Spontaneous spinal subdural hematomas are extremely rare. Most spinal hematomas are discovered in the epidural space. In the majority of cases, spontaneous hematomas are idiopathic. However, when attributed to anticoagulation therapy coumarins are more common than direct factor Xa inhibitors such as apixaban. Previous reports have linked direct factor Xa inhibitors with intracranial subdural hematomas much more frequently than spinal subdural hematomas. The manifestation of severe neurological deficits, such as sensorimotor disturbances and loss of sphincter control, is common and is considered a surgical emergency. The present case consists of a patient with a spontaneous spinal thoracic subdural hematoma secondary to apixaban use with loss of sphincter control and paraplegia. After 6 months of follow-up, the patient recovered completely.

Abstract Spontaneous muscular hematomas are quite rare as they occur mush less frequently than intracranial hematomas and gastrointestinal bleeding in patients under oral anticoagulant therapy. Coumarins, such as warfarin or acitrom, are the most widely prescribed oral anticoagulants agents and have been associated more with the development of hematomas than direct factor X inhibitors, such as rivaroxaban [ 1]. Few reports have linked oral anticoagulation therapy with the development of muscular hematomas; however, clinical cases regarding the involvement of the sartorius muscle remain limited. Patients with advanced age, under oral anticoagulant therapy with pain and ecchymosis in the thigh region, should undergo radiological evaluation utilizing ultrasonography, computed tomography or magnetic resonance imaging to establish an accurate diagnosis. The following case consists of a patient that while resting presented with a spontaneous rupture and hematoma of the sartorius muscle secondary to rivaroxaban use. During follow-up, the patient recovered completely.

Preoperative assessment of the glenoid and surgical placement of the initial guidewire are important in implant positioning during reverse total shoulder arthroplasty (rTSA). Three-dimensional (3D) computed tomography and patient-specific instrumentation (PSI) have improved the placement of the glenoid component, but the impact on clinical outcomes remains unclear. The purpose of this study was to compare short-term clinical outcomes after rTSA based on an intraoperative technique for central guidewire placement in a cohort of patients who had preoperative 3D planning.A retrospective matched analysis was performed from a multicenter prospective cohort of patients who underwent rTSA with preoperative 3D planning and a minimum of 2-year clinical follow-up. Patients were divided into 2 cohorts based on the technique used for glenoid guide pin placement: (1) standard manufacture guide (SG) that was not customized or (2) PSI. Patient-reported outcomes (PROs), active range of motion, and strength measures were compared between the groups. The American Shoulder and Elbow Surgeons score was used to assess the minimum clinically important difference, substantial clinical benefit, and patient acceptable symptomatic state.One hundred seventy-eight patients met the study criteria: 56 underwent SGs and 122 underwent PSI. There was no difference in PROs between cohorts. There were no significant differences in the percentage of patients who achieved an American Shoulder and Elbow Surgeons minimum clinically important difference, substantial clinical benefit, or patient acceptable symptomatic state. Improvements in internal rotation to the nearest spinal level (P < .001) and at 90° (P = .002) were higher in the SG group, but likely explained by differences in glenoid lateralization used. Improvements in abduction strength (P < .001) and external rotation strength (P = .010) were higher in the PSI group.rTSA performed after preoperative 3D planning leads to similar improvement in PROs regardless of whether an SG or PSI is used intraoperatively for central glenoid wire placement. Greater improvement in postoperative strength was observed with the use of PSI, but the clinical significance of this finding is unclear.

Purpose

 To establish minimal clinically important difference (MCID) and patient acceptable symptomatic state (PASS) values for 4 patient-reported outcomes (PROs) in patients undergoing arthroscopic massive rotator cuff repair (aMRCR): American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) score, Subjective Shoulder Value (SSV), Veterans Rand-12 (VR-12) score, and the visual analog scale (VAS) pain. In addition, our study seeks to determine preoperative factors associated with achieving clinically significant improvement as defined by the MCID and PASS. 

Methods

 A retrospective review at 2 institutions was performed to identify patients undergoing aMRCR with minimum 4-year follow-up. Data collected at the 1-year, 2-year, and 4-year time points included patient characteristics (age, sex, length of follow-up, tobacco use, and workers' compensation status), radiologic parameters (Goutallier fatty infiltration and modified Collin tear pattern), and 4 PRO measures (collected preoperatively and postoperatively): ASES score, SSV, VR-12 score, and VAS pain. The MCID and PASS for each outcome measure were calculated using the distribution-based method and receiver operating characteristic curve analysis, respectively. Pearson and Spearman coefficient analyses were used to determine correlations between preoperative variables and MCID or PASS thresholds. 

Results

 A total of 101 patients with a mean follow-up of 64 months were included in the study. The MCID and PASS values at the 4-year follow-up for ASES were 14.5 and 69.4, respectively; for SSV, 13.7 and 81.5; for VR-12, 6.6 and 40.3; and for VAS pain, 1.3 and 1.2. Greater infraspinatus fatty infiltration was associated with failing to reach clinically significant values. 

