Importance

 Data on P2Y12 inhibitor monotherapy after short-duration dual antiplatelet therapy (DAPT) in patients undergoing percutaneous coronary intervention are limited. 

Objective

 To determine whether P2Y12 inhibitor monotherapy after 3 months of DAPT is noninferior to 12 months of DAPT in patients undergoing PCI. 

Design, Setting, and Participants

 The SMART-CHOICE trial was an open-label, noninferiority, randomized study that was conducted in 33 hospitals in Korea and included 2993 patients undergoing PCI with drug-eluting stents. Enrollment began March 18, 2014, and follow-up was completed July 19, 2018. 

Interventions

 Patients were randomly assigned to receive aspirin plus a P2Y12 inhibitor for 3 months and thereafter P2Y12 inhibitor alone (n = 1495) or DAPT for 12 months (n = 1498). 

Main Outcomes and Measures

 The primary end point was major adverse cardiac and cerebrovascular events (a composite of all-cause death, myocardial infarction, or stroke) at 12 months after the index procedure. Secondary end points included the components of the primary end point and bleeding defined as Bleeding Academic Research Consortium type 2 to 5. The noninferiority margin was 1.8%. 

Results

 Among 2993 patients who were randomized (mean age, 64 years; 795 women [26.6%]), 2912 (97.3%) completed the trial. Adherence to the study protocol was 79.3% of the P2Y12 inhibitor monotherapy group and 95.2% of the DAPT group. At 12 months, major adverse cardiac and cerebrovascular events occurred in 42 patients in the P2Y12 inhibitor monotherapy group and in 36 patients in the DAPT group (2.9% vs 2.5%; difference, 0.4% [1-sided 95% CI, –∞% to 1.3%];P = .007 for noninferiority). There were no significant differences in all-cause death (21 [1.4%] vs 18 [1.2%]; hazard ratio [HR], 1.18; 95% CI, 0.63-2.21;P = .61), myocardial infarction (11 [0.8%] vs 17 [1.2%]; HR, 0.66; 95% CI, 0.31-1.40;P = .28), or stroke (11 [0.8%] vs 5 [0.3%]; HR, 2.23; 95% CI, 0.78-6.43;P = .14) between the 2 groups. The rate of bleeding was significantly lower in the P2Y12 inhibitor monotherapy group than in the DAPT group (2.0% vs 3.4%; HR, 0.58; 95% CI, 0.36-0.92;P = .02). 

Conclusions and Relevance

 Among patients undergoing percutaneous coronary intervention, P2Y12 inhibitor monotherapy after 3 months of DAPT compared with prolonged DAPT resulted in noninferior rates of major adverse cardiac and cerebrovascular events. Because of limitations in the study population and adherence, further research is needed in other populations. 

Trial Registration

 ClinicalTrials.gov Identifier:NCT02079194

Importance

 Discontinuing aspirin after short-term dual antiplatelet therapy (DAPT) was evaluated as a bleeding reduction strategy. However, the strategy of ticagrelor monotherapy has not been exclusively evaluated in patients with acute coronary syndromes (ACS). 

Objective

 To determine whether switching to ticagrelor monotherapy after 3 months of DAPT reduces net adverse clinical events compared with ticagrelor-based 12-month DAPT in patients with ACS treated with drug-eluting stents. 

Design, Setting, and Participants

 A randomized multicenter trial was conducted in 3056 patients with ACS treated with drug-eluting stents between August 2015 and October 2018 at 38 centers in South Korea. Follow-up was completed in October 2019. 

Interventions

 Patients were randomized to receive ticagrelor monotherapy (90 mg twice daily) after 3-month DAPT (n = 1527) or ticagrelor-based 12-month DAPT (n = 1529). 

Main Outcomes and Measures

 The primary outcome was a 1-year net adverse clinical event, defined as a composite of major bleeding and adverse cardiac and cerebrovascular events (death, myocardial infarction, stent thrombosis, stroke, or target-vessel revascularization). Prespecified secondary outcomes included major bleeding and major adverse cardiac and cerebrovascular events. 

