RIMARY PERCUTANEOUS REPERfusion for patients with acute ST-segmentelevationmyocardial infarction (STEMI) has been shown to reduce mortality and is consideredthestandardofcarewhenavailable. 1,2he benchmarked standards for time to reperfusion have shortened over time; despite significant reductions in door-toballoon times over the past few years in theUnitedStates,theSTEMImortalityrate has not significantly improved. 3,4atients with acute STEMI, representing 30% to 45% of approximately 1.5 million hospitalizations for acute coronary syndromes annually in the United States, 5 are still at substantial acute mortality risk with 1-year mortality estimated to be between 6% and 15%. 2,5This may be related to microvascular obstruction resulting in no reflow at the time of mechanical reperfusion and infarct expansion over time. 6,7Additionally, this increase in infarctsizeisassociatedwithadverseremodeling and decreased left ventricular (LV) function leading to heart failure and longterm morbidity following STEMI. 8,

In patients with stable angina, two strategies are often used to guide revascularization: one involves myocardial-perfusion cardiovascular magnetic resonance imaging (MRI), and the other involves invasive angiography and measurement of fractional flow reserve (FFR). Whether a cardiovascular MRI-based strategy is noninferior to an FFR-based strategy with respect to major adverse cardiac events has not been established.We performed an unblinded, multicenter, clinical-effectiveness trial by randomly assigning 918 patients with typical angina and either two or more cardiovascular risk factors or a positive exercise treadmill test to a cardiovascular MRI-based strategy or an FFR-based strategy. Revascularization was recommended for patients in the cardiovascular-MRI group with ischemia in at least 6% of the myocardium or in the FFR group with an FFR of 0.8 or less. The composite primary outcome was death, nonfatal myocardial infarction, or target-vessel revascularization within 1 year. The noninferiority margin was a risk difference of 6 percentage points.A total of 184 of 454 patients (40.5%) in the cardiovascular-MRI group and 213 of 464 patients (45.9%) in the FFR group met criteria to recommend revascularization (P = 0.11). Fewer patients in the cardiovascular-MRI group than in the FFR group underwent index revascularization (162 [35.7%] vs. 209 [45.0%], P = 0.005). The primary outcome occurred in 15 of 421 patients (3.6%) in the cardiovascular-MRI group and 16 of 430 patients (3.7%) in the FFR group (risk difference, -0.2 percentage points; 95% confidence interval, -2.7 to 2.4), findings that met the noninferiority threshold. The percentage of patients free from angina at 12 months did not differ significantly between the two groups (49.2% in the cardiovascular-MRI group and 43.8% in the FFR group, P = 0.21).Among patients with stable angina and risk factors for coronary artery disease, myocardial-perfusion cardiovascular MRI was associated with a lower incidence of coronary revascularization than FFR and was noninferior to FFR with respect to major adverse cardiac events. (Funded by the Guy's and St. Thomas' Biomedical Research Centre of the National Institute for Health Research and others; MR-INFORM ClinicalTrials.gov number, NCT01236807.).

ERCUTANEOUS CORONARY INtervention (PCI) in patients with impaired left ventricular function can be associated with significant mortality and morbidity, particularly when a substantial proportion of viable myocardium is subtended by diseased coronary arteries. 1,2uch patients have diminished reserve to withstand the consequences of ischemia or arrhythmias that may occur during PCI and are at risk of entering a spiral of hemodynamic compromise, potentially culminating in cardiogenic shock or death.In these circumstances, vital hemodynamic support can be provided by an intraaortic balloon pump (IABP), which simultaneously augments coronary blood flow and decreases myocardial oxygen demand. 3,4ncreased understanding of the physiological benefits of counterpulsation and evidence of its efficacy in cardiogenic shock 5 have led to an expansion in the indications for IABP use.The Benchmark Registry showed that the most common reason for IABP insertion is to electively support patients who are hemodynamically stable at the outset but perceived to be at high risk of major complications during angiography or PCI.

