In Brief Objective: The HepatAssist liver support system is an extracorporeal porcine hepatocyte-based bioartificial liver (BAL). The safety and efficacy of the BAL were evaluated in a prospective, randomized, controlled, multicenter trial in patients with severe acute liver failure. Summary Background Data: In experimental animals with acute liver failure, we demonstrated beneficial effects of the BAL. Similarly, Phase I trials of the BAL in acute liver failure patients yielded promising results. Methods: A total of 171 patients (86 control and 85 BAL) were enrolled. Patients with fulminant/subfulminant hepatic failure and primary nonfunction following liver transplantation were included. Data were analyzed with and without accounting for the following confounding factors: liver transplantation, time to transplant, disease etiology, disease severity, and treatment site. Results: For the entire patient population, survival at 30 days was 71% for BAL versus 62% for control (P = 0.26). After exclusion of primary nonfunction patients, survival was 73% for BAL versus 59% for control (n = 147; P = 0.12). When survival was analyzed accounting for confounding factors, in the entire patient population, there was no difference between the 2 groups (risk ratio = 0.67; P = 0.13). However, survival in fulminant/subfulminant hepatic failure patients was significantly higher in the BAL compared with the control group (risk ratio = 0.56; P = 0.048). Conclusions: This is the first prospective, randomized, controlled trial of an extracorporeal liver support system, demonstrating safety and improved survival in patients with fulminant/subfulminant hepatic failure. A prospective randomized trial of the HepatAssist bioartificial liver support system was carried out in patients with fulminant/subfulminant hepatic failure and primary nonfunction following liver transplantation. Treated fulminant/subfulminant hepatic failure patients had improved survival compared with controls when the effect of confounding factors was accounted for in the data analysis.

Background and Aims Coronavirus disease 2019 (COVID‐19), the illness caused by the SARS‐CoV‐2 virus, is rapidly spreading throughout the world. Hospitals and healthcare providers are preparing for the anticipated surge in critically ill patients, but few are wholly equipped to manage this new disease. The goals of this document are to provide data on what is currently known about COVID‐19, and how it may impact hepatologists and liver transplant providers and their patients. Our aim is to provide a template for the development of clinical recommendations and policies to mitigate the impact of the COVID‐19 pandemic on liver patients and healthcare providers. Approach and Results This article discusses what is known about COVID‐19 with a focus on its impact on hepatologists, liver transplant providers, patients with liver disease, and liver transplant recipients. We provide clinicians with guidance for how to minimize the impact of the COVID‐19 pandemic on their patients’ care. Conclusions The situation is evolving rapidly, and these recommendations will need to evolve as well. As we learn more about how the COVID‐19 pandemic impacts the care of patients with liver disease, we will update the online document available at https://www.aasld.org/about-aasld/covid-19-and-liver.

Ipilimumab is a monoclonal antibody that inhibits the CTLA4 receptor on cytotoxic T lymphocytes, resulting in immune-mediated tumor cell death. Ipilimumab is most often used in the treatment of metastatic melanoma, and rarely liver toxicity necessitating cessation of treatment occurs. The aim of this study was to characterize the histologic features and clinical course of ipilimumab-associated hepatitis. Eleven patients with clinical suspicion of ipilimumab-induced hepatitis, due to the development of abnormal liver function tests (LFTs) while receiving treatment, and who underwent liver biopsy, were identified over a 6-year period. Ten patients were male and 1 female (median age 58 y), and all received 1 to 4 doses of ipilimumab. None had known preexisting liver disease. Two patients were obese, and another had a history of alcohol abuse. Viral and autoimmune serologies were negative in all patients except 1 who had a mildly elevated ANA titer. Nine biopsies showed active hepatitis with 2 distinct histologic patterns: panlobular hepatitis in 6 cases and zone 3 hepatitis in 3. The inflammatory infiltrate was similar in composition in both patterns, composed predominantly of CD8+ T lymphocytes, admixed histiocytes, scattered plasma cells, and eosinophils. Prominent histiocytic sinusoidal infiltrates were present in 7 cases and frequently formed loose histiocytic aggregates. Central vein endothelialitis was present in 8 cases. Patients in this group tended to have markedly elevated ALT, AST, and total bilirubin. Two cases did not fit into the above 2 histologic groups: 1 showed portal inflammation with cholangitis, and the other showed morphologic features indistinguishable from nonalcoholic steatohepatitis. Discontinuation of ipilimumab and administration of immunosuppressives resulted in resolution or marked improvement of LFTs in all patients within 3 months of presentation. Ipilimumab may potentially unmask previously subclinical liver disease, for example, fatty liver disease, and the diagnosis of ipilimumab-induced liver injury may only be recognized with certainty after cessation of the drug leads to normalization of LFTs. Overall, ipilimumab-associated hepatitis most often presents with a panlobular active hepatitis that resembles autoimmune hepatitis. Prominent sinusoidal histiocytic infiltrates and central vein damage with endothelialitis may be helpful histologic clues to the diagnosis of ipilimumab-associated hepatitis.

