Patients with angina symptoms and/or signs of ischemia but no obstructive coronary artery disease (INOCA) pose a diagnostic and therapeutic challenge.The purpose of this study was to test whether an interventional diagnostic procedure (IDP) linked to stratified medicine improves health status in patients with INOCA.The authors conducted a randomized, controlled, blinded clinical trial of stratified medical therapy versus standard care in patients with angina. Patients with angina undergoing invasive coronary angiography (standard care) were recruited. Patients without obstructive CAD were immediately randomized 1:1 to the intervention group (stratified medical therapy) or the control group (standard care, IDP sham procedure). The IDP consisted of guidewire-based assessment of coronary flow reserve, index of microcirculatory resistance, fractional flow reserve, followed by vasoreactivity testing with acetylcholine. The primary endpoint was the mean difference in angina severity at 6 months (assessed by the Seattle Angina Questionnaire summary score).A total of 391 patients were enrolled between November 25, 2016, and November 12, 2017. Coronary angiography revealed obstructive disease in 206 (53.7%). One hundred fifty-one (39%) patients without angiographically obstructive CAD were randomized (n = 76 intervention group; n = 75 blinded control group). The intervention resulted in a mean improvement of 11.7 U in the Seattle Angina Questionnaire summary score at 6 months (95% confidence interval [CI]: 5.0 to 18.4; p = 0.001). In addition, the intervention led to improvements in the mean quality-of-life score (EQ-5D index 0.10 U; 95% CI: 0.01 to 0.18; p = 0.024) and visual analogue score (14.5 U; 95% CI: 7.8 to 21.3; p < 0.001). There were no differences in major adverse cardiac events at the 6-month follow-up (2.6% controls vs. 2.6% intervention; p = 1.00).Coronary angiography often fails to identify patients with vasospastic and/or microvascular angina. Stratified medical therapy, including an IDP with linked medical therapy, is routinely feasible and improves angina in patients with no obstructive CAD. (CORonary MICrovascular Angina [CorMicA]; NCT03193294).

Whether revascularization by percutaneous coronary intervention (PCI) can improve event-free survival and left ventricular function in patients with severe ischemic left ventricular systolic dysfunction, as compared with optimal medical therapy (i.e., individually adjusted pharmacologic and device therapy for heart failure) alone, is unknown.We randomly assigned patients with a left ventricular ejection fraction of 35% or less, extensive coronary artery disease amenable to PCI, and demonstrable myocardial viability to a strategy of either PCI plus optimal medical therapy (PCI group) or optimal medical therapy alone (optimal-medical-therapy group). The primary composite outcome was death from any cause or hospitalization for heart failure. Major secondary outcomes were left ventricular ejection fraction at 6 and 12 months and quality-of-life scores.A total of 700 patients underwent randomization - 347 were assigned to the PCI group and 353 to the optimal-medical-therapy group. Over a median of 41 months, a primary-outcome event occurred in 129 patients (37.2%) in the PCI group and in 134 patients (38.0%) in the optimal-medical-therapy group (hazard ratio, 0.99; 95% confidence interval [CI], 0.78 to 1.27; P = 0.96). The left ventricular ejection fraction was similar in the two groups at 6 months (mean difference, -1.6 percentage points; 95% CI, -3.7 to 0.5) and at 12 months (mean difference, 0.9 percentage points; 95% CI, -1.7 to 3.4). Quality-of-life scores at 6 and 12 months appeared to favor the PCI group, but the difference had diminished at 24 months.Among patients with severe ischemic left ventricular systolic dysfunction who received optimal medical therapy, revascularization by PCI did not result in a lower incidence of death from any cause or hospitalization for heart failure. (Funded by the National Institute for Health and Care Research Health Technology Assessment Program; REVIVED-BCIS2 ClinicalTrials.gov number, NCT01920048.).

The aim of this study was to assess whether deferred stenting might reduce no-reflow and salvage myocardium in primary percutaneous coronary intervention (PCI) for ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI). No-reflow is associated with adverse outcomes in STEMI. This was a prospective, single-center, randomized, controlled, proof-of-concept trial in reperfused STEMI patients with ≥1 risk factors for no-reflow. Randomization was to deferred stenting with an intention-to-stent 4 to 16 h later or conventional treatment with immediate stenting. The primary outcome was the incidence of no-/slow-reflow (Thrombolysis In Myocardial Infarction ≤2). Cardiac magnetic resonance imaging was performed 2 days and 6 months after myocardial infarction. Myocardial salvage was the final infarct size indexed to the initial area at risk. Of 411 STEMI patients (March 11, 2012 to November 21, 2012), 101 patients (mean age, 60 years; 69% male) were randomized (52 to the deferred stenting group, 49 to the immediate stenting). The median (interquartile range [IQR]) time to the second procedure in the deferred stenting group was 9 h (IQR: 6 to 12 h). Fewer patients in the deferred stenting group had no-/slow-reflow (14 [29%] vs. 3 [6%]; p = 0.006), no reflow (7 [14%] vs. 1 [2%]; p = 0.052) and intraprocedural thrombotic events (16 [33%] vs. 5 [10%]; p = 0.010). Thrombolysis In Myocardial Infarction coronary flow grades at the end of PCI were higher in the deferred stenting group (p = 0.018). Recurrent STEMI occurred in 2 patients in the deferred stenting group before the second procedure. Myocardial salvage index at 6 months was greater in the deferred stenting group (68 [IQR: 54% to 82%] vs. 56 [IQR: 31% to 72%]; p = 0.031]. In high-risk STEMI patients, deferred stenting in primary PCI reduced no-reflow and increased myocardial salvage. (Deferred Stent Trial in STEMI; NCT01717573)

