Summary

Background

 Glucagon-like peptide 1 receptor agonists differ in chemical structure, duration of action, and in their effects on clinical outcomes. The cardiovascular effects of once-weekly albiglutide in type 2 diabetes are unknown. We aimed to determine the safety and efficacy of albiglutide in preventing cardiovascular death, myocardial infarction, or stroke. 

Methods

 We did a double-blind, randomised, placebo-controlled trial in 610 sites across 28 countries. We randomly assigned patients aged 40 years and older with type 2 diabetes and cardiovascular disease (at a 1:1 ratio) to groups that either received a subcutaneous injection of albiglutide (30–50 mg, based on glycaemic response and tolerability) or of a matched volume of placebo once a week, in addition to their standard care. Investigators used an interactive voice or web response system to obtain treatment assignment, and patients and all study investigators were masked to their treatment allocation. We hypothesised that albiglutide would be non-inferior to placebo for the primary outcome of the first occurrence of cardiovascular death, myocardial infarction, or stroke, which was assessed in the intention-to-treat population. If non-inferiority was confirmed by an upper limit of the 95% CI for a hazard ratio of less than 1·30, closed testing for superiority was prespecified. This study is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT02465515. 

Findings

 Patients were screened between July 1, 2015, and Nov 24, 2016. 10 793 patients were screened and 9463 participants were enrolled and randomly assigned to groups: 4731 patients were assigned to receive albiglutide and 4732 patients to receive placebo. On Nov 8, 2017, it was determined that 611 primary endpoints and a median follow-up of at least 1·5 years had accrued, and participants returned for a final visit and discontinuation from study treatment; the last patient visit was on March 12, 2018. These 9463 patients, the intention-to-treat population, were evaluated for a median duration of 1·6 years and were assessed for the primary outcome. The primary composite outcome occurred in 338 (7%) of 4731 patients at an incidence rate of 4·6 events per 100 person-years in the albiglutide group and in 428 (9%) of 4732 patients at an incidence rate of 5·9 events per 100 person-years in the placebo group (hazard ratio 0·78, 95% CI 0·68–0·90), which indicated that albiglutide was superior to placebo (p<0·0001 for non-inferiority; p=0·0006 for superiority). The incidence of acute pancreatitis (ten patients in the albiglutide group and seven patients in the placebo group), pancreatic cancer (six patients in the albiglutide group and five patients in the placebo group), medullary thyroid carcinoma (zero patients in both groups), and other serious adverse events did not differ between the two groups. There were three (<1%) deaths in the placebo group that were assessed by investigators, who were masked to study drug assignment, to be treatment-related and two (<1%) deaths in the albiglutide group. 

Interpretation

 In patients with type 2 diabetes and cardiovascular disease, albiglutide was superior to placebo with respect to major adverse cardiovascular events. Evidence-based glucagon-like peptide 1 receptor agonists should therefore be considered as part of a comprehensive strategy to reduce the risk of cardiovascular events in patients with type 2 diabetes. 

Funding

 GlaxoSmithKline.

The Society of Thoracic Surgeons (STS)/American College of Cardiology Transcatheter Valve Therapy (TVT) Registry captures all procedures with Food and Drug Administration-approved transcatheter valve devices performed in the United States, and is mandated as a condition of reimbursement by the Centers for Medicaid & Medicare Services.This annual report focuses on patient characteristics, trends, and outcomes of transcatheter aortic and mitral valve catheter-based valve procedures in the United States.We reviewed data for all patients receiving commercially approved devices from 2012 through December 31, 2015, that are entered in the TVT Registry.The 54,782 patients with transcatheter aortic valve replacement demonstrated decreases in expected risk of 30-day operative mortality (STS Predicted Risk of Mortality [PROM]) of 7% to 6% and transcatheter aortic valve replacement PROM (TVT PROM) of 4% to 3% (both p < 0.0001) from 2012 to 2015. Observed in-hospital mortality decreased from 5.7% to 2.9%, and 1-year mortality decreased from 25.8% to 21.6%. However, 30-day post-procedure pacemaker insertion increased from 8.8% in 2013 to 12.0% in 2015. The 2,556 patients who underwent transcatheter mitral leaflet clip in 2015 were similar to patients from 2013 to 2014, with hospital mortality of 2% and with mitral regurgitation reduced to grade ≤2 in 87% of patients (p < 0.0001). The 349 patients who underwent mitral valve-in-valve and mitral valve-in-ring procedures were high risk, with an STS PROM for mitral valve replacement of 11%. The observed hospital mortality was 7.2%, and 30-day post-procedure mortality was 8.5%.The TVT Registry is an innovative registry that that monitors quality, patient safety and trends for these rapidly evolving new technologies.

