Previous trials involving patients with the acute respiratory distress syndrome (ARDS) have failed to show a beneficial effect of prone positioning during mechanical ventilatory support on outcomes. We evaluated the effect of early application of prone positioning on outcomes in patients with severe ARDS.

In patients undergoing mechanical ventilation for the acute respiratory distress syndrome (ARDS), neuromuscular blocking agents may improve oxygenation and decrease ventilator-induced lung injury but may also cause muscle weakness. We evaluated clinical outcomes after 2 days of therapy with neuromuscular blocking agents in patients with early, severe ARDS.

cated 30 years ago 1 to improve oxygenation in patients with hypoxemic acute respiratory failure (ARF) receiving mechanical ventilation.Dramatic oxygenation improvement using prone positioning was reported in severely hypoxemic patients. 2e mechanism of how the prone position improves oxygenation in this setting is still unclear.Postulated hypotheses in humans include alveolar recruitment, 3 redistribution of ventilation 4 toward dorsal areas that remain well

Context

Post hoc analysis of a previous trial has suggested that prone positioning may improve survival in patients with severe hypoxemia and with acute respiratory distress syndrome (ARDS).

Objective

To assess possible outcome benefits of prone positioning in patients with moderate and severe hypoxemia who are affected by ARDS.

Design, Setting, and Patients

The Prone-Supine II Study, a multicenter, unblinded, randomized controlled trial conducted in 23 centers in Italy and 2 in Spain. Patients were 342 adults with ARDS receiving mechanical ventilation, enrolled from February 2004 through June 2008 and prospectively stratified into subgroups with moderate (n = 192) and severe (n = 150) hypoxemia.

Interventions

Patients were randomized to undergo supine (n = 174) or prone (20 hours per day; n = 168) positioning during ventilation.

Main Outcome Measures

The primary outcome was 28-day all-cause mortality. Secondary outcomes were 6-month mortality and mortality at intensive care unit discharge, organ dysfunctions, and the complication rate related to prone positioning.

Results

Prone and supine patients from the entire study population had similar 28-day (31.0% vs 32.8%; relative risk [RR], 0.97; 95% confidence interval [CI], 0.84-1.13; P = .72) and 6-month (47.0% vs 52.3%; RR, 0.90; 95% CI, 0.73-1.11; P = .33) mortality rates, despite significantly higher complication rates in the prone group. Outcomes were also similar for patients with moderate hypoxemia in the prone and supine groups at 28 days (25.5% vs 22.5%; RR, 1.04; 95% CI, 0.89-1.22; P = .62) and at 6 months (42.6% vs 43.9%; RR, 0.98; 95% CI, 0.76-1.25; P = .85). The 28-day mortality of patients with severe hypoxemia was 37.8% in the prone and 46.1% in the supine group (RR, 0.87; 95% CI, 0.66-1.14; P = .31), while their 6-month mortality was 52.7% and 63.2%, respectively (RR, 0.78; 95% CI, 0.53-1.14; P = .19).

Conclusion

Data from this study indicate that prone positioning does not provide significant survival benefit in patients with ARDS or in subgroups of patients with moderate and severe hypoxemia.

Trial Registration

clinicaltrials.gov Identifier: NCT00159939

ContextContinuous positive airway pressure (CPAP) is widely used in the belief that it may reduce the need for intubation and mechanical ventilation in patients with acute hypoxemic respiratory insufficiency.ObjectiveTo compare the physiologic effects and the clinical efficacy of CPAP vs standard oxygen therapy in patients with acute hypoxemic, nonhypercapnic respiratory insufficiency.Design, Setting, and PatientsRandomized, concealed, and unblinded trial of 123 consecutive adult patients who were admitted to 6 intensive care units between September 1997 and January 1999 with a PaO2/FIO2 ratio of 300 mm Hg or less due to bilateral pulmonary edema (n = 102 with acute lung injury and n = 21 with cardiac disease).InterventionsPatients were randomly assigned to receive oxygen therapy alone (n = 61) or oxygen therapy plus CPAP (n = 62).Main Outcome MeasuresImprovement in PaO2/FIO2 ratio, rate of endotracheal intubation at any time during the study, adverse events, length of hospital stay, mortality, and duration of ventilatory assistance, compared between the CPAP and standard treatment groups.ResultsAmong the CPAP vs standard therapy groups, respectively, causes of respiratory failure (pneumonia, 54% and 55%), presence of cardiac disease (33% and 35%), severity at admission, and hypoxemia (median [5th-95th percentile] PaO2/FIO2 ratio, 140 [59-288] mm Hg vs 148 [62-283] mm Hg; P = .43) were similarly distributed. After 1 hour of treatment, subjective responses to treatment (P<.001) and median (5th-95th percentile) PaO2/FIO2 ratios were greater with CPAP (203 [45-431] mm Hg vs 151 [73-482] mm Hg; P = .02). No further difference in respiratory indices was observed between the groups. Treatment with CPAP failed to reduce the endotracheal intubation rate (21 [34%] vs 24 [39%] in the standard therapy group; P = .53), hospital mortality (19 [31%] vs 18 [30%]; P = .89), or median (5th-95th percentile) intensive care unit length of stay (6.5 [1-57] days vs 6.0 [1-36] days; P = .43). A higher number of adverse events occurred with CPAP treatment (18 vs 6; P = .01).ConclusionIn this study, despite early physiologic improvement, CPAP neither reduced the need for intubation nor improved outcomes in patients with acute hypoxemic, nonhypercapnic respiratory insufficiency primarily due to acute lung injury.

