•Consensus among experts on response criteria in autoimmune hepatitis is lacking.•A consensus on endpoints is required to set a standard for reporting study results.•Herein, the IAIHG presents a statement on 5 agreed response criteria and endpoints. Background & AimsAutoimmune hepatitis (AIH) has been well characterised and codified through the development of diagnostic criteria. These criteria have been adapted and simplified and are widely used in clinical practice. However, there is a need to update and precisely define the criteria for both treatment response and treatment.MethodsA systematic review was performed and a modified Delphi consensus process was used to identify and redefine the response criteria in autoimmune hepatitis.ResultsThe consensus process initiated by the International Autoimmune Hepatitis Group proposes that the term ‘complete biochemical response’ defined as ‘normalization of serum transaminases and IgG below the upper limit of normal’ be adopted to include a time point at 6 months after initiation of treatment. An insufficient response by 6 months was a failure to meet the above definition. Non-response was defined as ‘<50% decrease of serum transaminases within 4 weeks after initiation of treatment’. Remission is defined as liver histology with a Hepatitis Activity Index <4/18. Intolerance to treatment was agreed to stand for ‘any adverse event possibly related to treatment leading to potential drug discontinuation’.ConclusionsThese definitions provide a simple and reproducible framework to define treatment response and non-response, irrespective of the therapeutic intervention. A consensus on endpoints is urgently required to set a global standard for the reporting of study results and to enable inter-study comparisons. Future prospective database studies are needed to validate these endpoints.Lay summaryConsensus among international experts on response criteria and endpoints in autoimmune hepatitis is lacking. A consensus on endpoints is urgently required to set a global standard for the reporting of study results and to enable the comparison of results between clinical trials. Therefore, the International Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG) herein presents a statement on 5 agreed response criteria and endpoints: complete biochemical response, insufficient response, non-response, remission, and intolerance to treatment, which can be used to guide future reporting. Autoimmune hepatitis (AIH) has been well characterised and codified through the development of diagnostic criteria. These criteria have been adapted and simplified and are widely used in clinical practice. However, there is a need to update and precisely define the criteria for both treatment response and treatment. A systematic review was performed and a modified Delphi consensus process was used to identify and redefine the response criteria in autoimmune hepatitis. The consensus process initiated by the International Autoimmune Hepatitis Group proposes that the term ‘complete biochemical response’ defined as ‘normalization of serum transaminases and IgG below the upper limit of normal’ be adopted to include a time point at 6 months after initiation of treatment. An insufficient response by 6 months was a failure to meet the above definition. Non-response was defined as ‘<50% decrease of serum transaminases within 4 weeks after initiation of treatment’. Remission is defined as liver histology with a Hepatitis Activity Index <4/18. Intolerance to treatment was agreed to stand for ‘any adverse event possibly related to treatment leading to potential drug discontinuation’. These definitions provide a simple and reproducible framework to define treatment response and non-response, irrespective of the therapeutic intervention. A consensus on endpoints is urgently required to set a global standard for the reporting of study results and to enable inter-study comparisons. Future prospective database studies are needed to validate these endpoints.

Background and Aims

 Autoimmune hepatitis (AIH) is a rare chronic liver disease of unknown aetiology; the risk of hepatocellular carcinoma (HCC) remains unclear and risk factors are not well-defined. We aimed to investigate the risk of HCC across a multicentre AIH cohort and to identify predictive factors. 

Methods

 We performed a retrospective, observational, multicentric study of patients included in the International Autoimmune Hepatitis Group Retrospective Registry. The assessed clinical outcomes were HCC development, liver transplantation, and death. Fine and Gray regression analysis stratified by centre was applied to determine the effects of individual covariates; the cumulative incidence of HCC was estimated using the competing risk method with death as a competing risk. 

