sent a diverse and complex group of older adults who frequently have socioeconomic stressors, low health literacy, chronic medical conditions, and limited access to health care. 1 In addition, this group accounts for a disproportionate share of health care expenditures including high rates of acute care utilization. 2][5] The Geriatric Resources for Assessment and Care of Elders (GRACE) model of primary care was developed specifically to improve the quality of care for low-income seniors.The GRACE model builds on lessons learned from prior efforts to improve the care of older adults through multidimensional assessment.7][8] In addition, the inpa-

Pain and depression are the most prevalent physical and psychological symptom-based disorders, respectively, and co-occur 30 to 50% of the time. However, their reciprocal relationship and potentially causative effects on one another have been inadequately studied. Longitudinal data analysis involving 500 primary care patients with persistent back, hip, or knee pain were enrolled in the Stepped Care for Affective Disorders and Musculoskeletal Pain (SCAMP) study. Half of the participants had comorbid depression and were randomized to a stepped care intervention (n = 123) or treatment as usual (n = 127). Another 250 nondepressed patients with similar pain were followed in a parallel cohort. Outcomes were assessed at baseline, 3, 6, and 12 months. Mixed effects model repeated measures (MMRM) multivariable analyses were conducted to determine if change in pain severity predicted subsequent depression severity, and vice versa. Change in pain was a strong predictor of subsequent depression severity (t-value = 6.63, P < .0001). Likewise, change in depression severity was an equally strong predictor of subsequent pain severity (t-value = 7.28, P < .0001). Results from the full cohort were similar in the clinical trial subgroup. In summary, pain and depression have strong and similar effects on one another when assessed longitudinally over 12 months.This study strengthens the evidence for a bidirectional and potentially causative influence of pain and depression on one another. A change in severity of either symptom predicts subsequent severity of the other symptom. Thus, recognition and management of both conditions may be warranted, particularly when treatment focused on 1 condition is not leading to an optimal response.

Background: Patients with heart failure who take several prescription medications sometimes have poor adherence to their treatment regimens. Few interventions designed to improve adherence to therapy have been rigorously tested. Objective: To determine whether a pharmacist intervention improves medication adherence and health outcomes compared with usual care for low-income patients with heart failure. Design: Randomized, controlled trial conducted from February 2001 to June 2004. Setting: University-affiliated, inner-city, ambulatory care practice. Patients: 314 low-income patients 50 years of age or older with heart failure confirmed by their primary care physician. Intervention: Patients were randomly assigned to intervention (39% [n = 122]) or usual care (61% [n = 192]) groups and were followed for 12 months. A pharmacist provided a 9-month multilevel intervention, with a 3-month poststudy phase. An interdisciplinary team of investigators designed the intervention to support medication management by patients who have low health literacy and limited resources. Measurements: Primary outcomes were adherence, as measured by using electronic prescription monitors, and exacerbations requiring emergency department care or hospital admission. Secondary outcomes included health-related quality of life, patient satisfaction with pharmacy services, and total direct costs. Results: During the 9-month intervention period, medication adherence was 67.9% and 78.8% in the usual care and intervention groups, respectively (difference, 10.9 percentage points [95% CI, 5.0 to 16.7 percentage points]). However, these salutary effects dissipated in the 3-month postintervention follow-up period, in which adherence was 66.7% and 70.6%, respectively (difference, 3.9 percentage points [CI, −5.9 to 6.5 percentage points]). Medications were taken on schedule 47.2% of the time in the usual care group and 53.1% of the time in the intervention group (difference, 5.9 percentage points [CI, 0.4 to 11.5 percentage points]), but this effect also dissipated at the end of the intervention (48.9% vs. 48.6%, respectively; difference, 0.3 percentage point [CI, −5.9 to 6.5 percentage points]). Emergency department visits and hospital admissions were 19.4% less (incidence rate ratio, 0.82 [CI, 0.73 to 0.93]) and annual direct health care costs were lower ($–2960 [CI, $–7603 to $1338]) in the intervention group. Limitations: Because electronic monitors were used to ascertain adherence, patients were not permitted to use medication container adherence aids. The intervention involved 1 pharmacist and a single study site that served a large, indigent, inner-city population of patients. Because the intervention had several components, intervention effects could not be attributed to a single component. Conclusions: A pharmacist intervention for outpatients with heart failure can improve adherence to cardiovascular medications and decrease health care use and costs, but the benefit probably requires constant intervention because the effect dissipates when the intervention ceases. ClinicalTrials.gov registration number: NCT00388622.

AIN IS THE MOST COMMON PREsenting somatic symptom in medical outpatients, 1 and depression is the most common mental disorder. 2Pain complaints account for more than 40% of all symptom-related outpatient visits, 3 and depression is present in 10% to 15% of all patients attending primary care.Twothirds of pain-related outpatient visits are due to musculoskeletal pain, accounting for nearly 70 million outpatient visits in the United States each year. 3Back and joint pain result in an estimated 200 million lost work days per year. 4Moreover, pain and depression frequently coexist (30%-50% cooccurrence) and have an additive effect on adverse health outcomes and treatment responsiveness of one another. 5wo types of treatment (one pharmacological and the other behavioral) could prove synergistic in the treatment of comorbid musculoskeletal pain and depression.Antidepressants are a well-established therapy for depression, and there is also evidence for at least moderate efficacy in pain, which may vary by type of painful disorder and antidepressant class. 6,7Pain self-management programs have proven efficacious for both low back pain and osteoarthritis (most commonly located in