Results

 Among 3056 patients who were randomized (mean age, 61 years; 628 women [20%]; 36% ST-elevation myocardial infarction), 2978 patients (97.4%) completed the trial. The primary outcome occurred in 59 patients (3.9%) receiving ticagrelor monotherapy after 3-month DAPT and in 89 patients (5.9%) receiving ticagrelor-based 12-month DAPT (absolute difference, −1.98% [95% CI, −3.50% to −0.45%]; hazard ratio [HR], 0.66 [95% CI, 0.48 to 0.92];P = .01). Of 10 prespecified secondary outcomes, 8 showed no significant difference. Major bleeding occurred in 1.7% of patients with ticagrelor monotherapy after 3-month DAPT and in 3.0% of patients with ticagrelor-based 12-month DAPT (HR, 0.56 [95% CI, 0.34 to 0.91];P = .02). The incidence of major adverse cardiac and cerebrovascular events was not significantly different between the ticagrelor monotherapy after 3-month DAPT group (2.3%) vs the ticagrelor-based 12-month DAPT group (3.4%) (HR, 0.69 [95% CI, 0.45 to 1.06];P = .09). 

Conclusions and Relevance

 Among patients with acute coronary syndromes treated with drug-eluting stents, ticagrelor monotherapy after 3 months of dual antiplatelet therapy, compared with ticagrelor-based 12-month dual antiplatelet therapy, resulted in a modest but statistically significant reduction in a composite outcome of major bleeding and cardiovascular events at 1 year. The study population and lower than expected event rates should be considered in interpreting the trial. 

Trial Registration

 ClinicalTrials.gov Identifier:NCT02494895

Background The association between epicardial fat and coronary artery disease has not been evaluated. The objective of the present study was to evaluate the relationship of echocardiographic epicardial fat to the presence and severity of coronary artery disease in a clinical setting. Methods and Results Two hundred and three consecutive patients who underwent echocardiography and diagnostic coronary angiography were studied. The epicardial fat thickness on the free wall of the right ventricle was measured at end-diastole from the parasternal long-axis views of 3 cardiac cycles. Coronary angiograms were analyzed for the extent and severity of coronary artery disease using Gensini's score. The patients were divided into 2 groups according to the fourth quartile of epicardial fat thickness (Group I <7.6 mm; Group II ≥7.6 mm). There were no significant differences in the baseline characteristics except for waist circumference (p=0.023). Significant correlations were demonstrated between epicardial fat thickness and age (r=0.332, p<0.001), C-reactive protein (r=0.182, p=0.009), body mass index (r=0.142, p=0.044) and waist circumference (r=0.229, p=0.001). The patients with a higher epicardial fat thickness were associated with a high Gensini's score (p=0.014). Multivariate analysis showed that age (odds ratio (OR) 5.29, p=0.003), epicardial fat thickness (OR 10.53, p=0.004), diabetes (OR 8.06, p=0.006) and smoking (OR 14.65, p=0.015) were independent factors affecting significant coronary artery stenosis. Conclusions Epicardial fat thickness was significantly correlated with the severity of coronary artery disease in patients with known coronary artery disease. (Circ J 2007; 71: 536 - 539)

