Importance Whether infarct size modifies the treatment effect of early vs late direct oral anticoagulant (DOAC) initiation in people with ischemic stroke and atrial fibrillation is unknown. Objective To assess whether infarct size modifies the safety and efficacy of early vs late DOAC initiation. Design, Setting, and Participants Post hoc analysis of participants from the multinational (>100 sites in 15 countries) randomized clinical Early Versus Later Anticoagulation for Stroke With Atrial Fibrillation (ELAN) trial who had (1) acute ischemic stroke, (2) atrial fibrillation, and (3) brain imaging available before randomization. The ELAN trial was conducted between October 2017 and December 2022. Data were analyzed from October to December 2023 for this post hoc analysis. Intervention Early vs late DOAC initiation after ischemic stroke. Early DOAC initiation was within 48 hours for minor or moderate stroke or on days 6 to 7 for major stroke; late DOAC initiation was on days 3 to 4 for minor stroke, days 6 to 7 for moderate stroke, and days 12 to 14 for major stroke. Main Outcomes and Measures The primary outcome was a composite of recurrent ischemic stroke, symptomatic intracranial hemorrhage, extracranial bleeding, systemic embolism, or vascular death within 30 days. The outcome was assessed according to infarct size (minor, moderate, or major) using odds ratios and risk differences between treatment arms. Interrater reliability for infarct size between the core laboratory and local raters was assessed, and whether this modified the estimated treatment effects was also examined. Results A total of 1962 of the original 2013 participants (909 [46.3%] female; median [IQR] age, 77 [70-84] years) were included. The primary outcome occurred in 10 of 371 participants (2.7%) with early DOAC initiation vs 11 of 364 (3.0%) with late DOAC initiation among those with minor stroke (odds ratio [OR], 0.89; 95% CI, 0.38-2.10); in 11 of 388 (2.8%) with early DOAC initiation vs 14 of 392 (3.6%) with late DOAC initiation among those with moderate stroke (OR, 0.80; 95% CI, 0.35-1.74); and in 8 of 219 (3.7%) with early DOAC initiation vs 16 of 228 (7.0%) with late DOAC initiation among those with major stroke (OR, 0.52; 95% CI, 0.21-1.18). The 95% CI for the estimated risk difference of the primary outcome in early anticoagulation was −2.78% to 2.12% for minor stroke, −3.23% to 1.76% for moderate stroke, and −7.49% to 0.81% for major stroke. There was no significant treatment interaction for the primary outcome. For infarct size, interrater reliability was moderate (κ = 0.675; 95% CI, 0.647-0.702) for local vs core laboratory raters and strong (κ = 0.875; 95% CI, 0.855-0.894) between core laboratory raters. Conclusions and Relevance The treatment effect of early DOAC initiation did not differ in people with minor, moderate, or major stroke assessed by brain imaging. Early treatment was not associated with a higher rate of adverse events, especially symptomatic intracranial hemorrhage, for any infarct size, including major stroke. Trial Registration ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03148457

Stroke is the leading cause of disability and the second leading cause of death worldwide. Diabetes mellitus is a critical independent cardiovascular risk factor in patients, irrespective of age, smoking, and hypertension. Approximately one-third of first-time ischemic stroke patients have diabetes. Inflammation is among the most important pathological mechanisms in atheroma formation, the damage cascades of the acute phase, as well as during the subacute and chronic phases after stroke. Diabetes, as a common risk factor for stroke, is often present for a long time before a stroke occurs, causing low-grade inflammation, and disrupting the proper functioning of the neurovascular units. These proinflammatory processes and maladaptive immune mechanisms are further accelerated after cerebral ischemia and worsen the stroke outcome in diabetic patients. Clinical treatments for ischemic stroke are currently focused on restoring cerebral blood flow (reperfusion) in the acute phase, including thrombolysis and mechanical thrombectomy, which are not applicable to patients that fall outside of the treatment window and/or without large-vessel occlusion. There are few approved treatments targeting cellular injury caused by inflammation. There are even fewer data on effective treatment for diabetic stroke targeting inflammation. This paper presents the first part of a review focusing on the temporospatial aspects of inflammation in ischemic stroke pathophysiology in stroke patients with type 2 diabetes.

ABSTRACT Background Although mechanical thrombectomy (MT) represents the standard of care for ischemic stroke due to large‐vessel occlusion (LVO), the impact of sex on outcomes in tandem occlusions remains unclear. We investigated sex‐based differences in outcomes after MT for tandem occlusions. Methods This multicenter observational study included consecutive patients with tandem occlusion treated with MT across three stroke centers (2021–2023). Propensity score matching was performed. Primary outcomes were the 90‐day favorable functional outcome (mRS 0–2) and mRS score shift. Secondary outcomes included favorable recanalization, 24‐h early neurological improvement, and NIHSS median score. Safety outcomes were post‐MT intracerebral hemorrhage and 90‐day mortality. Results Of 635 patients (46.8% women), 289 women were matched to 289 men. There were no significant differences in primary, secondary, or safety outcomes between sexes. Subgroup analysis showed a lower rate of favorable 90‐day mRS scores in women with diabetes compared to men. Women not receiving emergent carotid treatment had higher rates of favourable outcomes. No significant sex differences were found in other subgroups. Conclusions Women with anterior circulation tandem occlusions treated with MT have similar outcomes to men. However, women with diabetes and those treated with intracranial MT alone exhibited sex‐specific differences. Further studies are needed to explore underlying mechanisms.