•Consensus among experts on response criteria in autoimmune hepatitis is lacking.•A consensus on endpoints is required to set a standard for reporting study results.•Herein, the IAIHG presents a statement on 5 agreed response criteria and endpoints. Background & AimsAutoimmune hepatitis (AIH) has been well characterised and codified through the development of diagnostic criteria. These criteria have been adapted and simplified and are widely used in clinical practice. However, there is a need to update and precisely define the criteria for both treatment response and treatment.MethodsA systematic review was performed and a modified Delphi consensus process was used to identify and redefine the response criteria in autoimmune hepatitis.ResultsThe consensus process initiated by the International Autoimmune Hepatitis Group proposes that the term ‘complete biochemical response’ defined as ‘normalization of serum transaminases and IgG below the upper limit of normal’ be adopted to include a time point at 6 months after initiation of treatment. An insufficient response by 6 months was a failure to meet the above definition. Non-response was defined as ‘<50% decrease of serum transaminases within 4 weeks after initiation of treatment’. Remission is defined as liver histology with a Hepatitis Activity Index <4/18. Intolerance to treatment was agreed to stand for ‘any adverse event possibly related to treatment leading to potential drug discontinuation’.ConclusionsThese definitions provide a simple and reproducible framework to define treatment response and non-response, irrespective of the therapeutic intervention. A consensus on endpoints is urgently required to set a global standard for the reporting of study results and to enable inter-study comparisons. Future prospective database studies are needed to validate these endpoints.Lay summaryConsensus among international experts on response criteria and endpoints in autoimmune hepatitis is lacking. A consensus on endpoints is urgently required to set a global standard for the reporting of study results and to enable the comparison of results between clinical trials. Therefore, the International Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG) herein presents a statement on 5 agreed response criteria and endpoints: complete biochemical response, insufficient response, non-response, remission, and intolerance to treatment, which can be used to guide future reporting. Autoimmune hepatitis (AIH) has been well characterised and codified through the development of diagnostic criteria. These criteria have been adapted and simplified and are widely used in clinical practice. However, there is a need to update and precisely define the criteria for both treatment response and treatment. A systematic review was performed and a modified Delphi consensus process was used to identify and redefine the response criteria in autoimmune hepatitis. The consensus process initiated by the International Autoimmune Hepatitis Group proposes that the term ‘complete biochemical response’ defined as ‘normalization of serum transaminases and IgG below the upper limit of normal’ be adopted to include a time point at 6 months after initiation of treatment. An insufficient response by 6 months was a failure to meet the above definition. Non-response was defined as ‘<50% decrease of serum transaminases within 4 weeks after initiation of treatment’. Remission is defined as liver histology with a Hepatitis Activity Index <4/18. Intolerance to treatment was agreed to stand for ‘any adverse event possibly related to treatment leading to potential drug discontinuation’. These definitions provide a simple and reproducible framework to define treatment response and non-response, irrespective of the therapeutic intervention. A consensus on endpoints is urgently required to set a global standard for the reporting of study results and to enable inter-study comparisons. Future prospective database studies are needed to validate these endpoints.

Background and Aims

 Autoimmune hepatitis (AIH) is a rare chronic liver disease of unknown aetiology; the risk of hepatocellular carcinoma (HCC) remains unclear and risk factors are not well-defined. We aimed to investigate the risk of HCC across a multicentre AIH cohort and to identify predictive factors. 

Methods

 We performed a retrospective, observational, multicentric study of patients included in the International Autoimmune Hepatitis Group Retrospective Registry. The assessed clinical outcomes were HCC development, liver transplantation, and death. Fine and Gray regression analysis stratified by centre was applied to determine the effects of individual covariates; the cumulative incidence of HCC was estimated using the competing risk method with death as a competing risk. 

Results

 A total of 1,428 patients diagnosed with AIH from 1980 to 2020 from 22 eligible centres across Europe and Canada were included, with a median follow-up of 11.1 years (interquartile range 5.2-15.9). Two hundred and ninety-three (20.5%) patients had cirrhosis at diagnosis. During follow-up, 24 patients developed HCC (1.7%), an incidence rate of 1.44 cases/1,000 patient-years; the cumulative incidence of HCC increased over time (0.6% at 5 years, 0.9% at 10 years, 2.7% at 20 years, and 6.6% at 30 years of follow-up). Patients who developed cirrhosis during follow-up had a significantly higher incidence of HCC. The cumulative incidence of HCC was 2.6%, 4.6%, 5.6% and 6.6% at 5, 10, 15, and 20 years after the development of cirrhosis, respectively. Obesity (hazard ratio [HR] 2.94, p = 0.04), cirrhosis (HR 3.17, p = 0.01), and AIH/PSC variant syndrome (HR 5.18, p = 0.007) at baseline were independent risk factors for HCC development. 

Conclusions

 HCC incidence in AIH is low even after cirrhosis development and is associated with risk factors including obesity, cirrhosis, and AIH/PSC variant syndrome. 

Impact and implications

 The risk of developing hepatocellular carcinoma (HCC) in individuals with autoimmune hepatitis (AIH) seems to be lower than for other aetiologies of chronic liver disease. Yet, solid data for this specific patient group remain elusive, given that most of the existing evidence comes from small, single-centre studies. In our study, we found that HCC incidence in patients with AIH is low even after the onset of cirrhosis. Additionally, factors such as advanced age, obesity, cirrhosis, alcohol consumption, and the presence of the AIH/PSC variant syndrome at the time of AIH diagnosis are linked to a higher risk of HCC. Based on these findings, there seems to be merit in adopting a specialized HCC monitoring programme for patients with AIH based on their individual risk factors.

Recurrent primary biliary cholangitis (rPBC) develops in approximately 30% of patients and negatively impacts graft and overall patient survival after liver transplantation (LT). There is a lack of data regarding the response rate to ursodeoxycholic acid (UDCA) in rPBC. We evaluated a large, international, multi-center cohort to assess the performance of PBC scores in predicting the risk of graft and overall survival after LT in patients with rPBC.

Purpose: Many primary care networks (PCNs) across the country have employed physiotherapists as first contact practitioners (FCPs) over the past two years. The Integrated Care Partnership (ICP) PCN adopted a dual triage model: alongside seeing patients face to face, the FCP triages all referrals out of the practice to musculoskeletal services. The aim was to ensure that the patient is seen in the right part of the musculoskeletal pathway, the first time - to improve patient care, reduce costs and orthopaedic waiting lists.