Whether revascularization by percutaneous coronary intervention (PCI) can improve event-free survival and left ventricular function in patients with severe ischemic left ventricular systolic dysfunction, as compared with optimal medical therapy (i.e., individually adjusted pharmacologic and device therapy for heart failure) alone, is unknown.We randomly assigned patients with a left ventricular ejection fraction of 35% or less, extensive coronary artery disease amenable to PCI, and demonstrable myocardial viability to a strategy of either PCI plus optimal medical therapy (PCI group) or optimal medical therapy alone (optimal-medical-therapy group). The primary composite outcome was death from any cause or hospitalization for heart failure. Major secondary outcomes were left ventricular ejection fraction at 6 and 12 months and quality-of-life scores.A total of 700 patients underwent randomization - 347 were assigned to the PCI group and 353 to the optimal-medical-therapy group. Over a median of 41 months, a primary-outcome event occurred in 129 patients (37.2%) in the PCI group and in 134 patients (38.0%) in the optimal-medical-therapy group (hazard ratio, 0.99; 95% confidence interval [CI], 0.78 to 1.27; P = 0.96). The left ventricular ejection fraction was similar in the two groups at 6 months (mean difference, -1.6 percentage points; 95% CI, -3.7 to 0.5) and at 12 months (mean difference, 0.9 percentage points; 95% CI, -1.7 to 3.4). Quality-of-life scores at 6 and 12 months appeared to favor the PCI group, but the difference had diminished at 24 months.Among patients with severe ischemic left ventricular systolic dysfunction who received optimal medical therapy, revascularization by PCI did not result in a lower incidence of death from any cause or hospitalization for heart failure. (Funded by the National Institute for Health and Care Research Health Technology Assessment Program; REVIVED-BCIS2 ClinicalTrials.gov number, NCT01920048.).

There is conflicting evidence on the utility of elective intra-aortic balloon pump (IABP) use during high-risk percutaneous coronary intervention (PCI). Observational series have indicated a reduction in major in-hospital adverse events, although randomized trial evidence does not support this. A recent study has suggested a mortality benefit trend early after PCI, but there are currently no long-term outcome data from randomized trials in this setting.Three hundred one patients with left ventricular impairment (ejection fraction <30%) and severe coronary disease (BCIS-1 jeopardy score ≥8; maximum possible score=12) were randomized to receive PCI with elective IABP support (n=151) or without planned IABP support (n=150). Long-term all-cause mortality was assessed by tracking the databases held at the Office of National Statistics (in England and Wales) and the General Register Office (in Scotland). The groups were balanced in terms of baseline characteristics (left ventricular ejection fraction, 23.6%; BCIS-1 jeopardy score, 10.4) and the amount and type of revascularization performed. Mortality data were available for the entire cohort at a median of 51 months (interquartile range, 41-58) from randomization. All-cause mortality at follow-up was 33% in the overall cohort, with significantly fewer deaths occurring in the elective IABP group (n=42) than in the group that underwent PCI without planned IABP support (n=58) (hazard ratio, 0.66; 95% confidence interval, 0.44-0.98; P=0.039).In patients with severe ischemic cardiomyopathy treated with PCI, all-cause mortality was 33% at a median of 51 months. Elective IABP use during PCI was associated with a 34% relative reduction in all-cause mortality compared with unsupported PCI.URL: http://www.isrctn.org. Unique identifier: ISRCTN40553718; and http://www.clinicaltrials.gov. Unique identifier: NCT00910481.