Data regarding clinical outcomes after intravascular imaging–guided percutaneous coronary intervention (PCI) for complex coronary-artery lesions, as compared with outcomes after angiography-guided PCI, are limited. Download a PDF of the Research Summary. In this prospective, multicenter, open-label trial in South Korea, we randomly assigned patients with complex coronary-artery lesions in a 2:1 ratio to undergo either intravascular imaging–guided PCI or angiography-guided PCI. In the intravascular imaging group, the choice between intravascular ultrasonography and optical coherence tomography was at the operators' discretion. The primary end point was a composite of death from cardiac causes, target-vessel–related myocardial infarction, or clinically driven target-vessel revascularization. Safety was also assessed. A total of 1639 patients underwent randomization, with 1092 assigned to undergo intravascular imaging–guided PCI and 547 assigned to undergo angiography-guided PCI. At a median follow-up of 2.1 years (interquartile range, 1.4 to 3.0), a primary end-point event had occurred in 76 patients (cumulative incidence, 7.7%) in the intravascular imaging group and in 60 patients (cumulative incidence, 12.3%) in the angiography group (hazard ratio, 0.64; 95% confidence interval, 0.45 to 0.89; P=0.008). Death from cardiac causes occurred in 16 patients (cumulative incidence, 1.7%) in the intravascular imaging group and in 17 patients (cumulative incidence, 3.8%) in the angiography group; target-vessel–related myocardial infarction occurred in 38 (cumulative incidence, 3.7%) and 30 (cumulative incidence, 5.6%), respectively; and clinically driven target-vessel revascularization in 32 (cumulative incidence, 3.4%) and 25 (cumulative incidence, 5.5%), respectively. There were no apparent between-group differences in the incidence of procedure-related safety events. Among patients with complex coronary-artery lesions, intravascular imaging–guided PCI led to a lower risk of a composite of death from cardiac causes, target-vessel–related myocardial infarction, or clinically driven target-vessel revascularization than angiography-guided PCI. (Supported by Abbott Vascular and Boston Scientific; RENOVATE-COMPLEX-PCI ClinicalTrials.gov number, NCT03381872). QUICK TAKE VIDEO SUMMARYImaging- or Angiography-Guided PCI 02:11

It is unclear whether the beneficial effects of intravascular imaging–guided stent optimization vary by clinical presentation during complex percutaneous coronary intervention (PCI). In this prespecified, stratified subgroup analysis from RENOVATE-COMPLEX-PCI (Randomized Controlled Trial of Intravascular Imaging Guidance versus Angiography-Guidance on Clinical Outcomes After Complex PCI), we sought to compare the outcomes between intravascular imaging vs angiography guidance according to clinical presentation. Patients with complex coronary artery lesions were randomly assigned to undergo either intravascular imaging–guided PCI or angiography-guided PCI in a 2:1 ratio. The primary endpoint was target vessel failure (TVF), which is a composite of cardiac death, target vessel–related myocardial infarction, or clinically driven target vessel revascularization. Of 1,639 patients, 832 (50.8%) presented with acute coronary syndrome (ACS) and 807 (49.2%) with chronic coronary syndrome. During a median follow-up of 2.1 years (Q1-Q3: 1.4-3.0 years), there was no significant interaction between the treatment effect of intravascular imaging and clinical presentation (P for interaction = 0.19). Among patients with ACS, the incidences of TVF were 10.4% in the intravascular imaging group and 14.6% in the angiography group (HR: 0.74; 95% CI: 0.48-1.15; P = 0.18). Among patients with CCS, the incidences of TVF were 5.0% in the intravascular imaging group and 10.4% in the angiography group (HR: 0.46; 95% CI: 0.27-0.80; P = 0.006). Achieving stent optimization by intravascular imaging resulted in a reduced risk of TVF among patients with ACS who were randomly assigned to intravascular imaging–guided PCI for complex coronary lesions (optimized vs unoptimized, 6.5% vs 14.1%; HR: 0.49; 95% CI: 0.27-0.87; P = 0.02) but not those with CCS (5.4% vs 4.7%, HR: 1.18; 95% CI: 0.53-2.59; P = 0.69). No significant interaction was observed between the benefits of intravascular imaging and clinical presentation in the risk of TVF. Stent optimization by intravascular imaging was particularly important for ACS patients. (Intravascular Imaging- Versus Angiography-Guided Percutaneous Coronary Intervention For Complex Coronary Artery Disease [RENOVATE]; NCT03381872)