Results

 A total of 1,428 patients diagnosed with AIH from 1980 to 2020 from 22 eligible centres across Europe and Canada were included, with a median follow-up of 11.1 years (interquartile range 5.2-15.9). Two hundred and ninety-three (20.5%) patients had cirrhosis at diagnosis. During follow-up, 24 patients developed HCC (1.7%), an incidence rate of 1.44 cases/1,000 patient-years; the cumulative incidence of HCC increased over time (0.6% at 5 years, 0.9% at 10 years, 2.7% at 20 years, and 6.6% at 30 years of follow-up). Patients who developed cirrhosis during follow-up had a significantly higher incidence of HCC. The cumulative incidence of HCC was 2.6%, 4.6%, 5.6% and 6.6% at 5, 10, 15, and 20 years after the development of cirrhosis, respectively. Obesity (hazard ratio [HR] 2.94, p = 0.04), cirrhosis (HR 3.17, p = 0.01), and AIH/PSC variant syndrome (HR 5.18, p = 0.007) at baseline were independent risk factors for HCC development. 

Conclusions

 HCC incidence in AIH is low even after cirrhosis development and is associated with risk factors including obesity, cirrhosis, and AIH/PSC variant syndrome. 

Impact and implications

 The risk of developing hepatocellular carcinoma (HCC) in individuals with autoimmune hepatitis (AIH) seems to be lower than for other aetiologies of chronic liver disease. Yet, solid data for this specific patient group remain elusive, given that most of the existing evidence comes from small, single-centre studies. In our study, we found that HCC incidence in patients with AIH is low even after the onset of cirrhosis. Additionally, factors such as advanced age, obesity, cirrhosis, alcohol consumption, and the presence of the AIH/PSC variant syndrome at the time of AIH diagnosis are linked to a higher risk of HCC. Based on these findings, there seems to be merit in adopting a specialized HCC monitoring programme for patients with AIH based on their individual risk factors.

Cite this article as: Yüksekyayla O, Batıbay E, Efe C. Unusual cause of gastrointestinal bleeding in an elderly adult: Gastric kissing ulcers. Turk J Gastroenterol. 2024;35(5):421-422.

Recently, Riveiro-Barciela et al. [1] evaluated the efficacy and safety of rituximab in 35 patients with autoimmune hepatitis (AIH) and its variant forms. In their study population, 14 patients with AIH were refractory to standard therapy and non-standard therapies such as mycophenolate mofetil (MMF) or tacrolimus. Rituximab induced a complete biochemical response in 86% (12/14) of this group of patients. These results are promising for the treatment of refractory AIH, but no alternative therapies are available for AIH patients who do not respond to rituximab or other biological therapies [2]. Therefore, better effective treatment strategies are needed for refractory AIH [3]. Here, we would like to report on the case of difficult-to-treat AIH that did not respond to standard and non-standard therapies (MMF, tacrolimus and rituximab) but showed complete biochemical response with Janus kinase (JAK) inhibitor (tofacitinib) therapy. Our female patient was diagnosed with AIH in when she was 18 years old. She was initially treated with a combination of prednisolone (40 mg/day) and azathioprine (100 mg/day), with only achieving partial remission following 18 months of therapy (Figure 1). The therapy of patient was converted to MMF at 2000 mg/day. The patient used MMF during the period of 6 months, but her AST was 625 (range: 0–33 IU/L) and ALT was 472 (range: 7–34 IU/L). MMF was switched to tacrolimus (4–8 mg/day), but aminotransferase levels did not improve during 10 months of therapy. The additional trail of two rituximab (1000 mg) infusions was also failed to improve liver biochemical tests. We finally tried, a regimen of high-dose prednisolone (500 mg/day for 3 days, followed by tapering) combined with azathioprine (2 mg/kg/day). Following 17 months of this treatment, AST was 98 IU/L and ALT 85 IU/L and IgG levels (2460 mg/dL range: 610–1540 mg/dL) were still high. The patient subsequently developed pulmonary symptoms, leading to further investigations and was diagnosed with bronchiolitis obliterans organising pneumonia (BOOP). Tofacitinib was recommended as a treatment option. The patient was started on tofacitinib alongside a low-dose corticosteroid (5 mg/day). After 3 months of this therapy, she showed a complete biochemical response (AST was 19 IU/L, ALT was 17 IU/L, and IgG was 1240 mg/dL). Currently, Janus kinase (JAK) inhibitors such as tofacitinib is commonly used in the treatment of conventional therapy refractory systemic autoimmune conditions. Our observation suggests that this therapy also can be an alternative treatment option in difficult-to-treat cases of AIH. C.E., D.T.G., D.A. and M.A.K. interpreted data and prepared the manuscript for the final submission. The authors declare no conflicts of interest. All relevant data are presented in the manuscript.