Conclusions

 This study defined MCID and PASS values for commonly used outcome measures in patients undergoing aMRCR at the 1-year, 2-year, and 4-year follow-up. At mid-term follow-up, greater preoperative rotator cuff disease severity was associated with failure to achieve clinically significant outcomes. 

Level of Evidence

 Level IV, case series.

Abstract Chylothorax is characterized by extravasation of chyle into the pleural space resulting from thoracic duct damage. The effusion is most commonly unilateral, with the right and left side being affected in 50% and 33.3% of the patients, respectively. Only 16.66% of cases present a bilateral effusion. The underlying etiology can be classified as spontaneous or traumatic. The diagnosis is made through pleural fluid analysis and imaging studies. The following article presents two cases of left spontaneous chylothorax: a 26-year-old male presenting with a chylous pleural effusion due to a non-Hodgkin lymphoma and a 47-year-old patient from a tropical area with a chylous pleural effusion attributed to filariasis. Filariasis as a cause of chylothorax is uncommon and there is not much literature on the topic. Alongside the case presentations, information on chylothorax etiology, mechanism, diagnosis and treatment options is provided.

Arthroscopic repair of massive rotator cuff tears can be technically challenging but is achievable in many cases. Performing adequate releases are important for successful tendon mobility and avoiding excessive tension in the final repair, thus restoring the native anatomy and biomechanics. This Technical Note provides a step-by-step approach to release and mobilize massive rotator cuff tears to or near anatomical tendon footprints.

Large and massive rotator cuff tears continue to be challenging for shoulder surgeons. Given the high percentage of retears after repair of these tears, several surgical technical advancements have been proposed. The use of grafts (xenograft, synthetic, and allograft) as an augmentation of the repair has been growing over the last several years in an attempt to improve structural integrity and postoperative outcomes. Patch augmentation with dermal allografts is the most commonly used, showing promising biomechanical, structural, and functional outcomes. Several factors have been associated with healing outcomes, including age, tear size, and fatty degeneration. The rotator cuff healing index can be used to assess for patients with Hamada grades 1 and 2 with elevated retear risk and potential indications for repair with graft augmentation. A score of 7 points represents a reasonable threshold for the addition of a dermal allograft due to a significant reduction in healing rates when comparing patients with a score of 6 points (66%) to 7 points (only 38%) without augmentation of the repair. Biomechanical studies have demonstrated a greater maximum failure load compared with standard repair. The healing rates of rotator cuff repairs using scaffolds range between 60% and 85%, compared with 40% with nonaugmented repairs. Moreover, the use of repair augmentation has been associated with improved range of motion and functional scores compared with nonaugmented repairs, with allografts showing the best visual analog scale pain score and postoperative external rotation results. Given these favorable healing rates, functional outcomes, and low complication rates, augmenting rotator cuff repairs with a dermal allograft may be a suitable option in active patients with a diminished chance of postoperative healing.

Arthroscopy following shoulder arthroplasty has primarily been described as a diagnostic tool in the setting of unexplained pain. However, this tool also can be used to potentially manage postoperative stiffness and pain following reverse shoulder arthroplasty. This Technical Note provides a stepwise approach to assessing and addressing limitations in range of motion as well as causes of postoperative impingement following reverse shoulder arthroplasty.

Hirschsprung disease (HSCR) is characterized by the absence of neuronal ganglion cells in a distal portion of the intestinal tract [1]. In 1691, Frederick Ruysch described the disease as congenital megacolon. HSCR-associated congenital anomalies have been reported in 5-32% of affected patients [2]. The clinical symptoms of HSCR are usually evident in the neonatal period. However, in some cases where the extent of the aganglionic segment is short, symptoms may become clinically relevant later in childhood [3]. HSCR is one of the most difficult diseases to identify in pediatric surgery due to its multiple clinical, histological and radiological variations [2, 3]. The goal of surgical management is to remove the aganglionic segment and reconstruct the intestinal tract through techniques such as Swenson, Duhamel and Soave [4]. The following case consists of a 4-year-old patient with a chronic presentation of constipation secondary to ultrashort-segment Hirschsprung disease.

Abstract Pilomatrixoma is a benign skin tumor typically presenting as a hard, slow-growing mass arising from hair follicle matrix cells. While most encountered in children, giant pilomatrixoma seldomly presents in adults. In the present case, a large subcutaneous, nonpainful and slow-growing mass was discovered in the infraclavicular region of a 52-year-old male. Biopsy confirmed the diagnosis of giant pilomatrixoma. Despite its benign nature, tumor size and location can result in significant morbidity and cosmetic deformity. This case highlights the importance of considering pilomatrixomas in patients with a slow-growing mass, especially after an inciting event, such as an insect bite. Timely diagnosis and proper management can result in successful tumor removal with minimal cosmetic compromise.