Background: Prior studies have shown an independent association between visit-to-visit variability in low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) and adverse cardiovascular (CV) events and that this variability can be reduced by high-intensity statins (HIS). However, it is not known whether LDL-C variability can be reduced by moderate-intensity statin (MIS) plus ezetimibe combination or by a treat-to-target strategy (TTS). Hypothesis: We aimed to evaluate whether visit-to-visit variability in LDL-C is affected by lipid-lowering strategies and its association with CV outcomes in patients treated with HIS or MIS plus ezetimibe or statins with a target LDL-C levels of 50 to 70 mg/dL (TTS). Methods: Data from the RACING and LODESTAR trial in patients with atherosclerotic disease, LDL-C variability was evaluated from 3 months after randomization. In the RACING trial, MIS plus ezetimibe combination therapy was compared with HIS monotherapy. In the LODESTAR trial, TTS with a target LDL-C level of 50 to 70 mg/dL by titration of the statin intensity was compared with HIS strategy. LDL-C variability was compared according to these lipid-lowering strategies. The primary endpoint was a composite of death, myocardial infarction, stroke, or coronary revascularization. Results: Among the 6800 patients included, when compared with patients randomized to HIS, LDL-C variability was similar in the group randomized to MIS plus ezetimibe combination (SD 8.92±7.15 vs 9.17±7.34, P=0.325) but higher in those randomized to TTS (SD 8.9±7.2 vs 10.6±7.7, P=0.001). There was a linear association between LDL-C variability and primary endpoint (Figure 1). The variability in LDL-C (by SD) was a predictor of primary endpoint (HR 1.024; 95% CI 1.014 to 1.035; P<0.001) even after adjustment for lipid-lowering strategy and mean LDL-C. Conclusions: Compared with HIS therapy, visit-to-visit variability in LDL-C was not increased in the MIS plus ezetimibe combination therapy, but was increased in the TTS. Even in those treated with MIS plus ezetimibe or HIS or statins with a target LDL-C levels of 50 to 70 mg/dL, increased LDL-C variability was significantly associated with higher risk of adverse CV outcome.

Importance In patients with atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD), intensive lowering of low-density lipoprotein (LDL) cholesterol levels with high-intensity statins is generally recommended. However, alternative approaches considering statin-related adverse effects and intolerance are needed. Objective To compare the long-term efficacy and safety of an alternative LDL cholesterol–lowering strategy vs high-intensity statin strategy in patients with ASCVD in randomized clinical trials. Data Sources PubMed, Embase, and other websites (ClinicalTrials.gov, European Society of Cardiology, tctMD) were systematically searched from inception to April 19, 2024. Study Selection Randomized clinical trials comparing an alternative LDL cholesterol–lowering strategy vs a high-intensity statin strategy in patients with ASCVD, with presence of cardiovascular events as end points. Data Extraction and Synthesis Individual patient data were obtained from randomized clinical trials that met the prespecified eligibility criteria: RACING (Randomized Comparison of Efficacy and Safety of Lipid-Lowering With Statin Monotherapy vs Statin/Ezetimibe Combination for High-Risk Cardiovascular Disease) and LODESTAR (Low-Density Lipoprotein Cholesterol-Targeting Statin Therapy vs Intensity-Based Statin Therapy in Patients With Coronary Artery Disease). The moderate-intensity statin with ezetimibe combination therapy in the RACING trial and the treat-to-target strategy in the LODESTAR trial were classified as alternative LDL cholesterol–lowering strategies. The primary analysis was based on a 1-stage approach. Main Outcomes and Measures The primary end point was a 3-year composite of all-cause death, myocardial infarction, stroke, or coronary revascularization. The secondary end points comprised clinical efficacy and safety end points. Results Individual patient data from 2 trials including 8180 patients with ASCVD (mean [SD] age, 64.5 [9.8] years; 2182 [26.7%] female; 5998 male [73.3%]) were analyzed. The rate of the primary end point did not differ between the alternative strategy and high-intensity statin strategy groups (7.5% [304 of 4094] vs 7.7% [310 of 4086]; hazard ratio, 0.98; 95% CI, 0.84-1.15; P = .82). The mean (SD) LDL cholesterol level during treatment was 64.8 (19.0) mg/dL in the alternative strategy group and 68.5 (20.7) mg/dL in the high-intensity statin strategy group ( P &amp;lt; .001). The alternative strategy group had a lower rate of new-onset diabetes (10.2% [271 of 2658] vs 11.9% [316 of 2656]; P = .047), initiation of antidiabetic medication for new-onset diabetes (6.5% [173 of 2658] vs 8.2% [217 of 2656]; P = .02), and intolerance-related discontinuation or dose reduction of assigned therapy (4.0% [163 of 4094] vs 6.7% [273 of 4086]; P &amp;lt; .001). Conclusions and Relevance Results of this systematic review and individual patient data meta-analysis suggest that compared with a high-intensity statin strategy, the alternative LDL cholesterol-lowering strategy demonstrated comparable efficacy regarding 3-year death or cardiovascular events in patients with ASCVD, with an associated reduction in LDL cholesterol levels and risk for new-onset diabetes and intolerance. Study Registration PROSPERO CRD42024532550