The aim of this study was to test the hypothesis that invasive coronary function testing at time of angiography could help stratify management of angina patients without obstructive coronary artery disease.Medical therapy for angina guided by invasive coronary vascular function testing holds promise, but the longer-term effects on quality of life and clinical events are unknown among patients without obstructive disease.A total of 151 patients with angina with symptoms and/or signs of ischemia and no obstructive coronary artery disease were randomized to stratified medical therapy guided by an interventional diagnostic procedure versus standard care (control group with blinded interventional diagnostic procedure results). The interventional diagnostic procedure-facilitated diagnosis (microvascular angina, vasospastic angina, both, or neither) was linked to guideline-based management. Pre-specified endpoints included 1-year patient-reported outcome measures (Seattle Angina Questionnaire, quality of life [EQ-5D]) and major adverse cardiac events (all-cause mortality, myocardial infarction, unstable angina hospitalization or revascularization, heart failure hospitalization, and cerebrovascular event) at subsequent follow-up.Between November 2016 and December 2017, 151 patients with ischemia and no obstructive coronary artery disease were randomized (n = 75 to the intervention group, n = 76 to the control group). At 1 year, overall angina (Seattle Angina Questionnaire summary score) improved in the intervention group by 27% (difference 13.6 units; 95% confidence interval: 7.3 to 19.9; p < 0.001). Quality of life (EQ-5D index) improved in the intervention group relative to the control group (mean difference 0.11 units [18%]; 95% confidence interval: 0.03 to 0.19; p = 0.010). After a median follow-up duration of 19 months (interquartile range: 16 to 22 months), major adverse cardiac events were similar between the groups, occurring in 9 subjects (12%) in the intervention group and 8 (11%) in the control group (p = 0.803).Stratified medical therapy in patients with ischemia and no obstructive coronary artery disease leads to marked and sustained angina improvement and better quality of life at 1 year following invasive coronary angiography. (Coronary Microvascular Angina [CorMicA]; NCT03193294).

Cardiovascular disease is one of the leading causes of mortality and morbidity in women. Despite this, even in contemporary research, female patients are poorly represented in trials. This study aimed to explore reasons behind the sex disparity in heart failure (HF) trials.HF trials published in seven high-impact clinical journals (impact factor >20), between 2000 and 2020, were identified. Trials with over 300 participants of both sexes were included. Large HF registries, as well as population statistics, were also identified using the same criteria.We identified 146 HF trials, which included 248 620 patients in total. The median proportion of female patients was 25.8%, with the lowest proportions seen in trials enrolling patients with ischaemic cardiomyopathy (17.9%), severe systolic dysfunction (left ventricular ejection fraction (LVEF) <35%) (21.4%) and those involving an invasive procedure (21.1%). The highest proportion of women was seen in trials assessing HF with preserved LVEF (51.6%), as well as trials including older participants (40.5%). Significant differences were seen between prevalence of female trial participants and population prevalence in all LVEF categories (25.8% vs 49.0%, p<0.01).A significant sex disparity was identified in HF trials, most visible in trials assessing patients with severely reduced LVEF and ischaemic aetiology. This is likely due to a complex interplay between enrolment bias and biological variation. Furthermore, the degree of both these aspects may vary according to trial type. Going forward, we should encourage all HF trials to appraise their recruitment log and suggest reasons for any reported sex disparity.