IMPORTANCEIntroducing new medical devices into routine practice raises concerns because patients and outcomes may differ from those in randomized trials.OBJECTIVE To update the previous report of 30-day outcomes and present 1-year outcomes following transcatheter aortic valve replacement (TAVR) in the United States.DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS Data from the Society of Thoracic Surgeons/American College of Cardiology (STS/ACC) Transcatheter Valve Therapies Registry were linked with patient-specific Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) administrative claims data.At 299 US hospitals, 12 182 patients linked with CMS data underwent TAVR procedures performed from November 2011 through June 30, 2013, and the end of the follow-up period was June 30, 2014.EXPOSURE Transcatheter aortic valve replacement.MAIN OUTCOMES AND MEASURES One-year outcomes including mortality, stroke, and rehospitalization were evaluated using multivariate modeling. RESULTSThe median age of patients was 84 years and 52% were women, with a median STS Predicted Risk of Operative Mortality (STS PROM) score of 7.1%.Following the TAVR procedure, 59.8% were discharged to home and the 30-day mortality was 7.0% (95% CI, 6.5%-7.4%)(n = 847 deaths).In the first year after TAVR, patients were alive and out of the hospital for a median of 353 days (interquartile range, 312-359 days); 24.4% (n = 2074) of survivors were rehospitalized once and 12.5% (n = 1525) were rehospitalized twice.By 1 year, the overall mortality rate was 23.7% (95% CI, 22.8%-24.5%)(n = 2450 deaths), the stroke rate was 4.1% (95% CI, 3.7%-4.5%)(n = 455 stroke events), and the rate of the composite outcome of mortality and stroke was 26.0% (25.1%-26.8%)(n = 2719 events).Characteristics significantly associated with 1-year mortality included advanced age (hazard ratio [HR] for Ն95 vs <75 years, 1.61 [95% CI, 1.24-2.09];HR for 85-94 years vs <75 years, 1.35 [95% CI, 1.18-1.55];and HR for 75-84 years vs <75 years, 1.23 [95% CI, 1.08-1.41]),male sex (HR, 1.21; 95% CI, 1.12-1.31),end-stage renal disease (HR, 1.66; 95% CI, 1.41-1.95),severe chronic obstructive pulmonary disease (HR, 1.39; 95% CI, 1.25-1.55),nontransfemoral access (HR, 1.37; 95% CI, 1.27-1.48),STS PROM score greater than 15% vs less than 8% (HR, 1.82; 95% CI, 1.60-2.06),and preoperative atrial fibrillation/flutter (HR, 1.37; 95% CI, 1.27-1.48).Compared with men, women had a higher risk of stroke (HR, 1.40; 95% CI, 1.15-1.71).CONCLUSIONS AND RELEVANCE Among patients undergoing TAVR in US clinical practice, at 1-year follow-up, overall mortality was 23.7%, the stroke rate was 4.1%, and the rate of the composite outcome of death and stroke was 26.0%.These findings should be helpful in discussions with patients undergoing TAVR.

Post-market surveillance is needed to evaluate the real-world clinical effectiveness and safety of U.S. Food and Drug Administration–approved devices. The authors examined the commercial experience with transcatheter mitral valve repair for the treatment of mitral regurgitation. Data from the Society of Thoracic Surgery/American College of Cardiology Transcatheter Valve Therapy Registry on patients commercially treated with transcatheter mitral valve repair were analyzed. The study population consisted of 2,952 patients treated at 145 hospitals between November 2013 and September 2015. In 1,867 patients, data were linked to patient-specific Centers for Medicare and Medicaid Services administrative claims for analyses. The median age was 82 years (55.8% men), with a median Society of Thoracic Surgery predicted risk of mortality of 6.1% (interquartile range: 3.7% to 9.9%) and 9.2% (interquartile range: 6.0% to 14.1%) for mitral repair and replacement, respectively. Overall, in-hospital mortality was 2.7%. Acute procedure success occurred in 91.8%. Among the patients with Centers for Medicare and Medicaid Services linkage data, the mortality at 30 days and at 1 year was 5.2% and 25.8%, respectively, and repeat hospitalization for heart failure at 1 year occurred in 20.2%. Variables associated with mortality or rehospitalization for heart failure after multivariate adjustment were increasing age, lower baseline left ventricular ejection fraction, worse post-procedural mitral regurgitation, moderate or severe lung disease, dialysis, and severe tricuspid regurgitation. Our findings demonstrate that commercial transcatheter mitral valve repair is being performed in the United States with acute effectiveness and safety. Our findings may help determine which patients have favorable long-term outcomes with this therapy.

ABSTRACT It has been long noted that gram-negative bacteria produce outer membrane vesicles, and recent data demonstrate that vesicles released by pathogenic strains can transmit virulence factors to host cells. However, the mechanism of vesicle release has remained undetermined. This genetic study addresses whether these structures are merely a result of membrane instability or are formed by a more directed process. To elucidate the regulatory mechanisms and physiological basis of vesiculation, we conducted a screen in Escherichia coli to identify gene disruptions that caused vesicle over- or underproduction. Only a few low-vesiculation mutants and no null mutants were recovered, suggesting that vesiculation may be a fundamental characteristic of gram-negative bacterial growth. Gene disruptions were identified that caused differences in vesicle production ranging from a 5-fold decrease to a 200-fold increase relative to wild-type levels. These disruptions included loci governing outer membrane components and peptidoglycan synthesis as well as the σ E cell envelope stress response. Mutations causing vesicle overproduction did not result in upregulation of the ompC gene encoding a major outer membrane protein. Detergent sensitivity, leakiness, and growth characteristics of the novel vesiculation mutant strains did not correlate with vesiculation levels, demonstrating that vesicle production is not predictive of envelope instability.

During the introduction of transcatheter aortic-valve replacement (TAVR) in the United States, requirements regarding procedural volume were mandated by the Centers for Medicare and Medicaid Services as a condition of reimbursement. A better understanding of the relationship between hospital volume of TAVR procedures and patient outcomes could inform policy decisions.