We performed a study to better characterize the natural history of genital human papillomavirus (HPV) infection in a cohort of closely followed adolescent women. A cohort of 60 adolescent women was followed over a 2.2-year period, on average. A median of 41.5 self-collected vaginal and clinician-obtained cervical swabs were obtained from each subject HPV was detected in 45.3% of all adequate specimens, by use of a polymerase chain reaction/reverse blot strip assay. Oncogenic—or high-risk (HR)—HPV types were detected in 38.6% of specimens, and nononcogenic—or low-risk (LR)—types were detected in 19.6% of specimens. During the entire study period, 49 of 60 subjects tested positive for HPV (cumulative prevalence, 81.7%). The most frequently detected HR types were HPV types 52, 16, and 59. Infections with multiple HPV types were common. The median duration of persistence of a specific HPV type was 168 days, and HR types were more persistent than LR types. Abnormal cervical cytological results occurred in 37% of the adolescent women and were significantly associated with HR HPV infection. The cumulative prevalence of HPV infection in sexually active adolescent women is extremely high, involves numerous HPV types, and frequently results in cervical dysplasia.

Vining and Myers adapted the dual response approach to achieve the goals of Taguchi's philosophy. This excellent approach contains some deficiencies that will be highlighted in this paper. A more satisfactory and substantially simpler optimization procedure on a dual response approach is proposed that allows more general response models to be entertained in reality. The new method is demonstrated using the example given in Vining and Myers in which it leads to a solution with 25% smaller mean square error.

The purpose of this study was to examine the performance of the Patient Health Questionnaire (PHQ)-9, a 9-item depression scale, as a screening and diagnostic instrument for assessing depression in stroke survivors.As part of a randomized treatment trial for poststroke depression (PSD), subjects with and without PSD completed the PHQ-9, a 9-item summed scale, with scores ranging from 0 (no depressive symptoms) to 27 (all symptoms occurring daily). Subjects endorsing 2 or more symptoms of depression were administered the criterion standard Structured Clinical Interview for Depression (SCID). Receiver operating characteristic analysis was used to examine the sensitivity and specificity of the PHQ-9Of 316 subjects enrolled, 145 met SCID criteria for major depression or other depressive disorder, and 171 were not depressed. PHQ-9 scores discriminated well between subjects with any versus no depressive disorder, with an area under the curve (AUC) of 0.96, as well as between subjects with and without major depression (AUC=0.96). The AUC was similar regardless of patient age, gender, or ethnicity. A PHQ-9 score > or =10 had 91% sensitivity and 89% specificity for major depression, and 78% sensitivity and 96% specificity for any depression diagnosis.The PHQ-9 performs well as a brief screener for PSD with operating characteristics similar or superior to other depression measures and similar to its characteristics in a primary care population. Moreover, PHQ-9 scores discriminate equally well between those with and without PSD regardless of age, gender, or ethnicity.

Pain and depression are 2 of the most prevalent and treatable cancer-related symptoms, yet they frequently go unrecognized, undertreated, or both.

Depression is known to be a major problem in cancer patients, and evidence is emerging about the importance of anxiety. Because the disorders are highly comorbid, we examined the relationship of anxiety and depression with health-related quality of life (HRQL) in cancer patients.Sample included 405 adult oncology patients participating in a randomized controlled trial of telecare management for pain and depression. This secondary cross-sectional analysis of baseline data examined independent and additive effects of anxiety and depression on HRQL, disability, and somatic symptom severity.In 397 patients who screened positive for either pain or depression or both, 135 had comorbid anxiety and depression, 174 had depression but not anxiety, and 88 had neither. Differences existed across all nonphysical HRQL domains and were more pronounced incrementally across the three groups in the expected direction. In GLM modeling, anxiety and depression were each associated with all the domains when modeled separately (p<0.0001). When modeled together, anxiety and depression had independent and additive effects on the mental health domains of HRQL and on somatic symptom burden. In other domains (vitality, perceived disability, overall quality of life, and general health perceptions), only depression had an effect.Anxiety and depression have strong and independent associations with mental health domains and somatic symptom burden in cancer patients. However, depression has a more pervasive association with multiple other domains of HRQL. Paying attention to both anxiety and depression may be particularly important when addressing mental health needs and somatic symptom distress.

Background: Medication adherence is suboptimal, and clinicians and researchers struggle with identifying nonadherent patients. Various measures of medication adherence exist, but there is controversy regarding which measures provide acceptable data and how nonadherence should be defined. Objective: To assess agreement among patient self-report, pharmacy refill, and electronic adherence measures and compare the sensitivity and specificity of different cut-points for defining nonadherence. Methods: Data were analyzed from 2 similarly designed randomized controlled trials that assessed a pharmacist's intervention to improve medication adherence among patients with hypertension or heart failure. For each participant, adherence was measured by patient self-report, prescription refill records, and electronic lids on medication containers. Agreement among measures was assessed using Spearman's correlation coefficient rho. Correlation coefficients were compared by patient characteristics using Fisher's Z transformation, The sensitivity and specificity of different cut-points for defining nonadherence were calculated. Results: Median adherence was 84% for self-report, 86% for electronic, and 91% for prescription refill adherence measurement. Refill and electronic adherence demonstrated the best agreement among measures (rho = 0.48). Age, depression, and other comorbid conditions influenced agreement among measures. Measures were generally in agreement, regardless of how nonadherence was defined. A cut-point of 80% illustrated a fair balance between sensitivity and specificity for all measures. Conclusions: All measures provided similar estimates of overall adherence, although refill and electronic measures were in highest agreement. In selection of a measure, practitioners should consider population and disease characteristics, since measurement agreement could be influenced by these and other factors. The commonly used, clinically based cut-point of 80% had a reasonable balance between sensitivity and specificity in studies of adherence in patients with heart failure or hypertension.