Importance Data are limited regarding the effects of intravascular imaging guidance during complex percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with diabetes. Objective To compare the clinical outcomes of intravascular imaging–guided vs angiography-guided complex PCI in patients with or without diabetes. Design, Setting, and Participants This prespecified secondary analysis of a subgroup of patients in RENOVATE-COMPLEX-PCI (Randomized Controlled Trial of Intravascular Imaging Guidance Versus Angiography-Guidance on Clinical Outcomes After Complex Percutaneous Coronary Intervention), an investigator-initiated, open-label multicenter trial, analyzed enrolled patients who underwent complex PCI at 20 sites in Korea from May 2018 through May 2021. Eligible patients were randomly assigned in a 2:1 ratio to undergo either the intravascular imaging–guided PCI or angiography-guided PCI. Data analyses were performed from June 2023 to April 2024. Interventions Percutaneous coronary intervention was performed either under the guidance of intravascular imaging or angiography alone. Main Outcomes and Measures The primary end point was target vessel failure (TVF), defined as a composite of cardiac death, target vessel–related myocardial infarction, or target vessel revascularization. Results Among the 1639 patients included in the analysis (mean [SD] age, 65.6 [10.2] years; 1300 males [79.3%]), 617 (37.6%) had diabetes. The incidence of TVF was significantly higher in patients with diabetes than patients without diabetes (hazard ratio [HR], 1.86; 95% CI, 1.33-2.60; P &amp;lt; .001). Among patients without diabetes, the intravascular imaging–guided PCI group had a significantly lower incidence of TVF compared with the angiography-guided PCI group (4.7% vs 12.2%; HR, 0.41 [95% CI, 0.25-0.67]; P &amp;lt; .001). Conversely, in patients with diabetes, the risk of TVF was not significantly different between the 2 groups (12.9% vs 12.3%; HR, 0.97 [95% CI, 0.60-1.57]; P = .90). There was a significant interaction between the use of intravascular imaging and diabetes for the risk of TVF ( P for interaction = .02). Among patients with diabetes, only those with good glycemic control (hemoglobin A 1c level ≤7.5%) and who achieved stent optimization by intravascular imaging showed a lower risk of future ischemic events (HR, 0.31; 95% CI, 0.12-0.82; P = .02). Conclusions and Relevance In this secondary analysis of a subgroup of patients in the RENOVATE-COMPLEX-PCI trial, intravascular imaging guidance reduced the risk of TVF compared with angiography guidance in patients without diabetes (but not in patients with diabetes) during complex PCI. In patients with diabetes undergoing complex PCI, attention should be paid to stent optimization using intravascular imaging and glycemic control to improve outcomes. Trial Registration ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03381872

Patients with ST-elevation myocardial infarction (STEMI) tend to be excluded or under-represented in randomized clinical trials evaluating the effects of potent P2Y12 inhibitor monotherapy after short-term dual antiplatelet therapy (DAPT).

