including 44 patients with a complete response to ultralow-dose radiation and 1 patient with a complete response after an additional 20 Gy. No local recurrences were observed among patients with a complete response to response-adapted therapy. No grade 3 or higher toxic effects were observed. In a planned subset analysis of 22 patients with newly diagnosed, untreated stage I mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma, the 2-year local control rate was 90.7% (95% CI, 79.2%-100%), and the 2-year freedom from distant relapse rate was 95.2% (95% CI, 86.6%-100%). Conclusion and Relevance In this nonrandomized controlled trial, response-adapted ultralow-dose therapy for indolent orbital B-cell lymphoma resulted in reduced radiation exposure, negligible toxic effects, and excellent disease outcomes. Trial Registration ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02494700

Abstract Follicular lymphoma (FL) is a B-cell lymphoma with a complex tumor microenvironment that is rich in non-malignant immune cells. We applied single-cell RNA-sequencing to characterize the diverse tumor and immune cell populations of FL and identified major phenotypic subsets of FL T-cells including a novel cytotoxic CD4 T-cell population. Their relative proportions of T-cells defined four major FL subtypes, characterized by differential representation or relative depletion of distinct T-cell subsets. By integrating exome sequencing, we observed that somatic mutations are associated with, but not definitive for, reduced antigen presentation on FL cells. In turn, expression of MHC class II genes by FL cells was associated with significant differences in the proportions and targetable immunophenotypic characteristics. This provides a classification framework of the FL microenvironment, their association with FL genotypes and antigen presentation, and informs different potential immunotherapeutic strategies based upon tumor cell MHC class II expression. Statement of significance We have characterized the FL-infiltrating T-cells, identified cytotoxic CD4 T-cells as an important component, showed that the abundance of these T-cell populations is associated with tumor-cell-intrinsic characteristics, and identified sets of targetable immune checkpoints on T-cells that differed between FLs with normal versus low antigen presentation.

Abstract To explore the role of clonal hematopoiesis (CH) on chimeric antigen receptor (CAR) T-cell therapy outcomes, we performed targeted deep-sequencing on 114 large B-cell lymphoma patients treated with anti-CD19 CAR T-cells. We detected CH in 42 (36.8%) pre-treatment patient samples, most frequently in PPM1D (19/114) and TP53 (13/114) genes. The incidence of grade ≥3 immune-effector cell-associated neurotoxicity syndrome (ICANS) was higher in CH-positive patients compared to CH-negative patients (45.2% vs. 25.0%, p=0.038). Higher toxicities with CH were primarily driven by three CH genes, DNMT3A, TET2 and ASXL1 (DTA mutations). The incidence of grade ≥3 ICANS [58.9% vs. 25%, p=0.02] and grade ≥3 cytokine release syndrome [17.7% vs. 4.2%, p=0.08] were higher in patients with DTA mutations than those without CH. The estimated 24-month cumulative incidence of therapy-related myeloid neoplasms after CAR-T therapy was higher in patients with CH than those without CH (19% [95%CI: 5.5-38.7] vs. 4.2% [95%CI: 0.3-18.4], p=0.028). Statement of Significance Our study reveals that clonal hematopoiesis mutations, especially those associated with inflammation ( DNMT3A, TET2, ASXL1 ), are associated with severe grade toxicities in lymphoma patients receiving anti-CD19 chimeric antigen receptor therapy. Further studies to investigate the mechanisms and interventions to improve toxicities in the context of CH are warranted.