Importance In the Revascularization for Ischemic Ventricular Dysfunction (REVIVED-BCIS2) trial, percutaneous coronary intervention (PCI) did not improve outcomes for patients with ischemic left ventricular dysfunction. Whether myocardial viability testing had prognostic utility for these patients or identified a subpopulation who may benefit from PCI remained unclear. Objective To determine the effect of the extent of viable and nonviable myocardium on the effectiveness of PCI, prognosis, and improvement in left ventricular function. Design, Setting, and Participants Prospective open-label randomized clinical trial recruiting between August 28, 2013, and March 19, 2020, with a median follow-up of 3.4 years (IQR, 2.3-5.0 years). A total of 40 secondary and tertiary care centers in the United Kingdom were included. Of 700 randomly assigned patients, 610 with left ventricular ejection fraction less than or equal to 35%, extensive coronary artery disease, and evidence of viability in at least 4 myocardial segments that were dysfunctional at rest and who underwent blinded core laboratory viability characterization were included. Data analysis was conducted from March 31, 2022, to May 1, 2023. Intervention Percutaneous coronary intervention in addition to optimal medical therapy. Main Outcomes and Measures Blinded core laboratory analysis was performed of cardiac magnetic resonance imaging scans and dobutamine stress echocardiograms to quantify the extent of viable and nonviable myocardium, expressed as an absolute percentage of left ventricular mass. The primary outcome of this subgroup analysis was the composite of all-cause death or hospitalization for heart failure. Secondary outcomes were all-cause death, cardiovascular death, hospitalization for heart failure, and improved left ventricular function at 6 months. Results The mean (SD) age of the participants was 69.3 (9.0) years. In the PCI group, 258 (87%) were male, and in the optimal medical therapy group, 277 (88%) were male. The primary outcome occurred in 107 of 295 participants assigned to PCI and 114 of 315 participants assigned to optimal medical therapy alone. There was no interaction between the extent of viable or nonviable myocardium and the effect of PCI on the primary or any secondary outcome. Across the study population, the extent of viable myocardium was not associated with the primary outcome (hazard ratio per 10% increase, 0.98; 95% CI, 0.93-1.04) or any secondary outcome. The extent of nonviable myocardium was associated with the primary outcome (hazard ratio, 1.07; 95% CI, 1.00-1.15), all-cause death, cardiovascular death, and improvement in left ventricular function. Conclusions and Relevance This study found that viability testing does not identify patients with ischemic cardiomyopathy who benefit from PCI. The extent of nonviable myocardium, but not the extent of viable myocardium, is associated with event-free survival and likelihood of improvement of left ventricular function. Trial Registration ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01920048

Abstract Background Exercise stress testing (EST) was the traditional tool to detect myocardial ischaemia, but its use has declined due to its perceived high false positive rate. However, EST was historically validated against the reference standard of obstructive coronary artery disease (CAD). It is now well recognised that myocardial ischaemia can occur in the absence of CAD and this cohort, termed angina with non-obstructive coronary arteries (ANOCA), comprises nearly 50% of all patients presenting with stable angina. Purpose Our study assesses the accuracy of EST in detecting a substrate for myocardial ischaemia, with the reference standard being comprehensive coronary physiology assessment in patients with ANOCA. Methods Patients with typical angina and non-obstructive coronary arteries underwent physiological characterisation of the coronary circulation using a dual sensor-tipped intracoronary guidewire in the left anterior descending artery. The epicardial vessel was assessed by Fractional Flow Reserve (FFR) and the microcirculation by both endothelium-independent function (coronary flow reserve, CFR, using intravenous adenosine) and endothelium-dependent function (acetylcholine flow reserve, AChFR, using intracoronary acetylcholine infusion). Those with FFR≤0.80 were excluded per protocol. Coronary microvascular dysfunction was defined a priori as impaired CFR (&lt;2.5) or impaired AChFR (≤1.5). All patients underwent a treadmill EST, using a standard Bruce protocol, with ischaemic electrocardiographic (ECG) changes defined as the appearance of 0.1mV ST-segment depression 80 milliseconds from the J-point. Patients, physiologists, and researchers were all blinded to the coronary physiology data. All data are presented as mean±SD or median (IQR). Results Ninety-one patients [67% female, 62±9 years, CCS 3 (2 to 3)] were recruited into this study. EST was performed 27 (15 to 139) days after angiography. Twenty-seven patients (30%) developed ischaemic ECG changes during their EST (Ischaemic group), whereas 64 patients (70%) did not (Control group). Both groups were phenotypically similar for demographics, risk factors, exercise time and FFR (Figure 1). 100% of the Ischaemic group and 69% of the control group had CMD. Conversely, 38% of patients with CMD developed ischaemic ECG changes on exercise but none (0%) of those with normal microvascular function did (p=0.001) (Figure 2A). The false positive rates with progressively granular reference standards are depicted in Figure 2B; there were no false positive ESTs using a comprehensive physiological reference standard. Angina reported during EST was less specific for CMD than induced ECG changes (70% vs 100%, p&lt;0.001). Conclusions In patients with ANOCA a positive EST is always indicative of CMD. The potential utility of EST as a rule-in test for CMD makes it an attractive non-invasive widely available test that could be re-integrated into clinical pathways for assessing new onset angina.Patient characteristicsEST versus coronary physiology