Introducción y objetivos: No existen datos clínicos sobre la eficacia de la intervención coronaria percutánea (ICP) guiada por imagen intravascular en comparación con la ICP guiada por angiografía en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) y shock cardiogénico. El objetivo del presente estudio es evaluar el impacto de la ICP guiada por imagen intravascular en pacientes con IAM y shock cardiogénico. Métodos: De un total de 28.732 pacientes del registro agrupado nacional de KAMIR-NIH (de noviembre de 2011 a diciembre de 2015) y KAMIR-V (de enero de 2016 a junio de 2020), se seleccionó en total a 1.833 pacientes (6,4%) con IAM y shock cardiogénico sometidos a ICP del vaso culpable. El objetivo primario del estudio fueron los eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) a 1 año, un compuesto de muerte cardiaca, infarto de miocardio, nueva revascularización y trombosis del stent definitiva o probable. Resultados: De la población del estudio, 375 pacientes (20,5%) se sometieron a ICP guiada por imagen intravascular y 1.458 (79,5%), a ICP guiada por angiografía. La ICP guiada por imagen intravascular mostró un riesgo de MACE a 1 año significativamente menor que con la ICP guiada por angiografía (el 19,5 frente al 28,2%; HR = 0,59; IC95%, 0,45-0,77; p < 0,001), principalmente por un menor riesgo de muerte cardiaca (el 13,7 frente al 24,0%; HR = 0,53; IC95%, 0,39-0,72; p < 0,001). Estos resultados se mantuvieron tras el emparejamiento por puntuación de propensión (HR = 0,68; IC95%, 0,46-0,99), la ponderación de probabilidad inversa (HR = 0,61; IC95%, 0,45-0,83) y el análisis bayesiano (OR = 0,66; IC95%, 0,49-0,88). Conclusiones: En los pacientes con IAM y shock cardiogénico, la ICP guiada por imagen intravascular se asoció con un riesgo de MACE a 1 año menor que con la ICP guiada por angiografía, sobre todo por el menor riesgo de muerte cardiaca. Introduction and objectives There are no clinical data on the efficacy of intravascular imaging-guided percutaneous coronary intervention (PCI) compared with angiography-guided PCI in patients with acute myocardial infarction (AMI) and cardiogenic shock. The current study sought to evaluate the impact of intravascular imaging-guided PCI in patients with AMI and cardiogenic shock. Methods Among a total of 28 732 patients from the nationwide pooled registry of KAMIR-NIH (November, 2011 to December, 2015) and KAMIR-V (January, 2016 to June, 2020), we selected a total of 1833 patients (6.4%) with AMI and cardiogenic shock who underwent PCI of the culprit vessel. The primary endpoint was major adverse cardiovascular events (MACE) at 1 year, a composite of cardiac death, myocardial infarction, repeat revascularization, and definite or probable stent thrombosis. Results Among the study population, 375 patients (20.5%) underwent intravascular imaging-guided PCI and 1458 patients (79.5%) underwent angiography-guided PCI. Intravascular imaging-guided PCI was associated with a significantly lower risk of 1-year MACE than angiography-guided PCI (19.5% vs 28.2%; HR, 0.59; 95%CI, 0.45-0.77; P < .001), mainly driven by a lower risk of cardiac death (13.7% vs 24.0%; adjusted HR, 0.53; 95%CI, 0.39-0.72; P < .001). These results were consistent in propensity score matching (HR, 0.68; 95%CI, 0.46-0.99), inverse probability weighting (HR, 0.61; 95%CI, 0.45-0.83), and Bayesian analysis (Odds ratio, 0.66, 95% credible interval, 0.49-0.88). Conclusions In AMI patients with cardiogenic shock, intravascular imaging-guided PCI was associated with a lower risk of MACE at 1-year than angiography-guided PCI, mainly driven by the lower risk of cardiac death.