Background Whether the route of early feeding affects outcomes of patients with severe critical illnesses is controversial. We hypothesised that outcomes were better with early first-line enteral nutrition than with early first-line parenteral nutrition. Methods In this randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group study (NUTRIREA-2 trial) done at 44 French intensive-care units (ICUs), adults (18 years or older) receiving invasive mechanical ventilation and vasopressor support for shock were randomly assigned (1:1) to either parenteral nutrition or enteral nutrition, both targeting normocaloric goals (20–25 kcal/kg per day), within 24 h after intubation. Randomisation was stratified by centre using permutation blocks of variable sizes. Given that route of nutrition cannot be masked, blinding of the physicians and nurses was not feasible. Patients receiving parenteral nutrition could be switched to enteral nutrition after at least 72 h in the event of shock resolution (no vasopressor support for 24 consecutive hours and arterial lactate <2 mmol/L). The primary endpoint was mortality on day 28 after randomisation in the intention-to-treat-population. This study is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT01802099. Findings After the second interim analysis, the independent Data Safety and Monitoring Board deemed that completing patient enrolment was unlikely to significantly change the results of the trial and recommended stopping patient recruitment. Between March 22, 2013, and June 30, 2015, 2410 patients were enrolled and randomly assigned; 1202 to the enteral group and 1208 to the parenteral group. By day 28, 443 (37%) of 1202 patients in the enteral group and 422 (35%) of 1208 patients in the parenteral group had died (absolute difference estimate 2·0%; [95% CI −1·9 to 5·8]; p=0·33). Cumulative incidence of patients with ICU-acquired infections did not differ between the enteral group (173 [14%]) and the parenteral group (194 [16%]; hazard ratio [HR] 0·89 [95% CI 0·72–1·09]; p=0·25). Compared with the parenteral group, the enteral group had higher cumulative incidences of patients with vomiting (406 [34%] vs 246 [20%]; HR 1·89 [1·62–2·20]; p<0·0001), diarrhoea (432 [36%] vs 393 [33%]; 1·20 [1·05–1·37]; p=0·009), bowel ischaemia (19 [2%] vs five [<1%]; 3·84 [1·43–10·3]; p=0·007), and acute colonic pseudo-obstruction (11 [1%] vs three [<1%]; 3·7 [1·03–13·2; p=0·04). Interpretation In critically ill adults with shock, early isocaloric enteral nutrition did not reduce mortality or the risk of secondary infections but was associated with a greater risk of digestive complications compared with early isocaloric parenteral nutrition. Funding La Roche-sur-Yon Departmental Hospital and French Ministry of Health.

The aim of these guidelines is to update the 2017 clinical practice guideline (CPG) of the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). The scope of this CPG is limited to adult patients and to non-pharmacological respiratory support strategies across different aspects of acute respiratory distress syndrome (ARDS), including ARDS due to coronavirus disease 2019 (COVID-19). These guidelines were formulated by an international panel of clinical experts, one methodologist and patients’ representatives on behalf of the ESICM. The review was conducted in compliance with the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) statement recommendations. We followed the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) approach to assess the certainty of evidence and grade recommendations and the quality of reporting of each study based on the EQUATOR (Enhancing the QUAlity and Transparency Of health Research) network guidelines. The CPG addressed 21 questions and formulates 21 recommendations on the following domains: (1) definition; (2) phenotyping, and respiratory support strategies including (3) high-flow nasal cannula oxygen (HFNO); (4) non-invasive ventilation (NIV); (5) tidal volume setting; (6) positive end-expiratory pressure (PEEP) and recruitment maneuvers (RM); (7) prone positioning; (8) neuromuscular blockade, and (9) extracorporeal life support (ECLS). In addition, the CPG includes expert opinion on clinical practice and identifies the areas of future research.