Importance In the Revascularization for Ischemic Ventricular Dysfunction (REVIVED-BCIS2) trial, percutaneous coronary intervention (PCI) did not improve outcomes for patients with ischemic left ventricular dysfunction. Whether myocardial viability testing had prognostic utility for these patients or identified a subpopulation who may benefit from PCI remained unclear. Objective To determine the effect of the extent of viable and nonviable myocardium on the effectiveness of PCI, prognosis, and improvement in left ventricular function. Design, Setting, and Participants Prospective open-label randomized clinical trial recruiting between August 28, 2013, and March 19, 2020, with a median follow-up of 3.4 years (IQR, 2.3-5.0 years). A total of 40 secondary and tertiary care centers in the United Kingdom were included. Of 700 randomly assigned patients, 610 with left ventricular ejection fraction less than or equal to 35%, extensive coronary artery disease, and evidence of viability in at least 4 myocardial segments that were dysfunctional at rest and who underwent blinded core laboratory viability characterization were included. Data analysis was conducted from March 31, 2022, to May 1, 2023. Intervention Percutaneous coronary intervention in addition to optimal medical therapy. Main Outcomes and Measures Blinded core laboratory analysis was performed of cardiac magnetic resonance imaging scans and dobutamine stress echocardiograms to quantify the extent of viable and nonviable myocardium, expressed as an absolute percentage of left ventricular mass. The primary outcome of this subgroup analysis was the composite of all-cause death or hospitalization for heart failure. Secondary outcomes were all-cause death, cardiovascular death, hospitalization for heart failure, and improved left ventricular function at 6 months. Results The mean (SD) age of the participants was 69.3 (9.0) years. In the PCI group, 258 (87%) were male, and in the optimal medical therapy group, 277 (88%) were male. The primary outcome occurred in 107 of 295 participants assigned to PCI and 114 of 315 participants assigned to optimal medical therapy alone. There was no interaction between the extent of viable or nonviable myocardium and the effect of PCI on the primary or any secondary outcome. Across the study population, the extent of viable myocardium was not associated with the primary outcome (hazard ratio per 10% increase, 0.98; 95% CI, 0.93-1.04) or any secondary outcome. The extent of nonviable myocardium was associated with the primary outcome (hazard ratio, 1.07; 95% CI, 1.00-1.15), all-cause death, cardiovascular death, and improvement in left ventricular function. Conclusions and Relevance This study found that viability testing does not identify patients with ischemic cardiomyopathy who benefit from PCI. The extent of nonviable myocardium, but not the extent of viable myocardium, is associated with event-free survival and likelihood of improvement of left ventricular function. Trial Registration ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01920048

Safety is of critical importance to chronic total occlusion (CTO) percutaneous coronary intervention (PCI).This global consensus statement provides guidance on how to optimise the safety of CTO) PCI, addressing the following 12 areas: 1. Set-up for safe CTO PCI; 2. Guide catheter--associated vessel injuries; 3. Hydraulic dissection, extraplaque haematoma expansion, and aortic dissections; 4. Haemodynamic collapse during CTO PCI; 5. Side branch occlusion; 6. Perforations; 7. Equipment entrapment; 8. Vascular access considerations; 9. Contrast-induced acute kidney injury; 10.Radiation injury; 11 When to stop; and, 12. Proctorship.This statement complements the global CTO crossing algorithm; by advising how to prevent and deal with complications, this statement aims to facilitate clinical practice, research, and education relating to CTO PCI.

Background The relationship between atherosclerosis and endotypes of myocardial ischaemia with no obstructive coronary artery disease (INOCA) is unclear. We investigated potential associations between cumulative atherosclerotic plaque burden quantified using the Gensini score, novel invasive indices of coronary microvascular function (microvascular resistance reserve (MRR); resistive reserve ratio (RRR)) and related INOCA endotypes. Methods Coronary angiography and invasive coronary function tests were simultaneously acquired in the CorMicA cohort. A comprehensive physiological assessment was performed using both a thermodilution-based diagnostic guidewire and intracoronary acetylcholine provocation testing. Angiograms were examined for luminal stenosis in each segment of the SYNTAX coronary model. Cumulative plaque burden was quantified using the Gensini score, which incorporated both the number of diseased coronary segments and stenosis severity. Results were compared with indices of microvascular function and INOCA endotypes. Angiographic analyses were performed blind to coronary physiology findings. Results In 151 participants (median age 61 years; 73.5% female) without flow-limiting coronary artery disease, medical history included 41.7% smoking, 63.6% hypertension and 19.2% diabetes mellitus. The left anterior descending artery underwent diagnostic guidewire testing in 85.4%, and 55.0% of participants had abnormal coronary flow reserve (CFR) and/or Index of Microcirculatory Resistance (IMR). The median Gensini score was 6.0 (IQR 2.5–11.0). CFR (p=0.012), MRR (p=0.026) and RRR (p=0.026), but not IMR (p=0.445), were univariably associated with raised Gensini scores. These significant effects persisted in multivariable models controlling for potential confounders. Considering INOCA endotypes, Gensini scores differed among participants with microvascular angina (MVA) (7.0 (2.5–11.0)), vasospastic angina (VSA) (4.5 (2.0–10.0)), mixed MVA/VSA (9.0 (5.0–11.5)) and non-cardiac symptoms (3.5 (1.5–8.0)); Kruskal-Wallis p=0.030. Conclusions Reduced CFR, MRR and RRR, and MVA were associated with increased coronary atherosclerotic plaque burden, as evidenced by higher Gensini scores. These novel findings provide a mechanistic link between INOCA and cardiovascular events, reinforcing the importance of antiatherosclerosis therapy in patients with MVA.