Background: Myocardial bridges (MBs) are prevalent and can be associated with acute and chronic ischemic syndromes. We sought to determine the substrates for ischemia in patients with angina, nonobstructive coronary arteries (ANOCA) and a MB in the left anterior descending artery. Methods: Patients with ANOCA underwent acquisition of intracoronary pressure and flow during rest, supine bicycle exercise and adenosine infusion. Coronary wave intensity analysis was performed, with perfusion efficiency defined as accelerating wave energy/total wave energy (%). Epicardial endothelial dysfunction was defined as a reduction in epicardial vessel diameter ≥20% in response to intracoronary acetylcholine infusion. Patients with ANOCA and a MB were compared to two ANOCA groups with no MB: one with coronary microvascular disease (CMD: coronary flow reserve, CFR, <2.5) and one with normal CFR (reference: CFR≥2.5). Results: 92 patients were enrolled in the study (30 MB, 33 CMD and 29 reference). FFR in these three groups was 0.86±0.05, 0.92±0.04 and 0.94±0.05; CFR was 2.5±0.5, 2.0±0.3 and 3.2±0.6. Perfusion efficiency increased numerically during exercise in the reference group (65±9% to 69±13%, p=0.063), but decreased in the CMD (68±10% to 50±10%, p<0.001) and MB (66±9% to 55±9%, p<0.001) groups. The reduction in perfusion efficiency had distinct causes: in CMD this was driven by microcirculation derived energy in early diastole, whereas in MB this was driven by diminished accelerating wave energy, due to the upstream bridge, in early systole. Epicardial endothelial dysfunction was more common in the MB group (54% versus 29% reference and 38% CMD). Overall, 93% of patients with a MB had an identifiable ischemic substrate. Conclusions: MBs led to impaired coronary perfusion efficiency during exercise, which was due to diminished accelerating wave energy in early systole compared to the reference group. Additionally, there was a high prevalence of endothelial and microvascular dysfunction. These ischemic mechanisms may represent distinct treatment targets.

Abstract Background Ischaemic cardiomyopathy continues to have unacceptably high mortality despite contemporary medical and device therapy (1). Ventricular arrhythmias are a leading cause of both death and morbidity in this population. Current guidelines recommend implantable cardioverter defibrillator (ICD) implantation in patients with a left ventricular ejection fraction (LVEF) below 35% but many who meet criteria never receive a therapy and there is a persistent sudden cardiac death risk in those who do not. Scar characteristics are not currently included in risk stratification algorithms, however both volume and entropy, a measure of myocardial heterogeneity, have been linked to arrhythmic risk. Purpose To assess whether left ventricular scar burden and morphology predicts fatal and non-fatal arrhythmia, independent of LVEF in severe ischaemic cardiomyopathy. Methods REVIVED-BCIS2 was a prospective, randomized controlled trial, which recruited 700 patients from 40 centres across the United Kingdom (1). Trial eligibility required the presence of ≥4 dysfunctional but viable myocardial segments; the majority of patients had viability assessed by cardiac magnetic resonance imaging (CMR). Semi-quantitative CMR scar burden was determined through consensus by two CMR experts in a blinded core laboratory. Scar morphology was further characterised by left ventricular entropy measured using novel dedicated software (TexRAD Ltd., Feedback plc, UK). The primary outcome was the composite of all-cause death and aborted sudden death (in turn, defined as appropriate ICD therapy or resuscitated cardiac arrest). Cox proportional hazard models were used to determine the effect of scar burden and entropy on clinical outcomes, adjusted for baseline LVEF, extent of coronary disease, type of implantable device and randomized treatment. Results Four hundred and ninety one patients underwent viability assessment by CMR and 478 were included in this analysis (Figure 1). Mean age was 69 ± 9; median follow up duration was 3.3 [2.3-4.9] years. By the end of trial follow up, 257/478 had a device in situ (CRT-D 99, ICD 147, CRT-P 11). The primary outcome occurred in 182 patients (38.1%). Each 10% increase in scar volume was associated with a 24% increase in the incidence of the primary outcome (adjusted HR per 10% 1.24, 95% CI: 1.11 to 1.39, p = 0.0002)(Figure 2). LVEF at baseline was not predictive (adjusted HR per 5% increase 0.94, 95% CI 0.86 – 1.02, p = 0.13). The relationship between LV entropy and outcomes will be presented at ESC. Conclusions In patients with severe ischaemic cardiomyopathy, scar volume was predictive of death and potentially fatal arrhythmias. Left ventricular ejection fraction was not a significant predictor in this cohort. Scar characteristics should form an integral part of risk stratification.Consort diagramPrimary outcome by scar burden